Capitohil 8

rolului de catalizator pe care îl are fluorul în precipitarea OHAp, concentraţiile

scăzute de F arnbient accelerează remineralizarea. Menţinerea unor concentraţii
scăzute, dar continue a fluorului 1n fluidele orale este esenţială pentru obţinerea
unei remineralizări semnificative. 8,11,28
Efectele fluorului asupra plăcii dentarc şi a metabolismului bacterian

incă din 1940 a fost demonstrat ca metabolismul carbohidratelor din culturile

pure de streptococi mutans sunt inhibate de fluor. Efectele directe şi indirecte ale
fluorului asupra metabolismului energetic şi de biosinteză al microorganismelor ca-
riogene şi asupra ecologiei plăcii dentare, raportate până în prezent, sunt multiple.
Nu există date suficiente pentru stabilirea concentraţiei locale de F, necesară
exercitării acestor efecte.
Captarea de către bacteriile orale

Pentru a-şi exercita efectele asupra bacteriilor orale F trebuie să intre în

celulă. Captarea F de către celula bacteriană poate avea loc în absenţa unei surse de
energie, în prezenţa inhibitorilor rnetabolici şi la temperaturi variate. Captarea este
crescută de un pH extracelular scăzut, F acumulându-se în celula împotriva unui
gradient de concentraţie. F difuzează în celula al cărui pH este 3,15 sub formă de
HF. Cu cât pH-ul extern este mai scăzut, cu atât se formează mai mult HF, care
difuzează în celulă. Deoarece streptococul mutans işi menţine în mod normal un
pH intern mai mare decât cel extern, HF va disocia în interiorul celulei în H + si F.
Pe măsură ce concentraţia intracelulară de HF scade, creşte difuziunea acestuia în

unde din nou va fi disociat. Această continuă difuziune şi disociere va

determina acumularea fluorului în celulă şi la acidifierea citoplasmei celulare prin
acumulare de H+' Recent a fost identificat in vitro un mecanism suplimentar de
transport, în care F este introdus în celula concomitent cu K4» (simport). Odată intrat
în celulă, cea mai mare parte a F se leagă d.e constituenţii celulari. Majoritatea
acestor legături nu afectează zonele active ale enzimelor, cu excepţia a două dintre
ele: enolaza şi adenozin trifosfataza, ceea ce va duce la inhibarea metabolismului
carbohidratelor bacteriilor orale cariogene, inclusiv captarea glucidelor.8'11'25

332
 Tratamentul pro ilactic al cariei dentare

Inhilriţia enolazei, a ATP-azei şi a transportului glucidelor

En.olaza este enzima ce acţionează drept catalizator într-o etapă importantă a
glicolizei. Ea este foarte sensibilă la acidifierea citoplasmatică realizată de HF.
Produşii finali ai glicolizei se acumulează în celule unde, fără reglare enzimatică, se
poate ajunge la o scădere rapidă a pH-ului intracelular până la valori ce nu mai
permit creşterea.

Fluorul poate acţiona prin inhibarea ATPazelor unor largi varietăţi de bacterii
orale. Fluorul poate inhiba ATPazele unei largi varietăţi de bacterii orale. Glucide
cum este glucoza sunt activ transportate de-a lungul membranei celulare, transport
numit sistemul de transport al fosfotransferazelor (sistemul de transport al
fosfotransferazelor). Energia acestui sistem derivă din legaturile fosfat ale fosfo-
enolperuvatului, produsul de reacţie în care enolaza joacă un rol esenţial. Printr-o
cascadă de reacţii, fosfatul este transferat unei enzime membranare (II), care este
apoi activată pentru transportul glucidelor. Etapa finală a acestui transport irnplică
transferul fosfatului în glucide, cu regenerarea enzimei originale II. Glucidul
fosforil.at, odată eliberat în celulă, nu se mai poate reataşa de enzima II,
asigurându-se astfcl un transport activ unidirecţional. 8 ' 11 ' 28

Când en.olaza este inhibată de acidifierea citoplasmei celulare sau de fluor,

apare scăderea bruscă a capacităţii fosfotransferazelor şi în consecinţă, captarea de
glucide. Odată intrat in celulă, glucidul este fosforilat.

Când există un exces dc glucide, bacteriile le fosforilează şi le depozi.tează

sub fon-nă de polizaharide intracelulare. Dacă este blocată captarea de glucide de
către fluor, există rnult mai puţin zahăr fosforilat la dispoziţia celulei microbiene.
Deoarece obţin.erea energiei ca adenozintrifosfataza din glicoliză are prioritate faţă
de stocarea glicogenului, rezultă că fluorul va determina si scăderea forrnării de
polizaharide intracelulare.

Fluorul în placa dentară

Studiile efectuate in vivo nu au găsit o corelaţie semnificativă între numărui

333
de streptococi mutans di.n placa dentară şi fluorizarea locală. După o folosire
V 4 0 ,
Capitolul 8
4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

prelungită a fluorului poate apare rezistenţa la fluor, fie printr-o adaptare fenotipică
instabilă, fie printr-o alterare genetică stabilă. Adaptarea fenotipică este dificil de
demonstrat, ea dispărând odată cu izolarea tulpinilor bacteriene din placă. Studiile
pe animale au demonstrat că tulpinile fluor-rezistente sunt mai puţin acidogene,
comparativ cu cele parentale. Chiar dacă această adaptare la fluor există, nu
înseamnă că ea reduce efectele antibacteriene ale fluorului. Fluorul reduce
producţia de acid în placă, funcţie dependentă de tipul de fluorizare locală. 25

Fluidul plăcii bacteriene este faza apoasă a acesteia şi prezintă un rol esenţial în
dinamica procesului carios. Bacteriile plăcii excretă acizii lor organici in acest fluid,
ia• mineralele dintelui se dizolvă tot în el. Remineralizarea are loc când sunt
transportaţi prin fluid suficienţi ioni fosfat şi calciu, în cristalele minerale. Fluorul
trebuie să fie biodisponibil pentru a interfera cu aceste procese. 11,25

Fluorul din fluidul plăcii dentare provine din salivă, din lichidul crevicular şi
dc pc suprafaţa minerală, atunci când există sub founa CaF2, F din lichidul plăcii se
poate lega reversibil de calciul liber, fo•mând di.spersii de fluorura de calciu,
captate de bacterii. in acest fel, placa poate concentra F, din care 95% este legat.
Totaiul fluorului din placă este de 10 ori mai mare decât cel din salivă. Există un
echilibru între ionii F ai plăcii şi cei salivari. 8'] 1 '28

8.1.3.2. Consideratii metode moderne de fluorizare

Mecanismele prezentate anterior arată că severitatea fazei de demineralizare a
procesului carios şi stimularea remineralizării, depind de un nivel crescut al
ionilor "cariostatici" (calciu, fosfat şi fluor) din mediul oral (salivă şi placă).

in scopul reducerii riscului de carie şi pentru aducerea necesarului de fluor se

pot utiliza metode de fluorizare a apei publice potabile; metode de fluorizare a
unor alimente precum sarea, laptele etc., paste de dinţi şi ape de gură cu fluor,
aplicaţii profesi.onale de produse cu fluor şi materiale de restaurare coronară care
conţin fluor.

334
 Tratamentul profilactic al cariei dentare

Produsc cu fiuor pentru aplicatii locale

in aplicaţiile locale de fluor se pot utiliza:
 Produse cu concentraţii reduse de fluor, pentru uz frecvent;
 Produse cu concentraţie crescută de fluor, pentru uz periodic.
Produse cu concentratii reduse de fluor, pentru uz frecvent
Pasta de dinţi

Vector de transport al fluorului, pastele de dinţi cu fluor comercializate la ora

actuală conţin fluor sub fonna dc monofluorfosfat (NaMFP) sau de fluorură de
natriu în care concentraţia de fluor este intre 1000-14.500 ppm/mg.de pastă. Fluorul
este compatibil cu cele mai comune sisteme abrazive din pastele de dinti. Se crede
că monoclorfosfatul are şi proprietăţi anticariogenice prin eliberare lentă de fluor.
Pentru creşterea efectului său anticariogen se poate adăuga fluorura de sodiu şi
glicerofosfat de calc111.11.2833
Apa de gură

Reprezintă cea mai eficientă măsură anticariogenă în zonele unde apa

potabilă nu este fluorizată. Concentraţia fluorului în apa de gură diferă şi in funcţie
de ea este indicat modul şi frecvenţa utilizării sale. Apele de gură ce conţin 0,05%
NaF sunt utilizate pentru clătitul zilnic iar cele cu concentraţie 0,2%, pentru
clătitul săptămânal. Clătitul zilnic are o eficienţă crescută şi oferă o siguranţă mai
mare atunci când este utilizată de copii, datorită concentraţiei scăzute. 7-27
'32 '36

Apa de gură este contraindicată la copii sub vârsta de 6 ani deoarece aceştia
nu sunt capabili să execute un clătit corect. De asemenea nu este necesară copiilor
care sug tablete cu fluor.
Produse cu concentraţie crescută de fluor, pentru uz periodic
Aceste produse sunt comercializate sub difcrite fon-ne: soluţii de fluorură de
sodiu, fluorură de staniu şi fosfat de fluor acidulat (APF); geluri cu fosfat de fluor
acidulat (APF); lacuri cu fluorură de sodiu; paste profilactice fluorurate.36

Efectul carioprotector al acestor produse este apreciat prin durata acţiunii şi

nu prin cantitatea de fluor ce ar putea fi depozitată în smalţ în timpul aplicării. Din

335
 Capitolul 8
accst motiv, cel mai folosit produs al 1.1 imului deceniu a fost fosfatul de flu.or
acidulat, sub forma d.e soluţie şi gel.

Prin aplicaţit topice de fluor sc pierde o parte din efectul acestuia de aceea,
pentru a minimaliza aceste pierderi, au fost create lacurile, care au un efect de
eliberare lentă a fluorului şi sunt foarte uşor de aplicat. Nu se recomandă pastele
profilactice ca agenţi suplimentari de fluorizare deoarece, conţinutul crescut de
material abraziv determină o pierdere in suprafată a smalţului. 11 '28 '36

Orieare ar fi produsul utiiizat, inainte de aplicare, suprafeţele dentare vor fi

curăţate, tehnica periajului individual fiind suficientă in acest scop.

Soluţiile tluorurate se aplică direct pe dinţii unei hemiarcade, după izolarea

prealabilă a acesteia (rulouri de vată, aspirator de salivă) uscarea suprafeţelor
•

dentare. Soluţia se aplică pe dinţi prin ştergere cu atutortil buletelor dc vată timp de
4 minute; clătirea nu este recomandat'c't. 27 '33

Spre deosebire de soiuţii gelurile pot fi aplicate pe o arcadă completă,

,

folosind linguri standard. Folosirea acestei metode fără •utilizarea aspiratorului de

salivă duce la ingestia a 78% din cantitatea de gel, pentru că fiecare mi de
gel conţine 12 rng F, folosirea acestei metodei este contraindicată copiilor şi uzului
privat. Se recomandă aplicarea gelului cu bulete, după izoi.area şi uscarea
di1tilor.7'11"33

Utilizarea de lacuri Iluorizate este metoda ideală de fluorizare locală datorită

capacitaţii aeestora de a elibera lent fluorul. Pentru aplicare se foloseşte o peri-uţă,
după periajul anterior al dinţilor şi uscarea lor. Lacuri precum Duraphat, pot ft
aplicate chiar in mediu umed. 33

Indicaţitle de utilizare a acestor produse d.e fluorizare locală sunt:

 la copii de peste 6 ani .şi la adulţi cu risc scăzut sau mediu de carie, care nu
folosesc apă de gură fluorizată, cât şi purtătorilor dc aparate ortodontice.
Aplicările se efectuează bilunar.

 copiilor peste 6 ani şi adulţilor cu susceptibilitate erescută la carie;

336
 Tratamentul profilactic al cariei dentare

 pacienţilor care suferă de malfuncţii ale glandelor salivare, ca urmare a

consumului de medicamente, a divcrselor afecţiuni generale sau a
radioterapiel, cu diminuarea consecutivă a fluxului salivar;

 în tratamentul leziunilor carioase necavitare, in scopul reversibilităţii procesului

de demineralizare.
Din motive de sigurantă aceste produse concentrate nu se recomandă a fi
utilizate în mod privat şi nici la copii sub vârsta de 6 ani. 11,27,28

Studine de specialitate au irnpus anumite observaţii: nu s-a găsit o corelaţie

intre cantitatea de pastă folosită la un periaj si fluorizarea plăcii dar apare o
corelaţie pozitivă intre freevenţa periajului (minim de două ori pe zi) şi concentraţia
de F din placa dentară. Este de asemenea demonstrat că indivizii care se clătesc cu
apă după periaj, îşi reduc considerabil carioprotecţia.

Astăzi se remarcă printre specialisti tendinţa de a exista un singur protocol de

fluorizare şi se pune accent deosebit pe utilizarea pastelor de dinţi fluorurate.
Scăderea remareabilă a incidenţei cariei la copiii din ţările dezvoltate sc datorează
în primul rând periajului dentar. Se discută tot mai des de oportunitatea folosirii
mijloacelor suplimentare de fluorizare, mai ales a fluorizării generale cu tablete cu
flor sau alimente fluorizate, având în vedere că rolul fluorizării sistemice nu este
atât de important cum se creadea in trecut si că o asociere a acesteia cu utilizarea
pastclor de dinţi cu fluor poate determina o fluoroză medie a dinţilor. Desigur câ
zonele geografice care beneficiază de apa fluorizată sunt avantajate. Apa fluorizată
nu prezintă acest risc, datorită concentraţiei foarte mici a F; ea prezintă chiar
avantajele fluorizării locale. 11'15'28

În concluzie, opinia actuaki a ,specialistilor este că fluorizarea sistemică

nu mal constituie un oblectiv important in carioprevenţie fl uorizrile locale
suplimentare sunt suficiente la populaţiile sau indivizii ctif risc crescut la carie.
8.1.3.3. Rolul cariopreventiv al calciului Şi fisfaţilor
Cresterea rezistenţei dintelui la atacul acid poate fi obţinută şi prin cresterea
nivelului oral al calciului şi fosfaţilor, având in vedere rolul lor in remineralizare.

337
 Capitolul 8 ...................

Fosfaţii anorganici stimulează remineral.izarea şi atunci când sunt prezenţi în

concentraţii cresc -ute, scad producţia de acizi organici, prin inh.ibarea activării
lactatdehidrogenazei de către difosfatul de fructoză.

Ambele componente pot fi folosite in compoziţia apelor de gură, a pastelor

de dinţi, a gumei de mestecat şi chiar a bomboanelor. Studii recente sugerează că
veh.iculul cel rnai eficieM pentru eliberarea calciului şi fosfaţilor estc guma de
mestecat, deoarece determin.ă un nivel de saturaţie rulnerală prelungit, şi totodată
creşte pFl-ul salivar şi cel din plaCă.7'28
8_1.3.4. Sigilarea şanţurilor fosetelor

Fosetele şariţurile sunt zone anatoinice cu suscepti.bilitate maximă la carie

din cauza retenţiei plăcii bacteriene şi a eficienţei scăzute a fluorizărilor locale.
Rol.ul. acestor forme accidentate de pe suprafeţele dentare in procesul de formare a
cariilor a deten-ninat numeroase studii cu privire la posibilitatea reducerii acestor
retentivităţi naturale ale dinţilor şi implicit, de redueere a I.eziunilor carioase ale
acestora. Astfel au apărut diferite metode în acest sens. in 1929 Boedecker (citat de
Newbrun33) încearcă utilizarea unei tehnici de indepărtare a şanţurilor fosetelor
cu ajutorul frezelor şi nctezirea lor, fără obturare ulterioară. A .0 mai fost folosite
metode precum odontotomia şi inchiderea şanţurilor .cu. amalgam, tratamen.t cu
nitrat de argint pentru -umplerea acestor zone, a mai fost folosit cimentul negru de
cupru, cianoacrilaţii (toxici), răşini acrilice, cimenturi ionomeri de sticlă, răşini
compozite. 7 ' 33 Cea mai eficientă metodă, inclusă de OMS in metodele de
carioprevenţie a cariei dentare 26
(Luca) o reprezintă sigilarea şanţurilor ş.i fosetelor
care are cel puţin trei efecte care, după Sturdevant 27
t şi colab ar
 sigilarea presupune umple.rea fosetelor şanţurilor cu o răşină
rezistentă la atacul acid;
 sigilările impiedică dezvoltarea streptococi.. o -nutans în habitatul
lor preferat;
 fosetele şi şanţurile sigilate pot fi cură e mai . uşor şi mai
eficient.

338
 Tratatizeniul profilaclic al cariei denta•e
Au fost semnalate şi câteva neajunsuri ale acestora:
 riscul ca sub sigilant să fiie prezentă leziunea carioasă.;
 retenţia precară a materialului de sigilare, mai ales atunci când
izolarea nu poate fi efectuată corect;
 preţul de cost ridicat.

Studiile arată insă că leziuniţe active sigilate nu mai progresează iar retenţia
sigilărilor este mai bună decât cea a obturatiilor ocluzale de amalgarn. in ceea ce
priveşte preţul de cost, acestea se justifică prin beneficiul obtinut la pacienţii cu
susccptibilitate crescută la carie.
Sigilarea se execută după tehnica cunoscută, cu materiale compozite sau cimenturi
ionomeri de sticlă şi după sigilare se aplică un tratament de fluorizare loacală.

Având în vedere că suprafeţele cu şanţuri şi fosete prezintă cel mai mare risc
cariogcn şi că leziunile iniţiale sunt dificil de diagnosticat, in general se recomandă
sigilarea lor imediat după crupţia dintelui_ Primul şi al doilea molar sunt de obicci
dinţii cei mai indicati, dar clinicianul este ce1 care va decide necesitatea sigi.lării şi a
altor suprafeţe, in funcţie de anatomia dintelui si riscul de carie al pacientului.
Tehnica necesită o izolare perfectă, contaminarea cu salivă fiind cauza principală a
eşecurilor. Indicaţia de sigilare a dinţilor temporari se rezumă la pacienţii cu risc
crescut la carie_ Sigilările trebuie controlate la intervalc de 6 luni, deoarece
pierderea adezivităţii la smalţ este destul de frecventă. 7,23.26,27,32
8.1.4. Controlul carbohidraţilor din allimentaţie
Sucroza din alimentaţie are douâ efecte nocive asupra plăcii
bacteriene:5.9-1°'16'27

 ingestia frecventă de alimente zaharoase oferă un potenţial crescut

de colonizare streptococilor mutans, crescând potenţialul cariogen
al plăcii;

■ placa matură metabolizează rapid sucroza şi produce rapid acizi

organici, ceea ce conduce la o scâdere marcată şi prelungită a pH-
ului plăcii.

339
 Frecvenţa consumului de sucroză Şi nu cantitatea, este răspunzatoare de
creşterea carioactivităţii27

Astăzi sunt folosiţi din ce în ce mai mult substituenţii zahărului gamă

largă de produse ( dulciuri, bomboane, guma de mestecat, produse de igienă orală,
produse farmaceutice). Cei mai cunoscuţi substituienţi sunt: xilitolul, sorbitolul,
zaharina şl aspartamul. 13 '2731'33

Xilitolul este un glucid 5-C la fel de dulcc ca şi sucroza, dar el nu este

fermentat de streptococul mutans. Este transportat transmembranar de un sistem
fosfo-transferazic şi determină depleţia potenţialului energetic celular. Xilitolul
stimulează rernineralizarea leziunilor carioase incipiente. 37
'38

Sorbitolul este un glucid 6-C, folosit uneori în combinaţie cu xilitolul. El este

mai ieftin decât acesta, dar puterea sa de indu1cire este de două ori mai mică. Deşi
poate fi fen-nentat de streptococul mutans, rata producţiei de acid este semnificativ
redusă faţă de cea a sucrozei, glucozei sau a fructozei.

Zaharina este folosită de mult timp ca substituent al zahărului. Structura sa

este similară sulfonamidei, este de 300 de ori mai dulce decât zahărul dar în
concentraţie mai mare de 0,1% are un gust de bitter, amărui. La concentraţii mari
(0,5%), zaharina are efect cariopreventiv, dar concentraţiile fiziologice (33,3 mg%)
sunt lipsite de acest efect. Zaharina inhibă ereşterea streptococului mutans prin
inhibiţia competitivă a lactatdehidrogenazei.

Aspartamul este o dipeptidă compusă din acid aspartic şi fenilalanină. Este

de 200 de ori mai dulce decât sucroza şi este folosit pe scară largă pentru Indulcirea
băuturilor fără zahăr şi a gumei de mestecat. Se presupune ca inhibă metabolismul
streptococului mutans.

8.1.4.1. Analiza alimentaţiei

O metodă uzuală în controlul hidrocarbonatelor din alimentaţie este analiza
alimentaţiei, ce are drept scop să identifice sursele de zahăr din alimentaţie şi să
reducă frecvenţa ingestiei lor. Analiza se face prin anamneză şi trebuie efectuată

340
 Tratamentul pro ilactic al cariei clentare
tuturor pacienţilor cu risc creseut de carie celor care prezintă un rnod particul.ar
de apariţie a cariilor. 5
'9 '27'32'36

Există 2 tehnici principale de efectuare a acestei analize:

inregistrarea dietei in d.ecursul a 24 ore;
 inregistrarea ahmentaţiei în decurs de 3-7 zi.le.
Ambele tipuri de inregistrare implică onestitatea şi memoria pacientului.

Informaţhie se obţin de la pacie.nt căruia i se explieă importanţa completării

fişei pentru stabilirea apariţiei cariei d.entare. Acesta trebuie să preeizeze în detaliu
tot ceea ce a consumat pe tot parcursul studi.ului (alimente solide şi lichide).
Cantitatea nu cotează, nu i. se va preciza pacientului importanţa pe care o are
consumul de zahăr sau frecvenţa gustărilor. Suplimentar pacientui trebuie să noteze
affirrinistrările de medicamente. Fă.şa se completează acasă şi o va aduce in şedinţa
urrnătoare de tratament.32

Dacă anal.iza se face pe un interval de 4 zile, se vor lua xn calcul 2 zile

lucrătoare si sfărsitul de săptămână, deoarece obiceiurile alimentare pot varia
atunci când pacientul nu este la serviciu. sau la şcoală.
Vor fi înrcgistrate toate produsele care conţin. zahăr urmărindu-se:
 dacă mesele principale sunt suficient de hrănitoare sau constituie
motivul pentru care pacientul consumă freevent gustără intre
mesele principale;
 potenţialui cariogen al gustărilor (consistenţă );
orice produs medicame.ntos care conţine zahăr sau reduce secreţia
salivară.;
numărui şi tipul băuturilor dintre mese;

 consumul gum.ei dc mestecat cu zahăr sau al oricărui prods

zaharos care necesită d.izolvare in salivă;

 produsele zaharoase consumate înainte de culcarc.

După această analiză se va incerca influenţarea dietei alimentare şi a

341
obiceiurilor ahmentare vicioase ale pacientului, deşi ele sun.t foarte greu d.e
corectat, prin sfaturi pertinente şi controale periodice privind respectarea acestora.
Sfaturile dietetice trebuie să conţină o explicaţie asupra efectului produselor
zaharoase, a gustărilor dintre mese şi a băuturilor dulci în producerea cariei, ele cer
tact deosebit din partea medicului.32

Nu este nici necesar, nici practic să oprim copiii de la consumul de dulciuri

dar este posibil să-i convingem să le consume odată pe zi, după mesele principale.
Adulţii vor fi sfătuiţi să nu consume lichide îndulcite intre mese şi să înlocuiască
eventual zahărul cu îndulcitori iar după mese să consume alimente cu rol protector
împotriva cariei.

Controlul respectării sfaturilor date de medic poate fi făcut subiectiv, prin

anamneză şi obiectiv prin teste microbiene în salivă sau placă, al căror număr va
scădea atunci când pacientul a respectat indicaţiile medicului.

342