CAPITOLUL I

Introducere în sănătate publică şi management

Conţinutul sănătăţii publice – definiţii, scop, obiective, domenii

„Sănătate publică şi management” este una din specialităţile

medicale cuprinse în Nomenclatorul Ministerului Sănătăţii, fiind şi o disciplină
de învăţământ medical existentă în toate facultăţile de medicină de tradiţie.
În cadrul acestei discipline ne aflăm în faţa a două domenii de studiu
şi aplicaţii; cea a medicinii colectivităţilor şi cea a gestionării
(managementului) serviciilor pentru sănătate.
Sănătatea publică este prezentată în literatura de specialitate, prin
definiţiile atribuite, ca:
- Ştiinţă;
- Specialitate medicală;
- Disciplină de învăţământ medical;
- Caracteristică măsurabilă a unei colectivităţi.

Definiţii ale sănătăţii publice:

O.M.S.:
1973: “Sănătatea publică în sensul larg evocă problemele de
sănătate ale unei populaţii, starea de sănătate a colectivităţii, serviciile de
igiena mediului, servicii generale sanitare şi administrarea serviciilor de
îngrijiri. Este strâns legată de conceptele medicini preventive, medicini
sociale, abordând în egală măsură sănătatea comunitară, sănătatea publică
veterinară.”

1977: ”Sănătatea publică desemnează în general în exclusivitate

eforturile organizate ale colectivităţii în domeniul sănătăţii şi al maladiei”

C.F.A. Winslow: “este ştiinţa promovării şi ocrotirii sănătăţii, a

prevenirii şi controlului bolii, prin efortul organizat al societăţii”

J.J. Hanlon: “sănătatea publică este ştiinţa protejării oamenilor şi a

sănătăţii prin efortul organizat al societăţii”;

Pius Brânzeu: “Sănătatea publică urmăreşte aplicarea cunoştinţelor

din diverse ramuri ale medicinii, în vederea asigurării sănătăţii comunităţii,
într-o orientare predominant preventivă”;

Dan Enăchescu: “Sănătatea publică reprezintă ansamblul

cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea
şi îmbunătăţirea sănătăţii”;
7
 G. Brucker; D. Frassin; “Sănătatea publică este o intervenţie
practică, având ca aliat politicile de sănătate”.

Sănătatea Publică este: ”ştiinţa şi arta prevenirii bolii, prelungirii vieţii

şi promovării sănătăţii, prin organizarea eforturilor societăţii” (E.D.
ACHESON).

Evoluţia conceptelor în sănătate publică. Scurt istoric.

Primele acţiuni îndreptate către protejarea sănătăţii colectivităţilor au

apărut o daţă cu dezvoltarea civilizaţiilor din Egipt, China, Grecia şi Roma
antică.
Conţinutul sănătăţii publice a evoluat a variat de la o epocă la alta,
fiind condiţionată de evoluţia morbidităţii generale, a progreselor ştiinţifice în
general şi a curentelor social politice.
Etapele prin care s-a trecut până la cristalizarea specialităţii de
sănătate publică şi management sunt reprezentate de dezvoltarea altor
specialităţi medicale care aveau drept ţintă sănătatea colectivităţilor umane:
- igiena socială;
- igiena publică;
- medicina socială;
- organizarea ocrotirii sănătăţii (organizare sanitară).
In prezent specialitatea Sănătatea Publică şi Management face
parte din trunchiul comun al specialităţilor de medicină preventivă alături de
igienă, epidemiologie şi medicina muncii.
Medicina preventivă a început să se dezvolte în a doua jumătate a
secolului XIX şi la începutul secolului XX. La jumătatea secolului XIX se
conturează ideea unei legături între starea de sănătate şi condiţiile sociale,
de muncă şi de trai şi au apărut germenii igienei sociale.
A urmat perioada marilor descoperiri în bacteriologi, imunologie,
virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla fenomenele
de boală a dus la restructurarea gândirii în ceea ce priveşte determinismul
bolilor, alături de condiţionarea biologică fiind cercetată şi condiţionarea
ecologică şi cea socială a morbidităţii. Noile concepte apărute au permis
elaborarea şi aplicarea primelor măsuri de prevenţie în masă.
Igiena socială s-a dezvoltat iniţial în cadrul igienei generale şi s-a
afirmat în a doua jumătate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica
evoluţia stării de sănătate numai pe baza factorilor fizici de mediu a impus
abordarea şi a altor direcţii de cercetare (cu elaborarea de metode şi tehnici
specifice, ex. sociologia) precum şi elaborarea unor concepte şi metode de
combatere şi prevenire mai complexe, medico-sanitare şi sociale. Se
dezvoltă în acest fel medicina socială.
Paralel se dezvoltă şi conceptul de epidemiologie care pleacă de la
noţiunea de „stare epidemică” care exprimă apariţia într-o colectivitate
umană a unui grup de boli de natură similară, asemănătoare, infecţioase sau
neinfecţioase cu o frecvenţa superioară frecvenţei normal aşteptate, fapt ce
8
a generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic. Epidemiologia
ca ştiinţă şi specialitate medicală s-a supraspecializat ajungându-se în
prezent la epidemiologia longevităţii, a sănătăţii, etc.
Cum serviciile de sănătate se constituie, prin cantitatea şi calitatea
lor, în determinant al stării de sănătate, s-a dezvoltat ştiinţa şi specialitatea
managementului serviciilor de sănătate.
Managementul reprezintă arta şi ştiinţa conducerii, a mobilizării,
organizării şi dirijării resurselor de care dispune o organizaţie în perspectiva
realizării unor obiective mai apropiate sau mai îndepărtate.

Scopurile sănătăţii publice:

- promovarea şi ameliorarea sănătăţii;

- contribuţia la crearea unui mediu ambiant favorabil acţiunii
comunităţii în strânsă legătură cu dezvoltarea formării personalului
specializat în servicii de sănătate;
- reorientarea continuă a serviciilor de sănătate.

In luarea deciziilor strategice pentru sănătate sunt parcurse de decidenţi

următoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sănătate;

 descrierea stării de sănătate;
 descrierea serviciilor disponibile;
 descrierea profilului factorilor de risc / protecţie.
2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:
 nevoi pentru servicii de sănătate;
 beneficiile potenţiale pentru sănătate;
3. definirea alternativelor de intervenţie care se vor referi
potenţialul pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi la
potenţialul pentru ameliorarea sănătăţii.
4. alegerea alternativelor de acţiune care au în vedere de
asemenea fixarea priorităţilor şi beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a îngrijirilor de sănătate este ciclic şi

repetitiv, etapele fiind următoarele:

1. măsurarea ponderii bolii în comunitate („povara bolii” pentru

comunitate);
2. identificarea factorilor de risc;
3. măsurarea eficacităţii diferitelor forme alternative de
intervenţie comunitară;
4. evaluarea eficienţei în termenii resurselor utilizate;
5. implementarea intervenţiei;
6. monitorizarea activităţilor;
7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dacă s-au
produs ameliorări.
9
 Utilizarea sistematică a principiilor şi metodelor pentru planificarea şi
evaluarea serviciilor de sănătate este relativ nouă.

Esenţial este determinarea priorităţilor şi alocarea resurselor pentru

îngrijiri de sănătate.
Nevoia de sănătate exprimă diferenţa dintre starea optimă definită
într-un mod normativ şi starea actuală sau reală
Problema de sănătate este o deficienţă sau absenţa sănătăţii
definită (percepută) de individ, de medic sau de colectivitate
Identificarea nevoilor de sănătate conduc la identificarea nevoilor de
îngrijiri de sănătate.

Metode pentru identificarea nevoilor de sănătate:

1. indicatorii sistemului de sănătate: indicatori socio – demografici;

indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea în
populaţie de referinţă a nevoilor determinate la nivel de eşantion;
2. anchetele de sănătate: anchete pentru determinarea nivelului de
utilizare a serviciilor de sănătate; anchete pentru determinarea
resurselor; anchete care se adresează furnizorilor de servicii de
sănătate sau populaţiei;
3. cercetarea prin abordare de consens.

Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupul uman.

Supravegherea (monitorizarea) sănătăţii colectivităţilor.
Supraveghere Factori de risc Planificare Acţiune
Definirea şi Definirea Stabilirea Punerea în
caracterizarea măsurarea şi strategiei,a practică a
problemelor de analiza cauzelor obiectivelor,a intervenţiilor,
sănătate programelor şi monitorizarea şi
planurilor evaluarea.

Supravegherea sănătăţii colectivităţilor reprezintă colectarea,

analiza şi interpretarea datelor esenţiale despre starea de sănătate pentru
planificarea, aplicarea şi evaluarea activităţilor de sănătate publică,
concomitant cu furnizarea acestor date către toţi factorii implicaţi în prevenţie
şi controlul fenomenelor de sănătate.

Obiectivele supravegherii sănătăţii colectivităţilor:

- evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii;
- definirea şi ierarhizarea priorităţilor;
- elaborarea de programe de intervenţie şi evaluarea;
- stimularea dezvoltarea cercetării.

10
 Funcţiile esenţiale în sănătatea publică:
- evaluarea;
- dezvoltarea politicilor;
- asigurarea

Informaţii pentru intervenţii utile în practica sătăţii publice:

• Măsurarea dimensiunilor problemelor
• Determinarea distribuţiei spaţiale a afecţiunilor;
• Definirea istoriei naturale a afecţiunilor;
• Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;
• Formularea ipotezelor şi demararea cercetărilor;
• Evaluarea măsurilor de control;
• Monitorizarea schimbărilor agenţilor patogeni;
• Detectarea modificărilor în practicile medicale;
• Susţinerea planificării.

Domeniile de analiză complexă a afecţiunilor şi handicapurilor

• Predispoziţia biologică (genetică);
• Factorii de mediu (expunere)
• Accidentele şi anumiţi agenţi;
• Comportamentul, factorii de risc;
• Expunerea;
• Etapele presimtomatice ale afecţiunilor;
• Boala în formă manifestă;
• Decesul.

Domeniile surselor de informaţii:

• Sistemele de monitorizare a mediului;
• Animalele şi vectorii;
• Indivizii;
• Laboratoarele;
• Înregistrările (documentele )medicale;
• Documentele administrative;
• Documentele poliţiei;
• Certificatele de naştere şi de deces
Sursele de date şi metodele de urmărire (supravegere):
• Înregistrarea raportarea şi centralizarea afecţiunilor;
• Datele din laboratoarele de investigaţii;
• Înregistrările evenimentelor vitale;
• Supravegerea preventivă (sentinelă, de alarmă)
• Registrele;
• Monitorizarea, urmărirea şi evaluarea;
• Sistemele de date administrative;
• Alte surse de date

11
 Supravegherea de alarmă (sentinelă) presupune urmărirea şi
monitorizarea anumitor aspecte considerate ca având rol critic în afectarea
stării de sănătate:
- locuri;
- evenimente;
- furnizori;
- vectori şi animale.

Ca disciplină de învăţământ, ea îşi propune să abiliteze cursanţii în

conceptele, metodele şi tehnicile specifice pentru gestionarea stării de
sănătate a colectivităţilor umane bine definite precum şi a serviciilor
medicale şi sociale pentru îngrijiri de sănătate – boală.
Trebuie făcută distincţia dintre managementul sănătăţii publice şi
managementul serviciilor pentru sănătate, cel din urmă fiind o componentă a
determinismului nivelului de sănătate a unei colectivităţi
In definirea arhitecturii noului sistem de îngrijiri de sănătate din România
un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse în Carta de la Ljiubliana
(1996), a cărei concluzii centrale arăta că:

- succesul unei reforme poate fi apreciat numai în funcţie de ameliorarea

pe termen lung a sănătăţii populaţiei;
- rezultatele cele mai bune (economice şi sociale) se realizează acţionând
cu precădere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor şi
spitalelor, adică asupra ofertei.
- în atingerea ţintelor este necesar să se acţioneze şi asupra cererii,
legiferând drepturile cetăţenilor şi procedând la o informare eficientă a
acestora pentru ca opţiunile acestora să fie făcute în cunoştinţă de
cauză.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sănătate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale

reprezentate de demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi
etica profesională;
2. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi
promovarea sănătăţii va deveni preocupare strategică a întregii
societăţi);
3. actorul central: individul, plecând de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor
va fi făcută în sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror
alegere trebuie să fie decisivă pentru arhitectura sistemului;
concomitent se va acţiona pentru responsabilizarea individuală
a fiecărui individ pentru propria sănătate;
4. centrul de greutate: calitatea;
5. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individuală a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor
medicale şi accesul echitabil la îngrijire; se impune
12
 implementarea de utilizarea raţională a resurselor; guvernele
trebuie să participe activ la garantarea principiului solidarităţii
reglementând finanţarea serviciilor;
6. elementul fundamental: îngrijirile primare de sănătate. Derularea
reformei trebuie să fie axată pe filozofia îngrijirilor primare
urmărind la toate nivele protecţia şi ameliorarea sănătăţii,
îmbunătăţirea calităţii vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor,
readaptarea pacienţilor si îngrijirea suferinzilor în fazele
terminale. Reforma trebuie să asigure consimţământul informat
al pacientului, să ţină cont de toate mediile culturale în
dezvoltarea globală şi continuă a îngrijirilor de sănătate.

Progresele înregistrate de ştiinţă, de medicină în particular, suportul

oferit de tehnologiile nou aplicate au permis ca ştiinţe fundamentale să se
agrege în noi ştiinţe, care stau la baza a noi specialităţi şi discipline medicale
şi deplasarea interesului şi a acţiuni către aspectele preventive în ceea ce
priveşte ocrotirea sănătăţii.
In acelaşi context specialităţi medicale tradiţionale se divid în
supraspecialităţi ce vin să răspundă nevoilor umane de sănătate.
Caracteristic pentru toate specialităţile medicale este caracterul lor multi
şi interdisciplinar.
Aceste transformări sunt generate de nevoile umane şi nivelul resurselor
cărora o să le acordăm un capitol separat.

Progresele înregistrate în ultimele decenii în toate domeniile ştiinţifice,

în metodologia cunoaşterii ştiinţifice inclusiv în domeniul medical, alături de
progresele tehnologice accesibile şi utilizabile în societare civilă au generat
restructurări calitative şi cantitative a nevoilor umane.

Tenta preventivă, ca fiind predominantă, care se încearcă să se atribuie

acestei specialităţi medicale nu este cu nimic deosebită ca pondere de cea
existentă în alte specialităţi medicale, specialităţi care, în esenţă, prin
intervenţii specifice lor urmăresc evitarea apariţiei sau dezvoltării unei stări
sau forme patologice.

Esenţial şi particular pentru această specialitate este faptul că ea se

adresează nevoilor de sănătate ale colectivităţilor bine definite şi nu nevoilor
individuale.

Dacă măsurarea datelor de interes medical se realizează la nivel de

individ, analiza datelor centralizate se realizează la nivel de colectivitate
exprimând caracteristicile acelui grup uman generând un model comparabil
al stării de sănătate. Intervenţia terapeutică adresată colectivităţii se
realizează tot prin administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecărui
membru al colectivităţii.

13
 Lipsită de spectaculozitatea altor specialităţi medicale ce beneficiază de
suportul emoţional creat pacientului (având la bază asimetria informaţională
medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate şi terapeutice
invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul său şi “încarcerat”
în mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimţite de către pacient,
sănătatea publică şi managementul sanitar nu beneficiază încă de un lobii
cât de cât eficient.

Intervenţia greşită sau neintervenţia prin instrumentele specifice acestei

specialităţi pot genera, în schimb, efecte negative, resimţite sau nu,
incalculabile pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului
specializat în acest domeniu fiind cel puţin egală cu a colegilor de altă
specialitate.

Tenta predominant preventivă care este atribuită acestei specialităţi

este reală în contextul în care această tendinţă preventivă se manifestă
evident, teoretic şi practic, în toate specialităţile medicale de tradiţie curativă.
Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacităţii, evitarea
handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente măsurabile),
înseamnă prevenirea sau reducerea suferinţei umane (greu de cuantificat).

In plus ceea ce este particular, ca scop, sănătăţii publice şi

managementului este îmbunătăţirea calităţii vieţii prin acţiune directă
asupra colectivităţilor bine definite.

Medicina de familie reprezintă un exemplu concret de medicină a

colectivităţilor în care grupul uman de referinţă familia. Sunt recunoscute şi
alte specialităţi medicale care se adresează satisfacerii nevoilor de sănătate
specifice unor colectivităţi definite.

Demersul practic în această direcţie presupune existenţa unei

echipe formate din specialişti din sfera ştiinţelor medicale, sociale, etc., care
în primul rând trebuie să aibă abilităţile de a comunica şi de a lucra în
echipă.

Sănătatea publică este o ştiinţa inter şi multidisciplinară (ca toate

specialităţile medicale de azi) care înglobează factorii care condiţionează
sănătatea şi toate sistemele de sănătate existente la un moment dat.

Principii ale metodei ştiinţifice

14
 Achiziţionarea de cunoştinţe (procesul de cunoaştere)se poate
realiza pe mai multe căi, literatura de specialitate definind următoarele:
1. prin tradiţie şi cultură.
2. calea autoritară (cunoştinţele religioase);
3. modalitatea intuitivă (orice cunoaştere se bazează pe categorii
logice şi nu empirice);
4. modalitate ştiinţifică (mod deliberat şi sistematic de a produce
cunoştinţe).

În înţelegerea, explicarea şi realizarea procesului de cunoaştere, de-

a lungul evoluţiei societăţii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:
1. cultura filozofică, pentru care raţiunea serveşte la distincţia dintre
adevăr şi neadevăr;
2. cultura ştiinţifică (după sec XVI), pentru care obiectivitatea
serveşte la distingerea adevărului.
3. cultura tehnică (sec. XIX), în care rigoarea face distincţie între adevăr şi
fals.

Caracteristicile esenţiale care deosebeşte metoda de cercetare

ştiinţifică de celelalte metode prezentate sunt următoarele:
1. modalitate deliberată.
2. rigoarea.
3. modalitate sistematică.
4. metodologie.
5. cultura tehnică.

Rigoarea.
Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a
folosi un limbaj ştiinţific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.
Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele două paradigme prin prisma cărora se

poate aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivistă, care afirmă că realitatea este
ceva exterior cercetătorului, pe care acesta trebuie să o descrie (descopere)
cu ajutorul unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructivă, care afirmă că nu există o
singură realitate ci mai multe reprezentări ale realităţii.

Modalitate sistematică.

15
 Modalitatea sistematică presupune definirea clară şi respectarea
procedurilor propuse şi folosite.

Metodologia.

In practica cercetării ştiinţifice sunt recunoscute două tipuri de

metodolgii:
1. Metoda inductivă, reprezintă procesul prin care se pleacă de la
fapte specifice pentru a se ajunge la legea generală

2. Metoda ipotetico-deductivă, este procesul prin care se pleacă

de la un raţionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.
Are la bază ipoteza.
Ipoteza este o propoziţie modificabilă, provizorie, temporală.
Referitor la cea de-a doua metodă, C. Popper în lucrarea “Logica
ştiinţifică” prezintă două concepte valoroase:
 “falsificaţionismul” care are drept scop final respingerea ipotezei
chiar dacă la ea s-a ajuns pe baza unui raţionament final;
 ”paradoxul adevărului” care afirmă că este imposibil să dovedeşti că
ceva este adevărat, dar este posibil să respingi ceva considerat
iniţial ca adevărat
Concluzia este că apropierea de adevăr se face în mod
asimptomatic.

Structura (arhitectura) cercetării.

Etapele care trebuie respectaţi în procesul cercetării ştiinţifice

1. definirea populaţiei de cercetat.
2. definirea caracteristicilor şi variabilelor care vor fi supuse
observării şi colectării datelor.
3. analiza datelor.
4. stabilirea eşantionului şi a resurselor.
5. pertinenţa cercetării.
6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.

1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplică criterii specifice de

rigurozitate:
1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dată de:
 calitatea observaţiilor (funcţie de fiabilitate /
validitate)
 calităţile populaţiei şi a eşantionului
16
 2. Pentru studiile explicative rigoarea este dată de :
 validitatea internă (cuprinde şi validitatea
măsurătorilor);
 validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I (a)
şi de tip II(b)];
 validitatea externă (puterea de generalizare)

Pertinenţa cercetării
Sunt criterii care asigură caracterul ştiinţific al studiilor, cercetărilor.

1. Criterii care asigură caracterul ştiinţific al cercetării:

1. studii de cunoaştere;
2. posibilitatea de inovare teoretică într-un anumit domeniu de
cercetare;
3. posibilitatea unei cercetări ştiinţifice de a soluţiona contradicţiile
din rezultatele anterioare;
4. potenţialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigură caracterul pertinent al cercetării.

1. curiozitatea;
2. utilitatea socială;
3. confirmabilitatea;
4. promovarea personală şi conformitatea;
5. costul.

Caracteristici ale cercetării clinice.

Cercetarea clinică este fundamentală prin cercetarea observaţională

efectuată la nivelul individului bolnav. Observaţia, formularea ipotezei,
testarea şi formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul
acestui tip de cercetare ştiinţifică.
Avantaje:
1. acces la pacient;
2. este o resursă nelimitată pentru obţinerea de cunoştinţe empirice;
3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor
specialităţi medicale;
Dezavantaje:
1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitând
perioade foarte lungi de observaţie;
2. existenţa constrângerilor etice
3. cauzalitatea multiplă cu dezvoltare în timp şi mare variabilitate ce nu
poate fi evidenţiată prin acest tip de studii.

In practica clinică se deosebesc două tipuri de studii observaţionale:

1. Studiul de caz care este utilizat în următoarele situaţia în care se
doreşte să se obţină răspunsuri la probleme care generează
întrebări de tipul “cum” şi “de ce” având indicaţii atunci când
17
 cercetătorul nu are un control suficient asupra fenomenului şi când
fenomenul evoluează într-un context real. Studiile de caz sunt
utilizate şi în activităţile sociale, manageriale şi administrative.
2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaţii mai frecvente între
diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea
este dată de necesitatea unei mari puteri de observare şi de
aspectele atipice care pot fi luate în studiu.

Limitele generate de utilizarea în cercetarea clinică:

 clinicianul face observaţii şi înregistrări numai asupra bolii;
 limitarea observaţiilor numai la contextul clinic;
 nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acţionează
în afara individului;
 urmăreşte strict stabilirea categoriilor de boală.

Dezavantaje generate prin erori făcute de specialişti:

 formularea de modele teoretice incomplete sau false despre
procesul patologic;
 să aibă certitudinea că intervenţia terapeutică bazată pe
modelul teoretic trebuie să fie şi eficace;
 supraevaluarea tehnologiei;
 neglijarea pacientului ca om.

Prezentarea aspectelor de mai sus motivează necesitatea studierii şi

însuşirii conceptelor şi metodologiei cercetării ştiinţifice şi utilizarea acesteia
în studiul fenomenului şi nu numai a evenimentului, într-o manieră ecologică
şi holistică, tocmai pentru a lărgii universul cunoaşterii în scopul declarat al
creşterii calităţii vieţii.

18
 Conceptele de sănătate şi boală.
Aceste două concepte se caracterizează prin existenţa a trei
dimensiuni şi anume cea biologică, psihică şi socială.

Dimensiunea biologică a stării de sănătate reprezintă acea stare a

unui individ al cărui organism, în întreaga sa complexitate funcţionează
normal, permiţându-i acestuia să-şi exercite funcţiile fără nici un disconfort.
Dimensiunea psihică presupune capacitatea de armonizare a
propriului comportament cu valorile fundamentale ale existenţei asumate de
fiecare individ.
Dimensiunea socială a sănătăţii corespunde situaţiei în care
individul are capacitatea optimă să-şi realizeze atribuţiile sociale.

Când se discută despre sănătate sau boală se utilizează valori

implicite, de bine, de stare dezirabilă în cazul sănătăţii şi de rău, disconfort,
durere în cazul bolii.

Pentru boală există două categorii de abordări a definirii:

- autoevaluarea (nevoia resimţită sau nevoia pentru sănătate) este
subiectivă existând şi stări de disconfort care nu pot fi etichetate ca boală
(durerile din timpul naşterii). Impresia subiectivă asupra stării de sănătate
are un mare nivel de semnificaţie, constituind mobilul principal pentru
consumul de servicii medicale, dar trebuie făcută distincţia între aparenţă şi
realitate.
- evaluarea medicală (nevoia normativă sau nevoia de îngrijiri de
sănătate), este obiectivă şi se realizează prin studii ştiinţifice având, la nivel
populaţional, ca instrument de bază decizia (inferenţa) statistică. În acest tip
de abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care deşi
constituie markeri în restabilirea normalităţii, nu exprimă decât foarte puţin
ceea ce face sau ceea ce resimte pacientul, pe când aspecte ca mobilitatea,
reducerea activităţii fizice, gradul de dependenţă sunt mult mai importanţi în
evaluarea stării individului şi a calităţii vieţii.
Conceptul de sănătate sau de boală este funcţie de factorii biologici,
sociali şi culturali ceea ce explică necesitatea de a evalua starea de
sănătate atât din punct de vedere medical cât şi prin autoevaluare.
Categoriile de boală au prezentat modificări cantitative şi calitative în
timp şi spaţiu, valorile culturale şi calitatea cunoştinţelor noastre jucând un
rol important în stabilirea convenţiilor.
Tipuri de modificări ale categoriilor de boală în timp:
1. schimbări reale (afecţiuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);
2. schimbări ale denumirii bolilor;
3. schimbarea categoriei de boală (trecerea de la una la mai multe
categorii, ex. pneumonia);
4. modificări în definirea anormalităţii.
Trebuie subliniat că marea majoritate a noilor boli reprezintă
categorii ale entităţilor deja cunoscute.
19
 De interes sunt şi aspectele de etiologia, simptomatologia bolii,
patogeneză, istoria naturală a bolii şi tratamentul care au prezentat mari
variaţii în timp. Aceste modificări temporale au la bază observaţiile realizate
în orice moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.
Din punct de vedere al calităţii ştiinţificei (având la bază în primul
rând consistenţa internă a fiecărei observaţii) a cunoştinţelor medicale se
identifică trei perioade istorice:
- perioada dinaintea anului 1800, când practica medicală se realiza numai la
patul bolnavului şi când:
 pacientul este privit ca persoană;
 boala constituie o perturbare totală psihosomatică;
 rolul medicului este de a stabili diagnosticul şi tratamentul;
 cunoştinţele medicale aveau la bază speculaţia şi generalizarea.
- perioada secolului al 19-lea:
 pacientul este un caz medical (depersonalizare);
 boala este o leziune organică;
 rolul medicului este de a diagnostica şi clasifica bolile;
 cunoştinţele medicale au la bază experimentul de laborator şi
utilizarea metodelor ştiinţifice;
- perioada secolului al 20-lea se caracterizează prin orientarea către
cercetarea de laborator:
 pacientul este analizat ca un complex celular;
 boala este interpretată ca un proces biologic;
 medicul analizează şi încearcă să explice boala;
 cunoştinţele medicale se realizează prin experiment utilizând
metode ştiinţifice;

În acest secol capătă contur abordarea holistică prin care boala este
interpretată într-o manieră de disfuncţie constituţională la care este asociată
participarea factorilor sociali şi comportamentali.

În cercetarea sănătăţii publice se utilizează termeni curenţi ai

categoriilor de boală, în relaţie cu modul de apariţie şi determinanţii ei. Ne
aflăm în situaţia de a utiliza cunoştinţe medicale prefabricate, rezultate din
cercetarea clinică şi care pot genera două aspecte nedorite:
1. restricţionarea ideilor noi posibil utile;
2. poate induce în populaţie (insuficient informată) o atitudine de
întărire a cunoştinţelor profesioniştilor care se transformă în credinţe
greu modificabile în timp util odată cu progresul ştiinţific.

Definirea stării de sănătate şi a stării de boală.

Se utilizează în literatura de specialitate mai multe definiţii pentru a

caracteriza starea de sănătate.
Singura definiţie citată ca acceptabilă în toată literatura de
specialitate este cea cuprinsă în Constituţia O.M.S. (1946):
20
 "Sănătatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal
şi social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii".

Această definiţie are trei atribute care trebuie subliniate:

 reprezintă un deziderat, o aspiraţie, fapt acceptat de toată
lumea;
 responsabilitatea întregii societăţi în vederea realizării ei;
 prezintă caracterul multifactorial şi pozitiv al stării de
sănătate.

Boala reprezintă o neadaptare sau o deficienţă a mecanismului

de adaptare a organismului ca şi absenţa reacţiilor la stimulii la care
organismul este expus. M. Jenicek (1987)

Epidemiologii utilizează pentru definirea stării de sănătate o formulă

mai simplă care constă în a măsura prezenţa sau absenţa bolii.
Dificultatea care apare, constă în stabilirea de criterii care să
definească starea de normalitate şi cea de anormalitate.
Există trei categorii de criterii utilizate în a face distincţia între
normalitate şi anormalitate:

 Normal este considerat ceea ce este comun;

 Anormalitatea este asociată noţiunii de boală;
 Starea de anormalitate poate fi tratată.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficienţe în

a realiza o departajare clară între cele două noţiuni şi constituie un domeniu
larg al cercetării medicale.

Este de remarcat că, dacă pentru diagnosticarea unei anumite boli

se poate suma aproape aritmetic prezenţa semnelor, simptoamelor şi
sindroamelor, pentru diagnosticul stării de sănătate se impune o analiză şi
interpretare de sinteză, multifactorială, mai ales în ceea ce priveşte starea
de sănătate a colectivităţilor.

Evaluarea stării de sănătate a colectivităţilor presupune descrierea,

măsurarea, înregistrarea, analiza şi interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor stării de sănătate se realizează cu
ajutorul indicatorilor şi indicilor statistici (având ca sursă studii demografice,
epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).
Analiza şi interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor şi
a metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei,
sociologiei, demografiei, dreptului şi eticii.

21
Dimensiunile sănătăţii globale.
SĂNĂTATEA GLOBALĂ
1. Propria 2. Disponibilitatea 3. Manifestări şi trăiri legate
percepţie funcţională de aspectele existenţiale sau
a stării de propriile experienţe
sănătate
2.1. Funcţiile fizice 3.1. Durerea
Mobilitatea 3.2. Energia - vitalitatea
Activităţile zilnice 3.3. Statusul emoţional
2.2. Funcţiile şi rolurile Nivel de fericire
sociale
Cu familia şi Depresia -
prietenii anxietatea
Rolul major în viaţă Percepţia propriei
imagini
Recreerea 3.4. Funcţiile senzoriale
2.3. Funcţiile cognitive Vederea
Memoria Auzul
Modul de rezolvare
a problemelor

Domenii şi concepte utilizate în măsurarea stării de sănătate:

CONCEPTE ŞI DOMENII INDICATORI
Percepţia propriei sănătăţi Autoaprecierea sănătăţii; preocuparea şi
domeniile de interes asupra propriei
sănătăţi
Funcţiile sociale
Relaţiile sociale Colaborarea cu ceilalţi; nivelul de
participare la viaţa comunităţii
Rolurile sociale comune Nivelul limitărilor în exercitarea rolurilor
sociale comune
Intimitate / funcţia sexuală Aprecierea satisfacerii nevoii de
intimitate; existenţa problemelor în viaţa
sexuală
Comunicare / exprimare Deficienţe de vorbire sau exprimare
Funcţiile psihologice
Cognitive Atenţia; orientarea; probleme de
înţelegere
Emoţionale Atitudini şi comportamente
Aspiraţii / împliniri / fericire Anxietate; depresie; fericire; împliniri;
reuşite
Funcţiile fizice
Mobilitate Deficienţe acute sau cronice

22
 Activitate fizică
Autoîngrijirea
Deficienţe
Funcţiilor senzoriale
Semne de slăbiciune
Deficienţe acute sau cronice
Deficienţe acute sau cronice
Vederea; auzul
Relatarea de simptome sau senzaţii de
natură psihică sau fizică care nu pot fi
observate direct dar care sunt percepute
cel puţin ca discomfort.

Studiul sănătăţii publice are ca obiect de preocupare “grupul” de

persoane şi nu individul. Specialistul acţionează în cadrul unei echipe de
sănătate şi investighează atât persoanele bolnave cât şi pe cele sănătoase
acordând îngrijiri integrate. Activitatea este planificată în sensul de a
determina nevoile de sănătate a colectivităţii şi de a acţiona în sensul
satisfacerii pe criterii de prioritate şi eficienţă a acestora.
Evaluarea stării de sănătate a grupului, deşi analog ca tip de
raţionament cu evaluarea stării de sănătate a individului, prezintă anumite
particularităţi.

Diagnosticul de sănătate
a colectivităţii
1. Identificarea grupului
2. Investigarea:
3 Diagnosticul stării de Elaborarea unui model specific şi
sănătate a comunităţii.
4. Diagnosticul etiologic.
5. Tratamentul
6. Controlul.
Adaptat după modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enăchescu:
(distribuţia şi valorile medii, dispersia de la
valorile medii pentru sex, vârstă, alte
variabile).
 Se culeg informaţii în condiţii
cât mai standardizate.
 se prelucrează datele;
 se centralizează
 se calculează indicii
 se compară rezultatele cu
anumite modele de referinţă
comparabil al profilului stării de sănătate
Determinarea cauzelor probabil implicate
Intervenţia sub forma unui program de
măsuri care vizează factorii de risc sau
boala a cărei prevalenţă a fost determinată
Controlul prin monitorizarea stării de
sănătate a colectivităţii

23
Deviz cadru de cercetare şi evaluare a stării de sănătate a
colectivităţilor.

Scopul cercetării Definire

Obiective Definire.
- generale
- specifice

Populaţia  Definiţie; Demografie;

generală  Caracteristici. Clinică;
Sociologie;

Populaţia ţintă - definire; Demografie;

- criterii de eligibilitate; Clinică;
- caracteristici şi variabile Sociologie;
de observat;

 stabilirea nivelului de încredere (pv) Teoria selecţiei

 stabilirea tipului de eşantion Eşantionaj
 stabilirea volumului eşantionului

Alegerea modelului de studiu epidemiologic Epidemiologie;

Standardizare.
 alegerea şi validarea instrumentelor Sociologie
de măsură; Statistică
 estimarea tipurilor de erori posibile;

Stabilirea metodelor Epidemiologie (riscuri)

de analiză a datelor Statistică (descriptivă
şi inferenţă statistică)
Analiza, interpretarea diagnoza sub forma
unui model comparabil.

Caracteristicile diagnosticului sănătăţii colectivitatilor.

1.Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale se bazează

pe principiile metodei de cercetare ştiinţifică, în special pe rigoare şi
modalitate sistematică de abordare.
2.Tendinţa actuală este de a măsura starea de sănătate într-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv şi de a o aprecia în funcţie de criteriile de
referinţă.
3. Sănătatea grupului uman este o sinteza a stării de sănătate
individuală, toate apreciate într-o viziune sistemică, globala.
4.Algoritmul raţionamentului de diagnostic al stării de sănătate
individuală al unei colectivităţi este analog cu cel pe care-l face medicul în
24
faţa unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentând nuanţe
specifice.
5.Starea de sănătate a populaţiilor se apreciază pe baza nivelului
unor caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub
numele de 'fenomene''.
6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul
valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor şi indicatorilor.
7.Indicii utilizaţi pot fi, după natura lor, indici de expresie cantitativă
şi indici de expresie calitativă. Indicii de expresie calitativă sunt de obicei
indici de sinteza şi permit o viziune globală, comparabilă a stării de sănătate
a grupurilor populaţionale. Indicii de expresie cantitativă oferă de obicei o
cantitate mai mare de informaţie necesară pentru descrierea fenomenelor.
8. În evaluarea stării de sănătate se îmbină conceptele metodele şi
tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale,
sociologiei şi eticii.
9. Cel mai exact, rezultatele analizei stării de sănătate, se exprimă
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinică) care poate exprima mai exact
şi nivelul gravităţii (severităţii), etiologia (cauzele), precum şi prognosticul
problemelor evidenţiate.
10. Exprimarea stării de sănătate doar prin unul sau mai mulţi
indicatori sintetici are ca efect o pierdere mare de informaţie utilă.
11. Interpretarea rezultatelor trebuie făcută din punct de vedere
statistic, al importanţei clinice şi al importanţei pentru sănătatea publică. Se
pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaţie statistică
corelat cu dimensiunea şi calitatea eşantionului.
12. Cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei, precum şi a
prezenţei şi nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de
sănătate al grupului şi posibilitatea de elaborare şi derulare de programe de
sănătate preventivă, profilactice, curative şi de recuperare.

25
 Determinismul stării de sănătate.

Factorii care influenţează starea de sănătate individuală şi colectivă sunt

grupaţi în 5 categorii:

 Factori biologici, individuali;

 Stilul de viaţă personal;
 Caracteristicile mediului social şi comunitar;
 Condiţiile de habitat şi muncă;
 Condiţiile generale socio – economice, culturale şi de mediu;

O clasificare utilă a acestora este cuprinsă în tabelul de mai jos:

FACTORI
NEMODIFICABILI MODIFICABILI
Biologici Social Mediul Stilul de viaţă Accesul
economici fizic la servicii
Moştenirea Sărăcia Calitatea Dieta Educaţie
genetică aerului
Sexul Integrarea Locuinţa Activitatea fizică Servicii
profesională medicale
Vârsta Excluderea Calitatea Fumatul Servicii
socială apei sociale
Mediul Alcoolul Transport
social Comportamentul Odihnă
sexual
Drogurile ilicite

Interes deosebit îl prezintă în practica medicinii comunitare factorii

de risc modificabili, asupra cărora se poate interveni prin diferite programe
de intervenţie la nivel de colectivitate.
Creşterea nivelului de morbiditate şi mortalitate asociată cu
scăderea nivelului calităţii vieţii este determinată de:

 Factori de risc fiziologici;

 Factori de risc comportamentali;
 Factori de risc psihosociali;
 Condiţii de risc.

26

Morbiditate / Mortalitate
Factori de risc fiziologici:
-hipertensiunea;
-dislipidemiile;
-eliberarea de hormoni de stress;
-fibrinemie crescută, etc.

Stare de bine

Condiţii de risc: Factori de risc

- sărăcia (absolută sau
relativă);
- poziţie socială inferioară;
- profesie periculoasă,
stresantă
(suprasolicitare, grad
scazut de iniţiativă);
- reducerea resurselor
naturale;
- efectul de seră;
- distrugerea păturii de
ozon;
- discriminările (sex; rasă;
vârstă);
- polarizarea puterii
(venituri, bogăţie, statut
social, autoritate,
competitivitate,
recunoaştere publică)
comportamentali:
- fumatul;
- alimentaţie deficitară;
- sedentarism;
- abuzul de droguri (licite
sau ilicite);
Factori de risc psihosociali:
- însingurarea (izolarea);
- lipsa suportului social;
- relaţii sociale reduse;
- imagine proprie rea;
- autoblamare;
- percepţie rea asupra
sănătăţii;
- absenţa aspiraţiilor.

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sănătate contribuie

cu o anumită cotă la modelul de morbiditate şi mortalitate al unei colectivităţi.
Studierea lor permite elborarea şi evaluarea politicilor sanitare
precum şi a intervenţiilor.

Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (după

Denver)

27
 Org. Stil Mediu Biologia
sanitara de viaţă (3) umană
(1) (2) (4)
Bolile inimii 12% 54% 9% 28%
Cancer 10% 37% 24% 29%
B. cerebro-vasc. 7% 50% 22% 21%
Accidente auto 12% 69% 18% 1%
Alte accidente 14% 51% 31% 4%
Gripa şi pneum. 18% 23% 20% 39%
Boli. ap. resp. 13% 40% 24% 24%
Media 11% 43% 19% 27%

1
2
3
4

Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica şi sănătatea publică, de la descoperirea genelor la

acţiune în medicina comunitară.

Specialitatea de Sănătate Publică şi Management beneficiază în

prezent de rezultatele cercetărilor efectuate în domeniul geneticii umane şi a
progreselor înregistrate în ceea ce priveşte secvenţierea, descoperirea şi
caracterizarea genelor. Etapele următoare sunt reprezentate de cercetările
care trebuie să dovedească utilitatea clinică şi cea în domeniul sănătăţii
colectivităţilor.
Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar înainte de termenul
propus iniţial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un număr estimat
iniţial de 100.000 de gene care s-a presupus că ar exista în genomul uman).
Dintre aceste 14000 au fost descrise şi înregistrate în baza de date OMIM.
Au fost finalizate peste 1000 de teste genetice.
Datele ştiinţifice referitoare la determinismul genetic au început să
se acumuleze prin demonstrarea relaţiei existente între anumite gene
afecţiunile dezvoltate la nivel individual. Collins FC, publică în New Engl J
28
Med; 341:28 -37 1999, rezultatele studiilor făcute asupra determinismului
genetic al unor afecţiuni cu largă răspândire:

Afecţiunea Genele Riscul Timpul de

implicate relativ viaţă
Cancer de prostată HPC1,2,3 0,4 7%
Boala Alzheimer APOE, 0,3 10%
FAD3, XAD
Cardiopatia ischemică APOB, 2,5 70%
CETP
Cancerul de colon Fcc4, apc 4 23%
Cancerul pulmonar NAT2 6 40%

Ca un exemplu, cercetările efectuate au demonstrat că defectul genetic

dublează riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79
- 83).
Cercetarea în acest domeniu este axată pe trei direcţii:
Domeniu de studiu
Susceptibilitatea Polimorfismul ADN (genomica)
Expunerea Studiul ARN (toxicogenomica)
Efectele Descrierea afecţiunilor (proteomica)

In ceea ce priveşte posibilităţile de predicţie şi susceptibilitate

individuală sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la
limitele actuale în sensul că fiziopatologia complexă face ca predicţia la nivel
individual să nu poată fi aplicată în curând la nivel individual probabil
niciodată nu va fi utilizată la nivel de colectivitate. Acest lucru impune să se
dezvolte şi să se extindă strategiile preventive şi să se oprească cercetările
de căutare a noi factori de risc.

S-au dezvoltat în ultimul deceniu noi domenii ale cercetării medicale

cum ar fi epidemiologia genetică şi genetica populaţiilor (epidemiologia
genomului uman - HuGE).
Epidemiologia genetică studiază rolul factorilor genetici şi
interacţiunea acestora cu factorii de mediu în dezvoltarea afecţiunilor în
colectivităţile umane.
Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezintă aplicarea
metodelor şi cunoştinţelor epidemiologiei în evaluarea impactului pe care îl
are variaţiile de structură genomică în variaţiile stării de sănătate sau
modelelor de morbiditate a diferitor colectivităţi. Această ramură a
epidemiologiei s-a dezvoltat concomitent în 3 direcţii:

Epidemiologia genetică Descoperirea genelor Studii familiale;

clasică Studi de asociaţie
Epidemiologia Caracterizarea genelor
moleculară
29
Epidemiologia aplicată Dezvoltarea testării
genetice

Din punct de vedere al aplicabilităţii în sănătatea publică algoritmul

de studiu şi intervenţie este următorul:

Descoperirea genelor Localizarea genelor

Funcţiile genelor
Variantele genelor
Caracterizarea genelor Prevalenţă
Asociaţie
Interacţiune
Dezvoltarea testării genetice Validitatea analitică
Utilitatea şi validitatea clinică
Aspecte de etică
Impactul la nivelul colectivităţii

Conceptele cercetării epidemiologice pentru utilizarea informaţiilor

genetice sănătatea publică şi managementul serviciilor medicale:

Genotip Starea de sănătate

Mediu

Prevalenţă Asociaţie Interacţiune

Validitatea Validitatea Utilitatea

analitică clinică clinică

Aspectele
de etică şi
legislaţie

Testele Utilizare şi
genetice impact

Factorii de risc comportamentali.

În practică, factorii de risc comportamentali, sunt studiaţi utilizând
diferite tehnici şi metode de abordare. Evaluarea acestora, atât ca
amplitudine cât şi ca impact asupra stării de sănătate este importantă
deoarece ei fac parte din categoria factorilor de risc modificabili. Constituie
elementul central în intervenţiile de promovare a sănătăţii.
30
 Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali -
Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniţiat de
CDC Atlanta în anii 1980 şi reprezintă Sistemul de monitorizare a factorilor
de risc comportamentali. Acest sistem generează informaţii reale despre
prevalenţă riscurilor comportamentale şi asupra percepţiei stării de sănătate.
Sistemul este flexibil pentru fiecare zonă sau regiune, CDC
acordând asistenţă pentru adaptarea acestui instrument particularităţilor
locale şi populaţionale. Adaptarea presupune în primul rând asigurarea
validităţii interne şi externe a metodei.
Datele obţinute prin BRFSS reprezintă o combinaţie dintre
caracteristicile demografice (care includ şi nivelul de educaţie, cultură, rasă,
etnie, etc.), elemente de morbiditate alături de investigarea
comportamentelor şi a percepţiilor (nivel de stress, autoaprecierea stării de
sănătate şi de satisfacţie, etc.). Investigarea se realizează cu ajutorul
chestionarelor complexe, expediate prin poştă, către indivizii selecţionaţi
pentru a se realiza eşantioane reprezentative. Răspunsurile sunt
centralizate, prelucrate şi oferă o imagine riguroasă asupra caracteristicilor
investigate.
În urma rezultatelor obţinute, exemplul a fost luat de Canada,
urmată de alte state care au cerut asistenţă CDC pentru introducerea
acestui sistem de monitorizare necesar în proiectarea şi planificarea şi
evaluarea intervenţiilor.

Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:

- mediul general;
- mediul ocupaţional;
- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:

o factorii de risc care pot fi reprezentaţi de mediu sau de
agenţi specifici;
o tipuri de riscuri din mediu:
 agenţi fizici;
 agenţi chimici;
 agenţi microbiologici;
 vectori;
 accidente

Fiecare factor de risc acţionează concomitent în unul sau mai multe categorii
de medii:

31
 MEDIUL
General Ocupaţional
Tipuri de risc De mediu Agenţi De mediu Agenţi
(agenţi) specifici specifici
Fizici Zgomot Zgomot
Radiaţii Radiaţii
ionizante ionizante
U.V. U.V.
Chimici Poluarea Pesticide Poluarea
aerului aerului
Hidrocarburi;
plumb, etc.
Apa, Apa
consum,
sanitaţie,
igienă;
Microbiologici Apa Arbovirusuri;
Alimentele Protozoare;
Aer Bacterii;
Vectori Mediul Arbovirusuri; Mediul
agricol Protozoare; agricol
Resursele Bacterii; Resursele
de apă de apă
Umiditatea
atmosferică
Accidente Trafic rutier Trafic rutier

Tipuri de factori implicaţi în determinismul afecţiunilor cu

etiologie plurifactorială

Rasa umană este influenţată profund în ceea ce priveşte

susceptibilitatea la boli precum şi incidenţă şi expresia clinică a bolilor de
patru categorii principale de factori:
1. biologia umană;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sănătate

Vom exemplifica în continuare impactul unora din factorii din

categoriile de mai sus asupra etiologiei şi incidenţei unor afecţiuni cronice cu
răspândire relativ largă în populaţii, dintre care exemplificăm;
- vârsta;
- sexul;
32
 - fondul genetic;
- comportamentul sexual;
- factorii geografici;
- factorii etnici şi culturali.
Pe măsură ce putem înţelege mai mult modul în care aceşti factori
influenţează bolile, ei trebuie din ce în ce mai mult luaţi în considerare în
acţiunile de prevenţie, terapie sau de recuperare a fiecărui pacient sau a
grupurilor populaţionale.

Factorii demografici:
Vârsta.
Caracteristicile biologice şi expresiile clinice ale bolilor diferă
spectaculos între copii şi adulţi.
Este important să se recunoască că vârsta poate influenţa
prevalenţa bolilor chiar pe parcursul etapelor de vârstă ale adulţilor.
Sexul.
Deşi majoritatea bolilor afectează atât bărbaţii cât şi femeile, există
excepţii notabile precum şi constatarea că unele predomină sau tind să fie
mai grave la unul din sexe.

Fondul genetic.
În timp ce numai o mică parte a bolilor grave sunt rezultatul
alterărilor cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din
bolile cronice majore ale adulţilor - boala coronariană, hipertensiunea
arterială, - diabetul zaharat, - multe forme de boală tiroidiană, - epilepsia, -
schizofrenia - psihoza maniaco-depresivă sunt rezultatul interacţiunii dintre
mutaţii la diferite locus-uri şi factorii de mediu.

Localizarea geografică.
Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru
lungi perioade în anumite zone;
2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină
un transfer de fond genetic şi comportamental care determină dezechilibre în
incidenţa şi prevalenţa patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnică.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorită
faptului că oamenii cu aceeaşi origine etnică au mai multe gene în comun.
În plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic
similar au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale,
economice şi sociale comune care influenţează boala.

Impactul factorilor sociali.

Există diferenţe majore între starea de sănătate a diferitelor
subgrupe populaţionale, iar factorii sociali sunt determinanţi majoritari ai
apariţiei bolilor şi ai supravieţuirii.
33
 Interpretaţi în sens larg, factorii sociali cuprind:
- statusul socio-economic;
- cultura şi culturalizarea;
- religia;
- factorii psiho-sociali.
Cercetările au demonstrat următoarele aspecte ale morbidităţii
generate de statusul socio-economic:
1. au apărut îmbunătăţiri marcante privind mortalitatea şi
speranţa de viaţă în acest secol;
2. indivizii cu statusul socio-economic scăzut au o mai mare
morbiditate şi mortalitate decât indivizii cu un statusul socio-
economic înalt;
3. diferenţele privind apariţia bolilor şi supravieţuirea printre
grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar în
totaluitate o dată ce statusul socio-economic este sub control.
4. factorii comportamentali de risc joacă un rol major în
etiologia bolilor dar nu explică în totalitate diferenţele în prevalenţa
acestora în rândul grupurilor rasiale sau cu acelaşi status socio-
economic.

Factorii comportamentali.
Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupra
morbidităţii generale şi specifice.
Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim
consumul de tutun alcool şi droguri.
Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupra
morbidităţii sunt strâns dependenţi de statusul socio-economic scăzut al
grupurilor populaţionale defavorizate, astfel încât analiza acestora trebuie
făcută cu mare rigoare în vederea eliminării confuziilor.

Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi factorii genetici în

declanşarea bolilor plurifactoriale.

Hiperlipoproteinemiile.
Astăzi se cunoaşte bine faptul că hiperlipoproteinemiile
(hipercolesterolemia în special) reprezintă cauza şi mecanismul de
declanşare şi formare a plăcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi
hipercolesterolemia familială tip II A, care recunoaşte drept cauză o
mutaţie genetică răspunzătoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul
este depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular în cantităţi mari
atât datorită hipercolesterolemiei, cât şi a defectuoasei esterificări şi
metabolizări.
Homozigoţii fac infarct miocardic la vârsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducând la tromboză coronariană.
Hiperlipoproteinemia tip II B este întâlnită la 0,5% din populaţie,
fiind denumită hiperlipoprteinemia familială combinată. În acest tip de
34
hiperlipoproteinemie se întâlneşte o creştere a apoproteinei B 100 din VLDL
şi LDL, asociată cu creşterea prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterială.
Factori implicaţi în mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziţia genetică;
2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei
structurale generate de anumiţi agenţi presori;
3. Hiperinsulinismul şi relaţia cu menţinerea şi declanşarea HTA;
4. Deficite în transportul ionilor;
5. Sistemul renină - angiotensină - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.
Predispoziţia genetică - argumente:
- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşi
familii au HTA);
- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;
- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţie
genetică, mai ales la vârste adulte.
Anomaliile genetice implicate în patogenia HTA se corelează cu:
- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de
stres;
- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

Cardiopatia ischemică.
În anul 1957, Dawber a iniţiat conceptul factorilor de risc aterogen
în patogenia cardiopatiei ischemice.
În anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definiţi ca orice
condiţie sau caracteristică ce poate prevedea, în cazul unui subiect,
posibilitatea apariţiei unei boli manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscuţi sunt:

- susceptibilitatea genetică;
- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariţia plăcii de
aterom este mai mare în primii 6 -7 cm de la emergenţă);
- sexul (predomină la bărbaţi în vârstă de peste 50 de ani, deoarece
femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; după această vârstă,
frecvenţa devine egală la ambele sexe);
- tipul comportamental A;
Factorii de risc au fost din ce în ce mai studiaţi şi cuantificaţi, încât
o clasificare strategică se impune:
A. Nemodificabili; vârsta, sexul, ereditatea.
B. Modificabili:
- HTA;
- Hipercolesterolemia;
35
 - Fumatul;
- Intoleranţa la glucoză;
- Diabetul zaharat.
C. Alţi factori posibili:
- Obezitatea;
- Sedentarismul;
- Contraceptivele orale.
Importanţa strategică a clasificării rezidă în puterea elementelor de
influenţare (medic, societate, familie, educaţie) spre a modifica prezenţa
acestor factori de risc (modificabili) în viaţa pacientului, până la excludere,
schimbând radical evoluţia naturală a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).

Concepţia actuală privind patogenia bolii, deşi se bazează pe
date incomplet elucidate şi nu acoperă toate aspectele fiziopatologice ale
RAA, este una integrativă, tinzând să unească participarea toxică a
streptococului cu componenta imunologică şi predispoziţia genetică.
Predispoziţia genetică este susţinută de următoarele argumente:
- numai unele persoane fac RAA, acestea având capacitatea de a
dezvolta reacţii imune exagerate faţă de infecţia streptococică;
- tendinţa de a afecta mai mulţi membrii ai aceleiaşi "familii de
valvulari";
- tendinţa de recurenţă la aceeaşi persoană;
- numai un mic procent din cei cu infecţie streptococică ajung să
facă RAA.

Cardiomiopatia hipertrofică.
Sunt luaţi în discuţie mai mulţi factori etiopatogenici prezumtivi:
1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominantă;
2. Expunerea crescută la catecolamine, precum şi o sensibilitate
crescută a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;
3. O creştere a concentraţiei de calciu intracelular, care conduce la o
contracţie mai puternică;
4. Existenţa unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistenţa frecventă cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructivă cronică.

În etiologia BPOC sunt incriminaţi următorii factori etiologici:
1. Fumatul - la 30 ţigarete pe zi există un risc de 20 de ori mai mare
de deces prin bronşită cronică decât la nefumători;
2. Profesia - sunt consideraţi cu risc pentru BPOC lucrătorii din
industria cimentului, cei care produc talc, lucrătorii în mediu cu
vapori toxici;
3. Factorii genetici şi imunologici - sindromul de imunodeficienţă,
hipogamaglobulinemia;
4. Deficitul de alfa1-antitripsină.

36
 Cancerul bronho – pulmonar.
Sunt recunoscuţi la ora actuală doi factori etiologici:
1. Fumatul;
2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria
azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice
aromate.
Uneori, cancerul se dezvoltă pe leziuni pulmonare preexistente,
ca de exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroză pulmonară.

Astmul bronşic.
În etiologia astmului bronşic (cu cele două forme alergic sau
infecţios) studiile de până în prezent au reliefat implicarea simultană a
următorilor factori etiologici, care creează un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infecţiile respiratorii;
- factori ocupaţionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.
În prezent teoria infecţioasă a acestor afecţiuni (implicarea infecţiei
cu Helicobacter pylori în 90% din cazuri) se alătură cauzelor clasice
implicate în patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toţi autorii recunosc
componenta infecţioasă a etiologiei acestor afecţiuni de largă răspândire.

Hepatite cronice.
În etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscuţi următorii factori
etiologici:
- hepatita virală acută;
- etilismul;
- alţi factori infecţioşi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- alţi factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriţionali;
- factori endocrini şi metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.

Cancerul de colon.
În prezent se află pe locul doi în ierarhia incidenţei neoplasmelor
separat la bărbaţi, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) şi la femei
(locul unu, cancerul genital sau pulmonar) şi pe locul unu între cancerele
digestive.
S-a constatat că incidenţa maximă regională este mai mare în ţări
din America de Nord, Europa Occidentală, Australia, Noua Zeelandă, faţă de
o incidenţă redusă în Africa de Sud, America de Sud şi Japonia.
37
 Sunt consideraţi ca factori favorizanţi:
1. Vârsta peste 40 ani; după această vârstă riscul se dublează la
fiecare decadă;
2. Anamneză ce evidenţiază o concentrare familială crescută
pentru cancer de colon;
3. Polipoza familială (adenomatoasă);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoză colică (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaţia bogată în grăsimi animale şi
proteine; alimentaţie săracă în fibre vegetale; alimentaţia săracă în
calciu;
6. Anamneza de cancer de sân sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragică;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn.
Are o dispoziţie rasială preferenţială printre evreii din SUA. S-au
citat numeroase situaţii de agregări familiale. Bolnavii din mediul urban sunt
mai mulţi decât din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucţie mai ridicat
furnizează mai multe cazuri de boală decât populaţia obişnuită.

Rectocolita ulcero hemoragică.

Următorii factori etiologici au fost propuşi:
1. Factorul infecţios (viral);
2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (răspunzător de scăderea secreţiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatică);
5. Factorul imuno alergic.

Procesul de cauzalitate

Factorii prezentaţi ca determinanţi ai stării de sănătate acţionează

separat sau grupat atât în sens sanogenezei cât şi în sensul patogenezei.
Studiul asociaţiei dintre un anumit factor (grup de factori) şi o
anumită stare fiziologică sau patologică sub forma relaţiei cauză - efect
constituie etapa de diagnostic etiologic în sănătatea publică.
Este important de reţinut că nu orice asociere presupune în mod
necesar cauzalitatea.
Asociaţia epidemiologică reprezintă relaţia observată între două
tipuri de variabile, una ţinând de starea de sănătate (variabila dependentă)
iar cea de-a doua de factorul determinant al stării de sănătate (variabila
independentă).
Factorii determinanţi ai stării de sănătate (biologici, de mediu,
comportamentali, socio – economici, etc.) se grupează, după modul în care
acţionează asupra stării de sănătate, în:
38
 - factori de risc;
- factori indiferenţi;
- factori de protecţie.
Menţionăm că factori consideraţi de protecţie în anumite circumstanţe
pot deveni factori de risc în alte situaţii.
Riscul trebuie înţeles ca şansa sau probabilitatea, exprimată cifric,
de a apare o anumită stare la o persoană expusă comparativ cu o persoană
neexpusă. Prin expunere se înţelege fie prezenţa unui factor de risc fie
absenţa unui factor de protecţie.
După modul în care este expusă în mod natural marea majoritate a
populaţiei prezintă un risc mediu.
Populaţia la risc este reprezentată de colectivitatea care în raport
cu restul populaţiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta boala sau
de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau prelungite la
factorii de risc (etiologici), determinată de cauze ereditare, sociale,
economice sau necunoscute. (M. Jenicek).
Populaţia ţintă este acea colectivitate în care afecţiunea este mai
frecventă decât în restul populaţiei şi ai cărei indivizi posedă anumite
caracteristici unor factori care ar putea asociaţi cu prezenţa anumitor
probleme de sănătate.
Asociaţia este considerată ca fiind relaţie de cauzalitate atunci
când se dovedeşte ştiinţific că modificarea expunerii (variabila
independentă) produce o modificare a unei caracteristici a stări de sănătate
(variabila dependentă).
Relaţia de cauzalitate (ipoteza epidemiologică) se argumentează
ştiinţific numai prin experiment sau atunci când acesta nu se poate efectua
se utilizează ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).

În practică se întâlnesc următoarele tipuri de asocieri:

I. asociere de tip cauzal:

I.1. directă (de tip cauză - efect); în prezenţa factorului de risc

apare efectul fără a mai fi nevoie de intervenţia altui factor
I.2. indirectă; este situaţia în care doi sau mai mulţi factori
(variabile independente) acţionează sinergic sau antagonist
şi produc modificări ale variabilei dependente (stării de
sănătate)
II. asociere falsă (noncauzală);acceptarea unei asociaţii ca fiind
cauzală dar care se dovedeşte a fi generată de hazard sau erori
statistice.
În practică sunt întâlnite mai multe modele de relaţii de
cauzalitate:
1. asociaţia dintre un factor de risc şi o singură afecţiune;
2. asocierea dintre doi factori interdependenţi şi apariţia unei boli;
3. asocierea a mai multor factori de risc în producerea unei boli;
4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;
5. multipli factori de risc asociaţi generează multiple efecte.
39
 În studiul asociaţiei epidemiologice, experienţa a demonstrat-o, există
mari şanse să se strecoare factori de confuzie care generează
distorsionarea rezultatelor. Sunt factorii care se asociază concomitent în
cadrul relaţiei de cauzalitate atât variabilei dependente cât şi variabilei
independente.(ex. relaţia dintre consumul de cafea şi apariţia cancerului
bronho - pulmonar, omiţându-se fumatul care se asociază frecvent
consumului de cafea şi care în prezent este recunoscut ca principalul factor
de risc).
Limitarea influenţelor generate de factorii de confuzie se realizează
utilizând 3 tipuri de metode:
1. utilizarea eşantioanelor formate prin metoda stratificării;
2. standardizarea directă pentru unu sau mai mulţi factori;
3. selecţionarea subiecţilor (în studiile de tip caz - control) prin
metoda perechilor;
4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate în
calcul când se face analiza unei asociaţii epidemiologice şi care
trebuie să urmărească:
- rolul întâmplării;
- rolul altor variabile explicative, altele decât cele studiate;
- existenţa asociaţiilor false
- manifestarea aceluiaşi tip de asociaţie în mai multe starturi
ale populaţiei;
- ipoteza asocierii trebuie să fie plauzibilă.

În practica cercetării epidemiologice este deosebit de util ghidul de

cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) şi completat de H. S. Evans în 1975,
care afirmă că în absenţă dovezii experimentale, pentru dovedirea relaţiei de
cauzalitate să se utilizeze următoarele argumente:

1. Relaţia temporală: factorul de risc precede apariţia efectului(boală,

deces). În relaţia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la
subiecţii care au fumat o perioadă îndelungată, deci se admite
prezenţa fumatului înaintea apariţiei bolii.
2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea ştiinţifică ): asociaţia este necesar
să fie posibilă din punct de vedere ştiinţific şi să explice modul în
care factorul de risc produce boala.
3. Consistenţa asociaţiei: diverse metode conduc la aceleaşi
rezultate (asociaţia este prezentă atât în studiul de cohortă cât în
studiul case-control).
4. Forţa asociaţiei dintre cauza posibilă şi efect: este determinată prin
precizia cu care o variabilă poate permite predicţia celeilalte
variabile. Este în funcţie de intensitatea şi durata expunerii.
5. Relaţia de tip doză-efect (gradientul biologic): cu cât factorul de
risc acţionează mai intens cu atât frecvenţa bolii este mai mare.
6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci când este prezent un
anumit factor de risc. O relaţie este ideală dacă există numai între
40
 două variabile (o cauză-un efect): acest aspect apare în bolile
transmisibile. În bolile netransmisibile este dificil, din cauza
caracterului multifactorial. În acest caz fracţiunea etiologică a riscului
atribuibil (FER) permite stabilirea factorului care are ponderea cea
mai mare în apariţia efectului. Exemplu: relaţia dintre fumat şi
cancerul pulmonar este specifică deoarece, din 10 subiecţi cu
cancer 9 fumează(acest factor este cel mai frecvent în raport cu
ceilalţi).
7. Coerenţa: concluziile studiului trebuie să fie asemănătoare cu cele
obţinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile
experimentale pe animale în laborator.
8. Insuficienţa altor explicaţii.

Măsurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor după ponderea

pe care o au în determinismul unei anumite stări de sănătate.
Măsurarea forţei de asociaţie epidemiologică între cele două
variabile luate în studiu presupune o abordare calitativă (expus - neexpus) şi
o abordare cantitativă care reflectă durata şi nivelul diferit de expunere,
exprimată prin termenul de doză.

Măsurarea asociaţiei se realizează, pentru variabilele calitative cu

ajutorul:
- riscului relativ;
- riscului relativ estimat;
- riscului atribuibil;
- fracţiei atribuibile în populaţie a riscului.

Pentru variabilele cantitative este utilizat calculul de corelaţia şi

regresie.

Procesul epidemiologic.

Definiţie: multitudinea de factori , fenomene şi mecanisme biologice,

naturale şi sociale care concură, în mod determinant sau dinamizator –
favorizant, la apariţia, extinderea şi evoluţia particulară a unei stări morbide
la nivel populaţional.

Acumulările de date ştiinţifice, progresele tehnologice din ultimele

decenii au permis înţelegerea relaţiilor de cauzalitate şi circumstanţele care
pot fi generate în anumite momente critice, facilitând acţiunea concomitentă
a mai multor agenţi cauzali asupra organismului uman aflat în strânsă
interreacţie cu ecosistemul căruia acesta aparţine.
Complexitatea procesului epidemiologic este dată de multitudinea
elementelor ce îl compun, de caracteristicile acestora şi de interrelaţia dintre
ele.
41
 Procesul epidemiologic este acceptat astăzi ca un sistem alcătuit
din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare şi care au relaţii de
determinism unele faţă de altele. Analiza rolului fiecărui factor în cadrul
procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de sumarea algebrică sau
de analiza sa ruptă din contextul studiat.
In analiza unui asemenea fenomen se procedează ca în cazul analizei de
sistem parcurgând următoarele etape de definire:
- structura de ansamblu;
- elementele structurii;
- relaţiile dintre elementele structurii.

Acest tip de analiză permite realizarea modelului epidemiologic

caracteristic atât afecţiunilor transmisibile cât şi netransmisibile ce au
valoare pentru elaborarea programelor de intervenţie.
Practic, procesul epidemiologic este structurat pe următoarele niveluri
factoriale: surse de agenţi patogeni, moduri şi căi de răspândire ,
receptivitate şi adaptabilitatea individuală.

Particularităţi în procesul epidemiologic al bolilor

netransmisibile (BNT).

Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social şi natural

(eco-sociogenză) şi sunt o acumulare a reacţiilor adverse pe termen lung la
tendinţa omului de a-şi modifica modul de viaţă.
Particularităţi:
- complexitate generată de etiologia plurifactorială şi de interelaţii
cauzale insuficient cunoscute şi dificil încă de definit;
- incubaţie lungă, debut atipic, evoluţie şi răspândire insidioasă,
dificile de depistat precoce în colectivităţile umane;
- agenţi patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de
variaţi se caracterizează printr-o paletă largă de mecanisme de
răspândire (acelaşi agent poate fi produs de mai multe surse, o
sursă generează mai multe tipuri de agenţi patogeni);
- căile de intrare a diferiţi agenţi patogeni pot fi multiple iar efectul lor
se poate realiza prin cumulare sau sinergism;
- frecvent au loc diseminări în lanţ interesând întreg ecosistemul
uman;
- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita
maximă admisă atunci când aceasta este precizată), efectul
apărând prin repetarea expunerii şi cumulare; în acelaşi context de
“doze mici” se pot realiza combinaţii de mai mulţi agenţi cauzali care
îşi potenţează reciproc acţiunea;
- prezenţa agenţilor de agresiune în factorii ambientali nu se poate
realiza în timp optim datorită concentraţiei scăzute, semnalul de
alarmă constituindu-l flora sau fauna;
42
 - dificultatea descrierii dinamicii diseminării agenţilor patogeni precum
şi a populaţiei expuse; nu se poate încă preciza pentru fiecare
agent, calea sau căile de pătrundere, perioada de timp necesară
absorbţiei şi care este doza critică spaţial şi temporal;
- reactivitatea individuală este diferită fiind generată de particularităţile
rezistenţei nespecifice şi a capacităţii de adaptare.

Elementele constituente ale procesului epidemiologic:

Boli transmisibile Boli netransmisibile

Agenţi Microbi, paraziţi, virusuri, Biologici, fizici, chimici,
fungi. socio-economici,
culturali,
comportamentali.
Cauze Constituirea dozelor minim Constituirea dozelor
infectante (interval redus agresive (interval lung cu
cu participarea participarea
mecanismelor de frânare) mecanismelor
adaptative)
Sinergism Fără importanţă Deseori prezent
Origine Mediul de viaţă şi de Mediul de viaţă şi de
muncă (modificarea muncă (modificarea
ecosistemului frânează ecosistemului
constituirea) accelerează constituirea)
Surse Reprezentate de O gamă extraordinar de
organismele umane sau largă şi în continuă
animale diversificare.
Boli transmisibile Boli netransmisibile
Mod de Direct sau indirect Cu precădere indirect
transmitere
Căi de Aer, apă, sol, alimente, + mediul socio-economic
transmitere obiecte. şi cultural.
Receptivitate Dependentă de rezistenţa Rezistenţa generală
generală nespecifică şi nespecifică şi
rezistenţa individuală adaptabilitate
specifică
Dinamizare Factorii socio-economici şi Factorii socio-economici
naturali şi naturali
Depistare Facilă prin simptomele Parţială, tardivă generate
caracteristice şi tehnicile de simptome
de laborator disponibile necaracteristice în
perioada infraclinică.
Prevenţia Mijloace generale şi Mijloace cu eficienţă
specifice accesibile. generală, “raţionalizarea
vieţii” greu aplicabile şi cu

43
 accesibilitate
populaţională redusă.
combatere Mijloace speciale aplicate Mijloace variate, aplicate
de personal instruit. de personal neinstruit la
sugestia personalului
medical
Evaluarea Metodologii accesibile Metodologii laborioase
rezultatelor corpului medical (cost accesibile specialiştilor,
scăzut şi bună colaborare costuri ridicate şi acţiune
populaţională). în echipă; cooperare
populaţională deficitară

După Ivan Aurel “Medicina omului sănătos” Ed. Medicală, Buc. 1993.

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaşterea

dezvoltării particulare a afecţiunilor în diferite etape şi definirea etapelor de
intervenţie. Cercetarea epidemiologică este necesară în următoarele patru
etape:
1. iniţierea procesului etiologic;
2. iniţierea procesului patologic;
3. manifestarea şi depistarea clinică a afecţiunii;
4. perioada de supraveghere a boli.

Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenţie

profilactică, primordială, primară, secundară şi terţiară:

44