Anexa 9 - Cererea de plată - model cadru

Antetul beneficiarului
Nr. _____/________
Cerere de plată
În atenţia Autorităţii finanţatoare – MMSS
Numărul cererii de plată/data........................
Denumirea şi adresa beneficiarului................
Titlul proiectului............................................
Contract de finanţare nerambursabilă ……..
Perioada acoperită de cererea de plată...........

Subsemnatul/a..............................................., în calitate de……………………., prin prezenta solicit suma

de ........................... lei.
Anexez următoarele documente:
 Raportul intermediar pentru perioada acoperită de prezenta cerere de plată;
 Copii ale contractelor de achiziţie publică în legătură cu care se solicită plata;
 Procesul verbal de recepţie/nota de intrare-recepţie (NIR) şi facturile emise de furnizor, în cazul achiziţiilor de
bunuri;
 Factura/factura fiscală emisă de furnizorul care a efectuat serviciul, sau, în cazul în care activitatea este
efectuată direct de către beneficiar, orice documente justificative relevante;
 Dovada onorării de către beneficiar a facturilor emise de furnizori şi/sau prestatori (ordin de plată, chitanţe,
extrase de cont);
 Alte documente relevante.
Plata se va efectua în următorul cont bancar…………......., deschis la ...................
[Toate facturile prezentate spre a fi achitate vor purta menţiunea „bun de plată”, ştampilate şi semnate de persoana
împuternicită de către beneficiar.
Copiile documentelor trebuie să fie lizibile, în format A4, ştampilate şi certificate cu menţiunea „conform cu originalul”].
Prin prezenta certific că informaţiile furnizate în această cerere de plată sunt complete, corecte şi reale, iar costurile care
decurg din acestea sunt eligibile şi în concordanţă cu contractul de finanţare nerambursabilă, iar această cerere de plată
este susţinută de documente suport adecvate şi verificabile.
Nume

Semnătura

Ştampila

SITUAŢIE
1
privind necesarul pentru decontarea lucrărilor/serviciilor şi a altor cheltuieli pentru proiectul "................." în baza
Contractului de finanțare nerambursabilă nr. ......./data ..............
Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Sume solicitate din PNRR, în limita contractului de finanțare nerambursabilă (inclusiv TVA)
B - Stadiul fizic realizat până la data solicitării %
C - Total
D - buget PNRR (inclusiv TVA)
E - Valoarea
F - Emitent
G - Număr/data
H - Valoare (inclusiv TVA)
- lei -
Nr. Valoarea totală a Valoarea totală Valoarea totală Situații de Factură A B
crt. contractului de decontată din contractul nedecontată din lucrări/
finanțare de finanțare contractul de finanțare servicii/ alte
nerambursabilă nerambursabilă (până la nerambursabilă (până la cheltuieli
(inclusiv TVA) data prezentei solicitări) data prezentei solicitări) solicitate la
plată
C D E C D Nr./ E F G H
data
0 1 2=3+4 3 4 5=6+7 6=1-3 8 9 10 11 12 13 14
1
….
TOTAL 0,00 0,00 0,00
Subsemnatul, .............................., în calitate de reprezentant al ........................., având funcţia de .........................,
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea legii penale, că lucrările/serviciile/alte cheltuieli pentru care solicit
transferul din PNRR al sumei solicitate de ............. (lei cu TVA) sunt executate/prestate/efectuate şi recepţionate şi se
încadrează în cheltuielile care se pot finanţa din PNRR conform Ghidului solicitantului, nu au fost decontate din alte
surse de finanţare şi sunt responsabil pentru realitatea, exactitatea şi legalitatea datelor prezentate.

Nume

Semnătura

Ştampila