Durerea la pacientul oncologic

-clasificare, evaluare

Conf. Dr. Daniela Moșoiu daniela.mosoiu@hospice.ro

 Obiective curs
• Sa clasifice durerea din punct de vedere
temporal, al mecanismului de producere, al
intensitatii si raspunsului la opioide
• Sa evalueze durerea folosind un instrument
multidimensional
• Sa identifice factorii de durere greu tratabila la
un pacient dat
• Sa stabileasca in urma evaluarii diagnosticul
de durere la un pacient dat
 Durerea definitie
• Simptom= pacientul o experimenteaza

• Experienta senzoriala si emotionala dezagreabila

asociata unor leziuni tisulare reale sau potentiale sau
descrisa in termenii unor astfel de distructii.
Asociatia Internationala de Studiu a
Durerii,1979
• natura complexa : componenta senzoriala, afectiva,
cognitiva, comportamentala
 Durere sau suferinta
•Gravida de 36 de ani in sala de nastere are
contractii la 2 minute

•Gravida e anuntata ca fatul e mort intrauterin

Suferinta este mai degraba asociata cu

semnificatia data durerii- sa intrebam!
 Conceptul de “DURERE TOTALA”

folosit de Cicely Saunders pt a aborda

suferinta in cele 4 domenii
• fizica
• psihologica
• sociala
• existentiala
 Impact in Practica

• Durerea fizica: evaluare comprehensiva a durerii, managemnet

conform scarii de analgezie OMS

• Durerea psihologica: temeri, angoase, depresie terapii

complementare, (tehnici cognitiv comportamentale, terapia
sensului, consiliere) medicatie psihotropa,

• Durere sociala: ingrijorari pt familie, prieteni, teama de a fi

povara, pierdere statut social, venituri, roluri – evaluare dinamica
familiala, retea suport, implicare in activitati

• Durere Spirituala : evaluare spirituala (Puchalski & Romer, 2000) explorare si

gasirea sensului suferintei, viata, relatii semnificative, impacare,
nevoia de a da si primi iubire si acceptare, speranta
DUREREA FIZICA
 Clasificarea Durerii- aspect temporal
•Durere acuta

•Durere cronica
•
•Durere incidenta
•
•Puseu dureros
 Clasificarea temporala a durerii

Durerea acută =
•asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică
sau sec unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii
sau a organelor interne care nu produce leziune
(ex. spasm muscular),
•rezultatul stimulării nociceptorilor periferici
somatici sau viscerali.
 DUREREA ACUTĂ

Durerea acută durează de obicei atât cît

durează afecţiunea care a provocat-o, sau cu
ceva mai mult (zile sau săptămani).
Comportamentul bolnavului cu durere acută
este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne
de stimulare a SNVS
 Durerea cronica

•Durerea cronică = durere care persistă

după vindecarea unei afecţiuni algogene
acute / durerea produsă de o afecţiune
cronică, care prin evoluţia ei produce
stimularea permanentă a nociceptorilor /
sau repetarea timp de luni sau ani a
aceleiaşi dureri.
 DUREREA CRONICĂ

Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică,

dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o
forţă distructivă tot mai puternică care erodează
permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul
social şi economic al bolnavului.
Puseu dureros versus durere incidenta
Puseul dureros : accentuare, varf de durere,
crestere temporara a intensitatii durerii pe un
fond de durere controlata fara a putea identifica
un factor declansator
Durere incidenta= puseu dureros la care se
cunoaste cauza ( ex durere la mobilizare,
deglutie,etc)
PENTRU ACESTE TIPURI DE DURERE SE
PRESCRIE ANALGEZIE LA NEVOIE ALATURI DE
MEDICATIA DE FOND
 Clasificarea durerii in functie de
mecanismul fiziopatologic

•Durerea nociceptivă
- prin stimularea nociceptorilor periferici
(somatici , viscerali )
•Durerea neuropatică
- prin afectarea cailor de conducere (periferice
sau centrale )

Desen schematic transmitere durere

 DURERE - INTENSITATEA DURERII

 parametru important de evaluare a durerii

- determinantă pentru impactul asupra bolnavului
- reperul pentru stabilirea puterii analgeticului
administrat.
Intensitate –mica ( SAV<4)
-medie (SAV= 4-6)
-mare (SAV=7-10)
NE ORIENTEAZA ASUPRA MEDICATIEI PE CARE SA O
FOLOSIM
 Caz- CE DURERE EXPERIMENTEAZA?

•Pacient de 25 de ani diagnosticat de saptamani

cu limfom limfoblastic . Primeste CMT cu intentie
curativa.
•La 10 zile de la inceperea CMT prezinta dureri
severe la deglutiei( endoscopic esofagita
herpetica)
•Nu mai consuma alimente solide datorita durerii
si consuma putine lichide
•Durerea este descrisa ca fiind 10/10 si nu este
inlaturata de solutia de paracetamol cu codeina
pe care o primeste la 6 ore
 Raspuns la tratamentul opioid
Durere opioid responsiva
 Durerea nociceptiva viscerala

Durere opioid semiresponsiva

 Majoritatatea durerilor

Durere opioid rezistenta

 Crampa musculara
 Durerea psihogena

NEVOIA DE COANALGEZICE IN MAJORITAEA

CAZURILOR
 Evaluarea durerii
Inventarul scurt al durerii adaptat
• Instrument de evaluare multimodal
– Localizare, iradiere
– Caracterul durerii
– Mecanism probabil
– De cand e durerea
– Intensitate
– Ce produce durerea
– Ce amelioreaza
– Consecintele durerii asupra calitatii vietii
 Localizarea si iradierea durerii
• Pacientul poate avea
– mai multe tipuri de dureri (ex: cefalee prin hipertensiune intracraniana si
durere abdominala colicativa data de un sindrom subocluziv)
– mai multe localizari ale aceluiasi tip de durere (de exemplu durere osoasa prin
metastaze la nivel de coloana lombara si femur)
• Pe harta corporala se trec toate aceste dureri/localizari si se numeroteaza
• Se deseneaza punctul de plecare si iradierea daca e cazul
 Caracterul durerii
Ne ajuta sa identificam mecanismul de producere al durerii
• Arsura, parastezii,hipoestezie, anestezie, alodinie, asociere deficit motor, senzorial,
curent electric, fulger = durere neuropata
• Durere cu iradiere= durere neuropata
• Apasare, presiune, frecatura, strange, pulseaza, intinde, rupe, colici, crampe=
durere nociceptiva
Mecanism de producere
Durere neuropata,nociceptiva,mixta

• Durerea neuropata
– Compresie sau leziune de nervi periferici, plexuri sau SNC
• Durerea nociceptiva
– Prin stimularea receptorilor pentru durere de la nivelul diferitelor tesuturi sau
organe
• Viscerala- organe
• Somatica – muschi, oase, tesut celular sc, tegument
• Mixta combinatie intre cele 2
 De cand e durerea
Durere acuta
– Debut brusc
– Zile, saptamani, mai rar luni,
– De obicei asociata cu fenomene vegetative
Durere cronica
– Debut insidios
– Luni
– De obicei asociata cu manifestari comportamentale (insomnie, depresie, etc)
 Intensitate
• Se masoara utilizand
– Scale numerice sau analog vizuale

– Scale verbale
• Usoara 1-3
• Moderata 4-6
• Severa 7-10
 Intensitate
• Ne intereseaza INTENSITATEA
– La momentul examinarii
– In ultimele 24 h
• Maxima
• Minima
• Media /24 h

O durere care trezeste pacientul din somn de obieci este de intensitate severa!!
INTENSITATEA MEDIE A DURERII ESTE
PARAMENTRUL IN FUNCTIE DE CARE
SE DECIDE TIPUL DE ANTILAGIC CE
VA FI ADMNISTRAT
 Ce produce durerea

• Miscare
– Durere osoasa cel mai frecvent
– Durere neuropata
• Pozitie
- compresie tumorala pe structuri moi sau nervi
• Deglutie
– Invazie tumorala, mucozita post chimio sau radioterapie
• Mictiune
– Invazie tumorala a vezicii, infectii, inflamtii mucoasa vezicala postchimio sau
radioterapie
• Etc
• CAUTAM DE FAPT FACTORI DE DURERE INCIDENTA
 Durere incidenta si puseu dureros

• Puseu dureros
– Crestere brusca a intensitatii durerii, varf de durere pe un fond de durere
relativ controlata la care nu putem decela o cauza declansatoare

• Durere incidenta
– Puseu dureros la care cunoastem motivul aparitiei durerii
 Ce amelioreaza

• Important pt indicarea unor masuri nefarmacologice sau ajustarea medicatiei

• Intrebam despre medicatia utilizata
– Ce medicament
– Ce doza si cu ce frecventa de administrare pe zi
– Cu ce eficienta
– Cu ce toxicitate
 Consecintele durerii
• Interfereaza cu starea generala
• Creaza indispozitie
• Limiteaza activitatilor curente
• Limiteaza capacitatea de socializare
• Limiteaza mobilitatea
• Nu permite autoingrijirea
• Genereaza insomnie
• altele
 Consecintele durerii
• Cautam factori ce tin de durerea totala= suferinta
– Social
– Spiritual
– Psiho-emotional
– Semnificatia data durerii
 Factori de durere greu tratabila
• Durere neuropata
• Componeta nonfizica a durerii ( suferita emotionala sociala spirituala asociata
durerii)
• Durerea incidenta
• Pacient confuz
• Reactie maladaptativa la stres
 Diagnosticarea durerii
La sfarsitul evaluarii
Durere acuta sau cronica
Durere data de cancer, tratament sau nelegata de
acestea
Durere nociceptiva, neuropata sau mixta
Durere de intensitate usoara, moderata sau severa
Durere incidenta prezenta sau nu
Componenta de suferinta nonfizica prezenta sau nu
 Diagnosticarea durerii

Durere cronica hemitorace stg posterior, mixta , prin invazie tumorala a pereteleui
toracic si leziuni nervi intercostali, intensitate medie, cu durere incidenta la tuse si
mobilizare,suferinta emotionala intensa
 Concluzii
• Sa evalueze durerea folosind un instrument
multidimensional
• Sa identifice factorii de durere greu tratabila la
un pacient dat
• Sa stabileasca in urma evaluarii diagnosticul
de durere la un pacient dat
 Concluzii

•Exista multiple criterii de clasificare a

durerii: temporal , mecanism de producere,
localizare, raspuns la tratament…
•Cunoasterea caracteristicilor diferitelor
tipuri permite orientarea adecvata a
tratamentului
•Durerea trebuie inteleasa in contextul mai
larg al suferintei si abordata corepunzator