}COMIS IA ADMIN ISTRATIVA ANEXA NR.
2
PENTRU SECURITATEA SOCIALA A
LUCRATORTLOR MTGRANTI A se vedea r<lnstructiunile> de ta pagina 4
ATESTAT PRIVIND COMPONENTI TETTAIUEI iN VEDEREA ICOROARII PRESTATIILOR FAMILIALE
Regulament 14a8f71: art.73; art.74; aft.77; aft.78
Regulament 574/72: art.86.2; art.88; art.90; art.91; art.92
A. Cerere de atestare
I Salariat f] Persoand av6nd un orfan ln ingrijire fl fitular de pensie (regim salaria!i)(4)
fl Lucritor independent fl orFan f] titutar de pensie (regim lucritori independen[i)(4)
u Sot/sotie
:
fl So1 divorlat sau separat de lucritor sau de titularul de pensie
T Pdrinte urmag (8) I Partener coabitant (u) (')
3 D Persoani(e) alta(ele) decat sotul/sotia in ciminul cireia (cirora) trdiesc membrii familiei
3.1 Nume (1") :
3.2 Prenume Nume anterioare (1b) Locul nagterii (2)
3.3 uri"""ui"n, ;;; ;"n",ri,i"" ;;;;;;";;";,;;";,;;;;; i;i
3.5 Adresa:
3.6 Exercitarea unei ac{iviieti lucrative: D Da D Nu