CAPITOLUL XII. TOXIINFECTIHLE ALIMENTARE DEFINITIE: - Toxiinfectiile alimentare (TA): boli acute polietiologice de cauzi toxic& sau infectioasa, apdrute dup% consumul unor ali- mente contaminate cu microorganisme sau toxinele lor. ETIOLOGIE: - 30-60% din TA sunt produse de Salmonella. - 20-30% din TA sunt produse de stafilococi enterotoxici. - alte TA sunt cele produse de: Enterobacteriaceae (Shigella, Proteus, Escherichia coli), Bacilaceae (Bacilus subtilis, cere- us, anthracis, Clostridium botulinum, perfringens), Pseudomo- naceae, Streptococi (fecalis, viridans, piogenes), Vibrionaceae (Vibrio parahemoliticus). CLASIFICAREA TOXIINFECTHLOR ALIMENTARE: - TA produse de bacterii ce contin endotoxine, in care intervine elementul toxic gi cel infectios. - TA produse de toxine preformate in aliment, in care intervine numai elementul toxic (infectie stafilococica). - TA produse de o multiplicare exagerat& a unor germeni (baci- lus cereus, proteus). MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC: - Afectiunea evolueaza endemic sporadic sau in focare epidemi- ce mai ales in colectivitati. - Epidemiile survin mai ales in perioada calda a anului. PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE: - Toxiinfectia alimentara cu salmonella: - Incubatia: 12-36 ore, cu limite intre 4-48 ore. - Debutul: brusc sau brutal cu stare de rau general, astenie, cefalee, ameteli, greati, varsaturi, colici abdominale. Sta- rea generala se altereaza rapid, tegumentele sunt reci, pali- de, febra 39-40°C. - Perioada de stare: pot persista varsaturile si apar scau- ne diareice frecvente, abundente, apoase, galben-verzui sau verzi, cu aspect de “piure de mazare”. Febra creste in continuare, bolnavii prezinta herpes labial, acuza mialgii. 464Pierderile lichidiene prin varsaturi si scaune determina in- stalarea sindromului acut de deshidratare, prabusire tensi- onal (soc toxiinfectios) care se insoteste de oligurie. $i in perioada de stare persist si chiar se accentueazé sindrom neurologic cu cefalee, ameteli, somnolenta sau agitatie, cu sau far semne de iritatie meningiana. Toxiinfectia alimentara cu stafilococ: ~ Este determinata de stafilococ enterotoxic care contami- neaz& anumite alimente (lapte, telemea, crema) si produce enterotoxine termorezistente. - Incubatia: 30 min - 4 ore. - Debutul: brutal cu greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, sca- une diareice apoase. De obicei, nu apare febra. - Perioada de stare: se mentine simptomatologia din pro- drom, stare generala se altereaz, se prabugseste tensiunea arteriala, apar semne de deshidratare acuta, oligurie prin insuficienta renala functionala. Examenul de laborator: - Hiponatremie. - Hipocloremie. - Hipopotasemie. - Acidoza metabolica compensata. - Cregterea creatininei si ureei serice la pacientii cu grade de insuficienta renala acuta functionala. - Hipoglicemie (neobligatorie). - Leucocitoza cu neutrofilie in unele cazuri. - Cregsterea hematocritului, ca semn al deshidratarii. Diagnostic bacteriologic: - Produse patologice: materii fecale (din scaun emis prin sonda Nelaton din rect), lichid de voma, singe (hemocultu- rile pot fi pozitive la 3-5 % din cazuri, mai ales 1a copii si virstnici sau la pacientii imunodepresivi, la care evolutia de tip invaziv este mai frecventa). - In focarele mai mari, familiale, sau dup’ consumul unor alimente din alimentatie publica (cantine, bufete, restau- rante sau colectivitati festive) se vor cerceta si alimentele date in consum. 465EXEMPLU DE DIAGNOSTIC PREVENTI - Coproculturi se vor face de la inceput pe mai multe medii selective, orientate dupa probabilitatea unor anumiti agenti patogenici. - Culturi din lichidul de voma si din alimente. - Hemoculturile se insaminteaza doar pe mediu de bulion, atit in baloane aerobe, cit si in anaerobioza. - Probe biologice: evidentiere enterotoxinei stafilococice prin administrarea unui extras din scaun, lichid de voma sau direct a alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul cel mai sensibil la actiunea enterotoxinei), care se soldeaza cu o evolutie rapid letala. - Diagnosticul bacteriologic nu necesita confirmare la fieca- re dintre bolnavii din acelasi focar; avind in vedere etio- patogenie comuni, identificare bacteriologica la un singur pacient permite acceptarea aceleasi etiologii pentru toti co- mesenii. Intoxicatia alimentara de origine bacteriana. $oc toxiinfectios (20.03.09). COMPLICATIILE: Hipertermie. Deshidratare acuta. Dezechilibrele metabolice gi electrolitice. Hipoglicemic. Colaps, soc. Insuficienta hepatica acuta. Insuficienta renal acuta. Coma. Moartea cardiaca subita. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: Diagnosticul diferential in toxiinfectii alimentare se face cu: - Infectii generalizate, sepsis. - Meningiti. - Holera. - Toxicoza stafilococica. 466- Soc septic. - Soc hipovolemic. - Coma hipoglicemica. - Hipertermiile. - Dezechilibrele metabolice si electrolitice de alte etiologii. PROTOCOL DE MANAGEMENT: Protectia personalului. Pozitia pacientului cu ridicarea extremitatii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 2-4 I/min. Protectia termica. Lavaj gastric. Tratamentul de standard: - Volum expanderi (4-7 |, timp de 1-1,5 ore cu viteza 100-120 ml/min): - Glucozi 5% 500 ml iv. in perfuzie. - Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. in perfuzie. - Ringer-lactat 400-500 ml i.v. in perfuzie. - Hidroxietilamidon 750 ml iv. in perfuzie. - in caz de soc: - Protocolul de management al socului hipovolemic/socului toxiinfectios. - Incaz de hipertermie: - Protocolul de management al hipertermiei. - incaz de coma: - Protocolul de management al comei. - Incaz de insuficienta hepatica acuta: - Protocolul de management al insuficientei hepatice acute. - incaz de insuficienta renal acuta: - Protocolul de management al insuficientei renale acute. Tratamentul complicatiilor. Consultatia specialistului de profil. DESHIDRATAREA Particularitatile de tratament la cop - Deshidratarea moderati (volum de pierdere de apa de apro- ximativ 10% din greutatea corporal): - Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. A467- Volum expanderi: - Ringer-lactat sau Ser fiziologic 0,9% 20 ml/kg i.v. in perfuzie, timp de 30 min. - Tratamentul complicatiilor. - Consultatia specialistului de profil. Deshidratarea sever (volum de pierdere de apa de aproxima- tiv 15% din greutatea corporala, TAsistolicd sub 60 mmHg): - Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. - Deshidratarea hipotona: - Volum expanderi: - Dextran 70 15 mi/kg/ora - Deshidratarea hipertona: - Volum expanderi: - Ringer-lactat 20-40 ml/kg/ora i.v. in perfuzie. = Suportul adrenergic: - Dopamina 2-5 yg/kg/min iv. in perfuzie. ~ Tratamentul complicatiilor. - Consultatia specialistului de profil. in perfuzic. CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI: Ameliorarea starii generale a bolnavului. Bolnavul: constient, linistit, raspunde adecvat la intrebari. Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg si mai sus la hiper- tensivi. Stabilizarea ritmului cardiac in limitele 50-110/min. Stabilizarea frecventei respiratorie in limitele 12-25/min. Temperatura corporala centrala este in limitele normale Diureza peste 50-70 ml/ora. CONDITIILE DE SPITALIZARE: Vor fi spitalizati de urgent tofi bolnavii dupa stabilizarea in- dicilor vitali. Transportarea bolnavilor va fi crutatoare, in pozitie cu ridica- rea extremitatii cefalice la 40°. Supravegherea pacientului in timpul transportarii: - Starea de constienta. - Coloratia tegumentelor. 468- Auscultatia cardiopulmonara. - Controlul: Ps, TA, FR. - Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continua. - Perfuzia continua. Bolnavii sunt spitalizati in spitalele de profil: departamentul de Anestezie si terapie intensiva.