PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schema) 1. AM AVUT DE EXAMINAT 1. Bolnavul (bolnava) X..¥., — tin varsti de *de profesie “din > localitatea sau mediul (urban sau rural), 2. care s-a internat in serviciul nostru “Ia data de *in urma cu Pore, zile, siptimani, 3. im conditii de: surgenta (direct), *din ambulator, “prin transfer din > sectia, clinica, spitalul ete. 4. pentru *motivele internirii, bine sistematizate, in ordinea semnificafiei avitale, Adiagnostice, Aterapeutice, ‘sprognostice, ‘de evaluare a capacitatii de munca ete. Il, DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. Heredo-colaterale si 2. Personale =fiziologice Pmenarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauzi normal sau patologicé etc, =patologice *infecto-contagioase : rugeols, rubeola, poliomielita, hepatita epidemica, SIDA ete. ; *purtator de AgHepatic, HIV ete. *parazitare “medicale, *boli profesionale *chirurgicale : >>comune >>speciale> chirurgie laparoscopica, trepanafii, protezi cardiaci, transplant (renal, hepatic, cardiac etc), pacemacker, by-pass, proteze vasculare ete. “tratamente cronice : > dializa renala, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice etc. consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) >>ocazional *intolerante medicamentoase, alergii ete. refinem mu retinem decat P elementele care pot avea semnificafie pentru afectiunea actuala III, DIN ISTORICUL AFECTIUNI AM AFLAT CA SUFERINTA ACTUALA 1. Dateazi de 2. Cand a debutat “insidios, *brusc, brutal >>in plind sindtate aparenti sau >>caurmare a Punui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic ete, 3. Prin aparitia Psemnele de debut ale afectiunii 4. In perioada urmatoare, semnele initiale au evoluat cittre : “estompare, *disparitie, > spontan sau sub influenfa tratamentului (ce fel ?) “agravare, *aparitia unor noi simptome sau semne > care anume si in ce misuri au contribuit la intregirea simptomatologiei ete. 5. Consultul medical, “inisial ulterior > nivel, diagnostic; *interniri Din ce servieii *“diagnostice stabilite “watamente urmate *rezultate ete.IV. EXAMENUL OBIECTIV : > confirma sau nu, datele anamnestice ; > prezentarea datelor normale si patologice se epuizeaza in doud mari capitole: A. EXAMENUL LOCAL gi B, EXAMENUL GENERAL, PE APARATE $I SISTEME A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitifile si afectiunile chirurgicale, reprezinté unul dintre elementele esenfiale ale prezentarii, cel care polarizeaza toate datele de dezvoltare a intregii prezentari. El poate fi plasat * Lainceputul examenului obiectiv (de preferat) sau. + in finalul acestui examen, in raport cu obignuinfele candidatului. * Examenul local va fi mult mai dezvoltat decat cel general, trebuie si dovedeasci spiritul de sintez’, cultura chirurgicala si generali a candidatului, capacitatea de a descrie, a sugera, de a concentra si sistematiza ; el foloseste semiologia general a examenului medical (inspectie, palpare, percutie, auscultafie 5.2), pozitiile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului, utilizeazi manevre uzuale sugestive, fird a mentiona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie si le obiectiveze ; examenul local trebuie perfect conturat, incit si serveasca celorlalte dezvoltari ale prezentarii Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflandu-se in ortostatism, se constata 0 formatiune tumorala voluminoasé, oblonga, care destinde hemiscrotul respectio, de marimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect. La palpare, formatiunea are limite nete, precise, este net detasabili de planurile adiacente, este moale, elastic, omogend, depresibili, reductibild, cu garguiment, nedureroasil, nepulsatili, incoercibila de sus in jos, expansibild la efortul de tuse. Dupa reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, il arata dehiscent, permeabil la doud laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, eu tonicitate tisulard mult diminuata. In clinostatism, formatiunea este timpanica la percutie si se reduce la manevrele simple. B, EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale : 1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta : “stare generals, *tegumente si mucoase, *musculo-adipos, *ganglio-limfatic, osteo-articular ; “respirator, “cardio-vascular, *digestiv, *uro-genital, “sistem nervos, “sistem endocrin, stare psihicd ete. sau 2. Pe segmente (cap, gat, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) intr-o ordine fireasca si tila, > Se pot prezenta: 15“toate clementele de semiologie normali gi patologica (acolo unde este cazul) ale fiecérui aparat si sistem in parte, sau *numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate in prezent de afectiunea in discutie, ori *care pot avea legituri directa cu afectiunea principala si-i pot modifica evolutia. DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE $I SISTEME *retinem “nu retinem decat sau v. *nu retinem elemente cu semnificatie particulard pentru boala actuala ete. *EXAMENUL OBIECTIV trebuie si includa si “Temperatura sau curba termicd “Tensiunea arterial J mmilg si *Pulsul periferic sau curbele lor “Tuseul vaginal “Tuseul rectal > Dupi caz, pot fi consemnate “*Respirafia si caracterele sale *Diureza orard sau pe 24 ore, in evolufie *Scaunele : ritm, caractere ete. *Curba ponderala ete > Pentru situafii speciale se vor consemna : “Eliminarile neobisnuite >>varsaturi Dritm, cantitate, caractere >osputa D aspect, cantitate, caractere ete. >olichide de fistulé (biliard, stercorali, purulenti etc) P aspect, cantitate, caractere etc DIN ELEMENTELE DE : + ANAMNEZA, * din EXAMENUL LOCAL si * din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE $1 SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE A. O SUFERINTA DE TIP P respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal, vascular, endocrin etc, respectiv B. Cattre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de C. BINE SUSTINUT sau SUGERAT de> simptomele definitorii pentru diagnosticul enunfat. ‘VI. ATAT PENTRU * PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cét si pentru *CONTURAREA STARII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLEMENTARA, REPREZENTATA DE: 1. Explorari biologice :fizice, chimice, bacteriologice ete. Pin singe, urind, fecale, sput, alte secrefii sau umori ete 2. Cercetare imagistic’ : * radiologie (simpla sau cu substanfe de contrast) * echografie * endoscopie * scintigrafie * examene microscopice diverse etc. 3. Explorari functionale 4, Exploriri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizati, rezonanta magneticd nucleari etc. > Se vor enunfa rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind semnificafia lor. > Se vor nominaliza si eventualele explorari necesare cazului dat, dar neefectuate : Mi mi-ar fi fost utile Mi care mi-ar fi putut evidentia Mar fi putut confirma Mi mi-ar fi infirmat suspiciunea de > Se va evita insiruirea “in bloc” a tuturor exploririlor posibile (comisia nu poate fi picdlita 1) dar fard legaturd cu cazul prezentat, solicitind doar explorari si examene fintite, justificate de observatia in discutie. VIL. IN CELE DIN URMA, ‘A. DATELE DE ANAMNEZA, B. EXAMENUL OBIECTIV si . EXPLORAREA COMPLEXA, imi permit conturarea unui 1. DIAGNOSTIC POZITIV DE > afectiunea principals (una singurd intotdeauna) SIDE > afectiunile insofitoare, in ordinea relatiilor posibile cu afectiunea principala. 2. im acelagi timp putem contura 5 “UN DIAGNOSTIC DE FORMA CLINICA sau ETAPA EVOLUTIVA, “UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de 1a gi *UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dupi caz "73. Cu toate ca diagnosticul pozitio este evident ... sau este bine sustinut.. sau... nu comportii elemente de eroare, nu mi se pare lipsiti de interes sau ... este necesard trecerea in revistit a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : “de semn sau simptom , de organ : “de afectiune ‘de sindrom ete. ATENTIE ! Sistematizarea corecti a elementelor de diagnostic diferential este relevant pentru pregitirea si orientarea candidatului si trebuie si ocoleascé unele capcane posibile : nu se vor opune afectiunile acute cu cele eronice, bolile funcfionale cu cele organice, afectiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori suferinte pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare 5.a.m.d. 4. FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT, ESTE DE A (afectiunea principals, cu diagnostic complet, inclusiv forma clinica sau etapa evolutiva, intr-o formulare cat mai concis’) B. c D. > afectiunile insofitoare, la fel de concis conturate. N.B. Atentie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenfioasi, mu accept includerea de semne sau simptome sau exprimari indoielnice, de tip ,observafie” sau -suspiciune” ete. ‘VIN. EVOLUTIA CAZULUI : A. FARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua citre *Vindecare spontani > sanse, conditii, sechele posibile ete. *Ameliorare *Cronicizare > forma, risc, sechele ete. *Complicatii (acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau anatomice etc) P tip, gravitate, rezolvare, rise ete. *Agravare. > mecanism, manifestiri, forme ete. Stari ireversibile sau deces > mecanisme, durati ete B, CUTRATAMENT CONSIDERAM CA BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE : “TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, recuperator, complex se vor trece in revist’ modalititile, tipul, posibilititile si limitele tratamentului medical, ce se urmareste, ce se poate sconta, sansele de reusitS, durati ete.*CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, tratamentul medical in- trand in discufie numai cu titlu de pregitire preoperatorie, ca adju- vant sau de completare. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil si aducét = scoaterea bolnavului din zona de rise “vital, “anatomic sau “functional ete. INDICATIA CHIRURGICALA ARE UN CARACTER BSOLUT sau CATEGORIG, in conditii de : urgent imediata “urgent aminata > cat timp, sub ce tratament, parametrii urmarifi etc *interventie programata > dupa cat timp etc = RELATIV, in raport cu: *ineficienta tratamentului medical, *afectiunea si forma clinic’, “varsta, starea general, alterarea altor sisteme si aparate ete. *posibilitatile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezic ete. = RISCUL ANESTEZIC si OPERATOR > va fi trecut in revista in functie de Mivirstd : 1 punct—bolnavi sub un an si peste 60; Mistarea general a bolnavului : ‘Lpunct = bolnavi fird afecfiuni asociate ; 2 puncte —bolnavi cu afectiuni asociate dar compensate ; 3 puncte —bolnavi cu afectiuni asociate decompensate ; 4 puncte —bolnavi gravi, muribunzi ; Mamploarea interventiei 1 punct - operafie mica ; 2 puncte —operatie mijlocie ; 3 puncte — operatie mare ; 4 puncte — reinterventie precoce ; _— Moperatie in urgenti : 1 punct. Jin cele din urmé, bolnavul se poate inscrie pe o scala de risc, intre 3 si 10 puncte ; in plus, trebuie avute in vedere si competenta, dotarea echipei, ete. Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic si operator, dar in cele din urma acesta poate fi redus la cele mai logice enuntiri : risc redus sau mic, mediu, major. =MOMENTUL OPERATOR > va fi stabilit in raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care il contureazi. IX, INTERVENTIA CHIRURGICALA are in vedere : 19A. PREGATIREA PREOPERATORIE : “Generali >>biologics : hidro-electrolitica, volemicd si acido-bazica ; redresarea starilor de anemic, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor infectii sau supurat >>viscerala : cord, pulmon, vase, hepato-renals, urinari etc. “Local B, ANESTEZIA €, DISPOZITIVUL OPERATOR D. INSTRUMENTAR $I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL *Comun *Special “Aparaturd si condifiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical E, INTERVENJIA CHIRURGICALA PROPRIUW-ZISA 1. INTERVENTIA PROPUSA : “Radicala sau cu viza de radicalitate *Paliativa “in unul sau mai multi timpi se vor trece in revista tipul intervenfiei, modalitatile de realizare, dificultafile posibile etc. 2. VARIANTELE POSIBILE sau OPTIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE INTERVENTIE > justificare, modalitati de realizare ete. 3. CALEA DE ABORD PROPUSA > motivatie, avantaje, dezavantaje 4, EXPLORAREA INTRAOPERATORIE * explorarea locala : organul afectat si leziunea cu toate caracterele sale localizare, limite, profunzime, aspect, marime, mobilitate etc. ; tratamente specifice ete. * explorarea regionals : vizeaza rapoartele leziunii cu viscerele din vecinatate sau conexe : extensie, penetrafie, compresiune, adenopatii, stafii ganglionare etc, ete. * explorarea generala : se refers la totalitatea organelor asupra cérora a- vem acces, grupelor ganglionare centrale, starii vasclor etc. > Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea interventiei, tipul acesteia, elementele tactice etc. 5. PLANUL INTERVENJIEI : *timpii principali “detalii tehnice 6. RISCURI, INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORI! posibile > modalititile de prevenire sau rezolvare etc X. INGRIJIRILE POSTOPERATORII : “generale “locale 20“speciale ete, XI. COMPLICATH POSTOPERATORI : *imediate, precoce, tardive *previzibile, posibile, neasteptate bse vor trece in revista modalitafile de prevenire, manifestarile de debut, ale complicatiei declansate, tratament, prognostic etc. XIl. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICATULE LA EXTER- NARE : *durati, condifii “regim alimentar si de viata control postoperator : ritm, dispensarizare *tratamente si ingrijiri deosebite “reluarea activitatii, integrare socio-profesionala *tratament recuperator ‘XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI : *imediat indepartat : vital, anatomic, functional ete,__ “sechele postoperatorii ete. XIV, PARTICULARITATEA CAZULUI *rezultd din .... sau consti in ....: a debutat printr-o complicatie ... a aout simptomatologie intricata cu ... a evoluat pe un teren .... a fost neglijati in condiiile ... s-a prelungit nejustificat tratamentul medical ... nu a beneficiat de ... a fost interpretat in mod eronat ca ... particularitatea cazului consta in lipsa de particularitate ay XV. CONCLUZIILE > incheie o expunere magistral& de caz clinic, perfect incadrata in cele 20 de minute acordate de Comisie SUCCES!2