Insuficienţa cardiacă

III. 1. Definiţie
Insuficienţa cardiacă este un sindrom funcţional, care exprimă insuficienţa miocardului. Clinic este
caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac corespunzător necesarului de moment
al oxigenului la nivel tisular, în condiţii unei presiuni venoase normale şi ale unei nivel bune întoarceri
venoase. (3.)

III. 2. Clasificare
III. 2. 1. După localizare
- insuficienţă cardiacă stângă
- insuficienţă cardiacă dreaptă
- insuficienţă cardiacă globală

III. 2. 2. După debut

- insuficienţă cardiacă acută (stângă sau dreaptă)
- insuficienţă cardiacă cronică (stângă sau dreaptă)

III. 3. Tablou Clinic

III. 3. 1. Insuficienţă cardiacă stângă
III. 3. 1. 1. Simptome şi semne
Simptomele:
 Dispeea: în insuficienţă cardiacă stângă acută este simptomul principal, apare împreună cu
tusea; cu agravarea bolii, dispneea devină persistentă, apare şi la cel mai mic efort, chiar şi
în repaus.
 Respiraţia Cheyne-Stockes este caracteristic în insuficienţă cardiacă stângă, şi apare atât în
fazele de debut, cât şi în fazele avansate.
 Edemul pulmonar acut este cea mai caracteristică manifestare a insuficienţei cardiace
stângi, apare de obicei după un efort mare.

Semnele fizice:
 Tensiunea arterială convergentă
 Cianoză

Auscultaţia cardiacă:
 Tahicardie
 Zgomot de galop stâng
  Pulsul alternant

Auscultaţia pulmonară:
 Principalul semn este determinată de ralurile subcrepitante (din bronşiectazii şi bronşite
cronice, si de decubit).

III. 3. 1. 2. Examinările paraclinice

a) Electrocardiograma (EKG)
- semne ale bolii de bază
- identifică tulburări de ritm
- Holder ECG: poate identifica prezenţa unor aritmii atriale sau tranzitorii
ventriculare
b) Radiogradia toracică
- semnele radiologice poate da semne de edem pulmonar
- diagnosticul de insuficienţa cardiacă nu poate fi exclusă printr-un examen
radiologic
c) Bilanţul biologic standard (screening)
- în insuficienţa cardiacă severă apare frecvent hiponatremia
d) Ecocardiografia
- Echo-Doppler cardiac: funcţia diastolică şi măsurarea presiunilor drin dreapta
e) Cataterismul cardiac
- cataterismul inimii stângi
- cataterismul inimii drepte
f) Testul de efort
- pentru a determina funcţia diastolică, este cel mai eficient mod de examinare

III. 3. 2. Insuficienţă cardiacă dreaptă

III. 3. 2. 1. Simptome şi semne
Simptomele:
 Prinicipaplul simptom în insuficienţa cardiadă dreaptă este Hepatalgia de efort. Durere
cu localizare a în hipocondrul drept (hepatalgie) şi în epigastru, care apare la efort, şi
cedează la repaus.

Semnele fizice:
 Hepatalgia de efort
 Edemele cardiace, aparţine la manifestările cele mai caracterizante ale insuficineţei
cardiace drepte
 Cianoză, este predominantă la buze, la urechi, nas, mâini şi picioare
  Lichid pleural
 Ascită
 Semnul Harzer (dilatarea ventricului drept)

Auscutaţia cardiacă:
 Galop drept (focar tricuspidian)
 Tahicardie

III. 3. 2. 2. Examinările paraclinice

a) Radiogradia toracică
- cardiomegalia ventruculului drept
b) Electrocardiograma (EKG)
- tulburări de ritm sau de conducere
c) Ecocardiografia
- dilatarea cavităţilor drepte
d) Explorarea hemodinamică invazivă
- numai când este cazul

III. 3. 3. Insuficienţă cardiacă globală

Insuficienţa cardiacă biventriculară (globală) este insuficienţa care afectează şi ventriculul stâng şi
ventriculul drept.
Simptomele sunt acelaşi cu insuficenţei cardiece drepte şi stângi. În majoritatea cazurilor semnele
insuficienţei cardiace drepte sunt mai dominante. Prin agravarea afecţiunii semnelor de insuficienţa
cardiacă de tip drept sunt şi mai accentuate. (5.)

III. 4. Complicaţiile insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă are o serie de complicaţii, care pot agrava evoluţia insuficienţei cardiace, şi
pot fi cauză directă chiar de deces.

III. 4. 1. Insuficienţa valvulare funcţionale

Se pot produce complicaţii pe partea stângă a cordului, afectând valva mitrală. Astfel se produce
insuficienţa mitrală. Iar dacă partea dreaptă a inimii este afectată, valva tricuspidă, se produce insuficienţa
tricuspidă.
Retrocedarea semnelor insuficienţei valvulare se întâmplă odată cu retrocedarea dilatării cardiace.
Prin îngustarea a căi de ieşire a ventriculului drept se mai poate produce o stenozp relativă a arterei
pulmonare (în sindromul Bernheim).

III. 4. 2. Aritmii cardiace

În insuficienţă cardiacă pot apărea tot felul de tulburări de ritm, care pot fi determinate de mai
multe cauze:
 - distensia pereţilor cardiaci
- tulburările energetice şi metabolice (ca şi consecinţa distensiei)
- dilatările ventriculare sau atriale

Tipuri de aritmii:
- tahicardia sinuzală (cea mai frecventă)
- blocuri antrioventriculare
- fibrilaţia atrială
- tahicardia paroxistică atrială sau ventriculară
- extrasistole izolate

III. 4. 3. Tromboze
Prin încetinirea fluxului sanguin, cauzată de insuficienţă cardiacă pot să apare tulburări de
coagulare şi tromboză.
În cele mai multe cazuri trombozele sunt asimptomatice. Se formează venele micului bazin, în
venele membrelor inferioare şi intracardiac.

III. 4. 4. Leziuni hepatice şi icter

Icterul este un semn care apare destul de rar ca şi complicaţia a insuficienţei cardiace.
Diferenţierea trebuie să fie temeinică faţă de icter asociat cu insuficienţa cardiacă, şi cu icter determinat
de hepatită.
Degenerescenţe hepatice pot fi produse de hipoxie exclusive, în cazurile insuficienţei cardiace cu
stază hepatică severă.

III. 4. 5. Sindroame disproteinemice şi carenţiale

În insuficienţa cardiacă din cauza stazei în organele digestive apar şi tulburări nutriţionale,
înapetenţă îndelungată, tulburări de absorbţie intestinală. Aceste tulburări prin evacuările repetate ale
colecţiilor lichidiene seroase produc pierderi de proteine şi carenţe de vitamine.

III. 4. 6. Slăbirea
Cum a fost amintit deja, tulburările digestive care sunt prezente în insuficienţa cardiacă produc nu
numai sindroame carenţiale, ci şi slăbire a organismului, care poate să ajungă în stări de emaciere.

III. 4. 7. Tulburări trofice cutanate

Ca urmare a tulburărilor de cicrculaţie din tegumente, şi a reducerii fluxului sanguin periferic
favorizează unor modificări trofice ale tegumentelor, extremităţile devin reci, pielea se decolorează, apar
peteşii, eczematizări.

III. 4. 8. Tulburări ale balanţei hidroelectrolitice

Evoluarea insuficienţei cardiace împreună cu medicamente diuretice poate provoca tulburări
hidroelectrolitice.
 Prin această dezechilibrarae a balanţei hidroelectrolitice se produce în hipernatremia, prin
acumularea natriului în organism, după care în scurt timp se pot produce hiponatremia, prin pierderi
excesive de natriu. Şi potasiul să scadă brusc sub valoare normală.

III. 4. 9. Favorizarea infecţiilor

În insuficienţa cardiacă sunt frecvente infecţiile cutanate (erizipel, piodermii, impetiginări,
suprainfecţii ale escarelor cutanate etc.), infecţii bronhopulmonare (pneumopatii acute, bronşite acute
etc.).
Acest lucru se întâmplă ca şi consecinţa a stazei şi tulburările de nutriţie.

III. 5. Tratament
Tratamentul insuficinţei cardiace au anumite scopuri, care pot fi atinse prin modificarea stilului de
viaţă, tratament farmacologic şi chirurgical:
- îmbunătăţirea calităţii vieţii
- ameliorarea simptomatologiei
- îmbunătăţirea paramentrilor hemodinamici
- reducerea intensităţii manifestărilor clinice

III. 5. 1. Modificări în stilul de viaţă

III. 5. 1. 1. Repaus Fizic şi Mişcarea fizică
Repausul fizic este benefic pentru pacienţii cu insuficieţă cardiacă acută. La debutul bolii este
parţială, dar cu severitatea insuficienţiei cardiace acute repausul fizic poate să devine completă.
La paceinţii cu insuficienţă cardiacă cronică repausul fizic total nu este recomandat, are multe
dezavantaje:
- risc trombogen
- osteoporoză
- hipertrofie musculară
- constipaţie

Antrenamentul fizic cu măsură la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică este mai benefic şi mai
avantajos:
- ameliorează simptomele
- îmbunătăţeşte capacităţile funcţionale (6.)

Se evită mişcarea fizică în regiuni umede şi căldurease.

III. 5. 1. 2. Repaus Psihic
Asigurarea unei atmosfere liniştite, un program de somn corespunzător şi evitarea stresului este
foarte util pentru pacient. (6.)

III. 5. 1. 3. Alimentaţia
 Primul lucru legat de alimentaţia pacientului este regimul hiposodat. Retenţia de sare este unul cel
mai important. Se recomandă un aport mai mic de 3 g sodiu/zi. Este interzis consumarea alimentelor fast-
food, alimente preparate sau semipreparate care au un conţinut de sare ridicată.
Aportul lichidian trebuie scăzută sub 2 l/zi. În cazurile avansate restricţia devine şi mai severă,
ingestia lichidelor se scade sub 1,5 l/zi. (6.)

III. 5. 1. 4. Obezitatea
Primul pas este monitorizarea greutăţii corporale. Obezitatea este dăunător pentru funcţiile
cardiace.
Scăderea greutatea corporale trebuie să fie un scop al tratamentului, care fi atins printr-un regim
hipocaloric şi mişcarea fizică. (6.)

III. 5. 1. 5. Evitarea toxicelor

În majoritatea cazurilor nu este recomandat consumarea de alcool, însă pacienţii cu etilologie
ischemică poate consuma 1 pahar de vin roşu/zi având efect benefic.
Cafeaua este permisă, dar numai în canităţi mici.
Pentru riscul coroniaran crescut fumatul este interzis la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. (6.)

III. 5. 2. Tratament medicamentos

III. 5. 2. 1. Diureticele
Este tratamentul principal al retenţiei hidro-saline. La bază două tipuri de diuretice se foloseşte:
- diuretice de ansă (ex. Furosemid)
- diuretice tiazidice (ex. Hidroclorotiazidă)

Diureticele de ansă sunt mai utilizate. Sunt indicate dacă rata de filtrare glomerulară este mai joasă
de 30 ml/min, în acest caz tiazidicele sunt contraindicate. (6.)

III. 5. 2. 2. Digitalicele
În insuficienţa cardiacă digitalicele (ex. Digoxin) acţionează prin atenuarea activării sistemelor
neurohormonale.
Efecte:
- inotrop pozitiv
- încetinirea NS
- încetrinirea conducerii atrioventriculare

Contraindicaţii:
- intoxicaţia digitalică (apare la concentraţii serice mai mari de 2 ng/ml)*
- blocul atrio-ventricular de grad înalt
- sindromul WPW
- miocardite (2.)
III. 5. 2. 3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Pentru toţi pacienţii cu FEVS redusă, este recomandat tratamantul cu IECA indiferent de
simptomatologie. (6.)
Efecte:
- scade tensiunea arterială prin scăderea retenţiei hirdo-saline şi valodilataţie
arterială
- inactivi pe metabolismul glucidic/lipidic
- leucopenie, trombopenie
- tuse-acumulare de bradikinină plămân

Contraindicaţii:
- sarcina – malformaţii
- stenoza biliară renală
- alergia
- insuficienţă renală (2.)

III. 5. 3. Tratamentul chirurgical

III. 5. 3. 1. Revascularizarea miocardică
La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, tratamentul chirurgical nu este recomandat ca şi un tratament
de rutină.
Sunt multe metode testate pentru reconstrucţie ventriculară:
- anevrismectomie (la pacienţi cu cardiopatie ischemică)
- ventriculectomie parţială Batista
- cardiomioplastie
- remodelare ventriculară externă

III. 5. 3. 2. Transplantul cardiac

Există criterii bine definite la selectarea pacienţilor pentru transplantul cardiac, fiind numărul
donorilor extrem de scăzut.