Fibromul uterin

Definitie, terminologie
-cea mai frecv tumora pelvina si uterine, caracter benign, format din tesut analog celui miometrial:
- tesut muscular neted
- tesut conj
- vase sg
-diferitele denumiri in functie de proportia variabila intre comp musculara si conjunctiva
- Fibrom, fibromiom- predomin conjunctiva
- Miom, leiomiom- predomin musculara
-uterul polifibromatos (polifibromatoza uterina)= prezenta mai multor noduli fibromatosi
-uter fibromatos (fibromatoza uterine difuza, uter fibros)= distrofia fibroasa difuza a uterului
- frecv la femei in premenopauza/ cu anteced obstetricale incarcate (N,A numeroase)
- uter uniform marit de vol
- consistenta dura
- contur regulat

Incidenta
-20% din femei >35 ani prezinta fibromioame cunoscute
-incid max 40-50 ani
-rar <25 ani; absent prepubertar ( exceptional in perioada prepubertara)
-regresare dupa menopauza (exceptie: admin E/conversia periferica crescuta-obeze)
-in S frecv fibromului 1-3%

Etiopatogenie
-etiologie incomplete cunoscuta

Factori de risc
1. factor rasial-predomina la rasa neagra, femei cu ten inchis
2. factor genetic- mai frecv in cadrul aceleiasi fam
3. factor vascular- cd diverse generatoare de modific circulatorii pelvine (congestive pelvina) par sa
influenteze proliferarea tumorala
ex. profesii sedentare
ortostatism prelungit
activit sex limitata/abstinenta
retroversie uterine
interventii chir sfera genit
4. factor hormonal
a. rolul E
-fibromul uterin= tumora benigna hormone dependent
-e favorizata de o hiperestrogenie absoluta/ relativa nebalansata de P
-hiperE generala dar mai ales “locala” reprez o cd necesara dar nu suficienta pt a genera fibrom
-argumente in favoarea hiperestrogeniei:
- aparitia + dezvol in perioada de activit genital
- aparitia predilecta la nuligeste frecvent si infertile (hiperE relative nebalansata de P prin
anovulatie- oligoovulatie
- evolutia fibromului in cursul - sarcinii (↑ sub influent E secretati de unit fetoplacent)
- in lauzie
- dupa menopauza
- cresterea uneori brutala a fibroamelor in prez tratam E
 - regresia fibroamelor sub tratam cu agonisti GnRH (induc stare de pseudo-menopauza cu hipoE)
- asocierea mai frecv cu obezitatea (conversie perif crescuta a androgenilor in E la niv adipocit)
-asocierea cu entitati patologice E dependente:
- hiperplazia de endometru
- cancer de endometru
- adenomioza
- tumori cu cel granuloase/ tecale (secretante de E)
- distrofii/ tumori mamare

b. rolul P si a factorilor de crestere

-fibroamele sunt tumori monoclonale, fiecare nodul reprez o clona celulara distincta genetic anormala, ce
deriva dintr-o cel progenitoare (miometriala) in care s-au produs mutatii somatice si consecutive
pierderderea reglarii cresterii
-fct ce initiaza/favoriz transf neoplazica- necunoscuti
-fenomenele se produc in prez interactiunii complexe - sexosteroizilor si
- fct de crestere
-P- rol critic in geneza fibromului:
- P prin jocul concentratiilor, poate inhiba/efect sinergic cu efectul proliferative E
- hiperE se asoci cu concentratie crescuta rec E si P la niv fibroamelor
- activit mitotica - maxima la niv fibromului are loc in faza luteala
- creste consecutive admin doze mari P
- evolutia clinica a fibroamelor difera sub tratam P (unele regreseaza, altele cresc) cu
predominanta stimularii cresterii
- tratam cu RU486 (antag P) det regresia fibroamelor
- sinteza proteinei Bcl-2 (ce stimuleaza replicarea celulara)- este ↑ in cel miomatoase si mai ales
sub stimul P; sinteza E/P-dependent a prot nu are loc in cel miometriale N
-act complexa a h steroizi la niv fibromului este mediate de factori de crestere:
- IGF-I, IGD-II
EGF sunt prezenti in concentr crescute la niv fibroamelor, impreuna cu rec specifici
P.D.G.F
- PTH-rP sunt prez in mioame, avand rol de factori de crestere la acest nivel
Prolactina
- VEGF pot explica vascularizatia anormala cu plexuri venoase dilatate
alti fct angiogenetici
- tratam cu agonisti GnRH- ↓ concentr de EGF in miom

Anatomie patologica
Macroscopic:
-tumora -unica 2%
-multipla 98%
-dimens variabile; nodulii pot fi:
- mici- microscopici/ de 1-2mm
- mijlocii- 5-10cm
- voluminosi, gigantic- pot atinge marimea uterului gravid la termen
- 5-10kg → 45kg
-f rotunda, ovalara, policlonala (lobulata)
-consist ferma ( exceptie in cz unor degenerescente)
-se dif de miometru din jur prin culoarea alb-cenusie/ cenusiu-rosietica (modificata in necrobioza si
degenerescenta)
-la sectionare:- prin retractia miometrului adiacent nodulul proemina in afara
- nodulii par circumscrisi si bn delimit de tes miometrial N printr-o pseudocapsula; ea
rezulta din compresiunea tes muscul si conj periferic de catre fibromul in crestere.aici se creeaza un pl de
clivaj ce permite enucleerea tumorii
- prin dispozitia “in vartejuri” a fibrelor muscul colorate roz si interpozitia benzilor fibroase
alb-sidefii, nodulii prez aspect trabecular
-vasculariz - superficiala (venoasa) e uneori dezvolt (ectazii,varicozitati)
- din int fibromului (arterial) e precara

microscopic:
-fibromul e o asociere de fibre muscul + conj in prop variabila
-fibrele muscul (miocite mature de dimens egale si caract benign) sunt dispuse in benzi ce se intrepatrund
sub f de vartejuri
-tes conj-fibros interpus variaza in fct de
- vechimea tumorii (mai fibroase cele vechi)
- localiz tumorii (mai fibroase cele de col)
- diverse degenerescente/atrofii
-vasculariz fibromului e saraca (exceptie degenerescenta teleangiectazica):
- in benzi si vartejuri exista capilare dispuse central
- la niv pseudocapsulei e evidenta reteaua capilara “in centura” ce trimite ramific
arteriolare spre spatiile conj
- drenajul venos al unitatilor nodulare e reprezentat de rezeaua venoasa periferica de la
niv pseudocapsulei care uneori ia forma unor ectazii, varicozitati, lacuri venoase
-alter vascularize fibromului → diferite tipuri de degenerescente
-doua aspect microscopice particulare, ce apar mai frecv in S, pot creea confuzie cu sarcomul
- fibromul dens celular- prez o crestere accentuata a densit celulare si f putin tes conj
- fibromul bizar- prez modific celulare bizarre (cel gigante multinucleate, nuclei vol,
tahicromici, nucleoli proeminenti); mai frecv dupa tratam P prelungite
- criterii de df dif:- frecventa mitozelor (≥5 mitoze/camp microscopic cu maritor mare → sarcom)
- gradul de atipie nucleara

Clasific topografica.Forme anatomo-clinice

1. in rap cu portiunile uterului:- FU- corporeale
- cervicale
- istmice
2. in rap cu peretele uterin:- FU- intramurale- cele mai frecv
- subseroase- sesile
- pediculate
- submucoase- sesile
- pediculate
3. forme clinice topografie:- FU- pelvine
- pelviabdominale
- abdominale
4. forme clinice anato:- FU- unic
- multiplu (polifibromatoza)
Fibroamele corporeale
-cea mai frecv 90-95%
-unic/multiplu
-localiz predomin niv fetelor uterine- antreneaza tulburari de pozitie uterina
-nodulii multiplii deformeaza supraf uterului (supraf policiclica, boselata)
-nodulul solitar fundic poate atinge dimens mari, nu modifica semnificativ forma uterului
-fibromul angular- e o forma particulara a fibromului corporeal, e localiz la niv coarnelor uterine,
antreneaza frecv obstructive tubara prin compresie
-in rap cu tunicile peretelui uterin, fibroamele corporeale pot fi:
- intramurale/ interstitiale/ intraparietale
- se dez initial in grosimea m. uterin fara proximitate fata de peritoneu/mucoasa
- prin crestere (deobicei lenta) ingroasa peretele uterin → deformeaza atat cavit
cat si supraf uterine
- frecv asimptomat, chiar si la dimens mari
- cand sunt vol → compresiuni org vecine, pot suferi degenerescente variate
- subseroase- localiz imediat sub seroasa periton, deformeaza supraf uterului
- pot fi:- sessile (in forma initiala)
- pediculate (prin cresterea celor sessile, devin atasate de uter prin
pedicul de lungi si grosime variabila)
- complicatii noduli pediculati:- torsiune si necrobioza consecutive
- torsiune si ruperea pediculului, implicit a
vaselor sg → hemoperitoneu
- fibrom parazitar
- nodulii subserosi ( mai frecv cei corporeali inf) se pot dez ↔ cele 2 foite lig
larg → fibroame ligamentare, ce pot det compresia:- ureterelor
- vase sg, limf pelviene
- submucoase/ intracavitare
- se dez in vecinatatea endometrului
- proemina spre cavit uterine, pe care o deformeaza, o mentin deschisa favoriz
infectia ascendenta
- sunt cele mai hemoragi, endometru supraiacent e- subtire,cu modific distrofice
- inflamat (endometrita II)
- ulcerat (tulbur vasculariz)
- daca sunt pediculate, pediculii se pot alungii sub act CU → treptat nodulii
protruzioneaza in canalul cervical/ vagin = fibroame acusate
in col/ vagin = fibroame in stare nascanda
- f rar nodulul fundic submucos acusat in vagin antreneaza inversiunea uterului
- necrobioza si infectia (in final gangrena)- sunt aproape ct asociate fibroamelor
acusate in vagin
Clasific histeroscopica- mioame submucoase:
- 0 – pediculate fara extensie intramurala
- I – sesile cu extensie intramurala < 50%
- II – sesile cu extensie intramurala >50%

Fibroamele istmice
-mai rare
-localizate: a) subvezical- antreneaza tulbur urinare
b) post- antreneaza compresiuni recto-sigmoidiene, pot fi supuse incarcerarii in
fundul sac Douglas
c) intraligamentar (intre foite lig larg)- antreneaza compresiuni ureterale/vaselor sg si limf
pelvine
-in rap cu tunicile peretelui uterin, pot fi:- subserose intramurale,submucoase
Fibroame cervicale
-f rare
-localizate: a) portiunea supravaginala- se confunda clinic-evolutiv cu cele istmice
b) portiunea intravaginala
-in rap cu peretele colului, pot evolua:
1. ca nodul submucos sesil/pediculate- se dezv spre canalul cervical, se pot acusa similar celor
corporeali/istmici
2. ca nodul interstitial- in grosimea colului, pe care il deformeaza

Fibroamele pelvine
-localiz stric la niv bazinului mic; pot fi:
-ce dezvoltare: -anterioara:- asociaza simptomatologie urinara
- pot retropulsa uterul in concavity sacrata
-posterioara:- asociaza simptome digestive (constipatie, tenesme rectale)
- deplaseaza uterul suprasinfizar,- asoci uneori simptom urinare
- se pot inclava in fundul de sac Douglas
-intraligamentara:- asociaza compresiune ureterala si vasculo-limfatica in teritoriu iliac
- bombeaza la niv fund sac vagi lat, deplaseasa uterul de partea opusa
- limiteaza mobilitatea uterine

Fibroamele abdomino-pelvine
-f frecv
-ating deobic dimens ale unei sarcini de 12S, polul sup al tumorii se palp suprasinfizar

Fibroame abdominale
-pot atinge uneori dimens gigante, pot depasi niv ombilicului
-in ciuda dimens, pot fi asimptomat/paucisimptom mult timp, fiind ignorate de pacianta
-confuzii cu:- sarcina (mai ales in cz de degenerescenta edematoasa)
- tumora de ovar
-ca elem imp de dg dif: lipsa golului suprasinfizar LEJARS → fibrom

Simptomatologie
a) Fibroame asimptomatice:
- 10-12%
- simptomele lipsesc mai ales la fibroamele mici+mijl, uneori chiar la cele vol
- sunt descoperite incidental/ raman nedescoperite pe parcursul vietii
- cele paucisimptom pot fi bn tolerate, raman stabile pe perioada activa genital, regreseaza apoi si devin
silentioase in postmenopauza

b) Sangerarile uterine anormale

- cel mai frecv simptom ~30%
- diferse f clinice:
- menoragia (hemoragia mentruala)- menstre abundente, cu cheaguri; e cea mai frecv si
caracteristica sangerare in fibrom
- metroragia- sangerari uterine ↔ menstre
- menometroragia- sangerare ce prelungeste menstruatia pana la 10-15 zile, uneori pana la
menstra urmatoare
- spotting premenstrual- sangerari minime premenstruale (mici pete hemoragice); in final sg pot
capata un caract anarchic in care pacienta nu mai poate preciza data calendaristica a menstrelor
 - metroragia in climax- in cz fibroame submucoase/ in degenerescenta sarcomatoasa
-mec sangerarii- neelucidate complet, in discutie:
- hiperplazia endometriala (anovulatie, obezitate)
- endometrita- favorizata de refacerea intarzi a zonelor denudate “in table de sah” din hiperplazii
- congestia, necroza, ulceratia endometrului supraiacent fibromelor submucoase
- ↑ ariei supraf endometriale prin noduli ce deformeaza si maresc cavit uterina (15m²→ 225m²)
- arteriosleroza vaselor stromei endometriale (in fibromatoza difuza si adenomioza)
- accentuarea mec fibrinolizei prin fct locali activatori ai plasminogenului, ↓ fact hemostatici
- compresiunea plexurilor venoase miometriale si endometriale
- alte lez asociate:- adenocarcinoma de endometru
- adenomioza
- polipi endometriali
-hemoragii uterine persistente → anemie hipocroma cronica; rar apare o policitemie II prin ↑ eritropoietinei

c) Leucoreea.Hidroreea.Pioreea
- prezenza hidroreei sau pioreei- dg dig cu cancer de endometru
1.leucoreea:
-translucida, filanta
-se accent premenstrual
-mai frecv in fibroamele cervicale
-isi modifica aspectul cand se asoci cu:- endocervicita
- endometrita
- vaginita
2.hidroreea:
-intermitenta, mai frecv postmentruale
-apare in noduli submucosi/ noduli degenerati chistic
3.poireea-piometria
-scurgere sero-sg fetida, apare in necrobioza septica a nodulilor submucosi
-f particulara- “vomica uterina”- descarcari intermitente sero-purulente, apar in obliterarea canalului
cervical prin fibrom submucos, frecv pediculate

d) Durerea
-1/3 din fibroame
-in special in fibroame complicate
-continua/intermitenta- fct cauza generatoare
-senzatia de “greutate in pelvis” e cea mai comuna forma de manifestare
-cauze, caracterere:
- degenerescenta:- calcara- senzatai de greutate pelvina
- sarcomatoasa- tensiunea hipogastrica + cresterea rapida a fibromului,
ramolirea tumorii,metroragii/reaparitia sg la o femeie in postmenopauza,
stare gen alterata
- necrobiotica:- aseptica- crampe sfasietoare/ dureri continue la niv nodulului
necrobiozat + subfebra, tulb dispeptice, stare
gen modificata
- septica- durere intensa + febra, frisoane, VSH ↑, leucocitoza,
stare gen alterata
- torsiunea acuta a fibroamelor subseroase pediculate ± ruperea pediculului- durere acuta
intensa, lancinanta, g,v, semne iritatie periton, subocluzie (tablou de abd acut)
 - nodul submucos in stare nascanda- dureri colicative, crampe (date de contractile uterine ce
expulz nodulul din cavit uterina)
- compresiune exercit de catre fibroame vol asupa org vecine
- punerea in tensiune a unor aderente vechi, inflamatorii- discomfort cu localiz pelvina, frecv bilat
- hematometria prin obstructia partial a canalului cervical (nodul istmic, exagerarea flexiei uterine
ant/post)- sindrom uterin FAURE:- dismenoree frecv colicativa + sg redusa, urmata de
- debacle de sg+ cheaguri ce sfarseste criza dureroasa
- inclavarea/incarcerarea in pelvis (mai ales noduli subserosi post) cu compresie sciatica- dureri
violente pelvine, iradiere member inf, fixarea tumorii, tensiune rectala, retentie A urina
- lez asoci fibromului:- adenomioza
- distrofii ovariene
- inflamatii anexiale consecutive nodulilor endocavitari
- nodul al jonct tubo-uterine- dismenoree severa in pct fix + infertilitate

e) Marirea de vol abd

-perceputa chiar de pacienta
-poate constitui uneori prima manifestare
-apare in fibroamele de corp uterin (mai ales subseroase) ce pot evolua mult timp silentios, atingand
dimens gigante
-tumora se palp suprasimfizar/supraombilical
-inspectia: deformarea abd

f) Tulburari functionale ale org vecine

1.tulb urinare:
- polakiurie ± jena suprapubiana- caracteristic diurnal, apare prin:
-compresiune exercit asupra vezicii de:- uterulul impins ant prin nodul post
- fibrom ant
- iritatia trigonului vezical prin nodul istmic
- retentive de urina, urmata inconstant de pseudoincontinenta prin supraplin
- apare prin compresia exercit pe colul veizcal de:- fibrom istmic ant
- fibrom cervical supravagi ant
- uter fibromat mare, retroversat,
incarcerat, ce impinge ant
colul uterin
- apare mai ales premenstrual
- rar are caract acut
- hidroureter-hidronefroza- apare in fibromul intralig prin compresiune ureterala sau inglobarea
ureterului in tumora
2.tulb colorectale:- tenesme rectale
- constipatie
- senzatia de apasare rectala
- sdr subocluziv/ocluziv- fibroame “parazite” (f rar)
- mai frecvent la:- utere mari, retroversate, inclavate in pelvis
- noduli post vol ce umplu Douglasul comprimand recto-sigmoidul
3.tulb vasculo-limf:
-edeme premenstruale/permanente ale mi (uneori edem limfatic), varice si eventual tromboflebite ale mi
-varice si tromboflebite pelvine (rar):- apar prin compresiunea venelor si limfaticelor pelvine exercitata in
speta de fibromul intralig
- frecvent unilat, ce corespunde fibromului decelat clinic
g) Infertilitatea
-2-10% din pac infertile, singura cauza decelabila o reprez fibromul
-e greu de stabilit o rel cauzala evidenta.
-fibromul interfera cu infertilit in special daca:- obstrueaza canalul cervical
- comprima jonct tubo-uterina
- produce modific ale endometrului, devine impropriu nidatiei

Ex clinic
- dupa mictiune, cu rectul evacuat
a) Ex general poate evidentia:
-semne de hiperE, obezitate, fenotip accentuat ginecoid, mastopatie fibrochistica
-semne anemie- paloare
-varice mi, tromboflebite, edeme mi- suggestive mai ales daca sunt unilat
b) Ex abd
-inspectia- deceleaza fibroamele cand sunt pelviabd/abd si pot antrena deformarea abd
-palparea- pt tumori abd; identifica o formatiune:- dura
- convexa in sus
- contur regulat/boselat
- de obicei mobile
- nedureroasa (fibrom necomplicat)
c) Ex cu valve poate evidentia:
-fibrom cervical
-nodul submucos in stare nascanda, frecv necrobiozat si sfacelat- confuzii cu:- avort incomplet
- cancer col
-lez asociate cervicale:- polipi
- neoplasm de col
-modificari de pozitie ale colului: col greu accesibil, tras sub simfiza/impins spre sacru de tumora ce
umple fundul de sac vagi post, respectiv ant (nodul cervical supravagi/ istmic post sau ant)
d) Tuseu vaginal combinat cu palp abd
-esential pt dg
-se poate constata de obicei uter marit de vol, dimens diferite
-variante:- nodul submucos/ intramural- uter de forma rotunda/ovalara, contur regulat, dimens variabile
- polifibromatoza cu noduli intramurali si subserosi- uter cu contur neregul, boselat, policiclic,
prin formatiuni multiple de marimi variabile
- nodul istmic intralig- formatiune tumorala ce ocupa unul/ambele funduri de sac lat vagi
-consistenta formatiunilor e dura, ferma (exceptie asociere cu sarcina, degenerescente)
-mobilit uter pastrata (exceptie incarcerarea, inflamatia asociata, sechele ale inflamatiei, fibroame istmice,
intralig)
-apartenenta nodulilor la uter- deplasarea solidara a acestora la mobilizarea colului si uterului
-nu exist sant de delimit ↔ fibroame si uter (exceptie fibroamele pediculate subseroase)
-sensibilit redusa a uterului fibromatos (devine sensibil daca apare necrobioza aseptica/septica, torsiune)
-nodulul in stare nascanda, urmarind pediculul de fixare, se poate depist origin lui (cervicala/corporeala)
e) Tact rectal si ex perineu
-identificarea nodulilor din Douglas si parametre
-depistare prolaps genital mascat de catre fibrom

Paraclinic
a) investigatii obligatorii inaintea stabilirii conduitei:
 - ex citotumoral cervical ± colposcopie
- ex bacteriologic continut vaginal
- pt dg lez cervicale asociate si al infectiilor cervico-vagi- chiuretaj uterin biopsic (frecv si in scop
hemostatic) ofera inf despre:- marimea cavit uterine- prin histerometrie
- regularitatea peretilor- prin explorare endouterina
- eventuale lez endometriale si endocervicale asociate (prin chiuretaj
fractionat care se impune inainte de orice interv conservatoare sau
cand e suspectata o patolog neo de endometru,endocol)
-chiurtajul uterin e contraindicat in suspiciunea unei sarcini sau inflamatie utero-anexiala

b) investigatii complementare
1. eco abd/transvagi
-se recomanda in toate cazurile. permite:
- vizualiz noduli, stabilire apartenenta lor la uter
- apreciere nr, localiz, dimens,rapoartele nodulior la peretele uterin
- stadiul cavit uterine, endometru, prezenta polipi asociati (mai ales eco endovagi)
- identific unor aspecte eco sugestive pt diverse complic (in sp degenerescente)
- diferentiere de sarcina, chiste ovariene
- depistare sarcina in uter fibromatos
- identific rinichi hidronefrotic/ pelvian ectopic
- aspecte eco:
1. tumora bn delimit, ecostructura relativ omogena
- fibroame tinere in care predomina tes miomatos- hipoecogen
- fibroame mai vechi care isisporesc comp fibroasa- ecogenit medie
2. format neomogena, prin aparitie de:
- focare hiperecogene- degenerare calcara
- focare anecogene- degenerare chistica, uneori degenerescenta chistica a intregului
nodul da img unei structuri chistice, anecogene, cu efect de intarire post, ce
inlocuieste nodulul diagnosticat inainte
- img in “cocarda”- zona anecogena centrala e caracteristica pt necrobioza si edem
- degenerescenta grasoasa- f rar, prezinta caracteristic margini regulate si hiperecogenit,
se poate confirma prin RMN
- ultrasonohisterografia- img valoroase pt dg nodulilor intracavitari (mai ales in coroborare cu
histeroscopia)
- Doppler color transvagi- studiul vasculariz miomului (indicii de rezistenta si pulsatilitate ↓ la niv vaselor
miomatoase in cz de necrobioza, modific degenerative, modific inflamatorii)

2. histeroscopia permite:
-depistarea fibroamelor submucoase si clasificarea lor, fct de extensia intramurala, in coroborare cu img
eco transvagi; clasificare necesara optiunii terapeutice
-depistarea unor lez endocervicale sau endometriale asociate (hiperplazii, polipi,adenocarcinom), si
prelevarea de biopsii tintite
-rezectia transcervicala unor noduli submucosi (metoda terapeutica de electie in cazul fibroamelor
submucoase pediculate)
3. laparoscopia- indicatie rara, pt dg dif:- tumori ovar
- tumor inflamatorii anexiale
- sarcina ectopica
4. explor radiologice
a) histerosalpingografia
- identificare nodulilor:- submucosi- img lacunara
- intramurali- deformarea cavit uterine
- subserosi- cavit poate avea aspect N
-evualuare stare trompe- in contectul fibrom-infertilitate

b) urografia
-in cazuri selectionate, mai ales cu fibroame intralig
-evidentiere compresiuni/devieri ureterale intuite prin eco renala (rinichi hidronefrotic)
-depistare rinichi ectopic pelvin
c) Rx abd simpla- calcificari intramiomatoase
d) Rx cardio-pulmon, EKG- evualuare preoperat
e) Irigografia- pt fibroame post, excluderea tumorii recto-sigmoidiene

5. CT- mai rar folosita

-confirma dg de fibrom
-stbileste dimens, localiz

6. RMN- mai rar folosita

-informatiile furnizate si de CT
-deferentiaza leiomiomul de leiomiosarcomul si de cancerul ovarian

7. investig lab
a) testul imunologic de sarcina necesar pt dg dig cu sarcina in primele luni, depistare sarcina in uter
fibromatos; eco permite excluderea/afirmarea sarcinii, testul e util mai ales in cz cu uter polinodular cu
cavit distorsionata, in care sarcina mica poate scapa ex eco
b) HLG, urocultura
- depistare anemie
- depistare afect asociate (infect urinare, afect hep,diabet,…)
- confirmare complicatii (necrobioza, edometrita,…)
- evaluare pacienta si riscurile unui tratam medical/chir

Diagnostic
- dg pozitiv:- se bazeaza pe:- anamneza
- ex clinic local
- ex paraclinice si de lab
- cel mai frecv, ex clinic e sufici pt stabilire dg; ex paraclin avad rolul de a confirma dg si de a
exclude alte patologii
- dg dif:- urmareste algoritmul de dg dif al tumorilor pelvine si al hemoragiei uterine
- sarcina:- uneori coexista cu fibromul uterin
- ex local, testul de sarcina, eco → elucideaza dg
- sarcina intrauterina cu inmuiere si boselare asimetrica a uterului (semnul Piskacek)
- sarcina la f premenopauza cu inmuierea insufici a uterului in primele luni
- sarcina in uter malformat (didelf, bicorn)
- sarcina interstitiala/ cervicala
- avort in curs sau incomplet (confuzie cu nodul acusat si necrobiozat)
- hematocel pelvin vechi, organizat, cu pseudocapsula groasa
- patologie uterina (tumorala, netumorala)
- malforamtii uterine:- dg prin eco, histerosalpingografie, histeroscopie, laparoscopie
- adenomioza:- frecv asociata cu fibrom
- clinic: -menoragie -dispareunie profunda
 -dismenoree -uter “in acordeon”
- dg e sugerat prin laporoscopie, care constata focare de endometrioza pelvina
-dg: - histeroscopie
- ex HP postoperator
- polip endometrial:- dg:- eco transvagi, histeroscopie,histerosalpingografie
- hiperplazii endometriale:- dg:- chiurataj biopsic
- cancer corp uterin:- 15-30% se asoci cu fibrom
- metroragie + marire uter prin invazie miometriala
- dg:- chiuretaj fractionat e obligatoriu → stabilire conduita terapeutica
- cancer col (endo, excocervical)- se poate asoci cu fibromul
- nodul acusat si necrobiozat poate fi confundat cu cancerul
cervical necrozat suprainfectat; semnul POZZI dif
nodulul de cancer= degetul examinatorului face inconjurul
nodulului acusat
- dg:- ex citologic ± ex colposcopic ± biopsie tintita
- chiuretajul fracionat e obligatoriu
- tumori anexiale:
- t inflamatorii anexiale cronice:- se asoci mai ales nodulilor endocavitari, ce favoriz infect ascend
- dg: clinic, lab, eco
- t ovar: - confuzie
- dg tumora ovar:- consistenta inegala (data de zone solide si chistice)
- existenta santului de delimit ↔ uter si tumora
- eco, CT, RMN- stabileste dg
- t tubare si formatiuni paraovariene:- confuzie cu noduli subserosi pediculati
- tumori pelvine extragenit
- t vezicale
- t recto-sigmoidiene
- t ale tes mezenchimal pelvin:- fibroame nelegate de uter, ci de diverse struct pelvine
- fibromatoza difuza peritoneala
- rinichi ectopic pelvian:- confuzii, dg: eco, urografie

Evolutie.complicatii. asocieri patologice

Evolutie:
- de obicei fibroamele cresc lent pe parcurul vietii genitale active, deplaseaza/comprima org vecine
- cresterea e accelerata in timpul sarcinii, dar in general cu revenire la dimens mai mari decat cele
antegestationale
- regresie in menopauza
- dupa menopauza nu apare fibromul uterin
Complicatii locale
1. Hemoragice
- menoragii, metroragii, menometroragii → anemie feripriva hipocroma microcitara
- hemoperitoneu prin:- rupere vase varicoase superfici ale fibromului uterin subseros
- rupere pedicul torsionat
2. Degenerescente
3. Complicatii mecanice
- torsiunea fibromului subseros pediculat
- acut- evolutie de abd acut chir
- durere vie, lancinanta
- g,v; tumora dureroasa predomin niv pedicul
 - subocluzie
- meteorism abd, constractura m
- impune chir de urgenta
- subacuta, cronica:
- paucisimptom
- frecvent surpriza intraoperat
- simptomatolo nespecifica “de imprumut” in fibromul parazitar (frecv digestiva),
rezultat in urma ruperii pediculului si revasculariz II din viscere vecine,
epiplon
- inclavarea:- incarcerarea in micul bazin prin ↑ rapida a fibromului
- se manifesta prin:- dureere vie, pelvina, iradiere mi
- compresiune vezica- retentie acuta urina
- compresiune rect
- tumora fixata in micul bazin
- chir de urgenta
- compresiuni:- ureterale- hidroureter, hidronefroza
- ureterovezicale- retentie de urina
- colorect- tenesme rectale, constipatie, subocluzie, ocluzie (rar)
- vascuo-limf- edeme, varice, tromboflebite mi,varicozitati pelvine, tromboflebite
pelvine (rar)
- nervoase- compresiune sciatica
- fibrom acusat prin col:- e modalitate evolutiva
- se poate complica cu necrobioza septica, gangrena
- rar inversiune uterina (nodul fundic)
4. Complicatii infectioase
- endometrita
- tumori inflamatorii anexiale
- necrobioza septicaa nodulului submucos → gangrena
- abces uterin (necrobioza septica a nodulului intramural, e rar)
- pelviperitonita/ peritonita generalizata prin fistulizarea unui nodul subseros necrobiozat septic in
cavit periton
- tromboflebite mi, pelviana
5. Pseudosindrom Meigs
-exista posibilit asocierii:- fibrom uterin
- ascita
- hidrotorax
-clinic:- distensie abd
- dispnee
-dupa extirpare tumora → simptomele se remit

Complicatii generale
- renale: infectii, tulbur functionale
- dezechilbre fluido-coagul: hipercoagul
- tulb neruo-veget: palpitatii, crize pseudoanginoase, anxietate
- hemato: anemie, poliglobulie (secretie renala ↑ eritropoietina declansata de sunturi a-v la niv tumorii)
- tulb cardiovascul: HTA, dispnee effort, IVstg

Asocieri patologice- leg cu contextul endocrin in care apare fibromul:

- adenomioza uterina s/s endometrita pelvina; endometrioza la niv fibromului= adenomiom
- hiperplazii endometru
- ovare micropolichistice
- inflamatii anexiale
- mastopatia fibrochistica
- ureterohidronefroza, rinichi mut urografic
- tumori:- cancer endometru
- cancer san hormonodependent
- cancer col
- tumori cel granuloase si tecale
- sarcomul (degenerarea maligna a fibromului uterin e controversata)
- prolaps genital- mascat de fibroamele abdpelvine; dupe extirparea fibromului devine manifest
- hipertrofia Vstg si atrofia bruna de miocard
- obezit, diabet, HTA, boala varicoasa, tromboflebite, tireopatii

Tratament
- nu toate fibroamele necesita t/chir
- optiunile teraputice iau in calcul caracterul benign al fibromului si depind de mai multi fct:
-subiectivi:- simptomatologia
- dorinta de a procrea
- expectative/intentii ale pacientei (ex.substitutie h in menopauza)
-obiectivi:- varsta
- stare sanatate generala
- proximit fata de menopauza
- nr, vol, localiz fibroame (harta a uterului fibromatos)
- lez asociate
- complicatii ale fibromului
a) tratament expectativ
- observatie prin examen clinic periodic
- indicat la fibroamele uterine asimptomat, mici + mijl (dimens inferioare sarcina 12S)
b) tratament conservator
- medicamentos- agonisti GnRH
- chir- miomectomii transabd/miometrectomii
- miomectomii transvagi
c) tratament radical- histerectomii- abdominale
- vaginale

Tratament medical
- indicatii:- fibroame uterine mici + mijl cu menoragii/menometroragii
- ca tratament de etapa preoperator
- vizeaza:- oprire evolutie, eventual regresia fibromului uterin
- oprirea sangerarilor, compatere hiperplazie endometru
- tratam anemiiloe, infectii urin asociate
- pt paci simptomat, tratam medicamentos (ca tratam singular si definitiv) e limitat + suboptimal
1. tratam hormonal
•progestative - pot inhiba ef E de ↑ a fibromului uterin
- previn hemoragiile disfunctionale (ex. prin hiperplazii endometriale)
- nu are efect/ nu e utilizat pe hemoragii datorate fibroamelor
-Medroxiprogesteron acetat
-Linestrenol
 -Clormadinon
-Duphaston
-Megestrol acetat
-Medroxiprogesteron acetat depot
-Mirena-sistem intrauterin hormonal cu eliberaer zilnica de levonorgestrel
•Danazol- agonist androgenic, poate suprima ↑ fibromului
- are multe ef adverse → nu permite t de lunga durata
•Agonisti GnRH- induc stare de pseudomenopauza cu hipoE, urmata de ↓ dimens fibrom si
atrofie endometriala
-indicatii:- ca tratam conservator (ex. femei in perimenopauza la care ↓ fibromului uterin prin GnRH se
poate stabiliza dupa instalarea menopauzei)
- tratam adjuvant preoperator, ce creeaza un interval timp propice pt reechilibr hemato s/s a
altor boli asociate
-avantaje:- dupa 3-4L, max 6L de tratament
- ↓vol fibrom, facilitand miomectomia
- atrofiaza endometru, ↓ vasculariz fibromului → limiteaza sangerarile pre + intraoperator
- intervalul amenoreei preoperator favoriz corectarea anemiei + ↑ eficienta tratam hematologice
- dezavantaje:- cost ridicat
- stoparea tratamentului → revenire fibrom la dimens preterapeutice in 3-4L
- pseudomenopauza indusa impiedica folosirea lor pe termen lung (>6L) dat pierderii masei osoase,
nerecuperabile la femei >35ani dupa oprirea tratamentului
- pt femei in perimenopauza care nu accepta chi terapie de lunga durata cu agonisti GnRH +
la femei cu probl medicale severe terapie steroidica “add-back” pt prevenire pierdere os:
agonisti GnRH + formula de terapie de substitutie EP postmenopauza
agonisti GnRH + Tibolone
- se folosesc:- Triptorelin
- Nafarelin
- Buserelin
- Goserelin
- Leuprolid

•Antagonisti GnRH- suprima functia hipofizo-ovariana, scurtcircuitand efectul initial de stimulare

al agonistilor GnRH(flare effect)
- efect de ↓ vol fibrom e rapid (reducere maxima in 2S)
- se foloseste ca tratam preoperator

2. tratament medical adjuvant in caz de hemoragie:

- ocitocice (Oxitocin)
- uterotone (derivati de secara cornuta:Ergomet)
- VC capilare (Adrenostazin)
- hemostatice: Etamsilat, Fitomenadion
- tratam anemie: produse de Fe si vit, uneori transfuzii sg

3. Tratamentul afectiuni asociate- infectii anexiale, urinare…

Tratamentul chirurgical
- pt fibroame uterine susceptibile complicatiilor sau fibroamele complicate
- indicatii:- fibroame uterine mari (> sarcina 12S) chiar asimptomat/pauci
- ↑ rapida, exceptand sarcina
- ↑ in menopauza (risc degenerescenta sarcomatoasa)
- fibroame uterine pediculate submucoase/ subseroase (susceptibile la complic prin torsiune)
- fibroame uterine complicate:
- hemoragii + anemie II
- degenerescente
- torsiuni
-compresiuni urinare, digest, vasculare
- inclavare/incarcerare
- fibroame uterine asoci alte patologii:
- tumori ovar
- patologie de col
- endometrioza
- tumori inflamatorii anexiale …
- fibrom uterin + infertilit/avort recurent:
- fibrom corn uterin
- fibrom cervical
- fibroame ce distorsioneaza dever cavit uterina

A. tratament conservator
- indicatii:- varsta tanara
- dorinta paci de a pastra uterul
- nuliparitate s/s dorinta de a procreea
- noduli mici, mai ales pediculati
- asocierea cu infertilitatea
- contraindicatii:- patologie neo genit
- postmenopauza
1.chiuretaj uterin- scop hemostatic de urgenta + dg (biopsic si explorator al cavit uterine)
2.miomectomia
- ablatia nodulului fibromatos
- exista reiscul recidivei 10-40%
- unica/multipla
- se poate realiza pe mai multe cai:
-transvagi – in caz de fibrom uterin cervical/ corporeal submucos, sesil sau pediculat
- ablatia fibromului acusat in vagin prin torsiunea pediculului
- miomectomie (prin chir conventionala), eventual precedata de terapie cu GnRH
- rezectia histeroscopica a fibroamelor submucoase (tratate in prealabil cu ago GnRH)
tip o
tip I (±control laparoscopic peroperator)
tip II unele (obligatoriu control laparoscopic peroperator)
in functie de marime, rezolvarea tip I si II poate necesita mai multe sedinte
- conditii:- noduli ant/ post (nu pe borduri sau intralig)
- fibrom uterin ≤ 8-10cm
- multipare tinere
- uter mobil
- anexe N
-transabd- chir conventionala
- chir laparoscopica:- noduli intramurali/ subserosi (pediculati/sesili) < 6-8cm
- nr noduli <3
3.miometrectomia (prin laparotomie)
- ablatia tumorilor + o parte din miometru + reconstruire uter
- pt noduli mari/ multiplii conglomerati
4.mioliza
- coagularea laparoscop a fibroamelor
- coagularea stromei si a surselor vasculare ale fibromului → tipirea pana la disparitia fibromului + simpto
- precedate de terapie GnRH timp dec 3L
5.laser vaporizarea- in cursul laparotom nodulilor mici subserosi
- laser cu CO2 sau NdYAG
6.embolizarea fibromului- sp in cazul hemoragiilor post-partum

B.tratament radical
- indicatii:- >45ani
- planificare fam incheiata
- noduli mari s/s multiplii
- lez asoci (neo genital, metrite, endometrioza)
- postmenopauza
1.histerectomia subtotala
- tot mai rar folosita dat riscului potential de cancer de col restant
- presupune existenta parametrelor suple + col indemn
- indicatii:- paci tarate cu riscuri majore operatorii anestezice ce necesita scurtarea interv chir
- dificultati tehnice ce nu pot fi depasite

2.histerectomia totala
- metoda curativa definitiva a fibromului
- unele scoli pledeaza pt extirparea sistemica a anexelor, incepand cu varsta de 45 ani dat riscului
potential de cancer de ovar restant
- pe cale abd/ vagi
- tehnici chir conventionale/ laparoscopice