RAPORT INTERMEDIAR/FINAL FINANCIAR nr. ...din data de .................

aferent perioadei de raportare ...........................................

1. Date generale
Numele Promotorului de Proiect
Titlul proiectului
Locaţia proiectului
Codul proiectului
Data începerii şi data încheierii proiectului
Valoare grant
Valoarea proiectului/contractului de finanțare euro lei
Valoare cofinanțare proiect/contractului de finanțare euro lei
Valoare grant proiect/contractului de finanțare euro lei
Perioada de raportare a cheltuielilor
Perioada de raportare a necesarului de fonduri

DECLARAŢIA REPREZENTANTULUI LEGAL AL PROMOTORULUI DE PROIECT

Certific faptul că sunt autorizat să semnez acest Raport financiar intermediar / final, precum şi faptul că acele
cheltuieli propuse reprezintă o estimare realistă a cheltuielilor care vor fi necesare în cadrul proiectului, în
perioada de referinţă conform planului de implementare.

Am verificat cheltuielile efectuate şi descrise în prezentul raport, precum şi co-finanţarea descrisă în acest
raport şi confirm că informaţia furnizată este corectă. Confirm de asemenea faptul că proiectul se desfăşoară
conform prevederilor Contractului de finanțare şi că cheltuielile realizate sunt corect reprezentate.

Certific realitatea, regularitatea și legalitatea cheltuielilor efectuate

Confirm faptul că informaţia prezentată în continuare este corectă.

Nume
Funcţie Semnătură
Ştampilă
Data
 2. Costuri eligibile realizate în perioada de referinţă (în ordinea efectuării lor)
DOCUMENTE JUSTIFICATIVE (facturi fiscale, bonuri LINIE Descrie VALOARE ELIGIBILA
fiscale, tichete, raport de audit în cazul cheltuielilor BUGETARĂ re SOLICITATA DE
efectuate de partenerii dintr-un stat donator) Cheltui PROMOTOR LA
eli AUTORIZARE (RON)
NR.
CR Nr. Factur Extras de cont Grant Cofinan Total
T contract ă/ MF SEE tare
/alt Docum (85%) (15%)
document ent GRANT COFINANT Data
legal, dupa justific MF ARE (15%) plății
caz ativ SEE(85%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Total cheltuieli în perioada raportată

Din care

Contribuţia privată

3. Plăți efectuate de PP către parteneri

Nr. Sumă plătită în Euro Sumă plătită în RON Cursul de schimb valutar
utilizat

4. Previziunile curente cu privire la cheltuielile eligibile estimate pentru perioada următoare de

raportare

Total cheltuieli Total cheltuieli previzionate a fi Scurtă descriere a cheltuielilor

aprobate prin efectuate previzionate
Contractul de
Finanaţare
1 2 3
5. Anexe (Documente justificative)*

*Nota Anexele vor fi transmise catre OP numai in format electronic.pdf.