Curs nr 3

Hepatita B :

In 2015 – 1,75 milioane persoane infectate in SUA;

- 257 milioane in lume , , dintre care 22 mil persoane stiu ca sunt infectate ;

HBV reprezinta 34 % din toate hepatitele virale ;

1 ml sange infectat contine 100 milioane particule virale ;

Oamenii sunt singurele gazde pentru HBV ( virusul hepatitis B)

90% se vindeca complet;

2-10 % sunt purtatori de virus : din care :

- ½ Elimina virusul in 5 ani ;

- ½ Devin purtatori cronici (25 % au hepatita cronica activa , cu sanse de 200-300 ori mai mare
de cancer hepatic , din care 15-20% mortalitate);

Slide 3/ 76 ;

Se anihileaza mai usor decat Mycobacterium Tuberculosis prin metode uzuale de sterilizare si
dezinfectie :

Autoclav

Expunere 10 min in solutie de glutaraldehida;

Iodofori ;

Alcool izopropilic

Manifestari clinice diferite in functie de :

- Varsta pacientului’
- Statusul imunitar;
- Momentul diagnosticarii’
Apar la 45-180 zile dupa expunere;

Momentul diagnosticarii :

La sugar sau copilul mic : evolutie asimptomatica , raman purtatori cronici;

La adult : - 1/3 evolutie asimptomatica sau

Simptomatica (1/3 imita gripa , rar cu icter ; 1/3 tablou complet de hepatita ),

In 5-10 % din cazuri evolueaza catre purtator cronic ;

Semnele si simptomele hepatitei B

Icter (tegumente , conjunctiva) ;

Urina hipercroma ;

Oboseala accentuate;

Anorexie ;

Durere in hipocondrul drept;

Cresc transaminazele hepatice si bilirubina serica;

Evolutia simptomatica = robustetea sistemului imun , rar ajung purtatori cronici ;

Perioada de incubatie = 2-6 luni , cu o medie de 50-90 zile ;

Debut (faza anicterica) = febra , indispozitie , simptome asemenatoare gripei , aspect specifice
hepatitelor ;

Perioada de boala = mai lunga decat la hepatita A ( > 6 saptamani );

Convalescenta – incepe o data cu disparitia icterului, cand creste cantitatea de Ac , anti HBs , cu
exceptia purtatorilor cronici ;

Diagnosticul pozitiv al hepatitei B

In urma analizelor de laborator ;

AgHBs apar in ser la cca 5 saptamani dupa expunere ;

Ramane present de la cateva saptamani , la cateva luni = infectivitate crescuta ;

Contagiozitatea persista din momentul infectarii pana la cca 30 zile de la aparitia icterului ;

Disparitia AgHBs coincide cu formarea de Ac impotriva antigenului de suprafata anti-HBs;

Anticorpi anti-HBs apar la 2-6 saptamani de la disparitia AgHBs = indica vindecarea ;

Individ imun intreaga viata la infectie ;

Daca dupa 6 luni de la infectie AgHBs mai persista in ser = evolutie spre starea de purtator cronic.

Slide 13 / 76

Slide 14 / 76

Cai de transmitere a hepatitei B;

Virusul hepatitei B se afla in toate fluidele corpului , dar numai sangele , lichidul vaginal si sperma sunt
cele mai puternic contagioase;

Percutan prin injectia intravenoasa , intramusculara, subcutanata effectuate correct ;

Accidental prin intepare cu ace si instrumentar ascutit contaminat ;

contact sexual neptrotejat ;

Transfuzii sangvine ( rar dupa 1987 ) , persoane pe hemodializa ;

Ipoteza – prin muscatura de tantar ;

Expuneri perinatale .

Expuneri perinatale :

Pe perioada sarcinii

La nastere = risc crescut de cronicizare si cancer hepatic la copil ;

Intre 1-5 ani = 30 % din copii devin purtatori cronici ;

>5 ani , 6 % din copii ;

Preventive , mama este testate AgHBs;

Starea de purtator cronic :

Situatia clinica in care pacientul prezinta in sange AgHBs mai mult de 6 luni de la prima detectare ( la cel
putin 2 testari la distanta de 2 luni ) si IgM anti HBV la un singur test ;

5-10 % din infectati cu hepatita B;

Majoritatea evolueaza spre ciroza hepatica si cancer hepatic;

Prezenta anticorpilor anti HBs in sange arata ca persoana a fost expusa anterior la hepatita B si este
imuna la infectie .

Caracteristici alre virusului hepatitis B :

Rezistent in mediul inconjurator ;

Ramane infectios la temperature camerei 7 zile ;

VHB este inactivat prin fierbere timp de 2 min la 100 C;

Sensibil la dezinfectia cu alcool , fenol , peroxizi , glutaraldehide sau hipoclorit ;

Curatire cu apa sau detergent;

Nu se transmite prin :

Sarut;

Folosirea in comun a paharelor , a instrumentelor de suflat;

Pe cale aerogena;

Fecal-orala;
Apa sau alimente contaminate ;

Prin intermediul insectelor sau altor vectori .

VHB este de aprox 100 ori mai infectios decat virusul HIV !!!!

Persoanele neinfectate pot fi infectate in proportie de 6-30 % dupa intepare sau taiere cu instrumentar
contaminat ;

Persoane cu risc de infectare :

Personal medical care vine in contact cu sange ( din camera de garda, chirurgi , hematologi , igieniste
dentare , medici dentisti);

Indivizi care se drogheaza intravenous;

Homosexuali care fac sex neptrotejat;

Cu parteneri sexuali multipli , inclusive prostitutia;

Cei cu hemodializa , inclusive personalul medical implicat;

Cu handicap mintal (Sindrom Down)

Hemofilici sau persoane care au primit repetat sange sau produse cu sange , cu transplant de organe
infectate ;

Cu boli active sau cronice de ficat;

Puscariasi barbati;

Personalul institutelor de medicina legala sau pompe funebre ;

Militari stationati in zone cu hepatita B endemic ;

Cu system imun compromise;

Slide-uri 28, 29, 30, 31 / 76

Masuri preventive :

Precautii universale ;

Personal medical testat imun periodic si revaccinat cand este cazul;

Echipament de unica folosinta;

Dezinfectie, sterilizare;

Sangele , produsele din sange , organelle donate se vor testa obligatoriu pt AgHBs;

Testare gravid;

Fara donatori care au fost infectati anterior sau carora , in ultimele 6 luni , li s-au facut transfuzii sau
tatuaje;

Vaccinare din copilarie (simultan cu DTP);

Imunizare adolescent si adulti din grupele de risc;

Utilizare seringi de unica folosinta , prezervativ;

Vaccinare contra Hepatitei B;

Vaccinul se pastreaza la 2-8 C;

3 doze la interval de 0 , 1 si 6 luni ;

In Franta : 4 doze la 0, 1, 6 si 12 luni ;

Intramuscular : in deltoid la copil si adult , si in coapsa la nou-nascut si sugar;

Rata de seroconversie ( procent de vaccinati care dezvolta anticorpi anti=HBs prin vaccinare )

= 80 – 100 % la adult sanatos si 95-100 % la sugari sanatosi ;

Imunizare pasiva cu IgHB (cu anticorpi specifici) , imediat dupa expunere ; protectie limitata 3-6 luni;

Testare postvaccinare:

In cadrul programelor de imunizare a personalului medical , la 1-6 luni de la completarea schemei de

vaccinare;
Pt cei cu hemodializa periodica;

Daca nivelul anticorpilor anti HBs< 10 mUI/ ml – revaccinare;

Protectie la circa 7 ani;

Efecte secundare neglijabile;

Contraindicatiile vaccinari anti-hepatita B;

Reactii in urma injectarilor;

Nu este contraindicate gravidelor sau mamelor care alapteaza;

Profilaxie post-expunere

Vaccinare HB + IgHB;

Indicatii :

Nou-nascuti din mame agHBs+ , vaccinare in primele 12 ore de la nastere + o doza IgHB;

In cazul expunerii sexual , o doza de IgHB in primele 2 saptamani de la contact si se incepe cu schema de
vaccinare;

In caz de accident percutan sau de expunere a persoanelor a mucoaselor la sange , se testeaza persoana
potential infectata ;

Daca testul este + se trece la vaccinarea celui accidentat , daca nu a fost vaccinar anterior sau se
testeaza titrul anticorpilor;

Daca se indica si IgHB, se face cat mai aproape de momentul expunerii.

Pentru personalul din cabinetele stomatologice:

Riscul de contaminare cu VHB este de 3-5 ori mai mare decat la restul populatiei :

In 28 % din cazuri se datoreaza : intepaturilor accidentale sau leziunilor preexistente;

20 % prin picaturi de sange sau fluide organice contaminate care ajung accidental pe mucoasa orala sau
conjunctiva operatorului ;
Cross infection :

In 2001 , in cabinet de chirurgie OMF , purtator cronica nedeclarat – extractii;

Peste 2,5 ore echipa a extras alti 7 dinti unei paciente care a contactat hepatita B din sangele usat
necuratat ; (pacienta s-a vindecat….)

HBV supravietuieste cateva zile in sangele uscat !!!

Din 1987 nu s-a mai semnalat niciun caz de contaminare de la operator la pacient

Profesionistul bolnav in faza acuta a bolii nu are voie sa profeseze , cid oar in covalescenta sau starea de
purtator cronic daca respecta precautiile universal !!!!!

Hepatita C

Hepatita non A – non B ;

Cauze :
Dupa transfuzii cu sange (hepatita postrtransfuzionala) 3%

Din cauza acelor contaminate la narcomanii intravenosi 50 %

Pe cale sexuala 10%

Vertical de la mama la fat (30 %)

Prin saliva 6 %

In mediul medical , accidental 1 %

75 -85 % devin cronici ;

Din acestia : 20 % raman cu o boala cronica de ficat;

3,2 mil persoane infectate HCV;

1-5 % au ciroza hepatica;

Prin hepatita C se exacerbeaza bolile hepatice induse de alcool ;

Perioada de incubatia = 3-16 saptamani ;

Este cauza celor mai multe imbolnaviri hepatice cronice;

Debut : insidious sau cu dureri abdominale , greata , varsaturi , uneori icter;

Se depisteaza intamplator prin depistarea anticorpilor anti-VHC la personae apparent sanatoase;

Personal medical afectat de 5 x mai mult decat restul populatiei ;

Masuri preventive- aceleasi ca la hepatita B;

Nu exista vaccine specific;

Imunitatea dupa boala este incomplete;

Ig asigura oarecare protective;

Slide 49, 50 , 51, 52 / 76

Costurile medicale directe , pentru tara noastra : cca 200 mil USD , annual , intre anii 2010-2019

(pt screening pt hepatocarcinom sau terapia antivirala );

Global , impactul bolii hepatice asociat infectiei cu virusul hepatitei C va creste dramatic in urmatorii 10-
15 ani cu aprox 20000-30000 decese annual;

Impactul economic va creste datorita costurilor medicale pentru bolnavii cu boala hepatica avansata si
respectiv incapacitatii de munca pentru cei cu boala cronica;

Hepatita D (Delta)

VHD hepatotrop active doar in prezenta AgHBs ;

Infectia cu VHD la un purtator cronic de VHB = devastatoare !!!!

VHD apare la cei expusi la VHB (hemofilici , narcomani intravenosi)

Transmitere prin sange sau fluide contaminate , parenteral , contact sexual , perinatal.

Debut brusc , simptome asemanatoare hepatitei B;

Se supradauga hepatita B , dispar in acelasi timp ;

Clinic : ca hepatita B acuta , 50 % din hepatita B se asociaza cu co-infectie cu VHD ;

Masuri preventive : ca la hepatita B;

Vaccinarea pentru hepatita B asigura protective si pentru hepatita D !!

Hepatita E

Hepatita non-A , non B, transmisa enteric ;

VHE= epidemii sporadic , in tarile subdezvoltate ;

Evolutie : ca hepatita A;

Transmitere : prin apa sau fecal-orala ;

Rata mortalitatii la femeia gravid este mare ;

Masuri precautiie : spalare maini + precautii universale;

Slide 57/ 76

Infectii virale nespecifice :

Virsuri herpetice ( Epstein-Bar si citomegalic)

Adenovirusurile;

Enterovirusurile;

Paramixovirusurile;

Flavivirusuri;

Bunyavirusuri;

Arenavirusuri;

Filovirusuri (febra de Ebola , de Marburg)

Infectii virale ale mucoasei orale

Virus herpes simplex tip I si II;

Virusul varicela-zoster ( varicela : in copilarie si zona zoster : la adult) HHV tip 3;

Citomegalovirus HHV 5;

Virus coxackie ( herpangina si boala , ,,hand , foot and mouth” )

Paramixovirus (oreion , rubeola);

Papilomavirus (tumori benigne : veruci , papiloame ; efecte oncogene);

Retrovirus (HIV);

Virus Epstein-Bar ( leucoplazie paroasa , mononucleoza infectioasa ) HHV tip 4;

HHV tip 6, 7, 8;

Boli produse de herpes virusuri

Infectia cu virusul varicelei –Zoster :

Varicela :
HHV tip 3 transmis prin aer ;

Infectie virala acuta , extreme de contagioasa , cu simptome usoare urmate rapid de eruptive In pusee
(macule , papule, vezicule , formare de cruste );

Boala copilariei (90% din cazuri sub 3 ani )

Efecte nefaste la imunocompromisi ;

Malformatii congenital ale fatului daca apare la gravida;

Transmitere : contact direct prin micropicaturi ;

- Contact indirect : prin obiecte infectate cu continutul veziculelor sparte;

Slide 63, 64 /
Perioada de incubatie : 2 saptamani ;

Evoluaza in valuri , in pusee de viremie cu febra 38 C;

Coexista leziuni in diferite faze de evolutie;

Infectie autolimitanta cu durata de 2-3 saptamani ,

Virusul se localizeaza la nivelul ganglionilor nervului vag, spinal sau cranieni .

Perioada de contagiune cu : 48 h inaintea aparitiei veziculelor;

4-5 zile dupa formarea ultimelor cruste;

Izolare 6 zile dupa aparitia veziculelor;

Epidemii iarna si la inceputul primaverii in cicluri de 3-4 ani .

Manifestare :

Eruptie maculo=papulara;

In cateva zile se transforma in vezicule care s usuca ;

Crusta care se desprinde in timp;

Apar oriunde , inclusive pe palme , talpi , mucoase;

In cavitatea orala se extend la nivelul cailor aeriene superioare;

Prurit;

Prin scarpinare , leziunile se pot suprainfecta bacterian;

Complicatii neurologice sau ocular;

Imunitate permanenta

Zona zoster : slide 68 / 76

Reactivare VVZ la adulti la imunodepresati , mai ales la bolnavi HIV ;

Eruptie cutaneo-mucoasa localizata unilateral , pe terminatiile nervoase sensitive a 1, 2 nervi;

Prodormal , senzatie dureroasa de arsura;

Daca se instaleaza pe trigemen , mai ales pe ramura oftalmica sau maxilara , apar leziuni veziculoase si in
cavitatea orala , unilateral , pe palatal moale sau dur ;

Apar vezicule in valuri la 3-5 zile;

Ulceratii dureroase , ca o arsura , pruriginoase;

Dispar la 2-3 saptamani ;

Raman zone sensibile , pareze tranzitorii;

Complicatii pulmonare , SNC, pancreatice ;

Pot recidiva;

Slide 71, 72, 73, 74, 75 / 76

Tratament :
Varicela :

Pentru persoanele sanatoase : tratament general de sustinere , tratament local antipruriginos;

Zona Zoster:

Acyclovir 800 mg de 4-5 x pe zi , , 10 zile ;

Igiena orala stricta + clatiri cu solutii antiseptic;

Analgezice , antiinflamatorii;

FDA din 1996 , vaccine;