Anexa 6

-Model-

Nr. înreg. (Beneficiar)/ Data

……………./…………………………

Nr. înreg. (Administrator schemă minimis)/ Data

……………./……………………………….

CERERE DE PLATĂ
nr. ……

Către:.................................................................
(Se menționează administratorul schemei de minimis)

1. Datele Beneficiarului schemei de minimis:

Beneficiar: Se introduce numele firmei

Adresa: tel, fax, email:
Codul fiscal:
Numele şi funcţia reprezentantului legal
conform contractului de subvenție:

Banca:
Cod IBAN: Se introduc datele contului cu dublă
semnatură
2. Sume solicitate la plată de către beneficiarul subvenţiei
2.1 Sume eligibile reprezentând contravaloarea lucrărilor efectuate/bunurilor achiziţionate/serviciilor

Suma solicitată în baza

Factura/Alte documente justificative
facturii acceptate la plată
(acolo unde este cazul)
Categorii Contract de de către beneficiar
/subcategorii de achiziţie nr. …… Denumire CIF Valoarea acceptată de
Nr. Crt. Valoarea facturii, din
cheltuieli *1) (daca este furnizor furnizor beneficiar, din factură,
cazul) Numărul/ care:
din care:
Data
Valoarea Valoarea
TVA TVA
fără TVA fără TVA
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10

TOTAL
GENERAL

*1 Se vor prelua denumirile categoriilor şi subcategoriilor de cheltuieli din bugetul aprobat al proiectului
2.2 Sume eligibile aferente statelor de salarii

Date de identificare ale beneficiarului sumei

Banca
Nr. Natura sumelor Suma solicitată în baza
Document justificativ Denumire CNP IBAN beneficiarului
Crt. solicitate statelor de plată
beneficiar beneficiar beneficiar final al sumei
final al sumei final al sumei final al sumei

0 1 2 3 4 5 6 7
I Salarii nete aferente Stat de plată aferent lunii 1
lunii . . . . ………………………… …………………nr. ….… data ………………… 2
...
x
Impozite privind salariile
aferente lunii
…………………...
Contribuţii privind salariile Buget de stat
aferente lunii …………………..

TOTAL GENERAL
3. Subsemnatul, …………, în calitate de reprezentant legal/imputernicit al Beneficiarului subvenţiei declar
următoarele:
A) Cheltuielile solicitate sunt eligibile şi au survenit în perioada de eligibilitate a Programului
B) Proiectul nu este finanţat prin alte instrumente ale CE/ nationale decât cele precizate în Contractul de
Finanţare;
C) Regulile privind Ajutorul de Stat si achiziţiile publice (daca este cazul), au fost respectate;
D) Suma solicitată este în conformitate cu prevederile Contractului de Subvenţie şi a contractelor de
achiziţie publică (unde este cazul);
E) Toate tranzacţiile sunt înregistrate în sistemul contabil si suma justificată corespunde cu datele din
documentele contabile;
F) Declar ca prezenta Cerere de Plată a fost completată cunoscând prevederile articolului 326 din Codul
penal, cu privire la falsul în declaraţii.
G) Declar că toate documentele originale sunt păstrate de Beneficiarul subvenţiei, după caz conform
prevederilor Contractului de Subvenţie.

În calitate beneficiar al subvenţiei, certific faptul că totalul cheltuielilor solicitate prin intermediul acestei
cereri de plata sunt eligibile şi sunt realizate în vederea îndeplinirii scopului proiectului şi în concordanţă cu
legislaţia în vigoare. Totodată, declar faptul că documentele anexate sunt conforme cu originalele.

Lista anexe

Nr. Crt. Denumire Anexe

1. Documente justificative .......

Reprezentant legal,
……………………………….
ADMINISTRATOR