Sunteți pe pagina 1din 13

PESAC

Nr: 1/01.11.2017

A Subsemnatul(a)

Nume BARBUSIU
Prenume OCTAVIAN
CNP 1490618024483

Cetatenia? UE si anume (tara) __________________________


Romana Non UE

Actul de identitate *) CI Seria: TM Nr 828664

eliberat de SPCLEP PERIAM la data de 15.06.2010

*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE,SEE sau din Confed. Elvetiana
BI- buletin de identitate PST-permis de sedere temporara CR-carte de rezistenta
CI- carte de identitate PSTL- permis de sedere pe termen lung CIN-certificat inregistrare
CIP- carte de identitate DI- document de identitate
provizorie
P-pasaport

Domicliu/ Date de contact

Strada -

Nr: 377 Bl: - Sc: - Ap: - Sect -


or:

Localitatea: PESAC Judetul: Timis

Telefon: - Mobil: -
Resedinta (loc de sedere obisnuita) este in afara Romaniei?
X NU DA, in localitatea - tara -

In nume propriu In calitate de reprezentant legal al familiei mele In numele persoanei indreptatite

Va rog sa aprobati acordarea:

Ajutorului social Alocatiei pentru sustinerea familiei Ajutorului pentru incalzire

Pag. 1 din 13
Nume BARBUSIU
Prenume OCTAVIAN
CNP 1490618024483

Cetatenia? UE si anume (tara) __________________________


Romana Non UE

Actul de identitate *) CI Seria: TM Nr 828664

eliberat SPCLEP PERIAM la data de 15.06.2010


de

*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE,SEE sau din Confed. Elvetiana
BI- buletin de identitate PST-permis de sedere temporara CR-carte de rezistenta
CI- carte de identitate PSTL- permis de sedere pe termen lung CIN-certificat inregistrare
CIP- carte de identitate DI- document de identitate
provizorie
P-pasaport

Domicliu/ Date de contact


Strada -

Nr: 377 Bl:Bl: - Sc: - Ap: - Sector: -

Localitatea: PESAC Judetul: Timis

Telefon: - Mobil: -

Starea civila? casatorit(a) uniune consensuala


necasatorit(a) vaduv(a) divortat(a) despartit(a) in fapt

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada - Tara -


X NU DA In perioada - Tara -

Situatia scolara? Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala?

Salariat X Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev

Altele .......................................................................................................................................................

Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?


In perioada Tara -
X NU DA
In perioada - Tara -

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii 0.00 lei

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Daca beneficiaza sau a beneficiat de unele drepturi de asistenta sociala ? (se vor atasa acte doveditoare)

Ajutor Social Alocatia pentru sustinerea familiei


NU
Ajutorul pentru incalzirea locuintei (pentru sezonul rece anterior)
DA, din alte tari
Energie termica Gaze naturale Energie electrica Lemne,
DA, din Romania carbuni

Pag. 2 din 13
1
0

Numele
Prenumele

CNP

UE
Cetatenie Romana sau si anume (tara)
NON UE

Act identitate Seria Nr.

Eliberat de la data de

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada Tara


NU DA In perioada Tara

Situatia scoalara?

Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev care urmeaza cursurile scolare

Altele .......................................................................................................................................................

Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?


In perioada Tara
NU DA
In perioada Tara

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii lei


depunerii cererii

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Numele
1.
Prenumele
CNP
Act doveditor ** Seria Nr.

Relatia de rudenie cu
persoana copil natural copil adoptat copil in plasament familial
indreptatita? copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei

Altele .......................................................................................................................................................

Situatia scoalara? Fara studii Prescolar elev cls. I-VIII elev cls. IX-XII

Scoala nr. Localitatea

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Daca beneficiaza de unele drepturi de DA, din Romania


asistenta sociala NU DA, din alte tari

*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE,SEE sau din Confed. Elvetiana
BI- buletin de identitate PST-permis de sedere temporara CR-carte de rezistenta
CI- carte de identitate PSTL- permis de sedere pe termen lung CIN-certificat inregistrare
CIP- carte de identitate DI- document de identitate
provizorie
P-pasaport

Pag. 3 din 13
Numele
2.
Prenumele
CNP
Act doveditor ** Seria Nr.

Relatia de rudenie cu
persoana copil natural copil adoptat copil in plasament familial
indreptatita? copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei

Altele .......................................................................................................................................................

Situatia scoalara? Fara studii Prescolar elev cls. I-VIII elev cls. IX-XII

Scoala nr. Localitatea

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Daca beneficiaza de unele drepturi de DA, din Romania


asistenta sociala NU DA, din alte tari

Numele
3.
Prenumele
CNP
Act doveditor ** Seria Nr.

Relatia de rudenie cu
persoana copil natural copil adoptat copil in plasament familial
indreptatita? copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei

Altele .......................................................................................................................................................

Situatia scoalara? Fara studii Prescolar elev cls. I-VIII elev cls. IX-XII

Scoala nr. Localitatea

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Daca beneficiaza de unele drepturi de DA, din Romania


asistenta sociala NU DA, din alte tari

Numele
4.
Prenumele
CNP
Act doveditor ** Seria Nr.

Relatia de rudenie cu
persoana copil natural copil adoptat copil in plasament familial
indreptatita? copil in tutela copil in curatela copil incredintat in vederea adoptiei

Altele .......................................................................................................................................................

Situatia scoalara? Fara studii Prescolar elev cls. I-VIII elev cls. IX-XII

Scoala nr. Localitatea

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Daca beneficiaza de unele drepturi de DA, din Romania


asistenta sociala NU DA, din alte tari

*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE,SEE sau din Confed. Elvetiana
BI- buletin de identitate PST-permis de sedere temporara CR-carte de rezistenta
CI- carte de identitate PSTL- permis de sedere pe termen lung CIN-certificat inregistrare
CIP- carte de identitate DI- document de identitate
provizorie
P-pasaport

Pag. 4 din 13
Numele

1. Prenumele
CNP
UE
Cetatenie Romana sau si anume (tara)
NON UE

Act identitate Seria Nr.

Eliberat de la data de

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada Tara


NU DA In perioada Tara

Situatia scoalara?

Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev care urmeaza cursurile scolare
Altele .......................................................................................................................................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?
In perioada Tara
NU DA
In perioada Tara

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii lei


depunerii cererii

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Numele

2. Prenumele

CNP

UE
Cetatenie Romana sau si anume (tara)
NON UE

Act identitate Seria Nr.

Eliberat de la data de

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada Tara


NU DA In perioada Tara

Situatia scoalara?

Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev care urmeaza cursurile scolare

Altele .......................................................................................................................................................

Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?


In perioada Tara
NU DA
In perioada Tara

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii lei


depunerii cererii

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Pag. 5 din 13
Numele

3. Prenumele

CNP

UE
Cetatenie Romana sau si anume (tara)
NON UE

Act identitate Seria Nr.

Eliberat de la data de

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada Tara


NU DA In perioada Tara

Situatia scoalara?

Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev care urmeaza cursurile scolare

Altele .......................................................................................................................................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?
In perioada Tara
NU DA
In perioada Tara

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii lei


depunerii cererii

Grad de X Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Numele

4. Prenumele

CNP

UE
Cetatenie Romana sau si anume (tara)
NON UE

Act identitate Seria Nr.

Eliberat de la data de

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? In perioada Tara


NU DA In perioada Tara

Situatia scoalara?

Fara studii Generale Medii Superioare

Situatia profesionala

Salariat Pensionar Lucrator agricol Student


Independent Somer Lucrator ocazional Elev care urmeaza cursurile scolare

Altele .......................................................................................................................................................

Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani?


In perioada Tara
NU DA
In perioada Tara

Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii lei


depunerii cererii

Grad de Nu Da (se vor atasa acte doveditoare)


dizabilitate?

Pag. 6 din 13
Familia/ persoana singura indreptatita
locuieste

singura impreuna cu alta persoana singura sau familie

Model locuinta: Regimul juridic al locuintei

Casa cu curte x 1 camera Proprietate personala In inchiriere public/privat

Casa fara curte 2 camere


Altele -
Apartament la bloc 3 camere
Locuinta sociala 4 camere Mod de dobandire
Locuinta de serviciu >4 Cumparare Mostenire
Locuinta de necesitate
Altele -
Institutionalizat/nu are locuinta

TIP A (constructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal ori lemn sau cu pereti exteriori din piatra,
caramida arsa sau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic si/sau chimic)
Tipul
locuintei
TIP B (constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament
termic si/sau chimic)

Daca are incheiata polita de asigurare a locuintei ?


Societatea De la
x NU DA
Nr polita Pana la

Daca polita acopera riscurile obligatorii (cutremur, alunecari de teren, inundatii) ?

x NU DA

Tipul de incalzire al locuintei


Furnizor -
ENERGIE TERMICA
GAZE NATURALE Cod client/ Codul titularului de
x COMBUSTIBILI SOLIZI SI LICHIZI (lemne, carbuni, combustibili contract
petrolieri)
-
ENERGIE ELECTRICA

,QFRQIRUPLWDWHFXSUHYHGHULOHDUWDOLQ  GLQ/HJHDQU/DVWDELOLUHDYHQLWXOXLQHWOXQDUDOIDPLOLHL
VDXGXSDFD]DOSHUVRDQHLVLQJXUHVHLDXvQFRQVLGHUDUHWRDWHYHQLWXULOHSHFDUHPHPEULLDFHVWHLDOHDX
UHDOL]DWvQOXQDDQWHULRDUăGHSXQHULLFHUHULLLQFOXVLYFHOHFDUHSURYLQGLQGUHSWXULGHDVLJXUăULVRFLDOHGHVWDW
DVLJXUăULGH‫܈‬RPDMLQGHPQL]D‫܊‬LLDORFD‫܊‬LL‫܈‬LDMXWRDUHFXFDUDFWHUSHUPDQHQWLQGLIHUHQWGHEXJHWXOGLQFDUHVH
VXSRUWăREOLJD‫܊‬LLOHJDOHGHvQWUH‫܊‬LQHUH‫܈‬LDOWHFUHDQ‫܊‬HOHJDOHFXH[FHS‫܊‬LDDORFD‫܊‬LHLSHQWUXVXV‫܊‬LQHUHDIDPLOLHL
SUHYă]XWăGH/HJHDQUUHSXEOLFDWăFXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDDORFD‫܊‬LHLGHVWDW
SHQWUXFRSLLSUHYă]XWăGH/HJHDQUUHSXEOLFDWăFXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDEXJHWXOXL
SHUVRQDOFRPSOHPHQWDUSUHYă]XWGH/HJHDQUSULYLQGSURWHF‫܊‬LD‫܈‬LSURPRYDUHDGUHSWXULORUSHUVRDQHORU
FXKDQGLFDSUHSXEOLFDWăFXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDDMXWRDUHORUGHVWDWDFRUGDWHvQED]D
2UGRQDQ‫܊‬HL*XYHUQXOXLQUSULYLQGPăVXULILQDQFLDUHSHQWUXUHJOHPHQWDUHDDMXWRDUHORUGHVWDWDFRUGDWH
SURGXFăWRULORUDJULFROLvQFHSkQGFXDQXODSUREDWăFXPRGLILFăUL‫܈‬LFRPSOHWăULSULQ/HJHDQU
FXFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDEXUVHORU‫܈‬FRODUHDVXPHORUDFRUGDWHvQED]DDUWDOLQ  GLQ
/HJHDHGXFD‫܊‬LHLQD‫܊‬LRQDOHQUFXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDVWLPXOHQWXOXLHGXFD‫܊‬LRQDO
RIHULWFRQIRUPSUHYHGHULORU/HJLLQUFXPRGLILFăULOHXOWHULRDUHVXEIRUPăGHWLFKHWVRFLDOSHQWUX
VWLPXODUHDSDUWLFLSăULLvQvQYă‫܊‬ăPkQWXOSUH‫܈‬FRODUDFRSLLORUSURYHQL‫܊‬LGLQIDPLOLLGHIDYRUL]DWHDVSULMLQXOXL
ILQDQFLDUSUHYă]XWGH+RWăUkUHD*XYHUQXOXLQUSULYLQGDSUREDUHDFULWHULLORU‫܈‬LDFXDQWXPXOXL
VSULMLQXOXLILQDQFLDUFHVHDFRUGăHOHYLORUvQFDGUXO3URJUDPXOXLQD‫܊‬LRQDOGHSURWHF‫܊‬LHVRFLDOă%DQLGHOLFHX
FXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOHXOWHULRDUHDVXPHORUDFRUGDWHvQED]D3URJUDPXOXLQD‫܊‬LRQDOGHSURWHF‫܊‬LHVRFLDOă
%XUVDSURIHVLRQDOăSUHYă]XWGH+RWăUkUHD*XYHUQXOXLQUSULYLQGPRGDOLWDWHDGHVXEYHQ‫܊‬LRQDUHGH
FăWUHVWDWDFRVWXULORUSHQWUXHOHYLLFDUHIUHFYHQWHD]ăvQYă‫܊‬ăPkQWXOSURIHVLRQDOSUHFXP‫܈‬LYHQLWXULOHRE‫܊‬LQXWHGLQ
DFWLYLWă‫܊‬LOHFXFDUDFWHURFD]LRQDOGHVIă‫܈‬XUDWHGH]LOLHULvQFRQGL‫܊‬LLOH/HJLLQUSULYLQGH[HUFLWDUHDXQRU
DFWLYLWă‫܊‬LFXFDUDFWHURFD]LRQDOGHVIă‫܈‬XUDWHGH]LOLHULUHSXEOLFDWă

Pag. 7 din 13
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE


Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor medicale, de 0.00
avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat,
1
consultant de plasament in valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate,
desfasurate in mod independent, in conditiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din prestari de 0.00
servicii, precum si din practicarea unei meserii
Venituri din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate intelectuala provin 0.00
3 din brevete de inventie, desene si modele , monstre, marci de fabrica si de comert,
procedee tehnice, know- how, din drepturi de autor si drepturi conexe dreptului de autor
si altele asemenea
SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE
4 Salariu obtinut pe baza de contract de munca/ raport de serviciu 0.00
5 Salariul asistentului persoanal al persoanei cu handicap 0.00
6 Salariul asistentului maternal 0.00
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varsnice dependente 0.00
SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa desfasoare o 0.00
activitate independenta
9 Indemnizatia de somaj si/sau venit lunar de completare 0.00

10 Indemnizatiile din activitati desfasurate ca urmare a unei functii de demnitate publica, 0.00
stabilite potrivit legii

11 Indemnizatia din activitati desfasurate ca urmare a unei functii alese in cadrul 0.00
persoanelor juridice fara scop patrimonial

12 drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile si alte drepturi ale 0.00
persoanlului militar, acordate potrivit legii
indemnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite administratorilor la 0.00
13 companii/ societati nationale, societati comerciale la care statul sau o autoritate a
administratiei publice locale este actionar majoritar, precum si la regiile autonome

14 remuneratia obtinuta de directori in baza unui contract de mandat conform prevederilor 0.00
legii societatilor comerciale
5HPXQHUDĠLDSULPLWăGHSUHúHGLQWHOHDVRFLDĠLHLGHSURSULHWDULVDXGHDOWHSHUVRDQHvQ 0.00
15 ED]DFRQWUDFWXOXLGHPDQGDWSRWULYLWOHJLLSULYLQGvQILLQĠDUHDRUJDQL]DUHDúLIXQFĠLRQDUHD
DVRFLDĠLLORUGHSURSULHWDUL

16 6XPHOHSULPLWHGHPHPEULLIRQGDWRULDLVRFLHWăĠLORUFRPHUFLDOHFRQVWLWXLWHSULQVXEVFULSĠLH 0.00
SXEOLFă
6XPHOHSULPLWHGHUHSUH]HQWDQĠLLvQDGXQDUHDJHQHUDOăDDFĠLRQDULORUvQFRQVLOLXOGH 0.00
17 DGPLQLVWUDĠLHPHPEULLGLUHFWRUDWXOXLVLDLFRQVLOLXOXLGHVXSUDYHJKHUHSUHFXPúLvQ
FRPLVLDGHFHQ]RUL
18 6XPHOHSULPLWHGHUHSUH]HQWDQĠLLvQRUJDQLVPHWULSDUWLWHSRWULYLWOHJLL 0.00

19 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăDDVRFLDWXOXLXQLFODQLYHOXOYDORULLvQVFULVHvQGHFODUDĠLDGHDVLJXUăUL 0.00
VRFLDOH
6XPHOHDFRUGDWHGHRUJDQL]DĠLLQRQSURILWúLGHDOWHHQWLWăĠLQHSOăWLWRDUHGHLPSR]LWSH 0.00
20 SURILWSHVWHOLPLWDGHRULQLYHOXOOHJDOVWDELOLWSHQWUXLQGHPQL]DĠLDSULPLWăSHSHULRDGD
GHOHJăULLúLGHWDúăULLvQDOWăORFDOLWDWHvQĠDUăVLvQVWUăLQăWDWHvQLQWHUHVXOVHUYLFLXOXL
SHQWUXVDODULDĠLLGLQLQVWLWXĠLLOHSXEOLFH
LQGHPQL]DĠLDDGPLQLVWUDWRULORUSUHFXPúLVXPDGLQSURILWXOQHWFXYHQLWHDGPLQLVWUDWRULORU 0.00
21 VRFLHWăĠLORUFRPHUFLDOHSRWULYLWDFWXOXLFRQVWLWXWLYVDXVWDELOLWHGHDGXQDUHDJHQHUDODD
DFĠLRQDULORU
6XPHUHSUH]HQWkQGVDODULLVDXGLIHUHQĠHGHVDODULLVWDELOLWHvQED]DXQRUKRWăUkUL 0.00
22 MXGHFăWRUHúWLUăPDVHGHILQLWLYHúLLUHYRFDELOHSUHFXPúLDFWXDOL]DUHDDFHVWRUDFXLQGLFHOH
GHLQIODĠLH

23 Indemnizatii lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenta, 0.00


stabilite conform contractului individual de munca

24 2ULFHDOWHVXPHVDXDYDQWDMHGHQDWXUăVDODULDWăRULDVLPLODWHVDODULLORUvQYHGHUHD 0.00
LPSXQHULL
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR:
9HQLWXULOHvQEDQLúLVDXvQQDWXUăSURYHQLQGGLQFHGDUHDIRORVLQĠHLEXQXULORUPRELOHúL 0.00
25 LPRELOHREĠLQXWHGHFkWUHSURSULHWDUX]XIUXFWXDUVDXDOWGHĠLQăWRUOHJDODOWHOHGHFkW
YHQLWXULOHGLQDFWLYLWăĠLLQGHSHQGHQWH

Pag. 8 din 13
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

VENITURI DIN INVESTITII

26 dividente 0.00
27 venituri impozabile din dobanzi 0.00
28 FkúWLJXULGLQWUDQVIHUXOWLWOXULORUGHYDORDUH 0.00

29 YHQLWXULGLQRSHUDĠLXQLGHYkQ]DUHFXPSDUDUHGHYDOXWăODWHUPHQSHED]DGHFRQWUDFW 0.00
SUHFXPúLRULFHDOWHRSHUDĠLXQLVLPLODUH
30 venituri din lichidarea unei persoane juridice 0.00

PENSII
PENSII DE STAT
31 pensia pentru limita de varsta 0.00
32 pensia anticipata 0.00
33 pensia anticipata partiala 0.00
34 pensia de invaliditate 0.00
35 pensia de urmas 0.00

PENSII AGRICULTORI:
36 pensie agricultor 0.00
37 ,QGHPQL]D‫܊‬LDPLQLPăSHQWUXSHQVLRQDUL 0.00
Pensii militare:
38 pensia de serviciu 0.00
39 pensia de invaliditate 0.00
40 pensia de urmas 0.00
41 pensia I.O.V.R. 0.00
INDEMNIZATII

42 ,QGHPQL]DĠLDSWSHUVRDQHOHFDUHúLDXSLHUGXWWRWDOVDXSDUĠLDOFDSDFLWDWHDGHPXQFăFD 0.00
XUPDUHDSDUWLFLSăULLODUHYROXĠLHúLSWXUPDúLLDFHVWRUD
43 ,QGHPQL]DĠLDGHvQVRĠLWRUSHQWUXSHQVLRQDULJU,LQYDOLGLWDWHQHYă]ăWRULKDQGLFDSJUDY 0.00
44 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXLQFDSDFLWDWHDWHPSRUDUDGHPXQFD 0.00
45 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXDFWLYLWDWHDGHOLEHUDDUWLúWLORULQWHUSUHĠLVDXH[HFXWDQĠL 0.00

INDEMNIZATII SI STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI


46 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXPDWHUQLWDWH 0.00
47 ,QGHPQL]DĠLDSHQWUXFUHúWHUHDFRSLOXOXLSkQăODYkUVWDGHVDXDQL 0.00
48 6WLPXOHQWOXQDUGHLQVHUĠLH 0.00
49 ,QGHPQL]DĠLDúLDMXWRDUHSHQWUXFUHVWHUHDFRSLOXOXLFXKDQGLFDS 0.00

INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT


50 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUDDFRUGDWăPDJLVWUDĠLORUvQOăWXUDĠLGLQMXVWLĠLHGLQFRQVLGHUHQWHSROLWLFH 0.00
51 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăDFRUGDWăSHUVRDQHORUSHUVHFXWDWHGLQPRWLYHSROLWLFHVDXHWQLFH 0.00
52 ,QGHPQL]DĠLDVSRUXOVDXUHQWDDFRUGDWăLQYDOL]LORUYHWHUDQLORUúLYăGXYHORUGHUă]ERL 0.00

53 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHUVRDQHOHFDUHDXHIHFWXDWVWDJLXOPLOLWDUvQFDGUXO'LUHFĠLHL 0.00
*HQHUDOHD6HUYLFLXOXL0XQFLLvQSHULRDGD

54 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHQVLRQDULLVLVWHPXOXLGHSHQVLLPHPEULLDLXQLXQLORUGH 0.00
FUHDĠLHOHJDOFRQVWLWXLWHúLUHFXQRVFXWHFDSHUVRDQHMXULGLFHGHXWLOLWDWHSXEOLFă
55 ,QGHPQL]DĠLDOXQDUăSHQWUXSHUVRDQHOHFXKDQGLFDS 340.00
56 ,QGHPQL]DĠLDFXYHQLWăUHYROXĠLRQDULORU 0.00
57 ,QGHPQL]DĠLDGHPHULWDFRUGDWăvQWHPHLXO/HJLLQU 0.00
58 5HQWDYLDJHUăSHQWUXVSRUWLYL 0.00
59 ,QGHPQL]D‫܊‬LHOXQDUăGHKUDQăSHQWUXDGXO‫܊‬L‫܈‬LFRSLLLQIHFWD‫܊‬LFX+,9VDXEROQDYLGH6,'$ 0.00
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE

60 9HQLWXULGLQFXOWLYDUHDúLYDORULILFDUHDIORULORUOHJXPHORUúL]DU]DYDWXULORUvQVHUHúLVRODULL 0.00
VSHFLDOGHVWLQDWHDFHVWRUVFRSXULúLVDXvQVLVWHPLULJDW
61 9HQLWXULGLQFXOWLYDUHDúLYDORULILFDUHDDUEXúWLORUSODQWHORUGHFRUDWLYHúLFLXSHUFLORU 0.00
62 9HQLWXULGLQH[SORDWDUHDSHSLQLHUHORUYLWLFROHúLSRPLFROHúLDOWHOHDVHPHQHD 0.00
9HQLWXULGLQYDORULILFDUHDSURGXVHORUDJULFROHREĠLQXWHGXSăUHFROWDUHvQVWDUHQDWXUDOă 0.00
63 GHSHWHUHQXULOHDJULFROHSURSULHWDWHSULYDWăVDXOXDWHvQDUHQGăFăWUHXQLWăĠL
VSHFLDOL]DWHSHQWUXFROHFWDUHXQLWăĠLGHSURFHVDUHLQGXVWULDOăVDXFăWUHDOWHXQLWăĠLSHQUX
XWLOL]DUHFDDWDUH

Pag. 9 din 13
Cod Categoria de venituri Venitul realizat ** lei

VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC

64 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri 0.00

65 9HQLWXULOHGLQMRFXULGHQRURFFHFXSULQGFkúWLJXULOHUHDOL]DWHFDXUPDUHDSDUWLFLSăULLOD 0.00
MRFXULGHQRURFLQFOXVLYFHOHGHWLSMDFNSRW
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETATILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL SI AL DEZMEMBRAMINTELOR
ACESTUIA

66 9HQLWXULGLQWUDQVIHUXOGUHSWXOXLGHSURSULHWDWHúLDOGH]PHPEUăPLQWHORUDFHVWXLDDOWHOH 0.00
GHFăWFHOHFXWLWOXGHPRúWHUQLUH
VENITURI DIN ALTE SURSE
3ULPHGHDVLJXUăULVXSRUWDWHGHRSHUVRDQăIL]LFDLQGHSHQGHQWăVDXGHRULFHDOWă 0.00
67 HQWLWDWHvQFDGUXOXQHLDFWLYLWăĠLSHQWUXRSHUVRDQDIL]LFăvQOHJăWXUăFXFDUHVXSRUWDWRUXO
QXDUHRUHODĠLHJHQHUDWRDUHGHYHQLWXULGLQVDODULL

68 &kúWLJXULSULPLWHGHODVRFLHWăĠLOHGHDVLJXUăULFDXUPDUHDFRQWUDFWXOXLGHDVLJXUDUH 0.00
vQFKHLDWvQWUHSăUĠLFXRFD]LDWUDJHULORUGHDPRUWL]DUH
9HQLWXULVXEIRUPDGLIHUHQĠHORUGHSUHĠSHQWUXDQXPLWHEXQXULVHUYLFLLúLDOWHGUHSWXUL 0.00
69 SULPLWHGHSHUVRDQHOHIL]LFHSHQVLRQDULIRúWLVDODULDĠLSRWULYLWFODX]HORUFRQWUDFWXOXLGH
PXQFăVDXvQED]DXQRUOHJLVSHFLDOH

70 Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din activitatea de arbitraj 0.00
comercial
71 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile 0.00
VENITURI OBTINUTE DIN STRAINATATE
72 9HQLWXULREĠLQXWHGLQVWUăLQăWDWH 0.00
ALOCATII:
73 $ORFDĠLDOXQDUăGHSODVDPHQW 0.00
74 $ORFDĠLHGHvQWUHĠLQHUH 0.00
AJUTOARE

75 Ajutoarul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munca in 0.00
perioada efectuarii unei pedepse privative de libertate
ALTE SURSE DE VENIT
76 Depozite bancare 0.00
77 5HQWăYLDJHUăDJULFROă 0.00
78 Alte venituri (inclusiv din arenda) 0.00
FAMILIA/ PERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNCA ? (se vor mentiona natura lor si valoarea)

79 0.00

80 0.00

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI 340.00

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE 340.00




3HQWUXDFHHDúLFDWHJRULHGHYHQLWXULVHYDvQVFULHVXPDWRWDOăDDFHVWRUD
6HYDLQVFULHYHQLWXOUHDOL]DWLQDQXOSUHFHGHQW

Pag. 10 din 13
FAMILIA/ PERSOANA INDREPTATITA DETINE IN PROPRIETATE/ FOLOSINTA?
Bunuri imobile

Cladiri sau spatii locatve , altele decat locuinta de domiciliu si anexele gospodaresti
Terenuri de imprejmuire a locuintei si curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depasesc 1.000 mp in zona urbana si 2.000
in zona rurala
Bunuri mobile aflate in stare de functionare

Autoturim si/sau motocicleta cu o vechime mai mica de 10 ani


Doua sau mai multe autoturisme si /sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze
Salupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi
Utilaje agricole: tractor, combina autopropulsata
Utilaje de prelucrare agricola : presa de ulei, moara de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric

TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE


1 Grau comun (ha) 0.0000
2 Grau dur (ha) 0.0000
3 Secara (ha) 0.0000
4 Orz (ha) 0.0000
5 Orzoaica (ha) 0.0000
6 Ovaz (ha) 0.0000
7 Amestecuri de cereale de vara (ha) 0.0000
8 Porumb boabe (ha) 0.0000
9 Orez (ha) 0.0000
10 Alte cereale (ha) 0.0000
11 Mazare, fasole de camp si lupin dulce (ha) 0.0000
12 Linte, naut si mazariche (ha) 0.0000
13 Alte culturi proteice (ha) 0.0000
14 Cartofi (ha) 0.0000
15 Sfecla de zahar - fara seminceri (ha) 0.0000
16 Rapita (ha) 0.0000
17 Floarea-soarelui (ha) 0.0000
18 Soia (ha) 0.0000
19 In pentru ulei (ha) 0.0000
20 Altele (ricin, mac, mustar, sa) (ha) 0.0000
21 Hamei (fara seminceri) (ha) 0.0000
22 Tutun (ha) 0.0000
23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) 0.0000
24 In pentru fibra (ha) 0.0000
25 Canepa (ha) 0.0000
26 Alte culturi industriale (in, canepa pentru fibra) (ha) 0.0000
27 Legume proaspete, pepeni, capsuni in camp (ha) 0.0000
28 Legume proaspete, pepeni, capsuni in gradina (ha) 0.0000
29 Legume proaspete, pepeni, capsuni in sistem protejat (ha) 0.0000
30 Ciuperci (100 m2) 0.0000
31 Flori, plante ornamentale cult. in aer liber (ha) 0.0000
32 Flori si plante ornamentale cult. in sistem protejat 0.0000
33 Seminte de iarba (graminee si legumin. furaj) (ha) 0.0000
34 Alte seminte pt horticultura , culturi arabile fara cereale , cartofi, oleaginoase (ha) 0.0000
35 Culturi furajere radacinoase (sfecla furajera , napi, morcovi furajeri) (ha) 0.0000
36 Porumb furajer pentru siloz (ha) 0.0000
37 Alte cereale pentru siloz (ha) 0.0000
38 Alte plante furajere (ha) 0.0000
39 Terenuri productive si necultivate (ha) 0.0000
40 Alte culturi arabile neincluse (ha) 0.0000

Pag. 11 din 13
TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE
41 Pajisti si pasuni permanente (ha) 0.0000
42 Pasuni sarace, de obicei nefertilizate si necultivate (ha) 0.0000
43 Livezi de mar, par (ha) 0.0000
44 Livezi de pruni, piersic, cais, cires (ha) 0.0000
45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) 0.0000
46 Livezi de coacaz , smochin si zmeura (ha) 0.0000
47 Struguri pentru masa (ha) 0.0000
48 Struguri pentru vin de calitate (ha) 0.0000
49 Struguri pentru vin de masa (ha) 0.0000
50 Pepiniere fara silvicultura (ha) 0.0000
51 Alte culturi permanente (rachita, salcie ) (ha) 0.0000
52 Cabaline (buc) 0.0000
53 Vitei pentru ingrasat 0.0000
54 Vitei sub un an (buc) 0.0000
55 Taurasi de la 1 la 2 ani (buc) 0.0000
56 Vitele de la 1 la 2 ani (buc) 0.0000
57 Taurasi de 2 ani si mai mult (buc) 0.0000
58 Juninci de reproductie (buc) 0.0000
59 Vitele pentru ingrasat (buc) 0.0000
60 Vaci de lapte (buc) 0.0000
61 Vaci de lapte la reforma (buc) 0.0000
62 Alte vaci (buc) 0.0000
63 Stupi (buc) 0.0000
64 Iepuri, femele pentru prasila (buc) 0.0000
65 Caprine, femele pentru prasila (buc) 0.0000
66 Alte caprine (buc) 0.0000
67 Oi mame (buc) 0.0000
68 Alte ovine (buc) 0.0000
69 Purcei (buc) 0.0000
70 Scroafe pentru reproductie (buc) 0.0000
71 Porci pentru ingrasat (buc) 0.0000
72 Alte porcine (buc) 0.0000
73 Pui de carne (buc) 0.0000
74 Gaini ouatoare (buc) 0.0000
75 Alte pasari (buc) 0.0000

X Mandat postal Nume titular de cont


Numar cont bancar
In cont bancar Deschis la banca

Data: 01.11.2017
Numele solicitantului, BARBUSIU OCTAVIAN

Semnatura ..............................................................................

Pag. 12 din 13
SE ATASEAZA URMATOARELE DOCUMENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pag. 13 din 13