14842-PCN-60 Fibrilatia Atriala Actualizare 2014 PDF

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Fibrilaia atrial
Protocol clinic naional
PCN - 60
Chiinu 2014
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.531 din 09.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Fibrilaia atrial
Elaborat de colectivul de autori:

Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, Vice-director IMSP Institutul de
Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie,
ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
Octavian Cenu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Lilia David d..m., cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i
urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Aurelia Rducanu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
Nadejda Diaconu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
Cristina Gratii d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului

i Dispozitivelor medicale
Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
2
Cuprins.2
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ............................................................................................................................................................ 4
A. PARTEA NTRODUCTIV ........................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10): I48 ........................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatori: .................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului: ................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................... 5
A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........... 5
A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................... 6
A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar............................................................................................................. 7
B.2. Nivel de asisten medical de urgen....................................................................................................... 10
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................... 15
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ............................................................................................................... 18
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat. ............................................................... 18
C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent. ........................................................ 19
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent.................... 19
C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent ................................................ 20
C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant....................................................................................................... 23
C.1.6. Managmentul hemoragiilor n tratmanentul cu anticoagulante noi ............................. .............................24
C.2.DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...............225
C.2.1. Conduita pacientului cu FA....................................... ..235
C.2.1.1. Anamneza.................................................... ..235
C.2.1.2. Examenul clinic ................................................................................................................................. 23
C.2.1.3. Investigaii paraclinice ....................................................................................................................... 24
C.2.2. Criteriile de spitalizare ............................................................................................................................. 24
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic ................................................................................. 25
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA.................................................................................................................. 26
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ............................................................................................................... 26
C.2.4.2. Preven ia accidentelor tromboembolice la pacienii cu FA. .............................................................. 29
C.2.5. Strategii terapeutice particulare. ............................................................................................................... 31
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului .......................................................................................................... 32
C.2.7. Conduita terapeutic n supradozare de anticoagulante orale................................................................. ..35
D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI. ............................................................................................................................................ 37
D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................... 37
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................. 37
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 37
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane... 38
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................... 379
ANEXE ............................................................................................................................................................. 379
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial .............................................................................................. 379
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................ 40
3
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT
ACO anticoagulante orale
ACON anticoagulant oral nou
AV atrioventricular
AVC accident vascular cerebral
AVK antagonist de vitamina K
BAV bloc atrioventricular
BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv
CCP concentrat de complex protrombinic
CI cardiopatie ischemic
ECG electrocardiogram
EcoCG ecocardiografie
FA fibrilaie atrial
HTA hipertensiune arterial
IC insuficien cardiac
INR rata internaional normalizat (international
normalized ratio)
PPC plasm proaspt congelat
RMN Rezonan magnetic nuclear
RS ritm sinusal
rFVIIa factotul VII activat recombinat
TA tensiune arterial
TC Tomografie computerizat
TTPA timpul de tromboplastin parial activat
TP timpul de protrombin
PREFA
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial
Exemple de diagnostice clinice:
Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort, clasa funcional II, infarct miocardic vechi
(2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), clasa funcional EHRA III, risc
tromboembolic moderat, insuficien cardiac de gradul II NYHA.
Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent,
clasa funcional EHRA II, risc tromboembolic nalt, insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
Fibrilaie atrial persistent idiopatic, clasa fincional EHRA I, risc tromboembolic mic, ritm
sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I48

A.3. Utilizatori:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);
Centrele de sntate (medici de familie i asistente medicale de familie);
4
Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
Instituiile/seciile consultative (cardiologi);
Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne);
Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard.
Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 de ore, carora le-a fost
aplicat strategia de control al ritmului sinusal.
Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent, care efectueaz un control
adecvat al frecvenei ventriculare.
Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii
tromboembolice, supui tratamentului anticoagulant.
Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial, supui colarizrii, inclusiv referitor la
prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament.
Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009
data actualizrii: iulie 2014
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au

participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia
Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie,
ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri
de ritm i urgene cardiace
Octavian Cenu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
Lilia David d..m., cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
Aurelia Rducanu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
Nadejda Diaconu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
Cristina Gratii d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
Sergiu Covalciuc Medic rezident n cardiologie, IMSP Institutul de Cardiologie
Vitalie Moscalu d..m., Confereniar-cercettor, director IMSP Institutul de Cardiologie
5
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia
cardiovascular i reumatologie
Asociaia medicilor de familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Fibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat
i, implicit, deteriorarea funciei mecanice atriale.
Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de
prezena sau lipsa simptomelor i modalitatea de terminare.
Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice cu durata de cel mult 7 zile, adeseori mai
scurte de 24 de ore, care se termin spontan.
Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult de 1
sptmn i, de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic.
Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau
medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n
scurt timp.
Fibrilaia atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord ecocardiografic
normal.
Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede restabilirea i meninerea ritmului sinusal.
Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventriculare n
fibrilaia atrial.
Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial
A.9. Informaie epidemiologic
Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general i crete n raport cu vrsta,
depind 6% printre subiecii de peste 80 de ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea
arterial, valvulopatii, insuficien cardiac, cardiomiopatii [2].
Inciden anual este de 0.1% la pacienii sub 40 de ani i peste 2 % - la vrstnici.
Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular - 17.5%, iar n cea
nonvalvular - circa 5% anual [2].
Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.
6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu FA Obligatoriu:
permite aplicarea tratamentului n scopul ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
prevenirii complicaiilor aritmiei. cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA Manifestrile clinice (auscultativ) - FA Obligatoriu:
trebuie confirmat prin ECG. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
C.2.1.
ritm.
2.2. Estimarea riscului tromboembolic Riscul tromboembolic va determina Obligatoriu:
i hemoragic necesitatea tratamentului anticoagulant. Anamneza
C.2.3. Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR).
3. Tratamentul
3.1. Controlul frecvenei ventriculare Frecvena ventricular nalt agraveaz Obligatoriu:
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
C.1.4., C.2.4.1.
insuficiena cardiac preexistent, pe termen cilor accesorii:
lung (luni) duce la cardiopatie indus de Control rapid:
tahicardie. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC
i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
(Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/mim
(Tabelul 5)
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
3.2. Evaluarea eficacitii controlului Frecvena ventricular neadecvat controlat Obligatoriu:
frecvenei ventriculare nu previne apariia i/sau dezvoltarea Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
C.2.6. cardiopatiei induse de tahicardie. indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Restabilirea ritmului sinusal permite Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
durata sub 48 de ore) ameliorarea strii clinice a pacientului, n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
nltur simptomele generate de aritmie, Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
8
C.1.1., C.2.4.1. sporete debitul cardiac i tolerana la efort Compr. Flecainida 300 mg/zi, sau
fizic. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore,
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
3.4. Meninerea ritmului sinusal Recidivele frecvente impun prescrierea Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
tratamentului antiaritmic n scopul meninerii Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
ritmului sinusal. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi, sau
Compr. Disopiramida 100-250 mg de 3 ori/zi, sau
Compr. Dronedarona 400 mg de 2 ori/zi.(Tabelul 4)
3.5. Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic permite profilaxia Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
complicaiilor tromboembolice n FA. (ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
C.1.5, C.2.4.2.
(Tabelul 7)
Terapia antitrombotic va fi prescris n
Terapia antiplachetar cu aspirin plus clopidogrel sau mai puin
baza unei decizii comune a medicului i
eficient doar aspirin, trebuie luat n considerare la pacienii care
pacientului, dup evaluarea riscurilor pentru
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din
AVC i hemoragie, cu acordul pacientului.
alte motive dect cele legate de sngerri.
Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie
meninut n limitele 2.0-3.0 (Caseta 13)
9
B.2. Nivel de asisten medical de urgen
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea FA Manifestrile clinice (auscultativ) - FA Obligatoriu:
trebuie confirmat prin ECG. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
C.2.1.
ritm.
2. Tratamentul
C.1.4., C.2.4.1.
insuficiena cardiac preexistent, pe cilor accesorii:
termen lung (luni) duce la cardiopatie Control rapid:
indus de tahicardie. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
(Tabelul 5)
(Tabelul 5)
2.2. Restabilirea ritmului sinusal (FA Restabilirea ritmului sinusal permite Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
cu durata sub 48 ore) ameliorarea strii clinice a pacientului, n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
C.1.1., C.2.4.1.
sporete debitul cardiac i tolerana la Compr. Flecainida 300 mg/zi, sau
efort fizic. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not1: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore
Not 2: dac nu este stabilit cu certitudine durata FA , restabilirea
ritmului sinusal nu se va ncerca, va fi indicat controlul frecvenei
ventriculare.
11
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu FA Obligatoriu:
permite aplicarea tratamentului n scopul ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
prevenirii complicaiilor aritmiei. cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA i identificarea Manifestrile clinice (auscultativ) - FA Obligatoriu:
patologiilor pe fundalul crora a trebuie confirmat prin ECG. Anamneza general i a aritmiei.
aprut aritmia ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
C.2.1. ritm.
Analiza general a sngelui.
Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i hepatic.
Radiografia cutiei toracice.
EcoCG*.
* - dac este disponibil.
2.2. Estimarea riscului tromboembolic Riscul tromboembolic va determina Obligatoriu:
i hemoragic necesitatea tratamentului anticoagulant. Anamneza
C.2.3. Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR)
3. Tratamentul
C.1.4., C.2.4.1.
insuficiena cardiac preexistent, pe cilor accesorii:
termen lung (luni) duce la cardiopatie Control rapid:
indus de tahicardie. Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
(Tabelul 5)
Control permanent:
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Control rapid:
(Tabelul 5)
Control permanent:
(Tabelul 5)
3.2. Evaluarea eficacitii controlului Frecvena ventricular neadecvat Obligatoriu:
frecvenei ventriculare controlat nu previne apariia i/sau Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
C.2.6. dezvoltarea cardiopatiei induse de indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
13
tahicardie. Monitorizare ECG tip Holter (dac este disponibil)
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA Restabilirea ritmului sinusal permite Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
cu durata sub 48 de ore) ameliorarea strii clinice a pacientului, n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
C.1.1., C.2.4.1.
sporete debitul cardiac i tolerana la Compr.Flecainida 300 mg/zi, sau
efort fizic. Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore
3.4. Meninerea ritmului sinusal Recidivele frecvente impun prescrierea Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
tratamentului antiaritmic n scopul Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
meninerii ritmului sinusal. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi
3.5. Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic permite Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
profilaxia complicaiilor tromboembolice (ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
C.1.5., C.2.4.2.
n FA. (Tabelul 7)
Terapia antitrombotic va fi prescris n
baza unei decizii comune a medicului i
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din
pacientului, dup evaluarea riscurilor
alte motive dect cele legate de sngerri.
pentru AVC i hemoragie, cu acordul
pacientului. Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
14
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul Evaluarea funciei i structurii cordului, Obligatoriu:
identificarea condiiilor asociate care ar Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)
C.2.1., C.2.2., C.2.3.
putea influena conduita de tratament a Investigaii (tabelul1):
unui pacient cu FA ECG
Analiza general a sngelui
Probele hepatice i renale (ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, ureea,
creatinina)
INR
Ionograma (Na, K, Cl)
Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH)
Radiografia cutiei toracice
EcoCG
Investigaii speciale:
Testul cu efort
Monitorizarea ECG 24 de ore tip Holter
Recomandabil:
EcoCG transesofagian*
Studiu electrofiziologic*
Not: * - dac sunt disponibile
2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare Frecvena ventricular nalt agraveaz Obligatoriu:Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor
tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz clinice de IC i cilor accesorii:
C.1.4., C.2.4.1.
insuficiena cardiac preexistent, pe Control rapid:
termen lung (luni) duce la cardiopatie Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze, sau
indus de tahicardie. Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min, sau
(Tabelul 5)
Control permanent:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg, sau
(Tabelul 5)
Control permanent:
La instabilitate hemodinamic: Cardioversie electric
FA cu FCC ventricular < 50 b/minut:
Electrocardiostimulator temporar
Electrocardiostimulator permanent
2.2.Evaluarea eficacitii controlului Frecvena ventricular neadecvat Obligatoriu:
frecvenei ventriculare controlat nu previne apariia i/sau Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
dezvoltarea cardiomiopatiei induse de indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
C.2.6..
tahicardie. Recomandabil:
Monitorizare ECG 24 de ore tip Holter
2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Restabilirea ritmului sinusal permite Sol. Amiodaron 5 mg/kg i.v. n 1 or, apoi 50 mg/or doza de
durata sub 48 de ore) ameliorarea strii clinice a pacientului, ntreinere, sau
nltur simptomele generate de aritmie, Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau
C.1.1., C.2.4.1.
sporete debitul cardiac i tolerana la Compr. Flecainid 300 mg/zi, sau
efort fizic. Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau
Sol. Propafenon 2 mg/kg i.v. n 10 min, sau Compr. Propafenon
450-600 mg/zi, sau
Sol. Vernakalant 3mg/kg i.v. n 10 min; a doua administrare de 2
16
mg/kg i.v. n 10 min, dup 15 min, sau
Cardioversie electric (Tabelul 3)
2.4.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Pregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA cu durata mai mult
durata mai mult de 48 de ore) de 48 de ore include:
C.2.4.1. Obligatoriu:
Administrarea ACO sub controlul INR (2.0-3.0) pe parcurs de 3-4
sptmni pn i dup cardioversia electric
Opional (la discreia medicului):
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g,
ulterior 200-400 mg/zi
Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric
2.5.Meninerea ritmului sinusal La recidive frecvente este necesar Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
tratament antiaritmic n scopul Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.
meninerii ritmului sinusal. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi, sau
2.5. Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic permite Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
profilaxia complicaiilor (ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
C.1.5, C.2.4.2.
tromboembolice n FA. (Tabelul 7)
Terapia antitrombotic va fi prescris
n baza unei decizii comune a
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din alte
medicului i pacientului, dup
motive dect cele legate de sngerri.
evaluarea riscurilor pentru AVC i
Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
hemoragie, cu acordul pacientului.
Not 2: La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau FA non-
valvular cu risc trombembolic crescut, care urmeaz s efectueze
manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s efectueze
substituia cu doze terapeutice de anticoagulante directe, pe perioada
ntreruperii temporare a ACO:
Sol. Heparin 5000 U x 4 ori n zi s.c., sau
Sol. Nadroparin 0.2-1.0 ml x 2 ori n zi s.c., sau
Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.
17
Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat
FA primar depistat
Paroxistic Persistent
Nu necesit terapie daca nu FA permanent Anticoagulante i controlul

sunt simptome semnificative acceptat frecvenei daca sunt necesare
(ex: hipotensiune, IC,
angin pectoral) Anticoagulante
i controlul Terapia antiritmic poate
Anticoagulante frecvenei dac fi considerat
daca este necesar este necesar
Cardioversia
Terapia antiaritmic pe
termen lung nu este necesar
18
C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial

paroxistic recurent
FA paroxistic recurent
Uor simptomatic FA simptomatic

sau fr simptome
Sunt necesare anticoagulante i

Anticoagulante i tratamentul de control al
controlul frecvenei frecvenei ventriculare
ventriculare dac sunt
necesare
Tratament antiaritmic
Nu este necesar
tratament de prevenire
a recurenelor FA
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la

pacienii cu FA recurent
Afectare organic a cordului?
Lipsete sau este Prezent

minimal
IC CI HTA
Propafenon
Sotalol
Dronedarona Amiodaron Sotalol Grosimea Grosimea
Dronedarona miocardului miocardului
> 1.4 cm < 1.4 cm
Amiodaron Amiodaron Dronedarona Propafenon
Amiodaron
Sotalol
Dronedarona
Amiodaron
19
C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent

i FA permanent
FA persistent recurent FA permanent
Uor simptomatic FA simptomatic

sau simptome lipsesc Anticoagulante i
control al frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor
Anticoagulante i Anticoagulante i
controlul frecvenei controlul frecvenei
ventriculare conform ventriculare
indicaiilor
Tratament
antiaritmic
Cardioversie Anticoagulante i
electric tratament de prevenire a
recidivelor la necesitate
20
C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant
Fibrilaie atrial
FA valvular, DA
include bolile valvulare
reumatice i proteze valvulare
NU
DA
< 65 ani i FA izolat
(inclusiv femei)
Evaluarea riscului de AVC

(scorul CHA2DS2-VASc)
0 1 2
Terapia cu ACO
Evaluarea riscului de sngerare (scorul HASBLED).

Se iau n considerare valorile i preferinele pacientului
Fr tratament antitrombotic ACON AVK
21
C.1.6. Managementul hemoragiilor n tratamentul cu ACON
Pacienii care dezvolt hemoragii pe fundal de

tratament cu ACON
Se verific starea hemodinamic, teste de

coagulare de baz pentru evaluarea efectului
anticoagulant (ex.TTPA pentru dabigatran, TP
sau activitatea anti Xa pentru rivaroxaban),
funcia renal, etc.
Hemoragii minore Amn urmtoarea doz

sau ntrerupe tratamentul
Tratament simptomatic
Compresie mecanic
Corecie volemic
Hemoragii moderat- Hemotransfuzie
severe
Crbune activat oral
dac a fost ingerat recent
(dabigatran)
Consider rFVIIa sau

CCP
Hemoragii foarte severe Filtraia cu crbune/
hemodializ (dabigatran)
Clasificarea hemoragiilor
caseta 14
22
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

C.2.1. Conduita pacientului cu FA
Procedurile de diagnostic cuprind:
Anamneza i examenul clinic
ECG
Examinri paraclinice
C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale.
Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.
Anamneza aritmiei:
durata de la primul episod de aritmie;
durata episoadelor de aritmie;
frecvena episoadelor de aritmie;
factorii ce declaneaz aritmia;
tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului
sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare).
Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.
C.2.1.2. Examenul clinic

Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patologiilor
coexistente ale sistemului cardiovascular i respirator. Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar
trebui cuantificat severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate efectua prin
estimarea scorului EHRA de simptomatologie datorate FA. Scorul EHRA prevede doar
simptomele care sunt legate nemijlocit de FA, nu se utilizeaz n caz de restabilire a ritmului
sinusal i nu poate fi aplicat n cazul prezenei altor afeciuni cardiovasculare asociate, care
influeneaz severitatea tabloului clinic.
Clasificarea severitii simptomelor n fibrilaia atrial (Scorul EHRA)
Clasa EHRA Caracteristica

EHRA I Fr simptome
EHRA II Simptome minore, activitatea zilnic nu este
afectat
EHRA III Simptome severe, activitatea zilnic este
afectat
EHRA IV Simptome dizabilitante, activitatea zilnic de
rutin este ntrerupt
23
C.2.1.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 1. Examinri paraclinice ale pacienilor cu FA
Nivel de asisten me- Nivel de asisten Nivel de asisten
dical primar medical specializat medical
de ambulatoriu spitaliceasc
ECG Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu
Analiza general a Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
sngelui
Analiza general a Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
urinei
Glucoza a jeun Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu
Ionograma Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu
EcoCG La necesitate Obligatoriu Obligatoriu
Evaluarea funciei La necesitate La necesitate La necesitate
glandei tiroide
Examenul radiologic al La necesitate Obligatoriu Obligatoriu
cutiei toracice
Monitorizare ECG tip La necesitate Recomandabil Recomandabil
Holter
Consultaia neuro- La necesitate La necesitate La necesitate
logului
Consultaia endocrino- La necesitate La necesitate La necesitate
logului
C.2.2. Criteriile de spitalizare

Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:
I. Spitalizarea de urgen:
FA n prezena cilor accesorii.
FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic,
insuficien cardiac acut.
FA cu durata sub 48 de ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal.
FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acut
II. Spitalizare programat:
Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie
electric.
Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de
ambulatoriu.
24
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic

Tabelul 2.a Evaluarea factorilor de risc tromboembolic cu ajutorul scorului CHA2DS2VASc
Factori de risc Scor
Insuficien cardiac congestiv/disfuncie de ventricul stng (FEVS
1
40%)
Hipertensiune arterial 1
Vrsta 75de ani 2
Diabet zaharat 1
Accident vascular cerebral/Atac ischemic tranzitoriu/embolie
2
sistemic
Boal vascular (infarct miocardic vechi, boal vascular periferic,
1
ateroscleroz aortic)
Vrsta 65-74 de ani 1
Sexul feminin 1
Scorul maxim 9
Tabelul 2.b Determinarea scorului de risc pentru hemoragii HAS-BLED

Litera Caracteristicile clinice Puncte
H Hipertensiune 1
A Funcia hepatic i renal anormal (1 punct fiecare) 1 sau 2
S AVC 1
B Hemoragie 1
L INR labil 1
E Vrsta naintat (>65 ani) 1
D Medicamente sau alcool (1 punct fiecare) 1 sau 2
Maxim 9 puncte
Un scor 3 indic un risc hemoragic crescut, de aceea tratamentul antitrombotic se va face cu
precauie i cu o reevaluare periodic a pacientului.
Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal
sau creatinin seric 200 mol/l. Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic cronic (ex.ciroza) sau markeri biochimici
de afectare hepatic sever (ex. bilirubina >2x limita superioar a normalului, n asociere cu ASAT/ALAT/fosfataza alcalin >3x
limita superioar a normalului etc.). Hemoragia se refer la antecedente de sngerare sau predispoziie la sngerare (ex.diateze
hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil/valori crescute ale INR-ului sau perioade scurte de valori
terapeutice(<60%). Medicamente/consumul de alcool concomitent se refer la medicamente precum antiagregantele,
antiinflamatoarele nesteroidien sau abuzul de alcool, etc.
25
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA
1. Aprecierea formei FA.
2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular.
3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante.
4. Evaluarea eficacitii tratamentului
Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal.

Medicament Cale de Doza Reacii adverse poteniale
administrare
Amiodarona Oral Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze Hipotensiune, bradicardie,
divizate pn la un total de 10 alungirea intervalului QT
g, apoi 200 400 mg/zi doz (ns risc proaritmic sczut),
de ntreinere flebit (iv)
Ambulator: 600 - 800 mg/zi n
doze divizate pn la un total
de 10 g, apoi 200 400 mg/zi
doz de ntreinere
Intravenos/oral 5 7 mg/kg n 30 60 minute,
apoi 1,2 1,8 g/zi administrare
i.v. continu sau n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere
Flecainida Oral 200-300 mg Hipotensiune, flutter atrial
cu alur ventricular rapid,
alungirea duratei QRS
Propafenona Intravenos 2 mg/kg i.v. n 10 min Hipotensiune, flutter atrial
cu alur ventricular rapid,
Oral 450-600 mg alungirea duratei QRS
Chinidina Oral 0,75 - 1,5 g n doze divizate la Alungire QT, torsada
6 12 ore, asociat cu vrfurilor, tulburri
medicamente bradicardizante gastrointestinale,
hipotensiune arterial
Vernakalant Intravenos 3mg/kg i.v. n 10 min; a doua Hipotensiune (n special n

administrare de 2 mg/kg i.v. n prezena insuficienei
10 min, dup 15 min cardiace), alungirea
intervalului QT (ns fr
risc proaritmic), bradicardie
26
Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal.

Doza
Medicament Reacii adverse
zilnic
Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri
100 400
Amiodaron gastrointestinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate
mg
hepatic, distiroidie, complicaii oculare
100 250
Alungirea intervalului QT, accelereaz conducerea nodului AV,
Disopiramida mg x 3
efecte anticolinergice (ex.xerostomia)
ori/zi
400 mg x 2
Dronedarona Alungirea intervalului QT, afectare hepatic
ori/zi
450 900 Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu
Propafenon
mg transmitere AV rapid
160 -320
Sotalol Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO
mg
Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare.

Medicament Doza de ncrcare Debut Doza de Reacii adverse majore
ntreinere
Situaii acute
Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii
Metoprolol 2,5-5 mg bolus 5 min. NA TA, BAV, AV, astm, IC
i.v. n 2 min.;
pn la 3 doze
Esmolol 0,5 mg/kg i.v. n 1 2-10 min. 50-200 TA, BAV, AV, astm, IC
min g/kg/min
i.v.
Propranolol 0,15 mg/kg i.v., 2-10 min. NA TA, BAV, AV, astm, IC
cu repetare la 1
min
Verapamil 0,075-0,15 mg/kg 3 - 5 min. NA TA, BAV, IC
i.v. n 2 min.
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii
Amiodaron 150 mg n 10 min zile 0,5 - 1 TA, BAV, toxicitate
mg/min i.v. pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarin,
bradicardie sinusal.
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxin 0,25 mg i.v. la 2 60 min. 0,125 - Toxicitate la digitalice, BAV,
27
ore, pn la 1,5 0,375 mg/zi AV

mg i.v. sau oral
Amiodaron 150 mg in 10 min zile 0,5 - 1 TA, BAV, toxicitate
mg/min i.v. pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarin,
Terapie cronic de intreinere

Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii
Metoprolol Aceeai doz de 4 - 6 ore 25 - 100 mg TA, BAV, AV, astm, IC
intreinere x 2/zi, oral
Diltiazem Aceeai doz de 2 - 4 ore 120 - 360 TA, BAV, IC
intreinere mg/zi
divizat; oral
Verapamil Aceeai doz de 1 - 2 ore 120 - 360 TA, BAV, IC
intreinere mg/zi
divizat; oral
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxin 0,5 mg oral zilnic 2 zile 0,125 - Toxicitate la digitalice, BAV,
0.375 AV
mg/zi, oral
Amiodaron 800 mg/zi 1 1-3 200 mg/zi, TA, BAV, toxicitate
sptmn, oral; sptmni oral pulmonar, coloraie
600 mg/zi 1 cutanat, hipotiroidism,
sptmn, oral; hipertiroidism, depozite
400 mg/zi 4 - 6 corneene, neuropatie optic,
sptmni, oral interaciune cu Warfarin,
Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul

frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial
Preparatul Dozare
n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac
Atenolol 25-100 mg/zi n 1-2 prize
Betaxolol 10-20 mg/zi n 1-2 prize
Bisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate n 2 prize
Propranolol 40-240 mg/zi n 1-2 prize
28
n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac

Bisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol succinat 25-200 mg/zi n 1-2 prize
C.2.4.2. Prevenia accidentelor trombembolice la pacienii cu FA non-

valvular
Tabelul 7. Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-
valvular
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular general
Terapia antitrombotic va fi prescris n baza unei decizii comune a medicului i
pacientului, dup evaluarea riscurilor pentru AVC i hemoragie, cu acordul pacientului.
Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora (brbai
i femei) care au risc sczut (vrsta < 65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.
Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de AVC/accident
trombebolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n parte.
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat s se utilizeze ca metod de evaluare a ricului de AVC
la pacienii cu FA non-valcular
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrsta < 65 ani cu FA izolat) care au risc
sczut i nu au nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc 2, terapia ACO cu:
Doza ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
Inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban)
... este recomandat, n lipsa oricrei contraindicaii.
Necesitatea anticoagulrii pacienior cu FA nonvalvular va fi periodic reevaluat, dar nu
mai rar de odat la 6 luni.
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular ACON
La pacienii cu FA la care sunt recomandate ACO, atunci cnd nu se poate folosi doza ajustat
de AVK cu meninerea INR ntre 2-3, din cauza dificultii meninerii anticoagulrii n limite
terapeutice, ca urmare a efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii
INR-ului n mod constant, este recomandat unul dintre urmtoarele ACON:
Un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
Un inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban).
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular sngerare
n cazul necesitii terapiei antitrombotice (fie cu AVK, ACON, aspirin i clopidogrel sau
numai aspirin), se recomand evaluarea riscului de sngerare.
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular
29
pericardioversie
Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex.AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte
i 4 sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia cu ACO fie cu
doze ajustate de AVK (INR int = 2-3), fie ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent
de aparenta meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.
Tabelul 8. Anticoagulante orale noi (ACON)

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Efect Anti-trombotic direct Anti-factor Xa Anti-factor Xa
Biodisponibilitate 6,5% 80-100% 66%
Timp scurs pentru 2-3 2,5-4 1-3
efect maxim (ore)
T 12-14 5-9 8-15
Excreia renal (%) 80 66 25
Doza terapeutic 150 mgx2 ori/zi 20 mg/zi 5 mgx2/zi
Caseta 4. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA i sindrom coronarian

acut/revascularizare mecanic prin angioplastie
Pentru angioplastia electiv, la pacienii cu angin pectoral de efort trebuie considerate

stenturile metalice, iar cele farmacologic active trebuie evitate sau strict limitate pentru
cei cu situaii clinice sau anatomice speciale (de ex.: leziuni lungi, vase mici, diabet
zaharat, etc.), cnd ne ateptm la un beneficiu sporit comparativ cu stenturile metalice.
Dup angioplastia electiv, trebuie considerat terapia tripl (ACO, Aspirin,

Clopidogrel) pentru un timp scurt, urmat de un tratament mai ndelungat (pn la 1 an)
cu ACO plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus
protecie gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).
Dup angioplastia electiv, trebuie considerat tratamentul cu Clopidogrel n combinaie

cu ACO i Aspirin pentru cel puin o lun n cazul stenturilor metalice, dar mai
ndelungat n cazul celor farmacologic active (cel puin 3 luni n cazul stenturilor
acoperite cu Sirolimus i 6 luni n cazul celor acoperite cu Paclitaxel); urmat de ACO
plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie
gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).
Dup sindromul coronarian acut, cu sau fr angioplastie la pacienii cu FA este indicat

terapia tripl (ACO, Aspirin, Clopidogrel) pentru un timp scurt (3-6 luni), sau mai
ndelungat la pacienii cu risc hemoragic mic, urmat de un tratament de durat cu ACO
plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie
30
gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).
La pacienii anticoagulai cu un risc foarte nalt de tremboembolie nentreruperea

tratamentului cu ACO i accesul radial este de elecie chiar n prezena anticoagulrii
terapeutice (INR 2-3).
Cnd ACO sunt administrate mpreun cu Clopidogrel sau Aspirin trebuie considerat
reglarea atent a intensitii anticoagulrii cu un INR 2.0-2.5.
Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, ACO plus un singur agent

antiplachetar poate fi considerat n primele 12 luni, dar aceast strategie nu a fost
evaluat complet i este asociat cu un risc crescut de hemoragie.
La pacienii cu afeciuni vasculare stabile (de ex.: mai mult de 1 an fr evenimente

acute) poate fi considerat monoterapia cu ACO i tratamentul concomitent cu
antiplachetare nu trebuie indicat n absena unui eveniment cardiovascular ulterior.
C.2.5. Strategii terapeutice particulare.

Castea 5. FA postoperatorie
Prevenirea FA postoperatorii (pe cord)
Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA
postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20% la
pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei cu
intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va administra
Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la
intervenie sau cte 1 g i.v. n primele 2 zile dup intervenie).
Tratamentul FA postoperatorii
Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare.
Blocantele canalelor de calciu pot fi folosite ca ageni alternativi. Digoxina este puin
eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosii: Amiodarona,
Procainamida.
Caseta 6. Infarct miocardic acut

Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independent
pentru mortalitate spitaliceasc crescut.
Recomandrile specifice a tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu
instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric de
urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei
ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.
Caseta 7. Sindromul WPW

Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom
WPW, cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fasciculul adugtor. La apariia
31
FA la un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de

restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administrarea Amiodaronei sau
Procainamidei i.v.
Caseta 8. Hipertiroidism
FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici.
Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frecvent se
asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes
minimal ct timp statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente
beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.
Caseta 9. Graviditatea
FA apare rareori n timpul graviditii i, de obicei, este pe fundal de cauz preexistent aa
ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tiriotoxicoz. Rspunsul ventricular rapid poate
avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins prin
administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi
agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac este
posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de elecie n
aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric.
Caseta 10. Patologie pulmonar

Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu patologii
pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe fundal
de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i
echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i
patologie pulmonar. Beta-blocanii, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la pacienii
cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de
calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectarea
decompensrii respiratorii.
Caseta 11. Recomandrile pentru ablaia la nivelul atriului stng

Ablaia cu cateter a FA paroxistice simptomatice este recomandat la pacienii care prezint
recurene simptomatice ale FA dei aflai sub tratament antiaritmic i care prefer terapie de
control al ritmului, cnd poate fi efectuat de ctre un electrofiziolog bine instruit, ntr-un
centru cu experien.
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Caseta 12. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare
Testul mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind
rugai s mearg continuu cu vitez maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot
s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii
continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La
pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al
creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre
32
sfritul testului.
Caseta 13. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant

La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul
tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0. Dup atingerea scopului, determinarea INR
este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR este
efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.
Recomandri
Dac INR este mai nalt de nivelul terapeutic, dar sub 6,0, bolnavul nu are semne clinice de
sngerare important i nu este necesar anularea efectului de anticoagulare pentru o eventual
intervenie chirurgical. Este suficient doar reducerea dozei sau omiterea ctorva administrri
de warfarin cu reluarea n continuare (n doze mai mici), la micorarea INR pn la nivel
terapeutic.
Dac INR este ntre 5 i 9 i bolnavul nu are semne de hemoragie sau risc sporit de sngerare,
vor fi omise urmtoarele 1-2 doze de warfarin, continundu-se administrarea ulterioar n
doze mai mici, cnd INR va ajunge pn la limitele terapeutice. Ca alternativ ar putea servi
omiterea 1-2 doze de warfarin i administrarea vitaminei K peroral (1-2,5 mg). Aceast
abordare este cea mai potrivit pentru bolnavii cu risc sporit de sngerare.
n cazul n care este necesar anihilarea rapid a anticoagulrii, impuse de o intervenie
chirurgical urgent sau o extracie dentar, vitamina K poate fi prescris n doza de 2-5 mg,
anticipndu-se reducerea INR n 24 de ore. Suplimentar poate fi administrat o doz de 1-2 mg
de vitamina K, dac INR rmne ridicat dup 24 de ore.
Dac INR este mai mare de 9, ns nu exist semne clinice de hemoragie important, vitamina
K n doza de 3-5 mg va fi administrat peroral, anticipnd scderea INR n 24-48 de ore. INR
trebuie monitorizat dup fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
Cnd este necesar o anihilare rapid a anticoagulrii pentru hemoragii importante sau
supradozaj masiv de warfarin (ex INR > 20,0), se va administra lent n perfuzie 10 mg de
vitamina K, suplimentat cu transfuzii de PPC sau cu CCP corespunztor situaie de urgen.
INR trebuie monitorizat la fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
n cazurile de hemoragii cu risc vital sau supradozaj sever de warfarin, este indicat terapia de
substituie cu CCP, suplimentate cu infuzie intravenoas lent de vitamina K, n doz de 10
mg, care se va repeta dup 12 ore, n funcie de valorare INR. Dac warfarina va fi reluat
dup administrarea dozelor mari de vitamina K, atunci pn la obinerea efectului anticoagulant
int ar putea fi prescris heparina.
C.2.7 Conduita terapeutic n supradozare de anticoagulante orale
Tabelul 9. Recomandri pentru pacienii care administreaz ACO (ex.warfarina) i se

prezint cu INR mrit
Tabel 10. Caracteristicile remediilor medicale utilizate n suprimarea warfarinei

Apariia Durata Eficacitatea n suprimarea Riscul de
efectului efectului warfarinei tromboz
Vitamina K oral 24 ore Zile ++++ Nesemnificativ
33
Vitamina K 8-12 ore Zile ++++ Nesemnificativ

intravenos
PPC Imediat 12-24 ore ++ Nesemnificativ
CCP Imediat 12-24 ore +++ +
rFVIIa Imediat 2-6 ore + ++
Caseta 14. Clasificarea hemoragiilor
Fatale
Deces din cauza hemoragiei (demonstrat la necropsie, radiologic sau clinic)
Majore
Intracranian (documentat prin TC sau RMN)
Retroperitoneal (documentat prin TC sau RMN)
Intraocular
Hematom muscular spontan asociat cu sindrom de compartiment
Pericardic
Intraarticular netraumatic
Orice procedur invaziv pentru a opri hemoragia
Hemoragie activ i TA sistolic 90 mmHg, sau oligurie sau scderea hemoglobinei
20g/l
Minore
Orice alt hemoragie care nu va influiena decizia voastr de a anticoagula pacientul
34
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-

TAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.
D.1. Instituiile de Personal:
asisten medical
Medic de familie
primar
Asistent medical de familie
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Amiodaron
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K
D.2. Personal:
Instituiile/seciile de Medic cardiolog
asisten medical Medic funcionalist
specializat de Asistente medicale
ambulator Medic de laborator
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general
a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, INR
Medicamente:
Metoprolol)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Vitamina K
asisten medical Medic terapeut
spitaliceasc: Medic anesteziolog
35
secii de terapie Medic funcionalist

ale spitalelor Asistente medicale
raionale, Medic de laborator
municipale Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Defibrilator/cardioverter
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiz general
a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, probelor hepatice
i renale, INR
Medicamente:
Metoprolol)
Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Vitamina K
asisten medical Medic cardiolog
spitaliceasc: Medic anesteziolog
secii de cardiologie Medic funcionalist
ale spitalelor Asistente medicale
municipale, Medic de laborator
republicane Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Holter monitor
Defibrilator/cardioverter
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, INR
Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide
Medicamente:
Metoprolol,)
Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
36

Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Acid Acetilsalicilic
Vitamina K
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTO-

COLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului
Numrtor Numitor
1. Sporirea numrului de 1.1 Proporia Numrul de Numrul total de
pacieni cu fibrilaie pacienilor cu FA i pacieni cu FA i pacieni cu FA i
atrial, la care a fost risc tromboembolic risc tromboembolic risc tromboembolic
determinat riscul nalt care nalt care nalt
tromboembolic, sub administreaz ACO administreaz ACO
tratament cu ACO x 100
2. Reducerea ratei de 2.1 Proporia Numrul de Numrul total de
AVC ischemice la pacienilor cu FA pacieni cu FA pacieni cu FA
pacienii cu FA supravegheai care supravegheai care supravegheai de
supravegheai au dezvoltat AVC au dezvoltat AVC medicul de familie
pe parcursul unui pe parcursul unui pe parcursul
an an x 100 ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial
GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL

Ce este fibrilaia atrial ?
Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare, n special, la persoane n vrst. n mod
normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin
camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare,
numite ventricule, s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze
la nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz
acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i
determinnd producerea unui accident vascular cerebral. Deaceea, medicii specialiti recomand
ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin
medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale?
Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, determin frecvent apariia
fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:
- hipertensiunea arterial; - boala reumatismala cardiaca;
- angina pectoral i infarctul miocardic; - boli congenitale ale inimii;
- insuficiena cardiac; - chirurgia cardiac.
- afeciuni ale valvelor inimii
37
Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt:

- bronhopneumopatia obstructiv cronic; - hipertiroidismul;
- pneumonia; - consumul excesiv de alcool.
Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau
hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare
uneori la persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat.
Care sunt simptomele fibrialaiei atriale?
Simptomele fibrilaiei atriale sunt:
- palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei);
- puls neregulat;
- dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice;
- fatigabilitate (oboseala);
- ameeli.
Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de rutin
pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care s
sugereze fibrilaia atrial).
n ce caz este necesar s consultai medicul?
Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical:
- dureri toracice severe; - palpitaii;
- simptomele unui accident vascular cerebral ; - bti neregulate ale inimii;
- stri de lein; - dispnee ce se agraveaz la efortul fizic.
Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia atrial.
De obicei, odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic.
Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care
nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 de ore - electrocardiograma
Holter.
Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii:
poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n
circulaie.
Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt necesare
teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui.
Tratamentul fibrilaiei atriale - generaliti
Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discutate n
continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul i poate cauza slbirea sau
ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apariiei
durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral.
Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o via normal i activ pentru majoritatea pacienilor.
Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente care scad
ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice.
Tratament iniial
n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a
tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial
nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat ambulator. n cadrul tratamentului se
ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i uneori este necesar
administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a
accidentelor vasculare cerebrale.
38
Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal
(ritm sinusal), se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu
medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electric).
Tratament de intreinere
Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete
fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recuren al fibrilaiei atriale paroxistice
se administreaz medicamente, care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp,
episoadele de fibrilaie atrial dureaz mai mult i, frecvent nu dispar de la sine. Aceasta este
cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune
sau nu e eficient, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn
accidentele vasculare cerebrale.
Medicamente care controleaz frecvena cardiac
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor, care au fibrilaie atrial persistent sau
permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol .a.),
blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm
normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controleaz ritmul cardiac
Aceste medicamente determin revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei atriale.
Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni
formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua
zilnic aspirin.
Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante:
- medicamentele trebuie administrate la aceeai or n fiecare zi;
- nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist;
- s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin aspirin;
- este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd
pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul s informeze aceti medici c
urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante;
- bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic.
n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura INR;
- dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale
aportului de mncare i alimente bogate n vitamina K (vitamina K interfer cu aciunea
anticoagulantelor);
- medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree;
- este important s se evite consumul de alcool i dac, totui, se consum, s se fac n
cantiti moderate;
- este benefic ntreruperea fumatului deoarece nicotina interacioneaz cu medicamentele
anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge;
- pacientul trebuie instruit s evite activitile, n care riscul de apariie a traumatismelor este
crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca
urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante).
39
BIBLIOGRAFIA
1. A. JOHN CAMM, PAULUS KIRCHHOF, GREGORY Y.H. LIP, et al. Guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369
2429.
2. A. JOHN CAMM, GREGORY Y.H. LIP, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-1747.
3. Craig T. January, MD, PhD, FACC, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.
2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021
4. DAVID A. GARCIA and MARK A. CROWTHER. Reversal of warfarin: case-based
recommendations. Circulation (2012), 125:2944-2947.
5. GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.
6. FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.
7. KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
8. National Services Scotland, Protocol for the reversal of over-anticoagulation with warfarin,
8 september 2010.
9. .Blnescu. Fibrilaia atrial. Controlul anticoagulrii orale de la INR la ali indici.
Romanian Journal of Cardiology, vol.23, supplement A, 2013.
40

14842-PCN-60 Fibrilatia Atriala Actualizare 2014 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

14842-PCN-60 Fibrilatia Atriala Actualizare 2014 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Elaborat de colectivul de autori:

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.2. Codul bolii (CIM 10): I48

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009

data actualizrii: iulie 2014

A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au

Asociaia medicilor de familie din RM

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat

Nu necesit terapie daca nu FA permanent Anticoagulante i controlul

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial

Uor simptomatic FA simptomatic

Sunt necesare anticoagulante i

C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la

Lipsete sau este Prezent

Amiodaron Amiodaron Dronedarona Propafenon

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent

Uor simptomatic FA simptomatic

C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant

Evaluarea riscului de AVC

Evaluarea riscului de sngerare (scorul HASBLED).

Fr tratament antitrombotic ACON AVK

C.1.6. Managementul hemoragiilor n tratamentul cu ACON

Pacienii care dezvolt hemoragii pe fundal de

Se verific starea hemodinamic, teste de

Hemoragii minore Amn urmtoarea doz

Consider rFVIIa sau

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

C.2.1.2. Examenul clinic

Clasificarea severitii simptomelor n fibrilaia atrial (Scorul EHRA)

Clasa EHRA Caracteristica

C.2.1.3. Investigaii paraclinice

C.2.2. Criteriile de spitalizare

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic

Vrsta 75de ani 2

Tabelul 2.b Determinarea scorului de risc pentru hemoragii HAS-BLED

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA

C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale

Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal.

Vernakalant Intravenos 3mg/kg i.v. n 10 min; a doua Hipotensiune (n special n

Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal.

Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare.

ore, pn la 1,5 0,375 mg/zi AV

Terapie cronic de intreinere

Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul

n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac

C.2.4.2. Prevenia accidentelor trombembolice la pacienii cu FA non-

Tabelul 8. Anticoagulante orale noi (ACON)

Caseta 4. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA i sindrom coronarian

Pentru angioplastia electiv, la pacienii cu angin pectoral de efort trebuie considerate

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat terapia tripl (ACO, Aspirin,

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat tratamentul cu Clopidogrel n combinaie

Dup sindromul coronarian acut, cu sau fr angioplastie la pacienii cu FA este indicat

gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

La pacienii anticoagulai cu un risc foarte nalt de tremboembolie nentreruperea

Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, ACO plus un singur agent