FORMULARUL AP 1.2 – DECLARAȚIE DE CHELTUIELI - SUBMĂSURA 19.

2
Pentru proiectele mixte de servicii și investiții cu obiective care se încadrează în prevederile art. 17,alin. (1), lit. c), d) art. 20, alin. (1), lit. b), c), d), e), f) și g) din Reg. (UE) nr. 1305/2013

Beneficiar
Cod cerere de plată P1920................................................
Tranșa de plată

privind plățile efectuate în perioada

Raport de activitate de la 31.12.1899 până la 31.12.1899
aferente activităților realizate în perioada
de la 31.12.1899 până la 31.12.1899

I Cheltuieli neexternalizate

DOCUMENT JUSTIFICATIV DE PLATĂ PLATĂ EFECTUATĂ

Încadrarea cheltuielilor în
Tipuri de liniile bugetare conform Valoarea Valoarea solicitată la plată
cheltuieli* Bugetului indicativ - Furnizorul (dacă este Tip și număr
Nr. Data Obiectul Data plății**
componenta servicii cazul) Fără taxe Fără taxe document
TVA TVA
recuperabile recuperabile
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL cheltuieli neexternalizate 0.00 0.00 0.00 0.00

* achiziții de bunuri/servicii
** se va menționa data acceptării documentului de plată de bancă
II Cheltuieli externalizate

FACTURA EXTRAS DE CONT

Încadrarea cheltuielilor în Valoarea din factură
Tipuri de liniile bugetare conform Valoarea
cheltuieli * Bugetului indicativ -
solicitată la plată
Nr. facturii Data facturii Obiectul facturii Furnizorul Nr. Data
componenta servicii
Fără taxe Fără taxe
TVA TVA
recuperabile recuperabile
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13

TOTAL cheltuieli externalizate 0.00 0.00 0.00 0.00

* achiziții de bunuri/servicii

Valoarea solicitată la plată

TOTAL Componentă servicii - valoare solicitată la plată
Fără taxe recuperabile TVA
Cheltuieli neexternalizate și cheltuieli externalizate
0.00 0.00

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume și prenume
Semnătura
Data