Preasfinţite Părinte Episcop,

Subsemnatul (a)………………………………………………….., domiciliat

(ă) în…………………………………., cu fiască supunere, Vă rog să- mi acordaţi
dispensă pentru cununia mixtă, cu Dl (Dna)…………………………………, de
religie…………………………………….. .

Menţionez că slujba Cununiei va fi oficiată în biserica cu

hramul…………………………………………, a Parohiei……………………..,

Protopopiatul…………………………, judeţul………………………… .

De asemenea, făgăduiesc că viitori copii care se vor naşte cu voia Bunului

Dumnezeu, vor fi botezaţi în Biserica Ortodoxă.

Anexez prezentei cereri copie după C.I.

Data, Semnătura,

Preasfinţiei Sale,

Preasfinţitului Părinte Gurie, Episcopul Devei şi Hunedoarei.