Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Infarctul miocardic acut


Protocol clinic naional

PCN - 81

Chiinu 2014
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.632 din.09.07.2014


Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infarctul miocardic acut

Elaborat de colectivul de autori:


Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, Vice-director IMSP Institutul de
Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie,
ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
Popovici Ion d.h..m., Sef sectie Cardiologie Interventionala, cercetator stiintific
superior, laboratorul Miocardite si Cardiomiopatii, IMSP Institutul
de Cardiologie
Lilia David d..m., cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i
urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Liliana Caldare d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Octavian Cenu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Aurelia Rducanu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Vitalie Moscalu d..m., coneferiar-cercettor, director IMSP Institutul de
Cardiologie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS
ABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................4
PREFA ...................................................................................4
A. Partea ntroductiv
A.1. Diagnoza ...................................................................................4
A.2. Codul bolii ...................................................................................5
A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ...................................................................................5
A.4. Utilizatorii ...................................................................................5
A.5. Scopurile protocolului ...................................................................................5
A.6. Data elaborrii protocolului ...................................................................................5
A.7. Data revizuirii urmtoare ...................................................................................5
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat
la elaborarea protocolului ................................................................................... 6
A.9. Definiiile folosite n document ................................................................................... 7
A. 10. Informaia epidemiologic ................................................................................... 7
B. Partea general
B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) ................................................................................... 8
B.2. Echipele AMU profil general i specializat .................................................................................. .9
B.3. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent) ........................................................ 11
B.4. Blocul de terapie intensiv .................................................................................. 13
B.5. Seciile specializate i de profil general .................................................................................. 16
C. Algoritmele de conduit
C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute .............................. 18
C.2. Diagnosticul IMA .................................................................................. 18
C.3. Tratamentul IMA .................................................................................. 19
D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului ................. 22
E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului ........................................................ 26
Bibliografia .................................................................................. 28
Anexa 1. Gidul pacientului cu infarct miocardic .................................................................................. 28
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AMP Asistena medical primar
AMU Asistena medical de urgen
AV Atrioventricular
AVC Accident vascular cerebral
BRA Blocani ai receptorilor de angiotenzin
BTI Bloc de terapie intensiv
FCC Frecvena contraciilor cardiace
FEVS Fracia de ejecie a ventricolului stng
HTA Hipertensiune arterial
ICA Insuficien cardiac acut
IEC Inhibitori ai enzimei de conversie
IMA Infarct miocardic acut
SCA Sindrom coronarian acut
TA Tensiune arterial
TTPA Timpul de tromboplastin parial activat

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din colaboratorii, IMSP Institutul de Cardiologie.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
infarctul miocardic acut (ESC, 2003) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea
structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale
ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Infarct miocardic acut
Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, BTI):
1. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST,
insuficien cardiac II Killip.
2. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST,
insuficien cardiac II Killip.
Exemple de diagnoze clinice:
1. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism
al ventriculului stng, insuficien de valv mitral gr III, extrasistolie ventricular,
insuficien cardiac III NYHA.
2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angin
pectoral periinfarct, insuficien cardiac II NYHA.
3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc
atrioventricular gr. II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficien de valv mitral gr II,
insuficien cardiac II NYHA.

4
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 21

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie;
centrele de sntate;
centrele medicilor de familie;
seciile consultativ diagnostice;
asociaiile medicale teritoriale;
echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903;
echipele AMU profil general i specializat 903;
departamentele de medicin urgent;
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

A.5. Scopurile protocolului:


1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i prompt i
spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de
medicina bazat pe dovezi.
2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului IMA la diferite verigi ale asistenei medicale.
3. Selectarea strategiei corecte i adecvate de tratament la pacienii cu SCA.
4. Implementarea evalurii riscului pacienilor cu IMA n vederea selectrii recomandrilor
tratamentului intraspitalicesc i de lung durat.

A.6. Data actualizrii protocolului: iulie 2014

A.7. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016

5
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI
n medicin, profesor universitar i Secia Nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef
laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
Dr. Popovici Ion, doctor habilitat Sef sectie Cardiologie Interventionala, cercetator
in medicina stiintific superior, laboratorul Miocardite si
Cardiomiopatii, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr.Lilia David, doctor n medicin Cardiolog, cercettor tiinific superior, laboratorul
Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP
Institutul de Cardiologie
Dr. Liliana Caldare, doctor n Medic, cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de
medicin ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de
Cardiologie
Dr. Octavian Cenu, doctor n Cardiolog, cercettor tiinific, laboratorul
medicin Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP
Institutul de Cardiologie
Dr. Aurelia Raducanu, doctor n Cardiolog, cercettor tiinific superior, laboratorul
medicin Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP
Institutul de Cardiologie
Dr. Vitalie Moscalu, doctor n Conefer iar-cercettor, director IMSP Institutul de
medicin Cardiologie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil
Patologia cardiovascular i
reumatologie
Asociaia medicilor de familie din
RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului


Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n


Medicin

6
A.9. Definiiile folosite n document
Infarct miocardic - necroza miocardului urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia
complet sau parial a unei artere coronariene.
Sindromul coronarian acut - ischemie acut a miocardului drept urmare a ocluziei
complete sau pariale a unei artere coronariene.
Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acut a
miocardului asociat cu supradenivelare de segment ST
Sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST - ischemie acut a
miocardului fr supradenivelare de segment ST
Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardic asociat cu formare de unda Q la
ECG
Infarct miocardic fr unda Q - necroza miocardic fr formarea undei Q la ECG

A.10. Informaia epidemiologic


Incidenta general a infarctului miocardic acut alctuiete 5/1000 populaie pe an. Mai
frecvent se ntlnete la brbaii dup 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la 5,9/1000 anual.
Incidena IMA crete n funcie de vrst, constituind 5,8/l000 printre brbaii de vrst 50-59
ani i 17/l000 pe an la cei de 60-64 ani. Raportul morbiditii brbai/femei n vrsta de 41 -50
ani este de 5 : 1 i de 2 : 1 printre cei de 51 -60 ani.
Cel puin jumtate dintre pacienii cu infarct miocardic acut decedeaz ntr-o or de la debutul
simptomelor, pn a ajunge la spital. Pe parcursul urmtorului an decedeaz 24% brbai i 42%
femei. Nu ating o restabilire complet (fizic, psihologic, social) 66% pacienii cu IMA i
dezvolt insuficien cardiac n urmtorii 6 ani 21% brbai i 30% femei.

7
B. PARTEA GENERAL

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)


Descriere Motive Paii
1. Diagnosticul
1.1. Examenul primar Diagnosticarea prompt a IMA Obligatoriu:
permite acordarea urgent a Anamneza
asistenei medicale rapide i n Examenul clinic
volum deplin contribuind la
reducerea mortalitii i
complicaiilor
1.2. Examinrile Pentru stabilirea diagnosticului Obligatoriu:
paraclinice sugestiv Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n
(numai n oficiu) contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a
segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii;
supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng
recent aprut.
Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA.
2. Tratamentul
2.1. Regimul de activitate Reducerea ischemiei Obligatoriu:
fizic limitat miocardului i complicaiilor
Regim la pat

2.2. Tratamentul Suprimarea sindromului Obligatoriu:


medicamentos dureros, reducerea ischemiei,
Aspirin 150-325 mg (gastrosolubil)
sedarea pacientului
Nitroglicerin 0.5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetat peste 5 minute
(pn la 3 tab sau 1.5 mg).
Not: nitroglicerina este administrat sub controlul TA (se va evita la TAs <90 mm Hg)
Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg morfin sulfat) sau administrarea altor

8
analgezice.

3. Transportarea n Acordarea asistenei medicale Obligatoriu:


spital (prin serviciul specializate n volum deplin i
Solicitarea serviciului AMU (903).
AMU) monitorizarea dinamic a
pacientului.

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903


Descriere Motive Paii
1. Diagnosticul
1.1. Examenul primar Diagnosticarea IMA i Obligatoriu:
acordarea urgent a Anamneza
asistenei medicale n Examenul clinic
volum deplin
1.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n
contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a
segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii;
supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng
recent aprut.
Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA.
2. Tratamentul
2.1. Activitate fizic limitat Reducerea ischemiei Obligatoriu:
miocardului i
Regim de repaus deplin.
complicaiilor.
2.2. Tratamentul Suprimarea sindromului de Obligatoriu:
medicamentos durere, reducerea Nitroglicerin s/lingual (dac persist sindromul anginos)
ischemiei, sedarea Aspirin 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent
9
pacientului. Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg morfina) dac persist sindromul anginos
Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac
Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000UI) (n lipsa
contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (enoxiparina)
Beta-blocante (cnd TAs >100 mmHg i n lipsa altor contraindicaii)
Anxioliticele pot fi utile
2.3. Tratamentul complicailor nlturarea pericolului vital Obligatoriu:
SCA complicat cu ICA
Oxigen
Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4 ore la necesitate
Nitrai: n lipsa hipotensiunii
IEC (captopril): n prezena valorilor tensionale majorate
SCA complicat cu oc cardiogen
Oxigen
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin

SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital


Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare
8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min)
Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24h) poate fi
mai eficient n tahiaritmiile rezistente
ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare
hemodinamic
Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordial
SCA complicat cu fibrilaie atrial
Betablocantele i digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare
La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen
SCA complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat
Atropin i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0
mg.
La necesitate cardiostimulare temporar

10
3. Transportarea n spital Pentru asisten medical Obligatoriu:
specializat n volum
Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n
deplin i monitorizare
staionar (pentru municipiul Chisinau conform ordinului MS Cu privire la
dinamic
ameliorarea asistenei medicale pacienilor cu infarct miocardic acut N 1087 din
07.10.2013

B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)


Descriere Motive Paii
1. Triajul pacienilor Aprecierea severitii 1. Pacienii cu SCA cert i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere n blocul
strii clinice a de terapie intensiv.
pacientului i unitii 2. Pacienii suspectai pentru SCA cu instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr
unde urmeaz a fi reinere n blocul terapie intensiv.
spitalizat 3. Pacienii cu IMA cert hemodinamic stabili vor fi spitalizai n BTI sau secie cardiologie
(boli interne).
4. Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare,
durata nedepind 60 de minute.
Instabilitate hemodinamic va fi considerat prezena: sindromului algic persistent,
hipotensiunii TAs<90 mmHg, semnelor clinice de IC acut, tahiaritmiilor supraventriculare
i ventriculare, bradiaritmiilor, pacienii resuscitai la etapa prespital.
Un medic au o asistent medical va nsoi pacientul n timpul transferului din secia de
internare.
Nota: Se vor evalua indicaiile pentru revascularizare mecanic n cadrul unei instituii cu
abiliti (vezi caseta 6)
2. Diagnosticul - pacienii cu SCA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata ne depind 60 de minute.
2.1. Examenul primar Precizarea diagnosticului Obligatoriu:
de IMA i acordarea Anamneza
asistenei medicale de Examenul clinic
11
urgen
2.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea variantei Obligatoriu
clinico-ECG al IMA
Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n
contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului
ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea
segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut.
Nota: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA.
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I
(metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB creatinkinazei (CK-MB). Infarctul
miocardic va fi confirmat n prezena marcherilor biochimici pozitivi la 3-6 ore de la
debutul crizei anginoase.
Examenul EcoCG (dac este disponibil).
2.3. Diagnosticul diferenial Excluderea altor cauze Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)
noncardiace i
nonischemice a
sindromului de durere
toracic
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul conservativ Tratamentul va include: Obligatoriu:
Nitroglicerin s/lingual i i.v. (dac persist sindromul anginos)
- suprimarea durerii
Aspirin 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent
- ageni antiischemici Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg morfina) dac persist sindromul anginos
- ageni antiplachetari Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac
Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI) (n lipsa contraindicaiilor)
- ageni anticoagulani
sau heparine cu greutate molecular joas (enoxiparina)
- ageni fibrinolitici Beta-blocante (cnd TAs >100 mmHg i n lipsa altor contraindicaii)
Anxioliticele pot fi utile
La aceast etap poate fi iniiat revascularizarea farmacologic (Caseta 6, 7, 9)
Nota: Se vor evalua indicaiile pentru revascularizare mecanic n cadrul unei instituii cu
abiliti (vezi caseta 6)
12
B.4. Blocul de terapie intensiv
Descriere Motive Paii
1. Diagnosticul
1.1. Examenul primar Precizarea diagnosticului de Obligatoriu:
IMA i acordarea asistenei Anamneza
medicale de urgen Examenul clinic
1.2. Examinrile Pentru stabilirea variantei Obligatoriu
paraclinice clinico-ECG al IMA
Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate.
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I
(metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB creatinkinazei (CK-MB) la internare,
la 12 i 24 ore.
Analize de laborator: Hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma,
ionograma, IP, TTPA
Radiografia cutiei toracice
Examenul EcoCG (dac este disponibil)
Nota: Se vor evalua indicaiile pentru revascularizare mecanic n cadrul unei instituii
cu abiliti (vezi caseta 6)
1.3. Diagnosticul Excluderea altor cauze Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)
diferenial noncardiace i nonischemice a
sindromului de durere toracic
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul Tratamentul va include: Obligatoriu:
conservativ - suprimarea durerii Nitroglicerin i.v. (dac persist sindromul anginos).
Aspirin 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent.
- ageni antiischemici Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg morfina) dac persist sindromul anginos.
- ageni antiplachetari Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac.
13
- ageni anticoagulani Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000UI) (n lipsa contraindicaiilor),
- ageni fibrinolitici sau heparine cu greutate molecular joas (enoxiparina), ulterior se va trece la
administrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile.
- recuperarea fizic Beta-blocante (cnd TAs >100 mmHg i n lipsa altor contraindicaii).
IEC (captopril) (cnd TAs >100 mmHg i n lipsa altor contraindicaii).
Anxioliticele pot fi utile.
Revascularizarea farmacologic, sau revascularizare mecanic n cadrul unei instituii cu
abiliti (Caseta 6, 7, 9).
Recuperarea fizic (Caseta 13).
Iniierea msurilor de Recuperarea fizic este o parte Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 ore, ulterior va fi
recuperare fizic component a tratamentului nceput activizarea fizic.
IMA Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizare hemodinamic,
ulterior va fi nceput activizarea fizic.
2.3. Tratamentul invaziv n scopul restabilirii fluxului Recomandrile de revascularizare mecanic n SCA cu supradenivelare de segment ST,
coronarian n artera vinovat n cadrul unei instituii cu abiliti (caseta 6)
2.4. Tratamentul nlturarea i combaterea Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare i moderate:
complicaiilor n IMA pericolului vital
Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea
saturaiei O2.
Furosemida, administrat lent i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. n lipsa
unui rspuns satisfacator, nitroglicerin i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA
(se va evita TAs < 90 mmHg). IEC se vor administra n primele 48 ore n absena
hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale (creatinina seric > 220 mol/L) .
Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe
Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunei, se va administra nitroglicerin i.v.,
n doz iniial 0.25 mg/kg/min cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducerea
TA cu 15mm Hg sau pna la valoarea TAs 90 mmHg.
Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezena hipotensiunei cu semne de
hipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 mg/kg min i.v.. Dac domin
congestia pulmonar, se va prefera dobutamina, ncepnd cu o doz de 2.5mg/kg/min,
crescut treptat pn la 10mg/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea
14
hemodinamic.
Vor fi verificate gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la
o presiune parial de oxigen sub 60 mmHg n pofida administrrii de oxigen 100% cu
debit de 8-10 l/min.
Tratamentul ocului cardiogen
Dopamina n doze de 2.5-5g/kg/min se va administra pentru ameliorarea funciei
renale; se va lua n considerare i adugarea de dobutamina 5-10 g/kg/min.
Pacienii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz, care necesit corecie,urmrind
echilibrul acido-bazic.
Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca
o punte ctre manevrele intervenionale.
Tratamentul tahiaritmilor ventriculare
Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-
10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min)
Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24h) poate fi
mai eficace n tahiaritmiile rezistente.
ocul electric extern n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic
Tratamentul fibrilaiei atriale
Betablocantele i digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare.
La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen.
Tratamentul blocurilor AV
Blocul AV de gradul I nu necesit tratament.
Blocul AV de gradul II tipul I rar produce efecte hemodinamice severe. Se administreaz
atropina intravenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0
mg. Se va considera electrocardiostimularea temporar.
Blocul AV de gradul II tipul II i blocul AV complet au indicaie pentru inseria
electrodului de cardiostimulare, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune
arterial sau insuficien cardiac.
Transferul din BTI Pacienii cu IMA vor continua Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n BTI nu va depi 3 zile
tratamentul n secia terapie Pentru pacienii cu IMA complicat durata tratamentului n BTI se va stabili individual
sau cardiologie.

15
B.5. Seciile specializate i de profil general
Descriere Motive Paii
1. Tratamentul pacienilor cu IMA pe parcursul spitalizrii
1.1. Tratamentul medicamentos Tratamentul va include: Obligatoriu se va continua tratamentul cu:
- suprimarea durerii Aspirin 0.150-0.325 zilnic n lipsa contraindicaiilor
Heparin 5000 U x 4 ori n zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu
- ageni antiischemici
greutate molecular joas n primele 5-7 zile de la debutul infarctului miocardic
- ageni antiplachetari necomplicat, n IMA complicat - n funcie de starea clinic a pacientului.
- ageni anticoagulani Nitraii sunt recomandai pacienilor cu IMA n cazul persistrii durerii anginoase sau
n prezena insuficienei cardiace.
- recuperarea fizic Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii (n absena contraindicaiilor),
indiferent de nivelul colesterolului n primele 1-4 zile dup internare.
Beta-blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat.
IEC sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu
diabet, hipretensiune sau boala renal cronic dac nu sunt contraindicai.
Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienii care nu tolereaz IEC sau/i au
insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40%
Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care sunt
deja tratai cu IEC i beta-blocante i care au FEVS <40% asociate cu diabet, insufi-
cien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/L
creatinina seric > 220 mol/L (~2,5 mg/dL).
Recuperarea fizic (Caseta 13).
1.2. Tratament intervenional n scopul restabilirii Va fi recomandat pacienilor cu IMA i durere toracic persistent/recurent cu/fr
fluxului coronarian n modificri de ST sau T rezistente la tratamentul antianginos (caseta 6).
artera vinovat.
2. Tratamentul recomandat la externare

16
2.1. Modificarea stilului de via Motivarea pacientului Obligatoriu:
i corecia factorilor de risc pentru modificarea
Sistarea fumatului
stilului de via i
Combaterea sedentarismului i activitate fizic regulat
corecia factorilor de risc
Dieta sntoas cu aport redus de lipide
Reducerea greutii (IMC <25)
Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic
Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei (caseta 12)
2.2. Tratamentul medicamentos Controlul tensiunii Obligatoriu:
de lung durat arteriale, al profilului Aspirin 0.150-0.325 zilnic n lipsa contraindicaiilor
lipidic i tratamentul Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii (n absena contraindicaiilor),
preventiv de durat indiferent de nivelul colesterolului, urmrind nivelul int al LDLc < 2,6mmol/L.
Beta-blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu IMA.
IEC sunt indicai pe termen lung tuturor pacienilor cu FEVS 40% i celor cu
diabet, hipretensiune sau boal renal cronic n lipsa contraindicaiilor.
BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IEC sau/i au insuficien
cardiac sau IM cu FEVS < 40%
Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM, deja
tratai cu IEC i beta-blocante i FEVS <40%, diabet, insuficien cardiac, fr
disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/L, creatinina seric > 220
mol/L (~2,5 mg/dL).
4. Populaii i condiii speciale

Particulariti de conduit Anumite populaii IMA la vrstnici (caseta 14)


terapeutic n IMA n populaii speciale necesit IMA la diabetici (caseta 15)
i condiii speciale consideraii suplimentare IMA n asociere cu boal renal cronic (caseta 16)
privind tratamentul IMA.

17
C. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL SINDROAMELOR
CORONARIENE ACUTE C. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute

C.2. Diagnosticul IMA


Prezentare Durere toracic

Diagnostic Suspiciune de SCA STEMI


de lucru
segment ST
ECG segment ST i/sau ECG
inversie a undei T normal
Centru capabil sa EMS sau centru care nu este capabil sa
efectueze PCI primar efectuieze PCI primar

Biochimie Troponin pozitiv Troponin


negativ 2 seturi PCI primar<60 min PCI posibil<120 min?

Diagnostic Angin pectoral


IMA non-Q
instabil PCI de salvare imediat Da Nu

Tratament Tratament farmacologic


Revascularizare mecanic Da
dup indicaii Fibrinoliza cu succes Fibrinoliza imediata
<30 min
Nu

Coronarografie 3h-24 ore

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracic


Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical
sau spitalizare.
Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrziere n scopul excluderii ischemiei de
miocard. Se vor lua n consideraie:
caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apariie;
durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, nitroglicerin);
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior,
CAGB, PCI);
parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace)

18
Caseta 2. Examenul ECG
ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de
miocard:
- subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai
multe derivaii indic prezena SCA fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr
supradenivelarea segmentului ST)
- supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cu
supradenivelarea segmentului ST (IMA cu supradenivelarea segmentului ST)
- bloc de ram stng recent aprut
ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA

Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici


- Troponinele cTnT sau cTnI i izoenzima MB a enzimei miocardice cretinkinaza (CK-MB)
sunt markerii preferai ca reflectnd injuria miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere
anginoas, modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct
miocardic.
- Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnI) i CK-MB. Rezultatele
trebuie s fie disponibile n 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este
negativ.

Caseta 4. Ecocardiografia
- Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi
identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia
ischemiei.
- Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale.

Caseta 5. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment
ST
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice
Miocardita Embolia Anemia Disecia aortic Spasm Discopatia
pulmonar esofagean cervical
Pericardita Infarctul Anevrismul Esofagita Fracturile
pulmonar aortic costale
Miopericardita Pneumonia Coarctaia de Ulcer peptic Injuria
aort muscular /
inflamaia
Cardiomiopatia Pleurita Boli Pancreatita Costocondrita
cerebrovasculare
Boli vasculare Pneumotorax Colecistita

19
C.3. Tratamenul IMA

Caseta 6. Recomandri pentru tratamentul de reperfuzie n SCA


1. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu
supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de
la bebitul simptomelor.
2. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu
supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore de
la debutul simptomelor (n lipsa contraindicaiilor).
3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore
cu angin pectoral precoce postinfarct.
4. Reperfuzia mecanic devine obligatorie (in caz daca este disponibila o sala de cateterism cu
personal calificat, sau se poate asigura transportarea pacientului in institutii cu abilitati
mentionate) pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i dureri anginoase recidivante asociate cu
modificri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore
(tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat.

Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinolitice


Contraindicaii absolute Contraindicaii relative
AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n AVC tranzitor n ultimele 6 luni
antecedente (indiferent de vechime)
Terapie anticoagulant oral
AVC ischemic n ultimele 6 luni
Sarcina sau prima sptmn post-partum
Leziuni SNC sau neoplasme
Puncii n zone necompresibile
Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau
Resuscitare traumatic
traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni
HTA refractar ( TA sistolic >180 mm
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Hg)
Discrazii sangvine cunoscute
Boli hepatice avansate
Disecia de aort
Endocardita infecioas
Ulcer peptic activ

Caseta 8. Recomadri pentru medicamentele antiischemice


Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii
cu hipertensiune arterial sau tahicardie .
Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simpto-
matologiei n managementul acut al episoadelor anginoase.
Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n
tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezint contraindicaii la
betablocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic.
Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate dect n combinaie cu betablocante.

Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut


Co-terapia
Tratament iniial Contraindicaii
antitrombinic

20
SK 1,5 mil U n 100 ml glucoza 5% sau fr sau administrare anterioar de
sol. NaCl 0,9% n 30-60 min heparina i.v. SK sau anistreplaza
24-48 ore
Alteplase (t-PA) 15 mg i.v. bolus i.v. Heparina i.v.
ulterior infuzie i.v. a 50 mg n 30 24-48 ore
min, urmat de infuzia i.v a 35 mg
n 60 min, pn la doza maxim
100 mg
Reteplase (r-PA) 10 U+10 U i.v.bolus la interval de Heparina i.v.
30 min 24-48 ore

Caseta 10. Recomandri pentru terapia antiplachetar oral


Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu SCA, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial
de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen
lung.
Clopidogrelul se administreaza tuturor pacienilor cu SCA, in special celor supui
angioplastiei coronariene in doza iniiala 600 mg ntr-o priz, ulterior 75-150 mg/zi
Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirina, vor administra doar clopidogrel n
doza de 75-150 mg/zi.
*** Ticagrelor si prasugrel

*** Antagonistii receptorilor IIb/IIIa sunt indicate pacientilor cu risc sporit de micro
embolizari distale intraprocedural in sala de cateterism (fenomen ,,no-flou, ,,no-reflou). In
special angioplastii pe grafturi venoase si in cazul persistentei voluminoase a maselor
trombotice intracoronare. Doza de incarcare de preferat cu 20-30 min pina la implantarea
stentului- pentru Abceximab bolus 0,25 mg/kg si perfuzie 0.125 micrograme/ kg/min timp de
12 ore. Pentru Eptifibatide bolus 180 micrograme/ kg x 2 ori cu interval de 10 minute urmate
de perfuzii cu 2.0 micrograme kg/min pentru 18 ore. Iar pentru Tirofibam 25 micrograme/kg in
3 minute urmat[ de o perfuzie de intretinere cu 0.15 microgram kg/min pentru 18 ore.
*** preparate indisponibile momentan, sunt in curs de inregistrare

Caseta 11. Recomandri privind complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant


Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de
durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite
terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic,
genul feminin, hemoglobina joas i procedurile invazive.
Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medi-
camentele, combinaiile terapeutice i procedurile non- farmacologice (accesul vascular)
cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de
sngerare.
Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ.
Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant
ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice
hemostatice.
Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului va fi considerat
individual i nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau
hemoglobin >80 g/L.

Caseta 12. Recomandri pentru valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei
valorea TA sub 130 / 80 mmHg;
nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l)

21
nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l)
nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l;

Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat


1 zi Regim strict la pat.
2 zi Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei.
3 zi Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea
personalului medical.
4 5 zi Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare,
n ziua a 5-a pn la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical.
6 7 zi Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a
face du.
7 14 zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele
aprute n timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin
urcarea scrilor la dou nivele.
Not: Protocolul recuperrii fizice a bolnavilor cu IMA complicat va fi individualizat.

Caseta 14. Recomandri privind particularitile tratamentului la vrstnici


Pacienii vrstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru SCA
trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (<75 ani).
Deciziile terapeutice la vrstnici trebiue ajustate corespunztor cu sperana de via estimat,
dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul
legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt.
Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup
evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur.
Pacienii vrstnici fr contraindicaii trebuie s primeasc terapie fibrinolitic dac nu se
poate efectua terapie de reperfuzie mecanic n timp util.

Caseta 15. Recomandri privind tratamentul IMA la diabetici


Este recomandat obinerea controlului glucometabolic ct mai rapid printr-un control
glicemic la toi pacienii diabetici n faza acut a SCA prin diferite strategii terapeutice.
Pentru obinerea unui control glicemic adecvat insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni
diabetici cu un nivel nalt al glicemiei la internare.
Indicaiile i dozele aspirinei sunt similare celor pentru pacienii non-diabetici
Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu SCA.
Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic, chiar n prezena
retinopatiei.
Beta-blocante reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu diabet zaharat i IMA
Asocierea IEC reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distan

Caseta 16. Recomandri pentru tratamentul pacienilor IMA n asociere cu boal renal
cronic
Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca
orice alt pacient, n absena contraindicaiilor.
La pacienii cu clearanceul creatininei <30 mL/min sau rata filtraiei glomerulare <30
mL/min/1.73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, pn
cnd doza ajustat este cea necesar, n timp ce la unii este contraindicat.
Heparina nefracionat ajustat n funcie de TTPA este recomandat cnd clearanceul
creatininei <30 mL/min sau rata filtraiei glomerulare <30 mL/min/1.73 m2.

22
Pacienii cu boal renal cronic cu clearanceul creatininei <60 mL/min au risc nalt de
evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal: medic de familie certificat, asistent medical, medic profil general
Aparataj, utilaj.
sfigmomanometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
defibrilator
Truse:
trus medical de urgen;
D.1. Instituiile set echipament pentru oxigenoterapie.
de AMP, secii Consumabile:
profil general oxigen;
mnui.
Remediile:
tab. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
tab. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray
tab. Izosorbid mono- i dinitrat
beta-blocante
IEC
sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic
sol. Furosemid
tab. Spironolacton
Inhibitori ai HMG KoA reductazei (statine)
Personal: medic de urgen certificat.
Aparataj, utilaj:
sfigmomanometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portativ;
pulsoximetru;
set pentru monitorizare cardiorespiratorie;
set pentru respiraie artificial.
D.2. Echipele defibrilator
AMU profil Truse:
general i trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
specializat trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus medical de urgen.
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei;
set echipament special din dotarea autosanitarei;
Consumabile:
oxigen;
seringi;
mnui;

23
Remediile:
tab. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
sol. Heparin nefracionat sau heparine cu mas molecular mic
tab. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin
tab. Izosorbid mono- i dinitrat
beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol)
IEC (Captopril, sol. Enalaprilat)
sol. Dopamin
sol. Dobutamin
sol. Adrenalin
sol. Digoxin
sol. Amiodaron
sol. Lidocain
sol. Furosemid
sol. Diazepam;
analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.)

Personal: medic specialist.


Aparataj, utilaj.
sfigmomanometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
set pentru monitorizare cardiorespiratorie;
pulsoximetru
defibrilator/cardioverter.
D.3. Seciile de
Truse:
terapie intensiv
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus medical de urgen.
Seturi:
set echipament i aparataj medical specializat.
Set electrocardiostimulare temporar
Consumabile:
oxigen;
seringi;
mnui;
sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
tab. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic
tab. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin
tab. Izosorbid mono- i dinitrat
beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol)
IEC (Captopril, sol. Enalaprilat)
sol. Dopamin
sol. Dobutamin
sol. Adrenalin

24
sol. Digoxin
sol. Amiodaron
sol. Lidocain
sol. Furosemid
sol. Diazepam
Ageni fibrinolitici
analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.).
Inhibitori ai HMG KoA reductazei (statine)
Personal: medic specialist.
Aparataj, utilaj.
sfigmomanometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
set pentru monitorizare cardiorespiratorie;
pulsoximetru
defibrilator/cardioverter.
D.4. Seciile de Truse:
terapie sau trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
cardiologie a trus perfuzie;
spitalelor trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
raionale, trus medical de urgen.
municipale Seturi:
set echipament i aparataj medical specializat.
Consumabile:
oxigen;
seringi;
mnui;
sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
tab. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
tab. Clopidogrel
sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic
tab. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin
tab. Izosorbid mono- i dinitrat
beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol)
IEC
sol. Dopamin
sol. Dobutamin
sol. Adrenalin
sol. Digoxin
sol. Amiodaron
sol. Lidocain
sol. Furosemid
sol. Diazepam;
analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.).
Inhibitori ai HMG KoA reductazei (statine)
Personal: medic specialist.
Aparataj, utilaj.
sal de cateterism cardiac

25
fonendoscop;
electrocardiograf;
set pentru monitorizare cardiorespiratorie;
pulsoximetru
defibrilator/cardioverter
sfigmomanometru;
D.5. Seciile de Truse:
cardiologie trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
republicane trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus medical de urgen.
Seturi:
set echipament i aparataj medical specializat.
Consumabile:

oxigen;
Sisteme de trombaspiratie
Baloane coronariene
Stenturi coronariene

seringi;
mnui;
sisteme pentru perfuzie.
Remediile:
tab. Acid acetilsalicilic (Aspirin)
tab. Clopidogrel
sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic
tab. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin
tab. Izosorbid mono- i dinitrat
beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol)
IEC
sol. Dopamin
sol. Dobutamin
sol. Adrenalin
sol. Diltiazem
sol. Digoxin
sol. Amiodaron
sol. Lidocain
sol. Furosemid
sol. Diazepam;
analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.).
Inhibitori ai HMG KoA reductazei (statine)

26
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului Msurarea atingerii scopului
Numrtor Numitor
1. Sporirea numrului de 1.1. Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total al
pacieni care beneficiaz internai sub 6 ore de la debutul internai sub 6 ore de la pacienilor cu infarct
de tratament de simptomelor crora li sa debutul simptomelor, miocardic acut cu
reperfuzie. administrat tratament de crora li sa administrat elevaie de segment ST
reperfuzie farmacologic. tratament de reperfuzie internai sub 6 ore de la
farmacologic pe debutul simptomelor pe
parcursul ultimului an X parcursul ultimului an.
100.
1.2. Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total al
internai sub 12 ore de la debutul internai sub 12 ore de la pacienilor cu infarct
simptomelor crora li sa debutul simptomelor, miocardic acut cu
administrat tratament de crora li sa administrat elevaie de segment ST
reperfuzie mecanic. tratament de reperfuzie internai sub 12 ore de
mecanic pe parcursul la debutul simptomelor
ultimului an X 100. pe parcursul ultimului
an.

2. Majorarea numrului 2. Proporia pacienilor Numrul de pacieni Numrul total de


de pacieni spitalizai pe spitalizai pe parcursul primelor spitalizai n primele 12 pacieni spitalizai cu
parcursul primelor 12 12 ore dup dezvoltarea SCA. ore dup dezvoltarea SCA SCA.
ore dup dezvoltarea pe parcursul ultimului an
SCA. x 100.
3. Ameliorarea calitii 3.1. Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor cu
tratamentului pacienilor SCA tratai n conformitate cu SCA tratai n SCA la etapa medicinii
cu SCA la etapele recomandrile Protocolului conformitate cu primare pe parcursul
prespitaliceasc i naional IMA la etapa recomandrile ultimului an.
spitaliceasc. medicinii primare. Protocolului naional
IMA la etapa medicinii
primare, pe parcursul
ultimului an x 100.
3.2. Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor cu
SCA tratai n conformitate cu SCA tratai n SCA la etapa asistenei
recomandrile Protocolului conformitate cu medicale de urgen pe
naional IMA la etapa asistenei recomandrile parcursul ultimului an.
medicale de urgen. Protocolului naional
IMA la etapa asistenei
medicale de urgen, pe
parcursul ultimului an x
100.
3.3. Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor cu
SCA tratai n conformitate cu SCA tratai n SCA la etapa
recomandrile Protocolului conformitate cu spitaliceasc pe
naional IMA la etapa recomandrile parcursul ultimului an.
spitaliceasc. Protocolului naional
IMA la etapa
spitaliceasc, pe parcursul
ultimului an x 100.
4. Sporirea numrului de 4. Proporia pacienilor care au Numrul pacienilor care Numrul total de
pacieni care au suportat suportat IMA i beneficiaz de au suportat IMA i pacieni care au
IMA i beneficiaz de tratament de lung durat n beneficiaz de tratament suportat IMA pe
tratament de lung conformitate cu recomandrile de lung durat n parcursul ultimului an.

27
Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului Msurarea atingerii scopului
Numrtor Numitor
durat n conformitate Protocolului naional IMA. conformitate cu
cu recomandrile recomandrile
Protocolului naional Protocolului naional
IMA IMApe parcursul
ultimului an x 100.

Anexa 1
GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC
GENERALITATI

Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau mai multor artere coronare. Arterele
coronare furnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac
ateromatoas din interiorul coronarei se rupe i se formeaz un tromb (cheag de snge) in jurul
ei. Placa ateromatoas i trombul vor obstruciona fluxul sanguin ctre celulele miocardice,
privndu-le astfel de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii
vor muri. n cazul n care n timpul infarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate
produce moartea.

CAUZE
Cauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se produce
atunci cnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i astfel se
reduce fluxul sanguin spre inim.
Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz arterele i
contribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numete
ateroscleroz.

SIMPTOME

Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei
aceast senzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic
silenios, fr simptome, dar acesta este rar.
Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul din
simptomele urmtoare:
- senzaie de sufocare, corp strin n gt
- transpiraii reci
- grea
- dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira
- palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat
- senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra.
Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme:
- senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur
- poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni
- poate fi difuz, localizarea exact a durerii este de obicei greu de realizat
- nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe piept
Se indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd:
- durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se
asociaz cu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contiin
- durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup
administrarea de nitroglicerin.

28
FACTORI DE RISC

Boala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De
aceea cu ct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va
fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i
un istoric familial de afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian.
Pentru a diminua riscul sunt indicate:
- oprirea fumatului
- reducerea valorilor colesterolului seric
- diminuarea valorilor tensiunii arteriale
- tratarea diabetului
- meninerea unei greuti optime
- activitatea fizic regulat

PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC

n cazul n care persoana suspicioneaz un infarct miocardic i i-a fost prescris nitroglicerina,
este indicat s se administreze o pastil de nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea
nu cedeaz sau se nrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen.
Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad dac vor trece
simptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal.
n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult
de jumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital.
Dup ce s-a sunat la salvare, se va mesteca o aspirin.

STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDIC

Pentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda:
- stoparea fumatului, poate fi cel mai important pas in reducerea riscului;
- administrarea zilnic de aspirin;
- scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altor
medicamente ce scad nivelul seric al colesterolului;
- controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic;
- alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n
scderea n greutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului
- participarea la programele de reabilitare cardiac;
- consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin pe zi maxim);
- afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat,
iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita
producerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct este
important consultul medicului n aceast privin.
nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic este indicat ca medicul s v
descrie planul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente.
Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou
atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor activitatea
sexual poate fi reluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru.

29
BIBLIOGRAFIE

1. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute
coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal
(2007) 28, 1598-1660.

2. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment


elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European
Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24, 28-66.

3. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc
force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction.
European Heart Journal (2007) 28, 2525-2538.

4. Gingin C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica,
2002

30