IMPORTANŢA DECONTRACTURĂRII ÎN TRATAMENTUL DE

RECUPERARE AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRALĂ

În funcţie de sediul leziunilor SNC apar tulburări de tonus muscular: spasticitate, rigiditate sau
hipotonie.

Hipersensibilitatea arcului refl ex, datorită lipsei controlului supraspinal,este anomalia

fundamentală ce antrenează spasticitatea, hiperrefl ectivitatea şi clonusul – elemente
caracteristice sindromului piramidal [3, 21, 22].

În cazul spasticităţii, răspunsul la elongaţia rapidă este alterat. Sunt posibile două reacţii:

a. un răspuns fazic scurt în "lamă de briceag" (spasticitate intrinsecă fazică).

b. un răspuns tonic, în care rezistenţa la întindere persistă în cursul mobilizării pasive rapide
(spasticitate intrinsecă tonică).

Spasticitatea extrinsecă: exagerarea refl exelor extrinsece spinale în flexie sau extensie.

Spasticitatea predomină în general la nivelul muşchilor flexori ai membrelor superioare şi

extensorilor membrelor inferioare. [1, 3, 11, 25]

În cazul persistenţei hipertoniei, se pot instala retracţii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate

pe cât posibil.

Au fost alcătuite mai multe scale pentru măsurarea spasticităţii, cele mai folosite în prezent sunt:
scala Ashworth modifi cată Bohannon şi scala Tardieu. [3]

Scala Ashworth modificată:

0: fără modifi cări ale tonusului muscular.

1: creştere discretă a tonusului ce se manifestă fi e printr-un obstacol în mişcarea pasivă de fl

exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării.

1+: creştere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistenţă minimă
percepută cel puţin pe jumătatea amplitudinii articulare.

2: creştere mai marcată a tonusului pe parcursul majorităţii amplitudinii articulare, articulaţia

putând fi mobilizată cu usurinţă.

3: creştere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăţi mobilizării pasive.

4: articulaţia respectivă este fi xată în fl exie sau extensie, abducţie sau adducţie, mobilizarea
pasivă imposibilă.

Scala Tardieu (intensitatea refl exului de întindere):

0: fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.

1: discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un obstacol la

un unghi anume.

2: oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.

3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit unghi.

4: clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit unghi.
Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi tonusul muscular,
va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologică la cea patologică. [1, 11]

Trebuie avut în vedere faptul că mielinizarea este progresivă cefalo-caudal şi proximo-distal.

Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile
anterioare mai devreme faţă de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă pentru muşchii
distali (gastrocnemieni, solear). [2]

Evaluarea copilului trebuie făcută deci periodic pentru a adapta tratamentul simptomelor
observate şi pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebrală). [3]

Către 5-6 ani, repartiţia spasticităţii se stabilizează şi tablourile clinice sunt bine conturate.

Metode de decontracturare:

A. kinetoterapie, diminuând mecanismele refl exe.

B. mijloace fi zice (frig, căldura, electroterapie).

C. mijloace chimice (infi ltraţii cu alcool, toxina botulinică, pentru scăderea eferenţei gamma
asupra plăcii motorii).

D. tratament medicamentos (activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice).

E. tratament ortopedic.

F. tratament chirurgical.

A. Kinetoterapia
Reprezintă metoda de bază în tratamentul spasticităţii din P.C. Decontracturarea prin mişcare se
bazează pe specularea unor mecanisme fi ziologice de inhibare a neuronilor motori.

În cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizează prin poziţii reflex inhibitorii.

Inhibiţia spasticităţii se produce:

– plecând de la punctele cheie – central, reprezentat de poziţionarea capului

– al mobilităţii – centura scapulară

– al stabilităţii – centura pelvină

– prin întindere lentă şi mentinută a muşchiului spastic.

– prin poziţionare sau prin autoinhibiţie.

Deci, în primul rând kinetoterapeutul trebue să fi xeze capul, gâtul, apoi trunchiul, umerii şi
şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului.

Exemple de poziţii reflex inhibitorii:

— legănarea copilului în poziţie fetală. (fig. 1)

— folosirea refl exului Moro sau a RTC.

— poziţionarea în DV pe mingea Bobath, cu MI în extensie, abducţie şi rotaţie externă,

picioarele în extensie.

— instalarea în hamac a copilului care prezintă extensie exagerată a axului corpului.

Fig. 1. Legănarea în poziţie fetală

Pe fondul facilitării posturilor, metoda Bobath a dezvoltat în continuare reacţiile de redresare şi

echilibru, respectând stadiile de dezvoltare normală neuromotorie.

Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a antagoniştilor cu stabilizare ritmică, poate fi
folosită pentru diminuarea spasmului muscular. Această metodă foloseşte principiile legii
Sherington de inervaţie reciprocă şi inducţie succesivă – cu cât e mai puternică contracţia
agonistului, cu atât mai mare va fi relaxarea antagonistului.

Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaogă eforturilor
voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funcţiei şi o contracţie mai puternică
decât cea obtinuţă prin efort voluntar.

Desigur însă că metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea
acestor exerciţii cu rezistenţă maximală. [12,18]

Metoda Guy Tardieu se bazează pe câştigarea deprinderilor motorii indispensabile vieţii.

Relaxarea este o problemă de poziţionare, postura vicioasa fi ind la originea spasticităţii crescute,
după acest autor. [23, 24].

Metoda Vojta descrie ca bază a terapiei sale locomoţia refl exă. Exercitând stimuli precişi, din
posturi bine defi nite, se declanşează reacţii şi modele de mişcare având caracteristicile unei
deplasări. [26]

În această terapie nu se învaţă primar rostogolirea, verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul
să "activeze" modelul de mişcare "înăscut" şi să-l transfere musculaturii trunchiului şi
membrelor.
Decontracturarea automată Metayer. Se provoacă decontracturarea unor grupe musculare prin
manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaţiile proprioceptive necesare
unei mişcări corecte. [13,16]

Principii:

— copilul va fi menţinut în aşa fel, încât priza să fi e în relaţie cu centrul de gravitate al

copilului.

— se procedează la o alungire lentă a muşchilor

sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastică!)

Se vor corecta posturile anormale la nivelul membrelor, axelor corpului, capului.

De exemplu:

— dacă extensori ai şoldului, genunchiului, flexori plantari sunt în contracţie,

— elongaţia progresivă a extensorilor degetelor urmată de cea a gambierului anterior, va provoca

decontracturarea antagoniştilor.

— apoi, odată obtinută relaxarea acestor antagonişti, o continuare a elongţtiei

— extensorilor degetelor şi a gambierului ant., va provoca o triplă fl exie automată a întregului

membru inferioare, urmată de o contractie a fl exorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obţine o
relaxare totală a tricepsului sural. (fig. 2)
Fig. 2. Decontracturarea automată a membr. inferioare

— musculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o flexie pasivă a
degetelor MI, urmată de fl exia genunchilor şi şoldurilor. Terapeutul aşează capul copilului pe
umărul său, ceea ce va diminua contractura paravertebrală. Copilul se va destinde total dupa
această manevră. (fig. 3)

Fig. 3. Relaxarea sugarului spastic

— pentru decontracturarea adductorilor coapsei şi a ischiogambierilor, copilul este aşezat pe

masă cu spatele la terapeut, înclinat uşor spre spate şi concomitent cu sprijin pe coapsa opusă
membrului examinat.

Apoi se execută tripla fl exie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o înclinare
laterală a trunchiului şi o rotaţie a axei corpului, pentru a produce o reacţie antigravitaţională
automată.

Înclinarea laterală accelerată va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturării,

fără durere sau disconfort. (fig. 4)
Fig. 4. Decontracturarea adductorilor şi ischiogambierilor

— la membrul superior, pronaţia şi flexia cubitală a mâinii provoacă relaxarea automată a fl

exorilor degetelor. (fig.5)

Fig. 5. Relaxarea flexorilor degetelor.

— extensia pasivă, progresivă a degetelor mâinii, provoacă decontracturarea fl exorilor

pumnului, apoi plasarea mâinii la nivelul umarului (mâna cu tava), provoacă relaxarea muşchilor
întregului membru superior. (fig. 6)
Fig. 6. Extensia degetelor (mâna cu tava)

— terapeutul va executa apoi o extensie şi supinaţie a întregului membru superior, menţinând

degetele copilului extinse, cu cealaltă mână menţinând cotul, pentru o extensie completă a
membrului. (fig. 7)

Fig. 7. Extensia completă a membrului superior

Procesul neurofiziologic care stă la originea acestor reacţii automate, nu a fost încă clarifi cat şi
face astăzi obiectul unor cercetări.

În orice caz, unghiurile obtinuţe, măsurate goniometric, sunt apreciabil crescute după aceste
manevre.

Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postură globală şi unele stimulări (pensulări,
percutări, stimulări cu ghiaţă), facilitează contracţia unor muşchi, inhibând spasticitatea
antagoniştilor. [18]

De exemplu:

— mângâierea uşoară a cefei în zona C2-C5 produce relaxare paravertebrală.

— percutarea maleolei peroniere produce contracţia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post.
spastic.

— percutarea maleolei tibiale activează supinatorii şi adductorii piciorului, relaxând antagoniştii,

respectiv peronierii.

— în acelaşi mod se obţin efecte asemănătoare prin percutarea apofi zei stiloide radiale sau
cubitale.

— îndoirea rapidă a unui membru duce la inhibarea fl exorilor.

— legănarea copilului cu capul în jos, apucat la nivelul glesnelor este relaxantă ca şi legănarea în
poziţie fetală.

Relaxarea prin alungire musculară (stratching)

Stratching-ul urmăreşte creşterea mobilităţii articulare. Se realizează desfacerea miofi brilelor de

actina şi miozină prin ruperea punţilor transversale, ajungându-se la lungimea normală a
muşchiului în repaos. [12, 17, 21].

La copil executăm de obicei stratching pasiv, întinzând muşchiul foarte încet, menţinând-ul astfel
un anumit timp.

Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiţii în seturi de 2-5, având 30 sec. repaos
după fi ecare întindere.

Stratching-ul realizează:

— creşterea supleţei ţesuturilor

— creşterea abilităţii de a învăţa diverse mişcări

— determinarea relaxării fizice şi psihice

— scăderea tensiunii musculare

— încălzirea ţesuturilor.

Copilul va fi pregătit pentru stratching printr-o eventuală aplicare de căldură.

— se începe cu articulaţiile distal

— se întinde iniţial o articulaţie, apoi se trece la 2-3 articulaţii.

— tracţiunea va fi lentă, uşoara, în ax, fără să provoace durere, pentru evitarea rupturilor fi
brilare.

— atenţie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul şi cotul, aceste
articulaţii prezentând o semifl exie fi ziologică la această vârstă.

La sugar stratching-ul se realizează în condiţii bune atât pe masa kineto, pe mingea Bobath sau
pe rulou.

A.MIJLOACE FIZICE

Masajul

Nu este recomandat în hipertonia piramidală, care se accentuează prin excitaţiile cutanate şi

musculare. Cel mult se poate practica un efl euraj pe musculatura antagonistă celei spastice.

Hidroterapia

Imersia şi exerciţiile în apă caldă a copilului spastic are, pe lângă efectul inhibitor al tonusului
muscular, şi un benefi c efect psihologic ca activitate recreativă. [12, 18].

Crioterapia

Decontracturarea prin răcire locală este frecvent folosită.

Explicaţia fi ziopatologică constitue încă obiectul unor discuţii, părerile împărţindu-se între
teoria reducerii conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelaţii simpatice cu efect asupra
contractilităţii musculare sau asupra vasoconstricţiei.

În sfârşit, se mai poate lua în consideraţie posibilitatea ca frigul să acţioneze asupra gradului de
polimerizare a moleculei de miozină. [12, 18].

În orice caz, efectele aplicării de ghiaţă sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau
în cazul piciorului plat, ca şi în contractura reziduală a gambierului post. prezentă la piciorul
strâmb congenital varus echin.

Practic se aplică punga de gel ţinută la congelator pe tendonul achilian spastic şi partea inferioară
a tricepsului sural, se înveleşte cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaţii tricipitale cca 10
-15 min. [18].

Imersia antebratului şi a mâinii în apă cu cuburi de gheaţă, reduce spasticitatea fl exorilor mâinii.
Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de câteva secunde între
imersii.

Se mai practică şi imersia generală în apă de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dacă
pacientul e receptiv la această procedură. [12, 15, 18].

În cazul pacienţilor cu hemipareză spastică, stimularea cu ghiaţă a plantei va induce contracţia

dorsifl exorilor plantari cu relaxarea extensorilor.

Termoterapia

Se folosesc imersii în apă călduţă, sau împachetări cu parafi nă. Suprafaţa pensulată trebue să
îmbrace complet regiunea muşchiului şi a tendonului spastic.

Procedura are rezultate şi în cazul retracţiilor incipiente, după aplicarea parafi nei urmând
elongaţii ale muşchiului respectiv. [18]

Electrostimularea funcţională. [12, 14, 20]

Se induc contracţii grupurilor antagoniste muşchilor spastici. Astfel pot fi asistate mişcările de
extensie a pumnului şi degetelor, sau dorsifl exia piciorului.

Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri
3 sec., pauza între trenuri 3sec.

Actinoterapia.

Se foloseşte căldura radiaţiilor infraroşii pentru decontracturare.

B. MIJLOACE CHIMICE

Infiltraţiile cu alcool 45-60 grade în punctele motorii, utilizate in anii '60 iniţiate de prof. G.
Tardieu, au demonstrat suprimarea selectivă a spasmului gamma, cu păstrarea contracţiei
voluntare. [24]

În ultimii 20 ani se foloseşte toxina botulinică, ce realizează un blocaj presinaptic al transmisiei

neuromusculare, antrenând o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori defi nitivă. [5, 7]

Tratament medicamentos [14]

Implică sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utilizând agenţi inhibitori ai eliberării

neurotransmiţătorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor.
Benzodiazepine cu efect scăderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral şi
măduvă.

Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii, începând cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1
mg/Kg. corp/zi.

Baclofenul (Lioresal) acţionează la nivel medular, presinaptic, ca antagonist al receptorilor

GABA. Doza este per os de 0,75 mg./Kg.

La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de întreţinere este de 10-20 mg., între 2 ani- 10 ani 30-60
mg. Se începe cu doze mici, fracţionate de 4 ori pe zi, mărinduse treptat până la doza de
întreţinere.

În occident se practică administrarea intratecală de baclofen prin pompă, dar în măsură foarte
mică la copiii mici, din cauza complicaţiilor generate de depresia respiratorie şi hipotonia
majoră.

Dandrolenul acţionează ca antagonist al calciului, folosit la adulţi, mai puţin studiat la copii,
comportând risc hepatic.

Tratament ortopedic si ortetic.

— Alungirea musculară prin gipsuri succesive timp de 2-3 săptămâni, în special pentru tricepsul
sural, ischiogambieri, fl exorii pumnului şi ai degetelor. [6]. După G. Tardieu numărul
sarcomerelor scade. [24]

Începând cu instalaţiile de postură, verticalizare şi terminând cu ortezele funcţionale de mers şi

poziţionare, ortezele sunt destinate prevenirii şi corectării deformaţiilor.

De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu flexum, orteza încheietura
mâiniimână etc. [9]

Larg răspândită este gama de încălţăminte ortopedică, care necesită indicaţii exacte şi amănunţite
necesare proteziştilor.

De mai nouă generaţie este orteza " Kiddie gait" antiechin, care se poate monta în încălţăminte.
(fig. 8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontată si ea montată în adidas).
Fig. 8a. Orteza Kiddie gait nemontată

Fig. 8b. Orteza Kiddie gait montată în adidas

Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziţie relativ nouă, şi-a
dovedit utilitatea realizând:

— flexia independentă a şoldului

— abducţia maximă a şoldului în timpul flexiei

— abducţia minimă a şoldului în timpul extensiei pentru evitarea forfecării membrelor inferioare

Se evita astfel riscul subluxaţiei coxo- femurale secundare, destul de frecventă la copiii cu
dipareză sau tetrapareză spastică. (fig. 9a – orteza SWASH nemontată, fig. 9 b, orteza
montată unui copil, fig. 10 radiografi a bazin – dipareză sp. fără orteza, fig. 11, radiografi a
cu orteză).

Fig. 9 a. Orteza SWASH nemontată

Fig. 9 b. Orteza SWASH montată unui copil

Fig. 10. Radiografie bazin - dipareză sp., fără orteza SWASH

Fig. 11. Radiografi e cu orteza SWASH

Cea mai nouă achiziţie în materie de orteze este orteza dinamică senzorială, un costum
compresiv dinamic, menit să asigure un feedback sensorial constant prin intermediul presiunii şi
rezistenţei. Astfel se facilitează o schemă mai bună motorie şi o reechilibrare posturală.

Orteza se confecţionează după măsurători amănunţite fie pentru membre, fie pentru trunchi şi
membre. (fig. 12 – orteza dinamică senzorială trunchi, fig. 13 – orteza dinamica senzorială
pt. MS).

Fig. 12. Orteza dinamică senzorială pt. trunchi

Fig. 13. Orteza dinamică senzorială pt. MS.

Controlul postural este ameliorat, creşte calitatea funcţiei membr. superior,a posturii în şezând,
calitatea ortostatismului, a mersului. (fig. 14a - dipareza sp. - şezând fără orteză, fig. 14b -
şezând cu orteză, fig. 15a - hemipareză sp. - poziţia mâinii fără orteză, fig. 15b - poziţia
mâinii cu orteză)

Fig. 14a. Şezând fără orteză – dipareză sp.

Fig. 14 b. Şezând cu orteză – dipareză sp.

Orteza se poartă 10-15 min. la început, crescând progresiv timpul până la 6-8 ore.

Fig. 15a. Poziţia mâinii fără orteză – hemipareză sp.

Fig. 15 b. Poziţia mâinii cu orteză – hemipareză sp.

Chirurgia ortopedică recuperatorie [6, 8, 18, 19]

Poate fi corectoare sau funcţională şi ameliorează situaţia spasticului când mijloacele

fizioterapice şi ortopedice sunt depăşite.

De reţinut faptul că momentul intervenţiei chirugicale trebue atent ales, unele operaţii nu se pot
face înaintea unei anumite vârste (osifi carea unor nuclei).

Apoi trebuie apreciat just potenţialul funcţional al copilului, vârsta osoasă reală, dezvoltarea sa
intelectuală., starea generală.

În decursul anilor, frecvenţa recidivelor deformaţiilor la copiii cu P.C. a făcut ca la un moment

dat, să se exagereze cu tenotomiile şi alungirile tendinoase, provocând uneori inversarea unor
deformaţii, mult mai grave decât cele iniţiale. De ex. după alungirea tend. achilian s-a obţinut un
picior în talus, sau după intervenţia pe ischiogambieri un genu recurvatum supărător.

Alt gen de intervenţie, radicotomia parţială senzitivă, a avut la un moment dat multi adepţi
printre chirurgii americani în special.

Accesul către rădăcinile posterioare implică însă laminectomie posterioară. La un diplegic se

intervine pe 4 vertebre, 2 coaste, cu secţiune parţial ale ultimelor 3 rădăcini lombare şi primele 2
sacrate.

Regresul funcţional post operator este de 6 luni - 1 an şi mai pot surveni deformaţii rahidiene
secundare.

Această intervenţie trebue gândită foarte bine, căci există spasticitate utilă menţinerii posturale şi
cocontracţii indispensabile stabilităţii articulare.

În literatura internaţională sunt ezitări în ceea ce priveşte indicaţia radicotomiei sensitive,

neexistând încă studii controlate convingătoare.

În ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult.

Toxina botulinică, pompa cu baclofen, gipsurile successive, posibilitatea analizei mersului,

kinetoterapia, au diminuat indicaţiile neurotomiei şi neurectomiei, cândva frecvent practicate.

Chirurgia percutanată, ameliorarea tehnicilor au permis de asemeni diminuarea perioadei de

imobilizare şi optimizarea rezultatelor.

Consultul interdisciplinar este cel menit să precizeze momentul optim pentru o intervenţie
chirurgicală, tehnica cea mai bună, ca şi recuperarea postoperatorie.

Actul chirurgical nu este niciodată limita. Recuperarea funcţională intensa îi urmează, punând în
valoare câştigul realizat de chirurg.

În concluzie, decontracturarea în cazul P.C. este extrem de importantă, spasticitatea

generând:

— o funcţie anormală segmentului respectiv

— întreţinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedică ameliorarea motilităţii pacientului

— instalarea diformităţilor

— îngreunarea procesului normal de reeducare.

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Amiel Tison C. 1997.L'infi rmité motrice d' origine cérébrale. Paris Masson, p.18-21,213-25.

2. Bérard C.,De Lattre C.,2006. Evolution des thérapeutiques appliqués a l'enfant infi rme
cerebral. Archives de pédiatrie: 13:614-20.

3. Bérard C. et al.2008. La paralysie cérbrale de l'enfant. Sauramps med. p. 79-81.

4. Bobath K, Bobath B.1964.Physiotherapy. p.1, 8.

5. Boyd R.N., Graham E.A., Nattrass G.R., Graham H.K. 1999.Medium-term response
characterisation and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of
spasticity in children with cerebral palsy. Eur J Neurol 6 (suppl 4):37-45.
6. Cassardo L., Ameloti M., Bruno R.S., Cartello R. 2009. L'allongement des triceps suraux par
bottes succesives. Mot cérébrale vol.30 Nr.1, p.1-44.

7. Corry I.S., Cosgrove A.P., Duff y C.M. et al. 1998. Botulinum toxin A compared with
stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Pediatr
Orthop: 18(3) : 304-11.

8. Decq P.2003.Traitement neurochirurgical de la spasticité. Introduction au rapport de la Societé

de Neurochirurgie de langue française. Neurochirurgie: 49; 135-6.

9. Dursun E., Dursun N., Alican D.,2002. Ankle-foot orthosis: effect on gait in children with
cerebral palsy. Disabil Rehabil: 24(7); 345-7.

10. Flett, Peter J.2007.Cerebral palsy: evaluation and physical rehabilitation. Séoul: ISPRIM, 12
Juin.

11. Gosseling J.,Amiel-Tison C.2007. Ėvaluation neurologique de la naissance a 6 ans. Ed. CHU
Sainte-Justine Masson, 2-ème ed. P. 35-40.

12. Jackson J.2007. Specifi c treatment techniques.In : Physical Management in neurological

Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p.394-404.

13. Joris M., Libert- Gritten D., Wos R.2009. Intérèt des manoeuvres de décontraction lors du
maniement d'enfants IMC. Mot cérébr vol 30 Nr.1, p. 29-35.

14. Khanderia M. 2007. Drug treatments in neurological rehabilitation. In : Physical

Management in neurological Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p. 471-72.

15. Kiss I. 1999. Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala in aff ect. Ap locomotor. Ed.
Medicala.p.233-34.

16. Le Metayer M. 2005.L'examen de members sup. chez les sujets IMC. Eval.clinique
factorielle. Technique d'examen. Mot cérébr Nr.4, Tome 26, p. 167-76.

17. Pastay Z. 2004. Kinetoterapia in neuropediatrie. Ed Arionda, p. 261-265.

18. Robanescu N.si colab. 2001. Reeducarea neuromotorie. Ed. Medicala. P 133-38, 224-
243,271-76.

19. Robert M., Khouri N., Lespargot A. 2003. Neuroclasie chirurgicale des nerfs du triceps sural
chez 14 enfants IMC. Mot cérébr; 24: 178-95.

20. Rosciogno C.I. 2002. Adressing spasticity related pain in children with spastic IMC/IMOC.
J. Neuroscience Nursing: 34; 123-33.
21. Sbenghe T. 1999. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Ed. Medicala. P. 112-119.

22. Sheean G.2002. Th e pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol: 9(suppl): 3-9: discussion
53-61.

23. Tardieu C., Huet de la Tour E., Bret M.D., Tardieu G. 1982. Muscle hypoextensibility in
children with cerebral palsy: clinical and experimental observation. Atch phys Med Rehab: 63;
97-102.

24. Tardieu G. 1984. Le dossier clinique de l'IMC. Paris. Masson.

25. Truscelli D. et al. 2008. Les infi rmités motrices cérébrales. Elsevier Masson. P. 135-140.

26. Vojta V., Peters A. 2001. Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Refl exfortbewegung und
motorische Ontogenese. Ed. Springer. p. 1-16.

Obiectivele generale ale kinetoterapiei:

 Corectarea posturii si aliniamentului corpului;

 Cresterea mobilitatii articulare;
 Cresterea fortei musculare;
 Cresterea rezistentei musculare;
 Coordonare, control si echilibru;
 Reeducarea respiratorie;
 Relaxare musculara.

Metoda Frenkel

Această metodă este specifică tratamentului pacienților cu afecțiuni ale cerebelului, respectiv

ataxicilor. Jacob A. Frenkel, autorul, a observat că propriocepția pierdută poate fi în mare măsură
înlocuită prin input-ul vizual şi feed-back vizual.

Metoda se bazează pe o serie de tehnici şi exerciții cu control vizual, aplicând legea progresiunii
performanței şi preciziei. Legea progresiunii, în cadrul metodei, suferă două derogări: pacientul
execută mai întâi mişcarea amplu şi rapid, ceea ce este mai uşor de efectuat, trecând treptat la
mişcări de amplitudine mai mică, mai precise, executate într-un ritm mai lent, coordonat.

Pe parcursul recuperării se trece la creşterea treptată a complexității şi dificultății, nu şi în

intensitate. Exercițiile se execută individual, în mod obligatoriu, de două sau mai multe ori pe zi.

Gruparea exerciț iilor arată astfel:

 Exerciții din decubit (cu capul mai ridicat, pe un spătar sau pe pernă, astfel încât să poată
urmări execuția) pentru membrul inferior şi membrul inferior. Exercițiile sunt asimetrice şi
autorul prezintă de un tablou de aproape 100 de exerciții.

 Exercițiile din poziția aşezat se derulează astfel:

- la început, membrele superioare sprijinite cu mâinile;

- după aceea, fără sprijin;

- în final, execuția se desfăşoară cu ochii legați;

 Exerciții în ortostatism. În această poziție se execută reeducarea mersului care se realizează pe

diagrame

(lățime 22 cm, şi este împărțită longitudinal, în paşi de câte 68 cm). Fiecare pas este împărțit în

mod vizibil în jumătăți şi sferturi, desenate pe podea sau o planşă de lemn (vezi şi fig.7.).

Reeducarea începe cu mersul lateral care este considerat mai uşor

(ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se începe cu
jumătate de pas,

mişcând un picior apoi aducându-l pe celălalt lângă primul. Se trece la sferturi de pas şi numai
după aceea

la pasul întreg. La fel se procedează şi la educarea mersului înainte şi înapoi.

Într-un stadiu mai avansat pacientul este învățat să urce şi să coboare scări şi să execute
întoarceri.
Întoarcerile se învață tot după o diagramă în formă de cerc desenat pe podea. Pacientul învță să

se întoarcă mutând picior lângă picior câte un sfert din rotația întreagă, astfel încât el să poată
executa

o întoarcere de 180º din doi paşi (vezi şi fig.1.)

Metoda Phelps

Începând din anii ’30 Winthrop Phelps, ortopedist a fost interesat de problemele

deficiențelor motorii și a făcut studii legate de paralizia cerebrală.

Phelps își bazează teoria pe planul ontogenetic creat de Gesell. Astfel, această metodă

analitică și ortopedică urmărește parcurgerea fiecărei etape de dezvoltare motorie normală

pentru a determina progresul copilului.

Principalele tehnici recomandate de autor sunt: masajul, mișcarea pasivă, mișcarea

activă, mișcarea sub rezistență, mișcarea condiționată, mișcarea automată, relaxarea,

protezarea, ortezarea. Metoda respectă progresia efortului: de la mișcări simple la mișcări

complicate, mai ample, de durată mai lungă și cu un efort mai mare. Se trece de la mișcări

pasive la cele activo-pasive și active, de la mișcarea unei singure articulații, la mobilizarea

simultan a mai multor articulații.

Relaxarea trebuie învățată, mișcările se pot efectua cu ușurință în cadrul adoptării

pozițiilor reflex inhibitorii.

Mișcarea condiționată și utilizarea sinergiilor: în lipsa unor stimuli normali

proprioceptivi, trebuie căutate elte căi de conducere a impulsului aferent, care să determine o

mișcare neinfluențată de tonusul crescut din mușchi. Mișcarea reciproc voluntară folosite în

hemiplegiile spastice, utilizează mișcări pasive repetate lent, ritmic, cu caracter stimulativ și
perfect simetric.

Phelps utilizează ritmarea mișcărilor pe muzică la un anumit ritm, ca un stimul auditiv capabil

să elimine mișcările atetozice la copilul cu I.M.C.

Mișcarea automată (confusion motion) constă în reeducarea unei mișcări pierdute total sau

parțial, prin execuția mișcării sub rezistență la un alt nivel. Exemplu: pentru reeducarea

mișcării de flexie a piciorului se execută flexia sub rezistență a genunchiului sau a șoldului.

Protezarea-ortezarea: autorul a imaginat diferite aparate care să permită ortostatismul

și mersul. Aceste aparate permit controlarea schemei motorii și corectarea diformităților.

Metoda Tardieu

Metoda Guy Tardieu se bazează pe câştigarea deprinderilor motorii indispensabile

vieţii. Relaxarea este o problemă de poziţionare, postura vicioasa fiind la originea spasticităţii

crescute, după acest autor.

Scala Tardieu (intensitatea reflexului de întindere):

0: fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.

1: discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un obstacol
la un unghi anume.

2: oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.

3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit unghi.
4: clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit unghi.
Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi tonusul

muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologică la cea patologică.

Trebuie avut în vedere faptul că mielinizarea este progresivă cefalo-caudal şi proximo-

distal. Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar
rădăcinile anterioare mai devreme faţă de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă

pentru muşchii distali (gastrocnemieni, solear).

Evaluarea copilului trebuie făcută deci periodic pentru a adapta tratamentul

simptomelor observate şi pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebrală).

Către 5-6 ani, repartiţia spasticităţii se stabilizează şi tablourile clinice sunt bine conturate.