Anexa 12 – Justificarea utilizării sumelor decontate - model cadru

Antetul beneficiarului
Nr. _____/________
În atenţia Autorităţii finanţatoare – MMSS
Denumirea şi adresa beneficiarului................
Titlul proiectului............................................
Contract de finanţare nerambursabilă ……..

SITUAŢIE
privind lucrările/serviciile/alte cheltuieli realizate şi decontate pentru proiectul
"................." în baza Contractului de finanțare nerambursabilă nr.
......./data ..............
Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Nr./data
B – Valoarea (fărăTVA)
C – Total valoare cu TVA
D - buget local (fărăTVA)
E - TVA
- lei -
Nr. Valoarea Contract de lucrări/ Valoarea decontată Factură Ordin de plată Stadiu

crt. contractului servicii/ alte cheltuieli în baza ultimei fizic

de finanțare (inclusiv acte solicitări realizat

nerambursabil adiționale) (%)

ă (fără TVA) A B E C E D Emit A B E C A B E C

ent

0 1 2 3 4 5=6+7 6 7 8 9 10 11 12=1 13 14 15 16 17

0+11 =1

4+

15

1.

2. …

3. …
TOT

AL:

Subsemnatul, .............................., în calitate de reprezentant al .........................,

având funcţia de ........................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea legii
penale, că lucrările/serviciile/alte cheltuieli sunt executate/prestate/efectuate,
recepţionate şi decontate în suma de ......................... şi se încadrează în cheltuielile
care se pot finanţa din PNRR, conform contractului de finanțare nerambursabilă și a
legislației în vigoare.

Nume

Semnătura