ANEXA nr.

12
Cerere de plată
aferentă Contractului de finanţare nerambursabilă Nr.... / data .....

Data cererii de plată : <data>

În atenţia: Județului Iași – Consiliul Județean Iași

Titlul proiectului: <titlul>

Denumirea şi adresa Beneficiarului (conform Contractului de finanţare

nerambursabilă): <denumirea şi adresa>

În baza prevederilor Ghidului de finanțare, solicităm prin prezenta plata

prefinanțării/ primei tranşe/ tranşei a doua/ tranşei a treia (notă: vă rugăm să
ştergeți elementele care nu se aplică).

Suma solicitată este de .............. LEI.

Plata va fi efectuată în următorul cont bancar / Codul IBAN al contului: Numele

băncii, inclusiv agenţia/ sucursala (dacă e
cazul): ..........................................................

Adresa băncii:..............................................................................................................

Subsemnatul/a………………………....................................... prin prezenta certific

că informaţiile furnizate în această Cerere sunt complete, corecte şi reale, iar
costurile care decurg din acestea sunt eligibile şi în concordanţă cu Contractul de
finanţare nerambursabilă.

Cererea de plată este susţinută de documente suport adecvate ce pot fi verificate.

Reprezentant legal

Ştampila