ANEXA nr.

Anexă la Raportul de expertiză contabilă / Raportul de audit privind cheltuielile efectuate

din grantul aprobat în temeiul contractului de finanțare nr. …….
(RAPORT SINTEZĂ)

1. Date de identificare ale Beneficiarului de ajutor:

Nume firmă
Cod unic de înregistrare
Dată înființare
Nr. Registrul Comerțului/
Nr. Registrul Asociațiilor și Fundațiilor:
Județ
Localitate:
Stradă/nr/bl/sc/ap:

2. Perioada raportare:

Data acordării ajutorului (prima plată): zi/lună/an

Data finalizării perioadei de raportare: zi/lună/an

3. Valoare cheltuieli

Total cheltuieli eligibile efectuate în perioada 2 zecimale

de raportare (RON)

4. Situația cheltuielilor eligibile efectuate (se completează în RON cu 2 zecimale):

Nr. Descriere Denumire Obligație Valoare TVA TVA TOTAL Data Referința
crt. cheltuială furnizor fiscală / fără eligibil neeligibil INCLUSIV plății plății din
factură/ TVA TVA extrasul
alt de cont
document
justificativ
1 2 3 4 5 6 7 (5+6) 8 9
1
2
…
n
TOTAL CHELTUIELI ELIGIBILE SUMA VALORILOR DIN
COLOANA 7

5. Situația încasărilor și cheltuielilor aferente codului/codurilor CAEN pentru care s-a obținut
finanțare

Cod CAEN Încasări din activitatea Cheltuieli aferente

pentru care a fost eligibilă în perioada de activității eligibile în
acordată raportare perioada de raportare
finanțarea (în LEI) (în LEI)
(1) (2)
Cod CAEN 1 Ex: 100000 Ex: 50000
Cod CAEN 2
……….
Cod CAEN n
Total

Prin semnarea fișierului generat declar pe propria răspundere, sub sancțiunea falsului în
declarații, că sumele menționate la punctul 4 și 5 de mai sus sunt corecte și sunt înregistrate în
contabilitatea Beneficiarului de ajutor în conformitate cu prevederile legale aplicabile.

Data: . . . .

Beneficiar: Auditor/Expert contabil

Denumire: Denumire
Certificat/ Nr. autorizație
Semnătură electronică:
Semnătură electronică: