Pagina principala

Cap X ULCERUL ISCHEMIC DE PRESIUNE-

ESCARA
Sunt leziuni ulcerative la nivelul pielii si partilor moi subcutanate aparute in urma
compresiunii zonelor de sprijin ale corpului, datorata imobilizarii prelungite a
pacientului. In practica, ele sunt complicatii suplimentare ale unor boli diverse, care au ca
element comun imobilizarea prelungita la pat a persoanei - paralizii de diverse tipuri si
cauze, traumatisme, fracturi, interventii chirurgicale laborioase, arsuri etc.
In general persoanele varstnice, imobilizate la pat datorita unei anumite suferinte, sunt
mai predispuse escarelor datorita circulatiei sanguine mai deficitare, metabolismului mai
slab, deshidratarii organismului datorat varstei precum si altor boli asociate.
Principalul factor generator de escare este presiunea exercitata asupra pielii si partilor
moi la nivelul zonelor de sprijin ale corpului - ceafa, regiunea omoplatilor, coatelor,
calcaielor si in special a regiunii sacrate; in toate aceste zone sunt proeminente osoase,
fara muschi sau grasime subcutanata astfel incat pielea este "strivita" ntre oasele proprii
si planul dur al patului. La acesta se adauga starea de denutritie datorata bolii de baza
care duce la "topirea" grasimii subcutanate si, eventual, umezeala pielii datorata
transpiratiei sau incontinentei urinare, factori care contribuie la macerarea pielii si
aparitia ulceratiilor caracteristice.
Oricare ar fi cauza imobilizarii, inca de la inceput trebuie luate masuri complexe de
ingrijire care sa previna aparitia escarelor, fie ca pacientul se afla intr-un spital, fie la
domiciliu. Aceste masuri sunt pe cat de simple si usor de aplicat, pe atat de eficiente si
chiar salvatoare pentru pacientul nevoit sa depaseasca, uneori o perioada determinata de
imobilizare. Astfel de masuri sunt:
mobilizarea frecventa si schimbarea pozitiei n pat in limitele permise de boala de
baza;
lenjeria de corp a bolnavului va fi mentinuta curata si se va schimba de cate ori este
nevoie;
asternutul va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde urinare in caz de
incontinenta), bine intins, fara firimituri sau alte resturi alimentare;
bolnavului i se vor oferi la timp si in mod regulat urinarul si plosca, pentru a nu
murdari lenjeria;
igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa si sapun (pe portiuni), uscarea cu
un prosop moale si pudrarea cu talc; sub zonele de sprijin predispuse la escare se
vor pune colaci umpluti moderat cu aer;
masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei si implicit la tonifierea tegumentului
expus presiunii ndelungate;
mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri orizontale.
Trebuie precizat ca aparitia escarelor este o nota negativa pentru cel care s-a angajat sa
ngrijeasca un bolnav imobilizat, fie cadru medical, fie ruda a acestuia. Odata aparuta
escara, trebuie revazute masurile de preventie amintite mai inainte si aplicate cu mai mare
atentie, pentru a preveni extinderea lor sau aparitia si in alte zone. O escara simpla
neinfectata va fi acoperita cu pansamente sterile, schimbate zilnic. O escara
suprainfectata (fapt certificat de aparitia puroiului) necesita o mini-interventie
chirurgicala, care sa ndeparteze pielea necrozata (moarta), spalare abundenta si repetata
cu substante dezinfectante, plus antibioterapie pe cale generala, pentru ca dupa un timp sa
se incerce o grefa cutanata care sa acopere zona escarei. Succesul tratamentului
chirurgical depinde in primul rand de ameliorarea starii de nutritie a pacientului, fapt care
se poate realiza printr-o alimentatie completa si diversificata. In fapt, succesul in
ingrijirea bolnavului imobilizat depinde esential de atitudinea mentala pozitiva si
constructiva a celui ce se angajeaza sa-l ajute. Escarele nu trebuie privite ca rele
obligatorii, pentru ca ele pot fi prevenite chiar la cei cu pronostic vital nefavorabil (boli
incurabile), asigurand acestor semeni ai nostri un grad de confort, care sa le faca din
suferinta o stare suportabila cu demnitate.

Cap. XI MENOPAUZA SI ANDROPAUZA

MENOPAUZA
Secretia hormonala ovariana incepe sa scada, oricand dupa varsta de 40 de ani.
Menstruatia devine neregulata si in final se opreste. Estrogenul are un rol important in
multe procese, cum ar fi reglarea temperaturii corpului, formarea osoasa si echilibrul
membranelor mucoase ale vaginului. Scaderea nivelului de estrogen este responsabila de
cele mai multe simptome ale menopauzei. Scaderea nivelului seric de estrogen este mult
mai brusca la femeile carora ovarele le-au fost extirpate chirurgical. Simptomele apar la
scurt timp dupa interventia chirurgicala. Multe femei se adapteaza usor la aceste
modificari, dar cele mai multe au unul sau mai multe din urmatoarele simptome.
Femeile ar trebui sa beneficieze de suportul partenerilor. Un pas inainte este intelegerea
cauzei fiziologice a modificarilor prin care trece femeia in aceasta perioada. Alte moduri
de a le ajuta presupun:
incurajarea discutiilor despre tulburarile aparute. Comunicarea deschisa este cheia
unei bune relatii, intelegerea motivului pentru care contactul sexual este
neconfortabil, chiar dureros;
sprijinirea unui regim de viata sanatos. O dieta echilibrata, mai putina cafea, scaderea
consumului de sare, toate acestea fac parte din acest regim. Exercitiile fizice si
repausul adecvat sunt foarte importante pentru evitarea stresului;
unele femei au nevoie de ajutor in decizia de a initia substitutia hormonala sau nu.
Intelegerea beneficiilor si riscurilor sunt importante atat pentru femei cat si pentru
barbati;
iubirea si comunicarea sunt foarte importante pentru a trece mai usor prin aceasta
perioada de tranzitie dificila pentru femeie.
In menopauza fiziologica, dupa ce menstruatia devine neregulata si apoi se opreste,
ovarele produc din ce in ce mai putin estrogen (hormon feminin). Aceasta modificare are
loc pe o perioada de 5-7 ani, de obicei intre varsta de 45 si 55 de ani.
In menopauza chirurgicala (extirparea ovarelor), secretia hormonala este brusc intrerupta.
In ambele cazuri, rezultatul este dat de deficitul de estrogen. Unele femei nu au nici un fel
de simptome, in timp ce altele au o varietate larga de simptome. Cele mai frecvente
simptome sunt bufeurile de caldura, tulburarile dispozitiei, insomniile, uscaciunea
vaginala si infectiile urinare. Aceste simptome, riscurile si beneficiile tratamentului de
substitutie hormonala si tratamentele alternative vor fi discutate in continuare.
Multe femei decid sa foloseasca substitutia hormonala pentru a controla simptomele, dar
nu pentru o perioada de mai putin de 5 ani. Nu exista nici un studiu care sa demonstreze
ca substitutia pe termen scurt (mai putin de 5 ani) creste riscul cancerului mamar, un tip
de cancer frecvent intalnit. Nu exista in schimb nici beneficii pe termen lung. De
exemplu, pentru a preveni osteoporoza este necesara substitutia pe mai mult de 5 ani.
Substitutia cu estrogen creste riscul trombozei venoase si trombozei pulmonare. Acest
risc nu depinde de perioada substitutiei. Cu toate acestea, acest risc este relativ mic la
femeile sanatoase. La femeile cu afectiuni care ar favoriza trombozele venoase, nu este
recomandata terapia cu estrogeni. Riscul pentru afectiune biliare creste lent la femeile
substituite. Nici acest risc nu depinde de perioada substitutiei.
Simptome frecvente in perioada de menopauza si premenopauza
Bufeuri de caldura Estrogenii previn, in cele mai multe cazuri, bufeurile de caldura.
Cand acestea dispar, somnul se imbunatateste. Un somn bun conduce la diminuarea
tulburarilor de dispozitie. In unele cazuri, bufeurile dispar de la sine, dar la multe femei
netratate persista multi ani.
Tulburari de dispozitie Multe femei raporteaza tulburari ale dispozitiei, ca de exemplu
iritabilitate si depresie. In unele cazuri, acestea sunt rezultatul intreruperii somnului,
datorita bufeurilor de caldura si se vor ameliora odata cu tratarea acestora. Dar unele sunt
cauzate de modificarile stimulilor nervosi, datorate modificarilor hormonale de la
menopauza. Daca substitutia estrogenica nu amelioreaza aceste simptome, care pot fi
chiar severe, trebuie avute in vedere tratamente alternative (psihoterapie sau medicatie).
Tulburari urinare Deficitul de estrogen poate determina incontinenta urinara (pierdere
de urina asociata cu senzatia imperioasa de a urina) si infectii urinare recurente. In cele
mai multe cazuri incontinenta urinara are alte cauze. Adesea, se poate ameliora prin
exercitii Kegel regulate (exercitii ale muschilor pelvieni).
Uscaciunea vaginala Poate cauza jena subpubiana si dureri la contact sexual.
Estrogenii (orali sau cu administrare vaginala) amelioreaza aceste simptome.
Scaderea apetitului sexual Este raportat de 1-3 femei de orice varsta. Cauzele cele mai
frecvente sunt problemele in relatia cu partenerul, oboseala, depresia sau anxietatea,
excesul de alcool sau consumul de droguri. Se stiu foarte putine despre modul in care
hormonii sau circulatia sangvina influenteaza apetitul sexual. Desi stim ca testosteronul
este in cea mai mare parte responsabil de apetitul sexual, nu stim sigur daca administrarea
lui ar ajuta la imbunatatirea apetitului sexual.
Tulburari de memorie Multe femei relateaza tulburari de memorie. Nu se stie daca
acestea se datoreaza unui de stil de viata haotic sau modificarilor hormonale. Unele femei
raporteaza ameliorari dupa administrarea estrogenului.
Chestiuni medicale legate de menopauza
1. Osteoporoza Osteoporoza poate determina fracturi, datorita scaderii densitatii si
rezistentei osoase. Multe studii arata ca scaderea densitatii osoase este mai rapida la
menopauza, cand nivelul de estrogen scade. Aceasta scadere poate fi incetinita prin
administrarea estrogenului. Cele mai frecvente sunt fracturile de sold. 85 % din fracturile
de sold apar la femei, iar 10-20 % din paciente decedeaza din cauza complicatiilor. Alte
efecte ale osteoporozei sunt scaderea in inaltime, deviatii ale coloanei vertebrale si dureri
dorsale, datorita fracturilor vertebrale.
Exista 2 tipuri de medicamente ca alternativa la substitutia hormonala, in prevenirea
osteoporozei. In functie de problemele si antecedentele personale ale fiecarei femei,
aceste noi alternative pot fi sau nu indicate.
Bifosfonatii: Fosamax (alendronat) si Actonel (risedronat) aceasta clasa de
medicamente foloseste, atat in preventia, cat si in tratarea osteoporozei. Acestia nu sunt
hormoni, deci nu influenteaza riscul de cancer mamar. De asemenea, nu au nici unul din
beneficiile estrogenului, cum ar fi scaderea tensiunii arteriale sau a colesterolului. Sunt
cele mai eficiente medicamente, pentru femeile care au o scadere semnificativa a
densitatii osoase. Asociatia nationala a medicamentului a aprobat administarea unei
singure doze crescute de fosamax pe saptamana.
Avantaje:
putine efecte secundare
foarte eficiente
produse nehormonale
fara risc de cancere
fara sangerari vaginale
adminstrare o data pe saptamana
Dezavantaje:
nu amelioreaza bufeurile de caldura
fara beneficii cardiovasculare
rebuie luate cu multa apa
este obligatoriu ortostatismul jumatate de ora dupa administrare
Evista (raloxifene) Este eficient in prevenirea si tratarea osteoporozei si se pare ca
scade nivelul seric de colesterol. Din aceste doua puncte de vedere, efectele sunt identice
cu cele ale estrogenului. Dimpotriva, asupra tesuturilor mamar si uterin nu are aceleasi
efecte, ceea ce inseamna ca nu trebuie luat suplimentar progestin (cycrin sau provera) si
nu creste riscul de cancer mamar (de fapt, acesta chiar scade acest risc). Nu apar
sangerari vaginale.
Avantaje:
putine efecte secundare
previne scaderea densitatii osoase
posibile beneficii cardiovasculare
poate scadea riscul de cancer mamar
fara sangererari vaginale
Dezavantaje:
poate accentua bufeurile de caldura
 este un medicament nou cu putina experienta clinica
2. Cancerul endometrial Exista o crestere mica, dar sigura, a riscului de cancer
endometrial la femeile substituite doar estrogenic. Acest risc, poate fi virtual eliminat,
prin adaugarea progestinului (progesteron sintetic). Din aceste considerente, femeile sunt
substituite si estrogenic si progesteronic. Femeile histerectomizate nu trebuie sa ia
progestin pentru ca nu au risc pentru cancer endometrial.
3. Bolile cardice Sunt cauza numarul unu de deces la femei, si se inregistreaza de doua
ori mai multe decesuri din cauze cardiace, decat din cauza tuturor cancerelor la un loc.
Estrogenul imbunatateste nivelurile serice de colesterol, prin cresterea nivelului de HDL
colesterol (colesterolul "bun") si scaderea nivelului de LDL colesterol (colestrolul "rau").
Exista motive sa credem ca estrogenul scade riscul de infarct miocard, dar inca nu se stie
sigur. Pe de alta parte, exista alte metode prin care se poate reduce riscul de infarct
miocardic, cum ar fi o dieta saraca in grasimi, exercitii fizice si medicamente. Femeile cu
risc crescut pentru boli cardiovasculare, trebuie sa discute cu medicul curant aceste
optiuni de tratament.
4. Cancerul mamar Cele mai multe probleme din ultimul timp sunt legate de
posibilitatea unei legaturi intre substitutia hormonala si cancerul mamar. Studiile arata o
crestere de 30 % a riscului de cancer mamar dupa o perioada de 10 ani de substitutie
estrogenica. De exemplu, o femeie cu un risc de cancer mamar de 9:100, va avea un risc
de 12:100 dupa o substitutie estrogenica de 10 sau 15 ani.
5. Dementa sau boala Alzheimer Desi cateva studii au aratat scaderea ratei de
dementa la femeile substituite, acest lucru inca nu a fost demonstrat. In cazul femeilor cu
boala Alzheimer precoce, estrogenul pare sa amelioreze procesul. In acest moment, nu
stim daca substitutia estrogenica scade riscul de dementa Alzheimer.
Efectele secundare ale estrogenului si progesteronului
Desi unele femei nu relateaza nici un fel de efecte secundare, posibilele efecte secundare
sunt:
Estrogenice
greata
balonare
sensibilitate mamara
cefalee (dureri de cap)
Progestinice
retentie lichidiana
tulburari de dispozitie
crestere in greutate
cefalee
Contraindicatiile substitutiei hormonale
Substitutia hormonala nu este recomandata femeilor cu antecedente personale patologice
de cancer mamar sau endometrial. Poate fi sau nu recomandata femeilor cu istoric recent
de stop cardiac sau trombembolism venos. Poate fi recomandatata femeilor cu
antecedente de infarct miocardic, hipertensiune arteriala sau diabet. Femeilor cu
antecedente de infact miocardic nu li se recomanda substitutia estrogenica pentru
prevenirea altor infarcte miocardice, ci pentru prevenirea osteoporozei si a bufeurilor de
caldura.
Scheme de tratament
Exista 2 scheme de baza: schema ciclica in care estrogenul se administreaza zilnic, iar
progesteronul timp de 1-12 zile pe luna, si schema continua, in care estrogenul si
progesteronul sunt administrati zilnic. Unii medici folosesc si alte scheme de tratament.
Estrogenul se poate administra per os (oral) sau sub forma de plasture schimbat de 1-2 ori
pe saptamana. Plasturii sunt mai scumpi si pot avea ca efect advers iritatia pielii la nivelul
unde a fost aplicat.
Tratamente alternative pentru simptomele menopauzei
Unele femei prefera tratamentele nemedicamentoase ale bufeurilor de caldura si a altor
simptome ale menopauzei. Bufeurile de caldura sunt simptomele cele mai frecvente ale
menopauzei. Trebuie cunoscut faptul ca o metoda terapeutica nu este utila in toate
cazurile. Poate fi incercata una dintre alternativele prezentate pentru 8-12 saptamani si
daca aceasta nu functioneaza, poate fi incercata alta. Unele femei pot inca avea bufeuri de
caldura chiar in timpul substitutiei estrogenice. Pentru fumatoare, abandonatul fumatului
este cea mai buna decizie si poate ameliora bufeurile de caldura. Reducerea stresului, o
dieta sanatoasa si un somn adecvat sunt alte metode pentru ca femeia sa se simta bine.
Exista un mic grup de studiu al fitoestrogenilor sau estrogenilor vegetali asupra
menopauzei. Fitoestrogenii sunt denumiti si izoflavone. Se pare ca izoflavonele
amelioreaza simptomele menopauzei daca sunt administrate in cantitatile de mai jos. Se
crede ca acestia nu cresc riscul de cancer mamar.
Femeile din Japonia au o dieta bogata in izoflavone si au bufeuri de caldura mai putine si
risc de cancer mai mamar inferior femeilor din America.
Nu se stie daca izoflavonele au un efect pozitiv asupra osului sau daca previn
osteoporoza. De asemenea, nu se cunoaste daca afecteaza riscul bolilor cardiovasculare.
Alimente care contin izoflavone
Boabe de soia 40 mg/cana
Faina de soia 25 mg/cana
Lapte de soia 40 mg/cana
Mancare de soia 30 mg/cana
Branza de soia 4440 mg/cana
Unele femei nu pot consuma zilnic aceste alimente pe baza de soia. Aceste pudre pot fi
amestecate cu mixturi de cereale sau alte alimente, fiind mult mai usor de ingerat. O alta
alternativa ar fi consumarea de produse care contin doar izoflavonele ce au fost extrase
din proteine. De exemplu Promensil, o tableta care contine 40 mg de izoflavone
derivate din trifoi, sau Healthy Women, o tableta care contine 50 de mg de izoflavone
extrase din soia.

ANDROPAUZA
La barbati, activitatea sexuala descreste progresiv cu varsta. Acest fapt a fost dovedit de
reducerea interesului si a implicarii in probleme sexuale, dificultatea obtinerii erectiei si
reducerea satisfactiei sexuale. Perioada aceasta este cunoscut sub denumirea de
andropauza. Nu exista o varsta precisa a declinului potentei sexuale la barbat dar exista
anumiti factori, extrafiziologici, care o pot influenta:
starea sociala, economica, atitudinea partenerei, educatia, starea civila.
Tulburarile se instaleaza, de obicei, lent, rareori brusc. Uneori, perioadele de declin
alterneaza cu reveniri spontane, dar trecatoare. Frecventa raporturilor sexuale scade
progresiv. Odata cu avansarea in varsta, stimulii erogeni trebuie sa fie de mai mare
intensitate pentru a produce un raspuns, iar episoadele de erectie spontana isi reduc
frecventa sau dispar. Durata fazei latente creste si erectia nu mai este completa.
Paradoxal, timpul de ejaculare poate fi prelungit, imbunatatind calitatea actului sexual dar
se mareste si timpul necesar pentru a atinge urmatoarea erectie.
Andropauza este o perioada de bulversare in care se rupe echilibrul organismului adult si
se restabileste un altul, cel al varstei a treia. Declinul activitatii sexuale este accelerat in
prezenta altor probleme de sanatate.
Tulburarile de andropauza sant mult mai severe la cei cu patologie asociata (cardiopatie,
diabet zaharat, intervenii chirurgicale de prostata, ateroscleroza) si la cei carora li se
administreaza medicamente care inhibs actiunea androgenilor (hormoni masculini).
Consumatorii cronici de alcool pot avea o reducere a activiatii sexuale suplimentara faa
de cea diminuata de varsta.
La aparitia unor tulburari de tipul: potenta scazuta sau absenta, nervozitate, libidou
diminuat sau absent, irascibilitate, oboseala fizica si intelectuala, depresie, scaderea
memoriei si a capacitatii de concentrare, este bine ca barbatul sa se adreseze medicului,
pentru a-si ameliora simptomatologia. Desigur, exista i variante de tratament, in clinici
specializate, pentru ca andropauza sa nu se instaleze. Sant cunoscute cazuri in care
batrani de peste 80 de ani au o dorinta si o activitate sexual normala.

Cap. XII PATOLOGIA GINECOLOGICA A

PERSOANEI DE VARSTA A TREIA
Cancerul mamar
Media femeilor care sunt expuse riscului este de una din noua (sau 11 %), varsta variind
intre 20 si 80 de ani. Riscul de la 20 la 50 de ani este de 20 %. Dupa varsta de 50 de ani
procentul de risc este de 9 %. Cand o femeie atinge varsta de 50 de ani fara a fi
diagnosticata cu cancer la san, riscul mai scade cu doua procente.
Mai putin de 10 % dintre femeile cu cancer la san l-au mostenit genetic. Deci, intr-un
grup de femei in care mama are cancer, este posibil ca boala sa fie printre factorii
ereditari, insa in majoritatea cazurilor cancerul la san nu se transmite.
Un risc ereditar ridicat al cancerului la san (sau al ovarelor) poate fi transmis atat prin
partea tatalui, cat si prin partea mamei. In unele familii aceleasi mutatii genetice care
maresc riscul aparitiei cancerului la san maresc de asemenea si riscul cancerului la ovare.
Terapia inlocuirii hormonilor la menopauza creste riscul cancerului la san? Studiile
terapiei la menopauza s-au facut pe doua grupuri de femei: cele care luau hormoni si cele
care nu luau. Majoritatea factorilor de risc pentru cancerul la san sunt necunoscuti, prin
urmare este greu sa construim studii de acest tip (doua grupuri, unul ia hormoni iar altul
nu). Din acest motiv, cei care se ocupa cu statistica au aratat diferentele dintre cele doua
grupuri. Nu doar hormonii influenteaza riscul aparitiei cancerului la san. Mai sunt si alti
factori de risc. Majoritatea studiilor realizate pe femei care fac terapie de inlocuire a
hormonilor la menopauza arata ca nu exista o marire a riscului aparitiei cancerului la san
sau ca aceasta este foarte mica. La un grup de persoane care folosesc terapia s-au
inregistrat cu 1.5 cazuri mai multe decat intr-un grup care nu a luat niciodata hormoni.
Riscurile prezente la comparatii (de genul: de 1.5 ori mai mare) nu sunt prea folosite fata
de aceeasi informatie prezentata ca un risc actual fara a se compara riscurile dintre
grupuri. De exemplu, chiar daca o persoana presupune ca terapia de inlocuire a
hormonilor creste riscul aparitiei cancerului de la 30 % la 50 % (1.3 comparativ cu 1.5)
acest lucru ar insemna trei cazuri de femei cu cancer la san la 1000 in cursul a 10 ani.
Studiile asupra terapiei de inlocuire a hormonilor la menopauza ori arata ca nu exista o
crestere a numarului de femei care s-au imbolnavit de cancer la san in general, femeile
care au (au avut) in familie un caz sau cele care au o boala benigna, sau arata o crestere
mica a riscului care ar putea aparea in grupurile femeilor care iau sau nu hormoni.
Majoritatea femeilor cu boli benigne nu are un risc mai mare de cancer la san. Femeile cu
un singur tip de boala benigna, numita atipic hiperplazie au un risc marit. In acest grup,
riscul este de aproximativ 0.5 % intr-un an. Odata cu trecerea fiecarui an, riscul se
micsoreaza. Deci aceste femei au un risc marit, dar nu destul de marit.
Pentru majoritatea dintre noi, cancerul se poate raspandi in orice partea a corpului.
Carcinomul ductal nu are insa aceasta proprietate, deci nu este un cancer. Ca si celelalte
celule din corp, orice celula poate deveni celula canceroasa si poate obtine posibilitatea
unei metastaze. Cand carcinomul ductal a fost descoperit, oamenii de stiinta nu au stiut ca
aceste celule nu pot intra in metastaza, asa ca au folosit termenul de cancer pentru a il
defini.
Cat de mult scade tratamentul cu Tamoxifen (luat ca masura preventiva de femeile
care prezinta un risc ridicat) riscul unei viitoare aparitii a cancerului la san? Cel mai
mare studiu prin care se compara ratele de risc arata ca femeile care au un risc mai ridicat
nu au luat Tamoxifen timp de aproape sase ani. Cancerul la san s-a dezvoltat cu 7-10 ani
inainte de a fi detectat, deci el probabil era prezent inainte ca femeile sa inceapa sa ia
medicamentul. In termeni absoluti, aproape dupa sase ani, diferenta intre numarul de
cazuri de cancer la san dintre femeile care luau si care nu luau Tamoxifen era de 1.8
cazuri la 100 de femei.
Pentru majoritatea femeilor, sansele supravietuirii cancerului la san sunt mult mai
importante decat riscul diagnosticarii. Marimea cancerului la san este cea mai importanta.
Folosind examinarea fizica si mamografiile, femeile se pot asigura ca daca au o forma de
cancer de san, aceasta poate fi detectata cat mai din timp. Femeile la care cancer la san a
fost diagnosticat atunci cand tumora are mai putin de jumatate de centimetru, nu au de
obicei cancerul extins in tot sanul. In cazul lor, vindecarea atinge o proportie de 90 %.
Iata de ce femeile trebuie sa puna mare accent pe un program sanatos care sa vizeze
sanatatea sanilor prin includerea examinarilor fizice si mamografii periodice.
Cancerul de san afecteaza una din cinci femei dupa 49 de ani. In prezent, aceasta forma
de cancer este vindecabila, cu conditia sa fie depistat si tratat la timp si corect. Pentru
depistarea precoce a cancerului de san, cat si pentru monitorizarea terapiei anticancer se
recomanda mamografia. Acest examen medical poate depista cancerul cu doi ani inainte
ca el sa devina evident din punct de vedere clinic. Cu alte cuvinte, mamografia permite
descoperirea tumorilor foarte mici, incepand de la 3 mm, care nu pot fi simtite prin
palparea sanului. In general, mamografia este utilizata in depistarea cancerului de san in
randul femeilor cu varste intre 49 si 69 de ani, femei aflate la premenopauza si
menopauza, perioada in care prezinta cel mai mare risc de a suferi un cancer mamar.
In tara noastra exista un program national pentru depistarea cancerului de san, prin
intermediul caruia femeile peste 49 de ani au acces la mamografie gratuita. Pe baza
biletului de trimitere de la medicul de familie, adeverintei de salariat sau talonului de
pensie, se pot adresa, cu programare, centrelor din tara unde se fac gratuit mamografii.
Ca metoda complementara exista ecografia. Aceasta este o metoda neinvaziva care
foloseste unde sonore pentru a evidentia consistenta (lichida sau solida) a unui nodul.
Mamografia are o eficienta de 100 %, motiv pentru care beneficiile depistarii precoce a
cancerului prin mamografie depasesc riscurile iradierii, care oricum nu sunt mari, pentru
ca se folosesc doze mici de raze X. Cu o zi inaintea efectuarii mamografiei nu trebuie sa
folositi deodorante sau lotiuni, pentru ca pot interfera cu razele X, aparand pe film ca
microcalcifieri.
O data pe luna sau la doua luni orice femeie trebuie sa-si autoexamineze sanii. Daca
descoperiti un nodul, este bine sa consultati medicul. De asemenea, se recomanda
consultarea de urgenta a medicului, daca formatiunea de la nivelul sanului a crescut, ca si
in situatiile de scurgeri mamelonare sau retractii cutanate sau mamelonare.

Cancerul de corp uterin

Uterul este un organ situat pe linia mediana la nivelul pelvisului, intre vezica urinara si
rect, continundu-se in partea inferioara cu vaginul. Uterul este tapetat spre cavitatea
uterina de o mucoasa denumita endometru, care contine numeroase glande. In
continuarea acesteia se afla miometrul, strat muscular format din fibre musculare netede.
Spre exterior este acoperit de peritoneu.
Uterul este impartit in trei portiuni: colul uterin (portiunea inferioara care se deschide la
nivelul vaginului), corpul uterin (portiunea superioara) si istmul (zona ingusta de legatura
intre corp si col). Din punct de vedere oncologic se pot dezvolta cancere atat la nivelul
colului cat si al corpului uterin. Desi este vorba despre un singur organ, neoplaziile
dezvoltate la nivelul corpului uterin au caracteristici particulare de evolutie si tratament
fata de cele ale colului uterin.
Cancerul de corp uterin este numit si cancer de endometru, de la denumirea mucoasei
care tapeteaza interiorul cavitatii uterine si apare mai ales la menopauza. Modificarile
acestei mucoase in cursul vietii genitale a femeii depind de hormoni (in special de
estrogeni). Cancerul de endometru este mai rar decat cancerul de col uterin, desi numarul
de cazuri noi pe an este in crestere in tarile industrializate, din cauza cresterii sperantei de
viata.
Rar inainte de 40 de ani, acest cancer se intalneste in principal la femeia in menopauza
(80 % dintre cazuri). Varsta medie de aparitie este intre 60 si 70 de ani. In afara varstei,
factorii de risc pentru acest tip de cancer sunt: - pubertatea precoce si/sau menopauza
tardiva; - absenta nasterilor sau sarcinile tardive; - anumite afectiuni, cum ar fi diabetul si
obezitatea, sunt factori predispozanti; - administrarea in exces a estrogenilor (acesta este
motivul pentru care estrogenii nu se prescriu singuri in tratamentul de substitutie al
menopauzei).
Tumora se manifesta prin sangerari: la femeia aflata inainte de menopauza, este vorba de
menstruatii abundente sau, mai ales, de sangerari intre menstruatii. La femeia in
menopauza semnalul de alarma este reaparitia pierderilor de sange. Secretiile vaginale
albicioase (leucoree) si purulente sunt uneori prezente. Mai putin frecvent ca diagnostic
(si in special in cazurile avansate) apar simptome vezicale si rectale. Nu exista, ca in
cancerul de col, metode de depistare pentru acest tip de cancer.
Intr-o proportie mare de cazuri cancerul de corp uterin este limitat la uter in momentul
diagnosticului. Odata aparut, se extinde din aproape in aproape spre musculatura uterului
(miometru), col uterin si vagin, vezica urinara sau rect. Pe calea vaselor limfatice poate
aparea invazia ganglionilor limfatici pelvini sau lomboaortici. Metastazele vaginale nu
sunt comune in momentul diagnosticului, dar pot aparea in evolutia bolii sau dupa
interventia chirurgicala, in special daca nu se utilizeaza radioterapia pre sau
postoperatorie. Metastazele peritoneale sunt mai frecvente decat in cazul cancerului de
col uterin. Metastazele la distanta (ficat, plaman) nu sunt frecvente si apar in cazuri
avansate de boala.
Diagnosticul se pune prin confirmarea histopatologica a prezentei celulelor tumorale in
urma efectuarii chiuretajului biopsic fractionat. Prelevarea de tesut se face separat de la
nivelul endometrului si portiunii interne a colului uterin, pentru a diferentia un cancer
endometrial de unul cervical. Dupa confirmarea malignitatii, evaluarea preterapeutica a
cazului necesita efectuarea altor investigatii: examene uzuale (radiografie toracica,
examene de sange, ECG) si alte investigatii complementare utile pentru aprecierea
extensiei loco-regionale a bolii (tomografie computerizata abdomino-pelvina, urografie,
eventual cistoscopie sau rectoscopie daca exista suspiciune de invazie a organelor
vecine).
Tratamentul se bazeaza pe chirurgie si radioterapie. Interventia chirurgicala este esentiala
pentru stadiile putin avansate ale bolii. Se practica histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala (se rezeca uterul impreuna cu ambele ovare), cu sau fara limfadenectomie
pelvina (excizia ganglionilor limfatici pelvini). Radioterapia este o metoda de tratament
utilizata, de obicei, postoperator. In stadii avansate se face iradiere preoperatorie. Daca
exista contraindicatii pentru chirurgie sau pacienta refuza operatia, radioterapia este
folosita ca tratament exclusiv. Se utilizeaza iradierea externa (cu fotoni) si brahiterapia
(sau iradierea intracavitara, adica introducerea de surse radioactive la nivelul uterului sau
vaginului).
Cancerul de corp uterin este o boala care poate fi diagnosticata in stadii incipiente,
deoarece simptomatologia (in special sangerarea vaginala) apare precoce in evolutia
neoplaziei. Pacienta cu sangerare vaginala in postmenopauza, hemoragie abundenta si
prelungita in perimenopauza sau hemoragie anormala inainte de instalarea menopauzei
trebuie sa se prezinte la medicul de familie sau specialistul ginecolog pentru completarea
investigatiilor.
Tratamentul chirurgical, asociat eventual cu radioterapie in functie de extensia si
caracteristicile tumorii, este eficient in special in cazurile putin avansate ale cancerului de
corp uterin, asigurand un control local si o supravietuire indelungata.

Cap. XIII CATARACTA SENILA, GLAUCOMUL, SI

HIPOACUZIA
Cataracta senila
Reprezinta pierderea partiala sau totala a transparentei cristalinului, modificarile
transparentei fiind legate de varsta sau de variate conditii patologice generale si
oculare asociate. Este o cataracta primitiva, a carei prevalenta creste cu varsta, 50
% la populatia de 65-74 de ani, 70 % la populatia peste 75 de ani, este cea mai
frecventa forma de cataracta, cu evolutie bilaterala asimetrica
Cristalinul este o lentila biconvexa, transparenta, avasculara, cu indice de refractie mare
datorita continutului crescut de proteine 33 %, cu o convergenta totala de 20-30 D,
variabila prin acomodatie. Situat in plan frontal, centrat in axul optic ocular in spatele
irisului, separat de cornee , iar posterior, situat in camera posterioara a ochiului, in fata
vitrosului, este mentinut in pozitie de un ansamblu de fibrile radiare, ce se insereaza pe
muschiul ciliar si pe capsula anterioara a cristalinului, in zona ecuatoriala, intervenind in
mecanismul acomodatiei.
Mentinerea transparentei cristalinului este rezultatul unui echilibru complex pe mai multe
planuri:
histologic - presupune integritatea capsulei si fibrelor cristaliniene, cu desfasurarea
normala a schimburilor;
biochimic - mentinerea homeostaziei celulei cristaliniene, prin echilibrul
metabolismelor proteic, lipidic, glucidic si hidroelectrolitic;
biofizic - presupune desfasurarea unor procese biofizice normale legate de dispersia,
absorbtia si transmisia razelor luminoase. Dispersia este minima, 5 %, datorita
aspectului neted al suprafetelor.
Modificarea convergentei cristalinului, prin schimbarea formei si indicelui de refractie,
este cel mai important fenomen al acomodatiei - un fenomen complex senzorial,
neuromuscular si biofizic, ce are ca scop adaptarea puterii de refractie a ochiului pentru
obtinerea de imagini clare ale unui obiect apropiat.
Cristalinul absoarbe radiatia solara cu lungime de unda 295-315 = UVB si UVA = 315-
400 si in absenta oxigenului, avand un metabolism anaerob, se produc reactii de oxidare
cu formarea radicalilor liberi. Cromoforii continuti in cristalin: fosfat de riboflavina,
triptofanul, tirozina, fenilalanina si metionina, activati de lumina, determina, de
asemenea, formarea radicalilor liberi. In fibrele tinere, in epiteliul anterior si cortex,
exista sisteme enzimatice protectoare cum ar fi: superoxiddismutaza, glutation
peroxidaza, catalaza, glutation redus, vitaminele C si E.
Cu varsta, balanta radicali liberi antioxidanti se dezechilibreaza in favoarea primilor si
vor degrada structura cristalinului astfel:
peroxidarea fosfolipidelor plasmatice si mitocondriale;
oxidarea gruparilor SH ale proteinelor solubile, cu agregarea lor si formarea de
conglomerate insolubile, cu greutate moleculara mare, ce precipita cresterea
proteinelor insolubile - opacitatile cristaliniene;
inactiveaza Na-K ATPaza de la nivelul epiteliului cristalinian anterior, ce scoate activ
apa din celule si Na, determinand hidratarea proteinelor cristaliniene; - oxidarea
glutationului redus, cu scaderea captarii radicalilor liberi;
inactiveaza enzimele celulare si ataca acizii nucleici cu formare de proteine anormale;
- degradarea proteinelor jonctionale, cu dilatarea spatiilor intercelulare.
Consecinta macroscopica este formarea de agregate proteice insolubile - opacitati,
inconjurate de lacuri apoase, cu modificarea indicelui de refractie in diferite zone ale
cristalinului, cu scaderea transmisiei luminii, prin cresterea dispersiei in cristalin,
pierderea transparentei, difuzia luminii producandu-se la interfata dintre agregatele
proteice si cortexul lichefiat. Acumularea cromoforilor si colorarea galbena a nucleului
sclerozat scad discriminarea culorilor.
Etiologia cataractei senile este necunoscuta. S-au descris o serie de factori de risc pentru
aparitia bolii cum ar fi: varsta, expunerea la lumina solara, carentele alimentare in
antioxidanti, proteine; apare, de asemenea, mai frecvent la fumatori, tarati, in alcoolismul
cronic, in diabetul zaharat, precum si in alte boli oculare asociate: glaucom, miopie.
Simptomele cele mai frecvent intalnite sunt:
scaderea vederii la distanta sau aproape, in functie de localizarea opacitatilor,
imposibilitatea de a citi si privi la televizor;
ebluisarea pacientului cand priveste faruri, becuri in lumina puternica;
estomparea culorilor;
halouri in jurul surselor de lumina;
scaderea vederii nocturne, mai ales la condus;
scaderea sensibilitatii de contrast, cu incetosarea vederii;
miodezopsii fixe (puncte negre fixe in campul vizual);
diplopie monoculara;
distorsionarea imaginii obiectelor, datorita astigmatismului cristalinian;
modificari frecvente in prescriptia ochelarilor.
Examinarea obiectiva a unui bolnav cu cataracta se face pentru a preciza existenta si
topografia tulburarilor de transparenta cristaliniana, FPRIVATE
"TYPE=PICT;ALT=oip"
o ip

concordanta intre densitatea cataractei si gradul scaderii acuitatii vizuale, prezenta

afectiunilor oculare asociate care determina cataracta sau pot complica operatia, boli
sistemice in contextul carora poate aparea cataracta sau cu impact asupra derularii
interventiei chirurgicale.
Preoperator, se efectueaza:
masurarea acuitatii vizuale centrale cu si fara corectie;
examenul biomicroscopic al segmentului anterior, cu evaluarea corneei, camerei
anterioare, unghiului camerular, irisului;
examenul biomicroscopic al cristalinului, cu evidentierea tipurilor de cataracta, din
punct de vedere morfologic si evolutiv;
examenul fundului de ochi prin biomicroscopie si oftalmoscopie indirecta, pentru
evaluarea retinei, maculei, nervului optic, cu mare atentie asupra altor afectiuni
asociate: glaucom, retinopatie diabetica, degenerescenta maculara;
determinarea tensiunii intraoculare prin tonometrie;
aprecierea starii corneei prin masurarea grosimii ei, numarului de celule endoteliale;
 examinarea refractiei oculare pentru a determina astigmatismul si pentru a planifica
corectia optica postoperatorie;
ecografia in mod A ajuta la calcularea puterii dioptrice a lentilei oculare ce se va
implanta, prin masurarea axului globului ocular si cu formule speciale, iar
ecografia in mod B, permite evaluarea dislocarilor cristaliniene sau cand nu se
vede FO, pentru a aprecia starea retinei.
Tratamentul medical este ineficient; coliruri anticataractogene ce contin antioxidanti,
electroliti, ioduri - Rubjovit, Quinax, precum si tratamentul general cu antioxidanti -
Adrusen, Mirtilene, Vitalux, sunt totusi prescrise, cataracta aparand in contextul general
al imbatranirii organismului, deci indicatia este mai curand pentru cataracta incipienta (in
cea avansata, modificarile sunt ireversibile).
Tratamentul chirurgical este indicat cand scaderea functiei vizuale evaluata cu cea mai
buna corectie interfereaza cu activitatile zilnice ale pacientului - citit, condus -, in functie
de preocuparile fiecaruia.
Ca indicatii medicale, intra aici afectiuni determinate de cristalin: glaucom facolitic,
luxatii, cataracta traumatica, precum si afectiuni ale retinei, ale caror diagnostic si
tratament sunt impiedicate de cataracta: retinopatie diabetica, degenerescenta maculara
senila, afectiuni vasculare retiniene - tromboze.
In cataractele bilaterale, se opereaza intai ochiul cel mai afectat, cu cea mai scazuta
vedere, celalalt ochi putand fi operat intre cateva zile - 1-2 luni, in functie de optiunea
pacientului si de chirurg. Preoperator, pacientul trebuie informat despre durata, tehnica si
riscurile operatiei, despre posibilele complicatii intra si postoperatorii, conduita
terapeutica pre si postoperatorie, durata perioadei in care va fi scos din activitatile sale
obisnuite. Pregatirea preoperatorie consta in:
examen oftalmologic preoperator si calcularea puterii dioptrice a cristalinului ce
urmeaza a fi implantat;
controlul afectiunilor generale asociate si continuarea tratamentelor bolnavului;
profilaxia infectiei postoperatorii prin tratarea infectiilor si inflamatiilor oculare:
blefarite, conjunctivite, dacriocistite; tratarea oricarui focar de infectie din
organism, lavajul cailor lacrimale cu antibiotic, lavajul pleoapelor si al
conjunctivei cu betadine 5% si ser fiziologic, administrarea antibiotic local, cu
cateva zile inaintea operatiei;
controlul presiunii intraoculare; scaderea ei, daca este crescuta, previne complicatiile;
obligatoriu, o buna dilatare a pupilei, prin instilarea de midriatice si cicloplegice, cu o
ora inaintea operatiei.
Tipuri de interventii cihirurgicale
1.Extractia intracapsulara a cristalinului consta in indepartarea cristalinului opacifiat in
totalitate, cu capsula cu tot, cu introducerea unui cristalin in camera anterioara. Datorita
gravelor complicatii intra si postoperatorii, a fost inlocuita azi, aproape in totalitate, de
extractia extracapsulara.
2. Extractia extracapsulara a cristalinului: manuala si prin facoemulsificare consta in
indepartarea nucleului si cortexului cristalinian, fara a afecta integritatea capsulei
posterioare si vitrosului.
Chirurgia cataractei prin facoemulsificare este cea mai folosita azi in lume. Foloseste
incizii mici, putin astigmatogene, are riscuri intraoperatorii mai mici decat la celelalte,
vindecarea este rapida si recuperarea, la fel, durata operatiei scurta - 20-30 de minute,
operatia facandu-se in ambulator.
Tipuri de lentile intraoculare
Lentilele artificiale au o parte optica, centrala, refractiva, formata dintr-un material inert
biologic, PMMA - lentile rigide cu diametrul opticului de 5,5-6 mm si care necesita
incizie corneeana de 5-6 mm sau implanturi foldabile.
De asemenea, implanturile pot fi monofocale, cu un singur punct focal stabilit de obicei
pentru distanta, necesitand ochelari de aproape, sau pot fi multifocale - ReSTOR,
ReZOOM, ce asigura o vedere buna in ambele situatii si la distanta si la citit.
Dupa pozitia lor, implanturile se fixeaza in camera anterioara - in unghi sau pe iris,
pupilare - nu se mai folosesc sau se fixeaza in camera posterioara: in sacul capsular, pe
capsula anterioara - in sulcus sau cand nu mai exista sac, se sutureaza la sclera. Lentilele
artificiale permit o vedere optima, nu limiteaza campul vizual, nu dau aberatii cromatice
si de sfericitate, iar unele au filtre pentru UV, protejand astfel retina.
Ca orice interventie chirurgicala, facoemulsificarea are si riscuri. Intraoperator, pot
aparea complicatii in fiecare timp operator, de la incizii prea largi sau prea scurte, edem
corneean, la capsulorexis nereusit, rupturi zonulare si lezarea capsulei posterioare, cu
pierderea de vitros si luxarea posterioara a nucleului. Postoperator, pot aparea edemul
corneean, cresterea tensiunii intraoculare, astigmatismul, infectii severe, decolare de
retina, descentrari de implant, iar tardiv, pot aparea opacifierea capsulei posterioare.
Postoperator, pacientul este trimis acasa, fiind chemat la control a 2-a zi, a 7-a zi, la o
luna si la 2 luni, in functie de caz si de chirurg. Poate acuza un usor disconfort ocular,
prurit sau vedere incetosata datorita edemului corneean, dar care se rezolva cu
tratamentul local dat. Pacientul este sfatuit sa nu se frece sau sa se apese pe ochi si sa
urmeze tratamentul. Ochiul se lasa nepansat si trebuie folosit, pacientul putand citi sau
privi la televizor. Urmeaza un tratament local cu antibiotic si antiinflamator steroidian, 1-
2 luni si midriatic 1-2 saptamani, obligatorie fiind insa o igiena locala riguroasa.
Vindecarea se face in 2 luni, la 1 luna se scot firele la cristalinul foldabil sau chiar mai
devreme, iar la 2 luni, la cel rigid, cu anestezie locala. Se vor evita eforturile fizice, tusea,
constipatia 1-2 luni, iar ochelarii se vor prescrie dupa un interval de timp - 2 saptamani de
la scoaterea firelor.
Datorita tehnologiei foarte avansate, cu aparitia unei aparaturi foarte performante, atat in
ceea ce priveste facoemulsificarea cat si tipurile moderne de implanturi intraoculare -
multifocale si acomodative, prin perfectionarea procedeelor microincizionale si
bimanuale, chirurgia cataractei a atins azi cel mai inalt nivel, peste 98 % din operatiile de
cataracta se incheie cu succes, fara complicatii, cu imbunatatirea acuitatii vizuale la 95 %
dintre pacienti.
Ar fi insa o problema de rezolvat, si anume costul operatiei, la noi neputandu- si permite
oricine operatia. In strainatate, costul unei operatii variaza intre 1.500 si 2.500 de dolari,
dar interventia este compensata integral de sistemul de asigurari de sanatate. La noi in
tara, chirurgia cataractei, din punct de vedere financiar pentru pacienti, ramane o
problema deschisa in continuare, care asteapta solutii.

Glaucomul
Printre bolile ce conduc la orbire incurabila se numara si glaucomul, care in popor se mai
numeste apa galbena, apa verde. Apare de obicei dupa 40 de ani, dar sunt cazuri de
imbolnaviri si la o varsta mai tanara.
Conditia de baza pentru prevenirea orbirii din cauza glaucomului e tratarea acestei boli la
etapa initiala, incipienta.
In majoritatea cazurilor glaucomul evolueaza ca o afectiune de lunga durata, la inceput
fara simptome pronuntate. Insa treptat starea sanatatii se agraveaza: campul vizual se
ingusteaza, desi vederea centrala ramane neafectata si omul munceste fara dificultati.
Putin cate putin aceasta forma afecteaza si vederea centrala, conducand la orbire.
In alte cazuri glaucomul apare pe neasteptate si intr-o forma acuta, adesea in orele
diminetii: omul simte dureri taioase in ochi; vede ca prin ceata, in jurul surselor de
lumina observa niste cerculete colorate asemanatoare curcubeului. Ochiul este rosu,
pupila e mai mare ca la ochiul sanatos, vederea scade brusc, apar dureri de cap, greturi.
Ochiul devine tare ca piatra. In caz ca nu poate fi acordat ajutorul medicamentos
necesar in primele 24 de ore, vederea nu va fi posibil de restabilit. Din fericire, asa forma
de glaucom se intalneste rar.
Fenomenele descrise sunt cauzate de tensiunea intraoculara majorata. Cauzele aparitiei
glaucomului sunt diverse. Incontestabil insa e factorul ereditar. De asemenea, glaucomul
e provocat de imbatranirea organismului, de factorii ce tin de schimbul de substante, de
modificari patologice ale sistemului nervos central.
Medicina moderna dispune de mijloacele necesare pentru tratarea glaucomului. Mai intai
bolnavul trebuie luat la evidenta de catre oftalmolog. Pacientul trebuie sa respecte
regimul zilei si sa urmeze tratamentul prescris. De obicei, trebuie efectuata picurarea
solutiei de pilocarpina sau alte preparate de 2-3 ori pe zi.
Bolnavului de glaucom i se recomanda:
1. Sa acorde suficient timp odihnei pentru a-si mentine sanatatea si capacitatea de munca
(plimbari in aer liber, evitand supraincalzirea - cand e soare puternic sa stea in umbra).
2. Sa doarma cu capul ridicat pe perna cel putin 8 ore pe zi. La insomnie vor fi
administrate somnifere sau preparate de brom.
3. Sa respecte regimul alimentar (produse lactate, lichid 1,5 l pe zi (inclusiv supa), se
interzic alcoolul, cafeaua, ceaiul tare, berea). Masa va fi servita de 4-5 ori pe zi, in portii
mici.
4. Sa evite baile cu aburi, baile de soare, spalatul corpului cu apa fierbinte, plimbarile la
soare cu capul descoperit. Inainte de a viziona vreun film va fi nevoie de a picura solutie
de 1 % de pilocarpina, televizorul va fi privit cu lumina, nu in intuneric.
5. Majoritatea bolnavilor de glaucom pot lucra, dar nu la munca fizica grea, cu sfortari
sau cu capul inclinat in jos. Este contraindicata supraoboseala, de aceea in timpul lucrului
vor fi efectuate pauze.
Chiar si in cazul cand bolnavul de glaucom se simte bine, el va vizita medicul o data la
trei luni. In caz de agravare a bolii va solicita ajutorul urgent. Picaturile prescrise de
medic se instileaza zilnic, daca tensiunea intraoculara nu se normalizeaza, bolnavul de
glaucom poate fi supus unei interventii chirurgicale. Dupa operatie pacientul va respecta
toate recomandarile deja mentionate. Eforturile conjugate ale medicilor si ale populatiei
asigura succesul in lupta cu orbirea cauzata de glaucom.

Hipoacuzia - drama unei dizabilitati.

Civilizatie inseamna grija. Lumea civilizata a facut din grija fata de cei cu
dizabilitati nu o misiune nobila, ci o datorie. Datoria de a-i ajuta pe cei mai putin
norocosi sa traiasca o viata normala. De aceea, vedem astazi peste tot in lume
oameni care calatoresc peste mari si oceane in scaune cu rotile, nevazatori care
citesc si scriu, surzi care participa la conferinte, oameni carora alta data nu le-ai fi
dat nici o sansa, astazi traiesc alaturi de noi. Civilizatia aduce sanse egale pentru
toti. Intr-o societate in care lupta pentru existenta devine tot mai grea, dizabilitatea
nu mai constituie un handicap.
Surditatea sau pierderea auzului reprezinta una din cele mai grave dizabilitati, mai
grava chiar decat pierderea vederii pentru ca absenta auzului inseamna absenta
comunicarii. Surditatea poate afecta orice varsta de la nou-nascut la varstnic, cu
consecinte grave de adaptare sociala. Preocuparea deosebita pentru recuperarea
auzului a inceput initial fata de nou-nascutii surzi, fiind apoi in cateva decenii
extinsa la adultii si persoanele in varsta care sufera de surditate.
Adultii si mai ales varstnicii sunt si ei afectati de pierderea temporara sau definitiva a
auzului. Cercetarile mondiale si progresele tehnicii dezvoltate in paralel au facut ca
aceasta boala sa fie de multe ori rezolvata, daca nu vindecata. Protezele auditive si, mai
ales, implanturile cohleare nu mai sunt astazi un lux. Ele reprezinta mijloace comune de
tratament, la indemana chiar si a celor care nu sunt bogati.
Hipoacuzia bilaterala permanenta este definita ca acea hipoacuzie mai mare sau egala cu
40 dB obtinuta ca medie a valorilor auzului pe frecventele de 0,5, 1, 2 si 4 KHz.

Urechea este formata din trei parti-mecanisme: urechea

externa - pavilionul si conductul auditiv extern; urechea
medie - timpanul, oscioarele si cavitatea urechii medii;
urechea interna - cohleea. Localul anatomic sau
fiziologic care determina pierderea auzului
caracterizeaza defectul.
Hipoacuzia de conducere se refera la afectarea mecanismelor care determina
conducerea sunetelor din spatiu inconjurator la urechea interna. Acest tip de hipoacuzie
implica urechea externa si/sau interna. Hipoacuzia de conducere este de cele mai multe
ori corectata cu tratament conservator sau, daca nu, pacientul va beneficia de o proteza
auditiva.
Hipoacuzia neurosenzoriala apare prin afectarea cohleei sau a nervului auditiv. Acest
tip de afectare implica, pe langa reducerea nivelului sunetului sau abilitatea de a auzi
sunete inconjuratoare, afectarea intelegerii vorbirii si a abilitatii de a auzi corect. Acest tip
de surditate apare ca urmare a unei boli preexistente, trauma la nastere, medicamente
ototoxice si sindroame genetice. Poate aparea ca rezultat al expunerii la zgomot, virusuri,
traumatisme craniene, cu varsta si ca urmare a prezentei unor tumori. Hipoacuzia
neurosenzoriala nu beneficiaza pana in momentul de fata de tratament medical. Totusi,
pacientii pot beneficia de proteze auditive, implanturi cohleare, terapie de comunicare si
educationala. Reprezinta cea mai grava forma de hipoacuzie.
Alte clasificari ale surditatii se refera la:
Pacientii cu hipoacuzie severa - 71-90 dB si profunda > 91 Db sunt considerati surzi;
 Pacientii cu hipoacuzie moderata - 26-40 dB pana la severa sunt descrisi ca tari de
urechi.
Cauze, simptome asociate, factori favorizanti ai pierderii auzului:
1. afectarea izolata a timpanului: inflamatorie; traumatica: corpi straini introdusi in
conductul auditiv extern (agrafe, betisoare igienice, bete de chibrit), lovitura cu palma
peste ureche.
2. disfunctia tubara acuta poate fi precipitata de combinatia: altitudine (zborul cu avionul,
mers pe munte), infectie respiratorie superioara acuta (rinita, sinuzita).
3. otite, otomastoidite acute - durerea, secretia auriculara (daca timpanul este perforat),
modificari locale (bombare in spatele pavilionului urechii), starea generala afectata,
eventual o infectie respiratorie superioara recent/concomitenta.
4. traumatisme - contextul instalarii scaderii auditive este evocator: accidente de
circulatie, lovituri la nivelul craniului, urechii; traume sonore acute (explozii, zgomote
puternice); barotrauma (modificari de presiune) - scafandri, piloti; socuri electrice
(accidente casnice, profesionale, fulger); boli infectioase - virale, bacteriene, parazitare
(zona zoster, oreion, scarlatina, toxoplasmoza, sifilis, SIDA etc.).
5. medicamente ototoxice - este afectat auzul la ambele urechi - medicamente:
aminoglicozide, diuretice, citostatice, tuberculostatice, antidepresive.
6. cauza psihogena (isterie).
7. surditatea brusc instalata - de cauza vasculara, virala.
8. dop de cerumen - poate exista in ambele urechi - simptome asociate: senzatia de
infundare a urechii, vocea proprie se aude in cap (autofonie).
9. otite externe.
Efectele medicale si sociale ale pierderii auzului
Indiferent de varsta la care se instaleaza pierderea auzului, consecintele psihosociale sunt
devastatoare. Din programele de tratament si preventie ale hipoacuziei fac parte
obligatoriu consilierea psihologica si de adaptare la mediu a celor surzi.
Pacientii in varsta, atat de afectati de pierderea auzului 40 % peste 65 de ani si pana la
80 % peste 85 de ani (si nu uitati sa luati in consideratie cresterea sperantei de viata in
tarile civilizate) beneficiaza de programe speciale de ingrijire si adaptare avand in vedere
riscul vital - accidente, imposibilitatea atentionarii sonore in caz de urgenta - dar si riscul
de aparitie a depresiei si izolarii care duc in final la scaderea calitatii vietii si evident si
costuri suplimentare de ingrijire. In comunitatile de varstnici, hipoacuzia reprezinta
principala problema de ingrijire personala sau asistata in tarile civilizate.
Ca si in cazul pacientilor psihici si cu alte dizabilitati, rolul familiei este crucial in
ameliorarea calitatii vietii acestor pacienti si a integrarii cat mai firesti a lor in societate,
mai ales pentru a evita principala consecinta fireasca, aceea a izolarii.
Cauze specifice de hipoacuzie - Medicatia Ototoxica
Medicina moderna aduce, pe langa beneficiile imense de tratament ale diverselor
afectiuni, si o povara imensa, aceea a patologiei iatrogene. Specialistii in finante si
resurse medicale raporteaza permanent costurile medicinei actuale, iar una din cele mai
grave probleme o reprezinta costurile patologiei iatrogene. Dar nu numai despre costuri
este vorba. Medicatia ototoxica determina o dizabilitate grava, de nerezolvat uneori.
Pacientii cu hipoacuzie in urma diverselor tratamente raman condamnati pe viata. De
aceea, este importanta cunoasterea exacta a efectelor adverse ale diverselor tratamente si
informarea, acceptarea informala a pacientului in momentul deciziei de tratament.
Medicul curant, medicul de familie trebuie sa aiba permanent in vedere riscurile
tratamentului pentru a putea lua o decizie corecta in balanta beneficii/riscuri.
Sunt trei sedii majore unde medicatia ototoxica actioneaza:
cohleea - afectarea ei duce la pierderea auzului;
vestibulum;
stria vascularis.
Lista medicamentelor ototoxice cuprinde 130 de nume, insa dintre acestea numai 90 sunt
folosite frecvent.
Principii de tratament in hipoacuzie
Pentru ca reprezinta o problema mondiala de sanatate, se fac eforturi imense pentru a
imbunatati serviciile de tratament ale hipoacuzicilor si de a-i adapta la o viata normala.
In ceea ce priveste tratamentul etiologic, importanta acestuia a crescut, de asemenea, si
eficienta sa in numar de cazuri rezolvate. Tratamentul specific simptomatic cu proteza
auditiva sau implant cohlear raman de multe ori singura metoda eficienta de tratament. In
acest sens, s-au facut progrese importante privind performantele aparatelor auditive si a
usurintei montarii si purtarii acestora, a crescut calitatea sunetelor si, de asemenea,
designul aparatelor (se stie ca una din problemele de tratament ale pacientilor varstnici
era complianta scazuta legata de purtarea aparatelor).
Sistemul de implant cohlear cu rata inalta de stimulare are incorporate multe progrese
tehnologice care au fost proiectate pentru a aduce beneficii suplimentare. Studii de
cercetare europene au inclus teste si evaluari amanuntite si au demonstrat rezultatele
deosebite inregistrate de implantul cohlear:
1. Auzirea sunetelor cotidiane - implantul cohlear permite auzirea zgomotului traficului,
al claxoanelor, al vehiculelor dotate cu sirene de catre pacient precum si strigarea numelui
sau.
2 Auzirea si intelegerea vorbirii.- informatiile sonore primite de pacient usureaza
intelegerea vorbirii.
3. Reducerea influentei zgomotului de fond - ca si in cazul unei proteze auditive
conventionale, zgomotul de fond poate ingreuna intelegerea vorbirii. Rata inalta de
stimulare a implantului cohlear permite o discriminare a vocii remarcabila, chiar si in
prezenta zgomotului de fond.
Strategia de tratament ramane consilierea si suportul psihologic al pacientilor in varsta. In
Romania, desi totul pare sa fie la inceput de drum, in ultimii ani s-a remarcat un interes
deosebit in privinta integrarii hipoacuzicilor.
1234567