ANEXA nr.

14

Nr. înreg./Data ( Beneficiar) Consiliul Judeţean Iaşi

Nr. înreg./Data

CERERE DE RAMBURSARE

1. Perioada de referinţă de la ...../.../......... până la....../...../...........

(perioada de referinţă este dată de data efectuării de către Beneficiar a cheltuielilor )

4. Date despre beneficiar:

Numele beneficiarului:

Adresa:

Codul fiscal:

Contact (nume şi funcţie):

(tel., fax, e-mail)

5. Detalii despre proiect:

Denumirea Proiectului:

Numărul și data Contractului:

Categoria Proiectului:

Durata de implementare a
Proiectului (conform Contractului –
Art. 3):

Data de început a proiectului:

6. Detalii despre contul bancar al Proiectului:

 Numele băncii:

Adresa băncii:

Codul IBAN:

Beneficiar _____________

Nume și prenume _______________

(Semnătură și ștampilă)

Este obligatorie completarea tuturor câmpurilor.

Se completează de Beneficiar

Anexă la Cererea de rambursare

Beneficiar:_________________________________
Cod fiscal beneficiar:________________________
E-mail:____________________________________
Denumire proiect:__________________________

Total Total Total Total cheltuieli Factura/Alte documente justificative

cheltuieli cheltuieli cheltuieli eligibile (acolo unde este cazul)
Total cheltuieli
eligibile eligibile eligibile acoperite din Dovada
Total cheltuieli eligibile
Categoria de aprobate până la acoperite finanțarea efectuării
Nr. realizate în solicitate la
cheltuieli prin prezenta din Autorității Denumir Codul plății
crt. Contract(2) Cerere de contribuție Finanțatoare
perioada de Valoare rambursare de
eligibile(1) e fiscal Nr și (OP/Extras
referință: lei la Autoritatea
rambursar proprie furnizor Data cont/Chitanță
Finanțatoare
e, din fiscală/Bon
care: fiscal
0 1 2 3 = 4+5 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

(1) Se va prelua denumirea capitolelor bugetare şi liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.
(2) Se va prelua valoarea cheltuielilor eligibile din bugetul aprobat al proiectului.
 NOTIFICARE
aferentă Cererii de rambursare nr.....................

Beneficiar:_________________________________
Cod fiscal Beneficiar:________________________
E-mail:____________________________________
Denumire proiect:__________________________

Total cheltuieli Total cheltuieli Total cheltuieli Total cheltuieli

Total cheltuieli eligibile până la eligibile acoperite din eligibile acoperite realizate în
Categoria de
eligibile aprobate prezenta Cerere de contribuție proprie de Autoritatea perioada de Cheltuieli aprobate în
cheltuieli
prin Contract(2) plată/rambursare până la prezenta Finanțatoare la referință pentru prezenta Cerere de
eligibile(1)
Cerere de prezenta Cerere de care se solicită plată/rambursare
plată/rambursare plată/rambursare rambursarea

0 1 2 = 3+4 3 4 5 6

TOTAL

(1) Se va prelua denumirea capitolelor bugetare şi liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.
(2) Se va prelua valoarea cheltuielilor eligibile din bugetul aprobat al proiectului.

REPREZENTANT,
AUTORITATEA FINANTATOARE - JUDETUL IASI – CONSILIUL JUDETEAN IASI

Se completează de Autoritatea Finantatoare Judeţul Iaşi – Consiliul Judeţean Iaşi