Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gastro Studenti Carte PDF
Gastro Studenti Carte PDF
CURSUL 1
1.Bolile esofagului
1.1.SINDROMUL ESOFAGIAN
Orofaringiană Esofagiană
1
• Accidente vasculare cerebrale • Stricture benign
• Scleroza multiplă
• Boli degenerative
• Spasm al SEI
• BRGE
2
Boli inflamatorii din sfera ORL
Modificări structurale
• Neoplazii
• Diverticul Zenker
• Compresii extrinseci
• Rezecţii chirurgicale
3
1.2.TULBURĂRI MOTORII ALE ESOFAGULUI
Acalazia cardiei este cel mai bine studiată tulburare de motilitate esofagiană,
caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI, cu pierderea progresivă a
peristalticii esofagiene.
Morfopatologie.
4
mare a SEI nu impune diagnosticul de acalazie, dar nici nu-l exclude. Caracteristica
acestei afecţiuni este absenţa relaxarii complete la deglutiţie, cu existenţa unei presiuni
reziduale. Consecinţa este perderea progresivă a peristalticii esofagiene, cu apariţia
undelor antiperistaltice, uneori de mare amplitudine.
Tablou clinic
Diagnostic pozitiv
5
Radiologice Aspect în “cioc de pasăre”; Esofag dilatat cu sau fără aspect
pseudosigmoidian;
Deschidere incompletă a SEI;
Stază;
Forme clinice: există două forme clinice: cea clasică cu tabloul clinic, radiologic,
manometric şi endoscopic classic şi forma “viguroasă”, cu predominenţa durerii
toracice de intensitate mare şi unde aperistaltice de amplitudine mare.
Diagnostic diferenţial:
6
“tirbuşon”, iar manometric contracţii antiperistaltice de mare amplitudine,
repetitive, multivârf.
Afecţiuni spastice
Diagnostic:
7
Explorări:
Diagnostic diferenţial:
8
1.3. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)
Etiopatogenie
9
Presiunea SEI poate fi favorizată de factori medicamentoşi (anticolinergice,
aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolată,
grăsimi, ceapă, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafea (prin derivati xantinici),
fumat, alcool (creşte şi secreţia gastrică acidă),
4. Materialul refluat- refluxul alcalin produce modificări mai accentuate ale mucoasei
esofagiene decât cel acid;
3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte
ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi
pierde rolul fiziologic.
10
• efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.
Morfopatologie
Tablou clinic
Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul, apărut la aproximativ 75% din
pacienţi, necorelat cu prezenţa sau cu severitatea esofagitei. Apărut frecvent după
mese copioase sau în clinistatism post-prandial precoce. Regurgitaţiile, sialoreea,
sughiţul, disfagia apar într-un procent variabil.
Complicaţii
1. esofagita de reflux este cea mai frecventă complicaţie a BRGE, diagnosticul fiind
stabilit endoscopic şi histologic;
11
2. ulcerul esofagian apare rar, durerea toracică cu iradiere în spate fiind simptomul
principal. Apare pe fondul esofagitei severe şi a esofagului Barrett;
7. adenocarcinomul esofagian.
Diagnostic pozitiv - de cele mai multe ori, anamneza este suficientă, investigaţiile
suplimentare fiind necesare în cazurile atipice sau refractare.
12
A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanţă mai mici de 5 mm.
C) Cel puţin o pierdere de substanţă extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar
necircumferentială.
- Scintigrama cu Tc 99-infidel
Diagnostic diferenţial:
Tratament
Tratament medicamentos
13
Antiacidele neutralizează HCl, inactivează pepsina, au rol chelator pe sărurile biliare.
Prokinetice
Antisecretoare
1. step down: se începe cu IPP doze standard, timp de 6-8 săptămâni, pentru
remisia cât mai rapidă a simptomatologiei, ulterior scăzându-se dozele sau
trecâd la alte clase de medicamente;
2. step up: 4-8 săptămâni, iniţial antiacide, prokinetice, până la IPP dacă
simptomatologia persist.
Tratament endoscopic
14
- -Stenozele esofagiene- tratament de elecţie, prin dilatare cu sonde Savary sau
cu balonaşe de presiune.
- -Hemoragia digestivă superioară: formele severe beneficiază de hemostază
endoscopică prin injectare de adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau
aplicare de hemoclipuri.
- -Esofagul Barrett- plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi
distruse prin ablație prin radiofrecvență (RFA), fotocoagulare cu plasma cu
Argon, fototerapie dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.
- -Fundoplicarea endoscopică este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în
crearea unui unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a
SEI.
15
1.4. CANCERUL ESOFAGIAN
Morfopatologie:
16
Tablou clinic
Diagnostic pozitiv:
Diagnostic diferenţial:
Stadializarea TNM
17
Tx –tumora nu poate fi dovedită
Stadiul 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0
Stadiul II a – T2 sau T3 N0 M0
Stadiul II b – T1 sau T2 N0 M0
18
Stadiul IV – oricare T oricare N M1
II b-plat: pată cu contur neregulat, de 1-2 cm, mai roşie sau mai albicioasă;
Tratament
19
Tratament paleativ: gastrostomia, jejunostomia de alimentare chirurgical sau
endoscopic percutan, radioterapie, brahiterapie, chimioterapie, dilataţie endoscopică,
endoprotezare, injectare intratumorală de substanţe diverse, tratament termic,
fotodinamic, electrocoagulare.
20
CURS 2: GASTRITELE, BOALA ULCEROASA
2.Bolile stomacului
2.1. GASTRITELE
Clasificare:
-gastrita flegmonoasă.
GASTRITA ACUTĂ
21
Etiologie
Tablou clinic
• Asimtomatice;
• Epigastralgii, greţuri, vărsături;
• În cazuri severe hematemeză sau melenă.
Diagnostic diferenţial
• Ulcerul gastroduodenal.
• Sindroame dispeptice
• Pancreatita acută
• Colica biliară
• Infarct miocardic inferior
• Pleurezii, pneumonii.
• Alte afecţiuni care se însoţesc de HDS ( ulcer, cancer, sindromul Mallory-Weiss,
varice esofagiene rupte etc.)
Tratament
22
- Administrare de inhibitori ai secreţiei acide, protectori ai mucoasei gastrice,( vezi
tratamentul ulcerului ) care se pot administra şi profilactic la pacienţi cu risc
crescut ( afecţiuni grave asociate, intervenţii chirurgicale etc.)
GASTRITELE CRONICE
Gastrita cronică atrofică ( tip A). Se prezintă sub două aspecte: gastrita
autoimună asociată cu anemia pernicioasă şi gastrita atrofică produsă de factori de
mediu. Gastrita autoimună se defineşte prin localizarea la nivelul fornixului şi corpusului
gastric, cu modificări imunologice împotriva celulelor parietale gastrice şi a factorului
intrinsic. Anemia Biermer apare ca şi consecinţă a scăderii numarului de celule parietale
şi a secretiei de factor intrinsic, este mai frecventă la vârstnici şi în general este
asimptomatică. Tratamentul cu vitamina B12 se impune în momentul apariţiei anemiei.
Evoluţia poate fi spre gastrită atrofică, displazii, foliculi limfoizi şi limfoame gastrice
cu celule B (MALT). Infecţia la vârste tinere sau în contextul unei malnutriţii sau a unui
debit scăzut de HCl, poate induce o pangastrită, cu risc crescut de cancer gastric.
23
Gastritele chimice (tip C) apar secundar agresiune chimice endogene (săruri
biliare, enzyme pancreatice) sau exogene (medicamente, alcool).
Gastrita limfocitară
Evoluţia nu este cunoscută. La o parte dintre bolnavi, după 2-3 ani, aspectul
endoscopic şi histologic se normalizează spontan.
Gastrita Menetrier
25
Diagnosticul diferenţial se face cu: gastropatia hipertrofică din sindromul Zollinger-
Ellison, cancerul gastric, limfomul gastric şi gastritele granulomatoase.
Tablou clinic. Bolnavii pot fi asimptomatici sau să prezinte dureri de tip ulceros,
disconfort epigastric postprandial, greţuri, vărsături, HDS.
26
2.2 BOALA ULCEROASĂ
Etiopatogenie
27
FACTORII DE APĂRARE FACTORII DE AGRESIUNE
Tablou clinic
Ulcer duodenal:
Ulcer gastric:
Diagnostic pozitiv
28
• sugestiv pe baza tabloului clinic
• examinări de laborator- nesugestive în lipsa complicaţiilor
• tranzit baritat: nişă în relief, regulată, cu pliurile mucoasei convergente spre nişă;
tranzitul baritat oferă rezultate fals pozitive iar în cazul UG este obligatorie EDS
pentru diferenţierea de o nişă malignă.
• EDS cu prelevarea de fragmente bioptice ( pentru excluderea unei neoplazii în
UG şi pentru evidenţierea H. Pylori)-standard de aur. Nişa ulceroasă apare de
obicei rotundă, cu margini regulate, acoperită cu fibrină, cu edem al mucoasei din
jur.În cazul UG se prelevează 6-8 fragmente bioptice pentru a exclude
malignitatea şi se urmăreşte endoscopic vindecarea.
Diagnostic diferenţial
Complicaţii
29
Tratament
Obiectivele tratamentului:
• antiacide
• prokinetice
• antisecretoare
• protectoare ale mucoasei gastrice
• scheme combinate pentru eradicarea infecţiei cu h. pylori
ANTIACIDELE
PROKINETICELE
30
• Metoclopramid 3x10 mg/zi cu 30 minute înaintea meselor principale; efecte
secundare neurologice;
• Domperidon 3x10 mg/zi, nu traversează bariera hematoencefalică, astfel nu
produce efecte secundare neurologice;
• Cisapridul nu se mai utilizează în prezent, datorită efectelor secundare asupra
cordului.
ANTISECRETOARELE
Antagoniştii receptorilor H2
31
PROTECTOARELE MUCOASEI GASTRICE
32
Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica infecţia
de 80-95%).
Tripla terapie OAM= omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2x1 g/zi) + metronidazol
(1500mg/zi) sau ideală este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilina + claritromicina
(macrolid în doza de 2x500 mg/zi).
33
• Perforaţie;
• Stenoză;
• hemoragii frecvente, sau severe;
• ulcere refractare la tratament medical.
34
CURS 3: SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON. TUMORILE GASTRICE
Patogeneză:
Tablou clinic:
Diagnostic:
35
• hipergastrinemie-screening; valori peste 100ng%;
• DAB (debit acid bazal) peste 15 mmol/h, DAS (debit acid stimulat) peste
60 mmol/h;
• pH gastric˂2 în contextual unui volum secretor gastric bazal >140 mL;
• teste de provocare, cel mai utilizat: testul de provocare cu secretină;
• scintigrafie, CT, RMN, endoscopie, eco-endoscopie
Tratament
36
2.4. TUMORILE GASTRICE
CARCINOMUL GASTRIC
Frecvent în toată lumea, incidenţă mai mare în Japonia, China, Chile, Irlanda,
dar şi în România. Raport bărbaţi:femei, 2:1, apare mai frecvent în decada 6-7 de viaţă,
dar cu o creştere a frecvenţei la vârste mai tinere. Tendinţa este de scădere a incidenţei
la nivel mondial.
37
Morfopatologie
• peste 90% adenocarcinoame, mai frecvent localizate în antru sau mica curbură,
rar difuz ( linita plastică);
• diseminare: prin contiguitate prin depaşirea seroasei, în viscerle de vecinătate
(ficat, pancreas, epiplon, splină), pe cale limfatică (adenopatia supraclaviculară
stângă-semnul Virchow şi axilară anterioară stângă-Irish ganglion), pe cale
hematogenă-metastaze hepatice, pulmonare, SNC şi pe cale peritoneală (ovar-
tumora Kruckenberg sau fund de sac Douglas-semnul Blumer)
Stadializarea TNM
38
N3-metastaze în alţi ganglioni intraabdominali (peste 15 ggl).
Metastaze la diatanţă(M)
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 Mo
Stadiul IIIB T3 N2 Mo
Stadiul IV T4 N1,N2,N3 Mo
T1, T2, T3 N3 Mo
orice T orice N M1
39
Clasificarea CG avansat (clasificarea Borrman):
• tip I vegetant;
• tip II ulcerat;
• tip III ulcero-vegetant;
• tip IV infiltrativ.
b-plat;
Tablou clinic
Examene de laborator:
40
• markeri oncologici: antigenul carcinoembrionar şi CA 72-4 (mai sensibil).
Diagnostic
Diagnostic diferenţial:
Tratament
41
CURS 4: SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT. DISPEPSIA FUNCTIONALA.
HEMORAGIILE DIGESTIVE
Definiţie
42
• Osteopatie postgastrectomie.
43
• secundar apar hipovolemie şi hemoconcentraţie sistemică;
• concomitent apare o secreţie crescută de serotonină, bradichinină, GIP, VIP ce
determină vasodilataţie periferică, cu apariţia flush-ului facial şi a diereei.
Tablou clinic:
44
• complicaţie rară, apare mai ales după gastrectomii subtotale, vagotomii cu
antrectomie;
• tulburările apar la 1-3 ore după ingestia de alimente.
• glucidele în exces şi lipsa pilorului induc invazia glucidelor în intestinul subţire;
aceasta duce la stimularea polipeptidului inhibitor gastric (GIP) care se află în
conexiune cu celulele beta din sistemul insular pancreatic; se stimulează secreţia
de insulină cu hipoglicemie marcată.
Tablou clinic
La 1-3 ore după ingerarea de dulciuri, apar astenie fizică şi psihică, cefalee,
palpitaţii, paloare, transpiraţii, foame şi tremurături, care dispar după ingestia de zahăr.
În formele uşoare predomină astenia, iar în formele grave apar convulsii şi comă.
Intensitatea simptomelor este paralelă cu valorile scăzute ale glicemiei.
Tratament :
45
• Ca o consecinţă a dezvoltării excesive a florei microbiene la nivelul ansei
aferente cu stază şi a atoniei oddiene, pot să apară complicaţii grave infecţioase
(angiocolite, colecistite, rareori abcese hepatice).
• Examenul radiologic confirmă diagnostricul prin evidenţierea pătrunderii şi
stagnării substanţei baritale într-o ansă aferentă dilatată. Echografia va exclude o
suferinţă bilioasă.
46
malabsorbţiei ileale de acizi biliari. Simptomele apar postoperator precoce şi tardiv
şi constau în tenesme rectale cu evacuare de scaune diareice apoase. Tratamentul
constă in administrarea de colestiramină, fosfat de codeină, loperamid.
9. Sindromul carenţial
• deficitul ponderal (mai frecvent după gastrectomie), de regulă în jurul a 6-7 kg;
• anemia, adesea feriprivă sau macrocitară (deficit de acid folic şi vitamina B12),
cel mai frecvent însă de tip mixt;
• polihipovitaminoză: cu manifestări specifice deficitului de vitamine din grupul B
(B1,B6,B12) uneori şi vitaminele A şi D.
• diareea, uneori cu caracter steatoreic, ca urmare a evacuării gastrice rapide,
hipogastrinemiei, poluării bacteriene cu inflamaţie jejunală, insuficienţei
pancreatice funcţionale.
• osteoporoză şi/sau osteomalacie (îndeosebi la femei), prin carenţă de calciu,
vitamina D şi proteine (cu perturbarea osteogenozei).
47
• hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
• tulburări hidroelectrolitice (scăderea calciului, fierului şi potasiului seric).
• tulburări hormonale: diminuarea activităţii axului hipofizo-suprarenal,
panhipopituitarism etc.
Tratament
Tulburări organice
Etiopatogeneză
Tablou clinic
48
• Localizată în epigastru sau periombilical, cu iradiere dordală, poate mima
pancreatita acută;
• mai intensă nocturn;
• poate fi însoţită de greţuri, vărsături sau diaree;
• complicaţii frecvente: HDS, perforaţie;
• răspuns greu la tratament.
Diagnostic
49
Simptomatologia se traduce prin arsuri epigastrice postprandiale precoce,
asociate uneori cu arsuri retrosternale şi regurgitaţii. Acuzele nu cedează la ingestia de
antiacide. Pot apărea greţuri, vărsături bilioase, inapetenţă şi scădere în greutate.
50
2.6 DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
Definiţie:
Dispepsia funcţională reprezintă o suferinţă fără substrat organic, caracterizată
printr-o simptomatologie localizată în abdomenul superior şi având ca manifestări
durerea, distensia, disconfortul, greaţa, vărsăturile, aerofagia, eructaţia.
Etiopatogenie incomplet elucidată
• Factori alimentari: alimente acide, condimentate, grase, hiperosmolare;
temperature, ritmicitatea şi cantitatea alimentelor;
• Toxice: fumatul şi consumul de alcool;
• Helicobacter pylori;
• Consumul de AINS;
• Altele:factori de mediu, meteorologici.
Diagnostic
Diagnosticul clinic
• Durere sau discomfort în etajul abdominal superior;
• Intensitatea simptomelor este variată şi poate fi cuantificată prin diverse scale:
Gladys, Glasgow;
51
• Frecvent acompaniate de tulburări psihocomportamentale: anxietate, depresie,
somatizare;
• Examenul clinic nu relevă modificări obiective în general; poate apărea
sensibilitate la palparea profundă a epigastrului, facies melancholic sau depresiv.
Diagnosticul paraclinic constă dintr-o serie de explorări care vor demonstra absenţa
leziunilor organice. Rolul primordial îi revine endoscopiei. Alte explorări utile în practică
sunt: examen de laborator complet, ecografia abdominal, examenul coproparazitologic.
Acestea trebuie completate cu chestionare psihologice.
Criteriile Roma III de diagnostic pozitiv al dispepsiei funcţionale
1) Una sau mai multe din următoarele :
a. balonare postprandială
b. saţietate precoce
c. durere epigastrică
d. arsură epigastrică
2) Nici o evidenţă de boală structurală (organică) care să explice simptomele.
Simptomatologia trebuie să debuteze cu 6 luni în urmă, iar în ultimile 3 luni simptomele
să fie prezente constant.
Diagnostic diferential
• Afecţiuni extradigestive: endocrinologice (hipertiroidism, boala Addison),
metabolice (diabet zaharat), neuromusculare, sarcină;
• Afecţiuni digestive: gastrice, biliare, pancreatice; screening parazitologic;
• Sindromul intestinului iritabil cu simptomatologie asemanătoare, dar cu prezenţa
flatulenţei şi a tulburărilor de tranzit;
• Aerofagia: cel puţin 3 luni în ultimele 6 de eructaţii frecvente, repetitive şi
obiectivarea înghiţirii de aer (Roma III);
• Vărsătura funcţională- cel puţin 3 luni în ultimele 6 de episoade frecvente de
vărsătură, cel puţin o dată pe săptămână, cu absenţa criteriilor pentru tulburări
alimentare, ruminaţie, boli psihice, abesnţa vărsăturii autoinduse,
medicamentoase şi absenţa unor anomalii ale tubului digestiv, ale SNC, sau a
unor boli metabolice (Roma III)
52
Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai bune si mai putin bune,
legate în general de alimentaţie, stres etc. Prognosticul este favorabil.
Tratament
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros:
Antagoniştii receptorilor H2 de tip Cimetidină 400-800 mg în doză unică
vesperală sau fracţionat, Ranitidină 150-300 mg vesperal sau famotidină 40 mg
seara;
Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 10-20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg sau
Pantoprozol 20 mg sau Esomeprazol 20 mg; în general nu este necesară o doză
mai mare de inhibitori;
Antiacidele sunt utilizate pentru neutralizarea acidităţii gastrice, însă cu rebound
al acesteia;
Adsorbantele: cărbune medicinal 2-6 g/zi, dimeticon, simeticon, 250-500 mg/zi;
Antispastice: anticolinergice (Scobutil, Propantelină), Pirenzepina şi Papaverina;
Antagonistii de calciu: Pinaverina;
Eradicarea infecţiei cu Hp: nu există unanimitate de păreri.
Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate constă în general din
administrarea de prokinetice.
Metoclopramid 10 mg 3x1 tb/zi, înaintea meselor principale sau
Domperidon (Motilium) 10 mgx3/zi de preferat, datorită lipsei efectelor adverse
de tip extrapiramidal;
Eritomicina;
Agonişti opiacei: derivaţi de trimebutină –Debridat 3x100-200 mg/zi;
Ocreotid-datorită preţului mare, nu este recomandat de rutină.
Colereticele şi enzimele pancreatice nu şi-au dovedit eficacitatea
Tratamentul dispepsiei nespecifice se adresează manifestărilor dominante.
În toate formele de dispepsie, dacă stresul joacă un rol în apariţia simptomelor,
va trebui să se administreze un tratament sedativ uşor sau chiar să se recurgă la
53
psihoterapie (adesea aflarea de către bolnav ca nu prezintă leziuni organice are un
efect psihic pozitiv important).
Cauzele HD sunt numeroase, cele mai frecvente leziuni ce produc HDS fiind:
ulcerul gastric şi duodenal, gastritele acute erozive, sindromul Mallory-Weiss, varicele
esofagiene. Cele mai frecvente cauze de HDI sunt: boala diverticulară, cancerul
colorectal, polipii colonici, bolile inflamatorii intestinale.
Tablou clinic:
54
• Hematochezia (rectoragia) este eliminarea de sânge roşu pe cale anală. Indică o
sângerare de la nivelul tubului digestiv inferior (colon), dar şi superior, în
hemoragiile abundente cu tranzit intestinal accelerat.
Diagnosticul necesită:
Etiologie:
Cauzele HDS sunt extrem de variate, cele mai frecvente fiind ulcerul duodenal, gastric,
gastrita şi duodenita acută erozivă, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss.
55
Tablou clinic:
• Paloare;
• Modificări ale TA şi ale pulsului până la şoc;
• Semne ale bolilor existente: teleangiectazii, pseudoxanthoma elasticum, semne
de hepatopatie: hepatosplenomegalie, ascită, steluţe vasculare, circulaţie
colaterală;
• Aspectul venelor periferice: destinse sau colabate.
Diagnostic:
Aspiraţia nazogastrică: sânge roşu aprins: sângerare activă sau brun dacă hemoragia
este lentă sau s-a oprit.
Examen de laborator:
I b: sângerare în pânză;
56
Stadiul II: hemoragie recentă: II a: vas vizibil;
II b: cheag aderent;
II c: membrană hematică;
Tratament:
Măsuri generale:
57
• HDS non-variceale: injectare locală de soluţie de adrenalină 1:10000, injectare
de alcool concentrat, etoxisclerol, coagulare termică, coagulare plasma argon,
aplicare de hemoclipuri;
• HDS variceale: scleroterapie, bandare elastică.
Tratament chirurgical în hemoragiile severe ce nu au răspuns la tratamentul
medicamentos.
Etiologie:
58
necesară efectuarea colonoscopiei totale. Uneori este de nevoie de explorări
suplimentare: angiografie, scintigrafie, enteroscopie.
Tratament:
Măsuri generale: reechilibrare volemică, recoltare de sânge, montare de catetere
intravenoase, transfuzie de sânge;
59
CURS 5: SINDROMUL DIAREIC. CONSTIPATIA . BOALA CELIACA.
3. Bolile intestinului
Etiopatogenie
Cauze:
• deficit de dizaharide;
• insuficienţă pancreatică;
• infecţii virale (rotavirus, virusuri Norwalk);
• ingestie de lactuloză sau sorbitol, manitol;
• ingestie de substanţe ce conţin ioni bivalenţi: sufat de sodiu, magneziu,
preparate de fier;
• boala celiacă;
• sindromul de intestin scurt;
60
Diareea secretorie- secreţia activă de ioni produce pierderea obligatorie de apă
rezultând diaree apoasă severă care nu cedează la repaus alimentar, conţinut crescut
de ioni de Na+ şi K+ în materiile fecale. Este caracterizată prin scune apoase,
voluminoase, fără elemente patologice, independentă de ingestia alimentară, cu
caracter diurn şi nocturn şi efecte sistemice severe cu dezechilibre hidroelectrolitice şi
acidobazice.
Cauze:
1. Endogene:
infecţii bacteriene (Vibrio cholerae, E Coli enterotoxigen,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterecolitica, clostridium difficole);
congenitale: boala incluziilor microvilozitare, tulburări congenitale
ale transportului electrolitic, diabet zaharat tip 1;
substanţe endogene: acizi biliari dihidroxilaţi(sindromul intestinului
subţite contaminat, sindromul disfuncţiei ileale);
tumori producătoare de hormoni: VIP-om, gastrinom,
ganglioneurom, sindrom carcinoid.
2. Exogene:
Laxative;
Medicamente ( colchicina, diuretice,teofilina, prostaglandine);
Substanţe toxice: arsen, substanţe organo-fosforice, intoxicaţia cu
ciuperci.
61
ischemia intestinală.
Hipermotilitate:
• suprafaţă de absorbţie diminuată (după intervenţii
chirurgicale: rezecţii, anastomoze intestinale), suprafaţa de
absorbţie insuficientă pentru digestia grăsimilor şi hidraţilor de
carbon şi pentru absorbţia fluidelor şi electroliţilor.
• Endocrinopatii:insuficienţa suprarenală, hipertiroidism
• Tumori endocrine cu eliberare de substanţe vasoactive
• boli vasculare de colagen
• infestări parazitare
• sindromul de intestin iritabil
Hipomotilitate : în cadrul sindromului de intestin subţire contaminat.
Anamneza
Examenul fizic
62
• În diareea acută severă predomină semnele de deshidratare.
• Febra şi sensibilitatea abdominală apare în diarei infecţioase şi boli intestinale
inflamatorii.
• Malnutriţia apare în diareile trenante, de lungă durată
A. Diareea acută se caracterizează prin emisia a mai mult de trei scaune neformate
pe zi, cu durată scurtă, de până la 2-3 săptămâni.
• Debut brusc cu astenie marcată, cefalee, febră;
• În funcţie de etiologie pot apărea: greţuri, vărsături, meteorism, flatulenţă;
• Predominent vărsături-intoxicaţie alimentară cu toxine preformate;
• Diaree apoasă cu scaune voluminoase şi colici abdominale sugerează infecţii
toxigene;
• Diareea cu febră înaltă şi dureri abdominale intense-infecţii cu bacterii invazive;
• Diareea însoţită de dureri abdominale violente şi semne de iritaţie peritoneală
poate sugera o infecţie cu Zersinia, Clostridium sau E Coli enterohemoragic;
• Toxice: ingestia de ciuperci (Amanita), arsen, insecticide;
• Alcoolul;
• Gesturi terapeutice: iradiere, nutriţie enterală;
• Transplantaţi: infecţie CMV, candidoză intestinală;
• Comportament sexual: infecţii intestinale din cadrul SIDA: Cryptosporidium,
Campylobacter, Isospora, Shigella, Salmonella, Clostridium;
B. Diareea cronică este definită ca persistenţa tulburărilor de tranzit mai mult de
trei săptămâni. În funcţie de aspectul diareei se clasifică în:
• Diaree cu steatoree ca manifestare a sindomului de malabsorbţie;
• Diaree apoasă cu răspuns variabil la suprimarea alimentaţiei şi
• Diareea inflamatorie caracterizată prin prezenţa febrei, a durerilor abdominale, a
sângelui şi a neutrofilelor sau a eozinofilelor în scaun.
Examenul scaunului
63
• examen coproparazitologic
• steatoreea-coloraţia Sudan III-determinarea cantitativă a grăsimilor
• determinarea hemoragiilor oculte ( Gregersen, Hemocult)
• măsurarea nivelelor de Na+ şi K+, pentru diagnosticul diareei osmotice
Examene de laborator
Alte examinări
Tratament
64
• asigurarea suportului nutriţional
• corectarea pierderilor hidroelectrolitice şi acidobazice prin administrarea de
soluţii de rehidratare orală ce conţin glucoză, NaCl, KCl, bicarbonat de Na+ ,
1000ml/h la adulţi şi 50-100 ml/kg în 4-6 h la copil; în prezent glucoza este
înlocuită cu aminoacizi şi polimeri de glucoză;
• în diareea severă se începe cu rehidratarea parenterală cu soluţie Ringer sau ser
fiziologic, cu suplimentare de NaCl şi KCl, bicarbonat, în funcţie de necesitate.
Tratament etiologic
65
• Colestiramina este utilizată în malabsorbţie;
• Vaccinare împotriva rotavirusului;
3.2. CONSTIPAŢIA
Definiţie: Constipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale,
definirea ei fiind greu de realizat. Evacuarea materiilor fecale mai puţin de trei ori pe
săptămână este acceptată ca şi definiţie a constipaţiei, însă cantitatea redusă şi
consitenţa crescută sunt criterii dificil de evaluat.
• Etiologie multifactorială;
• Mai frecventă la femei şi în ţările industrializate;
• Mai frecventă la vârstnici datorită sedentarismulul, a hipotoniei musculaturii
abdominale;
• Factori psihocomportamentali: mai frecventă la persi’oanele anxioase, depresive,
la cei cu anorexie nervoasă sau cu bulimie;
• Diata săracă în fibre vegetale şi consumul insuficient de lichide predispun la
constipaţie;
• Medicamente: analgezice, antispastice, anticolinergice, antiparkinsoniene,
preparare de fier sau de calciu.
66
• Constipaţia funcţională se datorează anumitor afecţini (boli endocrine şi
metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, afecţiuni neurologice, colagenoze,
miopatii, intoxicaţii cu plumb, fosfor) sau medicamente care induc încetinirea
tranzitului intestinal;
• Constipaţia organică este cauzată de afecţiuni anale (hemoroizi, tumori), rectale
(prolaps, tumori), colonice (stenoze inflamatorii sau tumorale) sau prin compresie
extrinsecă de vecinătate.
Tablou clinic:
Diagnostic:
Tratament
Măsuri generale:
67
• Modificarea stilului de viaţă: combaterea sedentarismului, gimnastică
abdominală;
• Terapia de biofeedback: pacientul este învăţat cum să-şi relaxeze musculatura
planşeului pelvin în timpul defecaţiei.
Măsuri farmacologice:
• Laxative de volum: fibre de grâu, mucilagii din seminţe de plante, derivaţi sintetici
de metilceluloză;
• Laxative emoliente: uleiuri minerale (oleul de parafină) şi sărurile de docustat;
• Laxative hiperosmolare: lactuloză, lactitol, sorbitol, manitol;
• Laxative saline: sulfat, hidroxid de magneziu;
• Laxative iritante: oleul de ricin, antrachinonele şi derivaţii de difenilmetan
Antrachinonele sunt considerate laxative naturale, fiind extracte din senna,
rhubarbă; se resorb parţial ăn intestin, administrarea lor îndelungată
producând modificări de tip pseudomelanosis coli;
Derivaţii de difenilmetan: fenolftaleina-Ciocolax, bisacodyl-Dulcolax
stimulează peristaltismul şi măresc volumul bolusului fecal.
• Prokinetice;
• Antispastice;
• Tratament chirurgical în cadrul constipaţiilor prin obstrucţie.
68
3.3. BOALA CELIACĂ
Definitie
Epidemiologie
Etiopatogenie
69
• deficit genetic oligopeptidazic în enterocite care conduce la sensibilizarea
acestora la alfa-gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului). Gliadina se găseşte în
special în grâu şi secară şi mai puţin în orz şi ovăz.
• contactul prelungit al enterocitului cu gliadina nedigerată va duce la un conflict
imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadină - anticorpi
antigliadină. Aceste complexe imune se fixează pe mucoasa intestinală,
stimulează agregarea limfocitelor TK (Killer), ducând la lezarea mucoasei cu
pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice.
• Întreruperea alimentaţiei cu gluten favorizează refacerea epiteliului vilozitar,
ameliorează tulburările de tranzit şi malabsorbţia. În formele avansate de boală,
fenomenele de regenerare lea mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau
absente.
Morfopatologie
Tabloul clinic
70
• triada celiacă: diaree, abdomen voluminos, deficit ponderal.
Simptome intestinale:
• diareea uneori cu aspect steatoreic, disconfort abdominal, borborisme;
• deseori se asociază inapetenţa, scăderea ponderală;
• debut adesea insidios, de multe ori apariţie în copilarie, alteori după vârsta de 20
- 30 ani;
• diareea apare la 1 - 2 ore după o masă cu paste făinoase de grâu (paine,
spaghete, fidea, taiţei), dar în cursul bolii apar şi alte numeroase intoleranţe
alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul;
• elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de
făinoase de grâu şi ameliorarea lor la întreruperea de 2 - 3 săptămâni a acestora.
Simptome extraintestinale-secundare sindromului de malabsorbţie:
• Manifestări hematologice: anemie feriprivă sau prin deficit de acid folic sau
vitamina B12; deficit de vitaminaK cu sindrom hemoragipar;
• Manifestări cutanate: dermatita herpetiformă- leziuni papulo-veziculare
pruriginoase; uneori poate fi singura manifestare a bolii;
• Manifestări osoase:osteopenie, osteoporoză;
• Manifestări neurologice şi musculare: parestezii, slăbiciune musculară, convulsii
epileptiforme, semne de neuropatie periferică;
• Manifestări endocrine: amenoree, infertilitate, impotenţă.
Examen obiectiv:
• Scădere în greutate;
• Paloare;
• Edeme hipoproteice;
• Cheilozis, glosită (deficit de fier);
• Hiperkeratoză foliculară(deficit de vitamina A);
• Semnele Chvostek şi Trousseau(hipocalcemie, hipomagneziemie);
• Meteorism, ascită.
71
Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boală celiacă manifestate doar prin
anemie feriprivă, statură mică, hipocalcemie, boli dermatologice etc.
Diagnostic:
1. Serologic:
• Hemoleucograma completă: anemie prin deficit de fier, de B12 sau acid folic;
trombocitopenie, leucopenie; prezenţa corpusculilor Howell-Jolly, a eritrocitelor
"în ţintă", a trombocitelor gigante şi a trombocitozei sugerează hiposplenismul;
• Ionogramă; proteine totale, albumină, calciu, magneziu seric;
• timp de protrombină;
• determinarea anticorpilor antigliadină IgA şi IgG, IgG antiendomisium şi IgG
antireticulină şi mai recent IgA anti transglutaminază (cu foarte bună sensibilitate
şi specificitate pentru această boală);
• bilanţ genetic: HLA-DR 17.
2. Depistarea steatoreei: testul absorbţiei D-xilozei;
3. Morfologic: endoscopie cu prelevare de cel puţin 6 biopsii intestinale:
• La nivelul DII: reducerea numărului sau a înălţimii pliurilor Kerkring;
• Asocierea biopsiei intestinale cu prezenţa serologiei pozitive pentru boală celiacă
reprezintă “gold standardul” în ceea ce priveşte diagnosticul bolii.
Stadializare histologică:
Stadiul 0: normal;
72
Stadiul III: atrofie vilozitară uşoară (A), moderată (B), subtotală sau totală (C);
Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul zonei proximale
a intestinului subtire (dar în cazurile severe se pot extinde şi spre ileon).
Complicaţii:
Tratament
A. Dietetic
Boala celiacă poate avea o evoluţie favorabilă în cazul unui regim alimentar
complet fără gluten: se vor elimina din alimentaţie făina de grâu, orz, ovăz şi secară.
Este admisă alimentaţia cu făina de orez, mălai sau consumul de cartofi. Boala se
vindecă complet (la examenul morfopatologic) în general după 1-3 ani de regim fără
73
gluten, dar răspunsul clinic favorabil poate aparea la 3 - 6 săptămâni de la începerea
regimului. Regimul fără gluten este de lungă durată (de obicei toată viaţa), deoarece
reintroducerea glutenului readuce simptomele. Restricţia de lipide poate fi utilă, iar
persistenţa steatoreei necesită administrarea de fermenţi pancreatici.
B. Medicamentos
74
CURS 6: DEFICITUL DE DIZAHARIDE. SINDROMUL DE MALABSORBTIE
Definitie
Fiziopatologie
75
Absenţa sau scăderea dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea
dizaharidului la monozaharid şi respectiv absorbţia acestuia.
Având în vedere că cea mai frecventă deficienţă întâlnită în practica clinică curentă
este deficitul de lactază, vom descrie această entitate, care, de altfel, reprezintă un
model şi pentru celelalte deficite dizaharidazice.
DEFICITUL DE LACTAZĂ
Epidemiologie
76
persistenţa activităţii lactazice reprezintă o mutaţie genetică adaptativă (produsă
la populaţiile crescătoare de animale şi consumatoare de lapte).
• Deficitul de lactază dobândit (secundar) apare în unele boli inflamatorii
intestinale: enteropatie glutenică, boală Crohn, RCUH, lambliază, enterita de
iradiere, sindromul de intestin scurt.
Morfopatologie
Tablou clinic
Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice şi totusi adesea sunt ignorate de
bolnav ani de zile. Semnele bolii diferă în funcţie de intensitatea deficitului de lactază şi
de cantitatea de lactoză consumată. În mod tipic, după consumul de lapte sau al
derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit de lactază apar, la câteva zeci de minute,
balonare, borborisme, scaune apoase explozive, flatulenţă.
Diagnostic
77
lactază va apărea diluţia masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu distensia
anselor şi un tranzit intestinal foarte accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în
colon la o oră.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice şi a testelor descrise mai sus.
Evolutia bolii la adult este în general favorabilă, însă în unele cazuri, mai ales la cele
nediagnosticate, pot apărea condiţionări multiple, cu diaree prelungită, uneori chiar
malabsorbţie.
Tratament
78
Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, în deficitul de sucrază se va
exclude zahărul, în deficitul de maltază se va exclude amidonul, iar în deficitul de
trehalază, ciupercile tinere.
Fiziopatogeneză
Mecanisme de producere:
79
2. Malabsorbţia-tulburarea mecanismelor de transport al produşilor finiţi ai digestiei
prin mucosa intestinală
• Duodenul-absorbţia calciului şi a fierului;
• Jejunul: absorbţia acidului folic;
• Ileonul: absorbţia vitaminei B12, menţinerea circulaţiei enterohepatice şi a
homeostaziei acizilor biliari.
80
Perturbarea procesului de lipoliză: rezecţii gastrice, modificări ale pH-
ului duodenal şi jejunal, insuficienţă pancreatică exocrină;
Deficit de formare micelară: deficit de sinteză(boli hepatice avansate),
aport intraluminal a sărurilor biliare(colestază, fistule biliare);
Tulburări de digestie proteică şi a hidraţilor de carbon: cauze
gastrogene, pancreatice, intestinale.
II. Tulburări de absorbţie:
Malabsorbţii ereditare selective sau globale;
Boli prin mecanism imunologic: gastroenterita eozinofilică, boala
Crohn, enteropatia glutenică;
Parazitoze;
Boli inflamatorii sau infiltrative;
Boli intestinale cu preponderenţa factorului bacterian: sindrom de
intestin subţire contaminat, boala Whipple, tuberculoza intestinală.
III. Afecţiuni extradigestive: boli cardiovasculare, colagenoze, hipertiroidism, diabet
zaharat etc
Tablou clinic
Manifestări intestinale:
Manifestări extraintestinale:
81
• Semne de carenţă vitaminică: nevrită beri-beri (B1), glosită, stomatită (B2, folaţi,
fier), anemie (deficit de B6, B12, fier, folat), osteomalacie, osteoporoză (D),
sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoză foliculară, hemeralopie nocturnă(A);
• Hematologice: anemie, trombocitopenie, hiposplenism;
• Hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie, hiposodemie;
• Hipoproteinemie: edeme, ascită;
• Deficienţe hormonale: hipogonadism, ICSR, nanism;
• Ulcere ale mucoasei bucale, artralgii, limfadenopatii, neuropatie, manifestări
cerebrale, cutanate.
Diagnostic
82
Whipple sau limfangectazia. Recoltarea prin aceeasi sonda de suc jejunal pentru
cultură poate releva aspecte de dismicrobism.
• colonoscopia poate evidenţia modificări de RCUH, BC, colita limfocitară,
colagenică, tumori.
• testul de toleranta la lactoza (TTL); teste respiratorii cu hidrogen.
• Examen coprologic obligatoriu.
Complicatii
Tratament
83
a. Regim alimentar
• Restricţii alimentare în funcţie de intoleranţă (gluten, carenţe enzimatice, alergii
alimentare);
• abandonul consumul de alcool şi restricţia de grăsimi (pancreatită cronică);
• evitarea alimentelor bogate în fibre vegetale (diaree cronică).
b. Terapia medicamentoasă
• Administrarea fermenţilor pancreatici (Mezym, Kreon) în diverse boli ce
evoluează cu insuficienţă pancreatică; doza trebuie să asigure 30000 U de
lipază şi 10000 U de tripsină la fiecare masă;
• Antibiotice cu spectru larg în enteropatii de etiologie bacteriană confirmată
coprologic (sprue tropical, boală Whipple, sindrom de intestin subţire
contaminat): Furazolidon 4x1 cpr/zi, quinolone, timp de 5-7 zile;
• Probiotice, prebiotice, sinbiotice;
• Tratament antiinflamator şi imunosupreesiv: boli inflamatorii intestinale,
enteropatie glutenică refractară;
• Combaterea hiperperistaltismului: loperamid, difenoxilat;
• sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecţie este rezecţia
gastrinomului; blocanţii pompei de protoni în dize mari sau Octreotid
(Sandostatin) 200 ug / zi subcutan;
• În caz de sindrom Verner – Morisson (VIP-omul), tratamentul de elecţie este
Octreotid (Sandostatin) în doza de 200 - 300 ug/zi;
• Corectarea deficitelor hidroelectrolitice, vitaminice, administrarea de albumină;
• Tratament simptomatic al durerii, meteorismului, diareei, simptomelor dispeptice.
84
CURS 7.:BOLILE INFLAMATOARE INTESTINALE. COLONUL IRITABIL.
DIVERTICULOZA
Epidemiologie:
85
• Frecvenţă uşor mai crescută a BC.
Patogenie
Morfopatologie
RCUH:
BC:
86
• Leziuni cu caracter segmentar, asimetric, aleator; afecteză orice segment al
tubului digestiv;
• Caracter transmural al inflamaţiei cu formare de stenoze strânse, rigide;
• Histologic: infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu caracter transmural şi
granulonul sarcoid; corespondentul ulceraţiei aftoide este o mică ulceraţie la
baza criptei glandulare; ulcerele se măresc în suprafaţă şi profunzime ducând la
fisuri, perforaţii.
Tablou clinic
RCUH:
• Diaree: scaune numeroase, volum mic (până la 20/zi), caracter diurn şi nocturn;
• Rectoragii;
• Dureri abdominale, tenesme;
• În cazurile grave: deshidratare, scădere ponderală, anemie, hipocalemie,
hipoalbuminemie;
• În general-forme blânde de boală, cu afectare rectală, sigmoidiană
febră>37,50C
87
Grad de activitate al RCUH ( endoscopic)
Indicele de activitate al bolii Crohn (CDAI) este un scor utilizat pentru evaluarea
severităţii bolii: ˂150-remisiune, 200-450-activitate moderată, >450-severă. Nu se
utilizează în practica curentă.
Diagnostic pozitiv
88
Examen radiologic cu dublu contrast
Diagnostic diferenţial
Trăsătură RCUH BC
89
Infiltrat inflamator acut +++ +
Complicaţii:
I. Complicaţii intestinale:
RCUH:
BC:
90
Abcese şi fistule: dureri, febră, leucocitoză, secreţie fecaloidă vaginală (fistulă
recto-vaginală), cutanată (fistulă entero-cutanată) sau infecţii urinare trenante,
piurie (fistulă entero-vezicală); tratament imunosupresor, terapie biologică;
Stenoze: tratament medical sau chirurgical;
Fisuri şi abcese perianale: dispoziţie laterală; tratament: Metronidazol;
Cancer colorectal: mai puţin frecvent întâlnit decât în RCUH.
II. Manifestări extraintestinale:
Articulare: artrită periferică, spondilita anchilopoetică, sacroileită;
Cutanate: eritem nodos (BC), pioderma gangrenosum(RCUH);
Oculare: episclerită, irită, uveită
Hepatice: ficat gras, colangită sclerozantă, colangiocarcinom, hepatite cronice
Altele: anemie hemolitică autoimună, flebite, embolie pulmonară
(hipercoagulabilitate).
Tratament
91
• Budesonid 3 mg, utilizat în doze de atac de 9 mg/zi este un cortocoterapic cu
efecte sistemice limitate
• Există şi sub formă de microclismă;
3. Imunomodulatoare
• Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, în cazurile de BC
corticorezistentă/corticodependentă;
• Azatioprină 2-2,5 mg/kg; răspunsul se instalează lent; efecte adverse:
pancreatită, supresie medilară, reacţii alergice;
• Metotrexat 15-25 mg/săptămână, cu răspuns terapeutic mai rapid; efecte
adverse frecvente: greaţă, supresie medulară, hepatotoxicitate
4. Terapie biologică
• În forme moderate sau severe, cu complicaţii, care nu au răspuns la tratamenul
imunosupresor/corticoterapie sau la care au existat efecte adverse ce au impus
întreruperea acestuia;
• Infliximab, un agent anti-TNFά; Doza de atac este de 5 mg/kg administrat la 0, 2
şi 6 săptămâni, iar doza de întreţinere este administrarea la 8 săptămâni;
• Adalimumab cu efecte secundare mai putine; atac:80-160 mg, apoi 40-80 mg la
2 săptămâni, în remisiune 40 mg sc la 2 săptămâni.
5. Antibiotice
• Metronidazolul 10 mg/kg/zi;
• Ciprofloxacină 2x500 mg/zi.
6. Tratament chirurgical:
• RCUH-colectomie totală în formele refractare sau în cele fulminante, în caz de
malignizare sau displazie;
• BC- rezecţii parţiale în stricturi, perforaţii, abcese.
92
3.7 SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
Definiţie.
Etiopatogenie
• Etiologie necunoscută;
• Motilitate colică modificată în repaus şi ca răspuns la stres, medicamente
colinergice, colecistokinină.
• Motilitate modificată a intestinului subţire, scăderea pragului visceral al durerii.
• Frecvenţă crescută a tulburăriloe psihice: depresie, anxietate, isterie.
• Uneori, intoleranţe alimentare specifice, malabsorbţia acizilor biliari.
Tablou clinic
Diagnostic
• Colonoscopie, irigografie;
• Examen coproparazitologic, coprocultură;
• Ecografie abdominală;
• Examen complet al sângelui.
Criteriile Manning de diagnostic pozitiv au fost elaborate cu peste 30 ani în urmă, rar
utilizate în prezent.
• Dureri sau discomfort abdominal cel puţin de 3 ori/lună în ultimele trei luni,
asociate cu cel puţin două din: ameliorate cu defecţia, debutate în urma
modificării frecvenţei scaunelor şi/sau debutate cu modificări ale formei
scaunelor;
• Simptomele trebuie să fi debutat cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului.
94
• Bucăţi fluide, ydrenţuite, scaun ca terciul;
• Apos, complet lichid.
Diagnostic diferenţial:
Tratament
95
• miorelaxante: papaverina, mebeverină 200 mg de 2-3 ori/zi;
• agonisti opiacei: loperamid 2 mg, difenoxilat 5-10 mg la fiecare scaun diareic;
trimebutina 3x100 mg/zi:
• antagonişti de calciu: pinaverina 3x100-200 mg/zi sau otiloniu bromid
(Spasmomen) 3x1/zi.
• Laxative, adsorbante (simeticon, dimeticon, cărbune).
3.8 DIVERTICULOZA
Definiţie: hernieri şi protruzii sacciforme ale mucoasei prin tunica musculară, prin
locurile de intrare ale arterelor, probabil datorită presiunii intraluminale crescute,
alimentaţiei sărace în fibre, cel mai adesea la nivelul colonului descendent şi sigmoid.
Tablou clinic
Explorări:
Complicaţii:
96
• Diverticulita acută: cea mai frecventă complicaţie; debut brusc cu durere intensă
în fosa iliacă stângă sau suprapubian, tulburări de tranzit, greţuri, vărsături, febră;
• Abces pridiverticular: perforaţie cu sprainfecţie;
• Fistule: în formele acute de diverticulită severă; frecvent entero-vezicale;
• Perforaţie în cavitatea peritoneală;
• Hemoragie: frecvent de la nivelul ascendentului, cu debut acut, fără durere.
Diagostic pozitiv
• formele asimptomatice sunt diagnosticate întâmplator prin irigografie,
colonoscopie, CT;
• diverticulita acută este suspectată uşor la un bolnav cunoscut cu diverticuloză, în
prezenţa unui tablou clinic debutat brusc cu durere intensă, febră, leucocitoză;
confirmare CT;
• fistulele, perforaţia: clinic şi CT;
• hemoragia diverticulară este sugerată de caracterul clinic abrupt, fără durere,
confirmată colonoscopic sau prin angiografie selectivă.
Diagnostic diferenţial:
Tratament:
98
CURS 8: TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE. POLIPII COLONICI. CANCERUL
COLORECTAL
Tumorile intestinului subţire sunt rare, dar ridică mari probleme de diagnostic
datorită simptomelor nespecifice, cazurilor frecvent oligosimptomatice şi dificultăţilor de
explorare imagistică.
2. Tumorile benigne jejunoileale sunt mai frevente decât cele duodenale. Sunt
reprezentate mai ales de adenoame, leiomioame, lipoame şi neurinoame.
Tabloul clinic este dominat de sindromul anemic prin hemoragii oculte, subocluzii
sau ocluzii intestinale, dureri abdominale cu caracter colicativ. Frecvent sunt
asimptomatice.
99
Diagnosticul se realizează prin aceleaşi mijloace ca la tumorile duodenale, mai
puţin endoscopia digestivă care vizualizează foarte greu aceste leziuni.
B. Tumorile maligne intestinale sunt tumori rare, datorită florei bacteriene sărace
şi tranzitului intestinal rapid la acest nivel.
Etiologie. Principalii factori de risc sunt sindromul Peutz Jeghers, sindromul Gardner,
polipoza adenomatoasă multiplă, enteropatia glutenică, imunodeficienţele congenitale
sau induse terapeutic.
100
Tratamentul este chirurgical, prin rezecţia ansei afectate, în limitele securităţii
oncologice.
TUMORILE CARCINOIDE
Sunt tumori care derivă din celulele enterocromafine ale glandelor intestinale.
Aceste celule au capacitatea de a secreta numeroşi hormoni, dintre care serotonina
este cel mai reprezentativ. Fiindcă celulele enterocromafine aparţin sistemului APUD
(amino precursor uptake and decarboxilation) aceste tumori se numesc şi
argentafinoame. Termenul de carcinoid reflectă caracterul malign al acestor tumori, dar
fără a avea agresivitatea carcinoamelor intestinale.
Morfopatologie.
• Localizarea predilectă a tumorilor carcinoide este tubul digestiv (85 % din cazuri).
• frecvent este afectat apendicele, urmat de ileon, rect, cec, restul intestinului
subţire, stomac. În 10 % din cazuri tumora are localizare bronşică, iar în 5 % din
cazuri este localizată la nivelul ovarului, pancreasului, timusului.
• frecvent multiple.
• Macroscopic sunt tumori de dimensiuni mici, de culoare galbenă, situate în
mucoasa intestinală, bine delimitate. Nu prezintă tendinţă la ulcerare dar frecvent
realizează ocluzia lumenului intestinal. Poate fi prezentă o importantă reacţie
fibroasă peritumorală, alături de determinări secundare în ganglionii mezenterici
şi ficat.
• Microscopic sunt formate din celule care au afinitate tinctorială argentafină, dar
fără existenţa de mitoze sau monstruozităţi celulare, lucru care le conferă o
101
evoluţie mai puţin agresivă. Frecvent se constată o reacţie fibroasă peritumorală
intensă care determină retracţii mezenterice şi produce ocluzii intestinale şi
stenoze vasculare.
Tumora este rareori palpabilă şi ocazional se poate palpa ficatul mărit datorită
metastazelor de la acest nivel.
Explorări paraclinice.
103
Tratament. Este în primul rând chirurgical şi constă în rezecţia segmentară a intestinului
afectat, cu limfadenectomie regională. Terapia citostatică cu 5 fluorouracil, doxorubicină
şi streptozocină are un rol adjuvant. Tratamentul simptomatic se face cu bune rezultate
cu inhibitori ai secreţiei de serotonină (Somatostatină 200-500 micrograme/zi) şi cu
medicamente antiserotoninergice (Ketanserina, ciproheptadina).
104
3.10 POLIPII RECTOCOLONICI
Clasificare:
Carcinoid
Tumori metastatice
Etiopatogeneză:
Factori de mediu:
105
Tablou clinic:
Explorări diagnostice:
Forme clinico-morfologice
Adenoamele tubulare sunt tumori de dimensiuni mici, pediculate sau sesile, de obicei
asimptomatice, 5% produc sângerări oculte, rar ocluzii, riscul de malignizare corelat cu
dimensiunile: sub 2% la dimensiuni sub 1,5 cm, peste 10%, la dimensiuni peste 2,5 cm
diametru, mai mare pentru polipii sesili. Diagnostic: clismă baritată,
sigmoido/colonoscopie cu biopsie şi examen histopatologic.
Polipii hiperplazici sunt asimptomatici, depistaţi accidentali, dimensiuni mici, fără risc
de malignizare, nu necesită tratament.
106
SINDROAME EREDITARE DE POLIPOZĂ
Sindromul Gardner este o variantă a PAF, cu asocierea de tumori ale ţesuturilor moi
(chisturi epidermoide, osteoame, lipoame, fibroame, desmoizi); incidenţă mai mare a
polipilor gastroduodenali şi a cancerului ampular. Tratament ca mai sus, cu
supravegherea tractului GI superior, inclusiv intestin subţire după colectomie.
Sindromul Peutz-Jeghers- numeroşi polipi hamartomatoşi pe întregul tract GI, mai denşi
în intestinul subţire decât în colon. Hemoragii frecvente. Risc uşor crescut de cancer al
tractului gastrointestinal sau extradigestiv. rezecţia profilactică controversată.
107
3.11. CANCERUL COLORECTAL
Cadru nosologic:
Cancerul colorectal reprezintă una dintre cele mai studiate afecţiuni neoplazice.
Cancerul rectal şi cel colonic reprezintă două afecţiuni cu epidemiologie, istoric natural
şi management diferit.
Epidemiologie:
Factori de mediu
Factori genetici
108
CRITERIILE AMSTERDAM I pentru diagnosticul HNPCC (1991):
Cel putin trei rude cu cancer asociat HNPCC: CCR, endometru, intestin subţire,
ureter, bazinet) plus criteriile Amsterdam I cu menţiunea ca PAF să fie exclusă la
fiecare caz de CCR.
• Cancer colorectal sporadic (neereditar): mutaţii ale oncogenei ras, gena APC şi
p53;
• CCR asociat bolilor inflamatorii intestinale (RCUH şi BC)
109
Morfopatologie
Clasificarea Dukes:
Stadiul C2: orice grad de invazie tumorală cu metastaze în >4 ganglioni regionali;
Tablou clinic
110
Diagnostic
Populaţia cu risc mediu: persoane peste 50 ani, fără factori de risc adiţionali:
- Colonoscopie la 10 ani, începând cu vârsta de 50 ani;
- Sigmoidoscopie la 5 ani +/- irigografie cu dublu contrast;
- Test pentru hemoragii oculte anual
Populaţia cu risc înalt: persoanele din familiile cu PAF, HNPCC sau cu istoric
familial de CCR:
- Rudele pacienţilor cu PAF: colonoscopie pentru evaluarea prezenţei
adenoamelor, urmată de sigmoidoscopie anuală până la 40 ani, ulterior
screening ca al populaţiei cu risc mediu; screening genetic de la vârsta de
10-12 ani;
- Screening HNPCC prin colonoscopie totală a tuturor subiecţilor ce
îndeplinesc criteriile Amsterdam, începând cu vârsta de 20-25 ani sau cu
5 ani mai devreme decât cel mai precoce CCR diagnosticat în familia
respectivă; ulterior screening la 2 ani până la 40 ani,apoi anual
Diagnostic diferenţial
111
Tratament
3.Practicarea unui exerciţiu fizic regulat: minimum 30 min/zi modest sau viguros.
112
CURS GASTROENTEROLOGIE AN V MEDICINA
CURSUL 1: EXPLORAREA FICATULUI. HEPATITE CRONICE
VIRALE
4. Bolile ficatului
4.1. EXPLORAREA FICATULUI
a. Examen clinic:
- Anamneza- istoric familial și personal de boli hepatice, transfuzii și intervenții
chirurgicale in antecedente, consum alcool, droguri, medicamente, expunere
profesională la substanțe toxice etc.
- Simptomele date de afecțiunile hepatice sunt foarte diferite, severitatea acestora
acoperă o paletă extrem de largă. Unii pacienți sunt complet asimptomatici.
Simptomele sunt în general necaracteristice pentru afecțiunile hepatice. Dintre
cele mai frecvent întâlnite, amintim următoarele- fatigabilitate, grețuri, mai ales
matinale, senzație de plenitudine, meteorism, disconfort la nivelul hipochondrului
drept. Pacienții se pot plânge de prurit, putem întâlni scăderea libidoului.
- Examen obiectiv
o Semne microsemiologice de boală hepatică- steluțe vasculare, eritem
palmar, sclere icterice, constituție de păianjen, circulație abdominală
colaterală, ascită, ginecomastie, foetor hepatic
o Examenul obiectiv al ficatului- determinarea diametrului prehepatic,
aprecierea consistenței ficatului și a marginii inferioare anterioare.
Determinarea diametrului prehepatic se face prin percuție, la nivelul liniei
medioclaviculare drepte, măsurând distanța, în cm, dintre limita plămân-
ficat și marginea inferioară hepatică.
La examenul obiectiv se apreciează totodată dimensiunile splinei și se
caută matitate declivă în flancuri pentru a depista prezența ascitei.
b. Investigații paraclinice
- Examinări de laborator
o Transaminazele
113
Aspartataminotransferaza/ AST (GOT) este întâlnită în mai multe țesuturi- ficat,
miocard, mușchi scheletici, rinichi, pancreas, țesut cerebral, splină, fiind astfel un
indicator mai puțin specific al funcției hepatice. La nivelul celulei hepatice,
izoenzimele AST se găsesc atât în citosol, cât și în mitocondrii.
Alaninoaminotransferaza/ ALT (GPT) se găsește predominant în ficat, dar în
cantitate mult mai mică, și la nivelul rinichiului, miocardului, a mușchilor scheletici și
a pancreasului.
Valorile de referință sunt dependente de vârstă și sex, fiecare laborator
specificându- și valorile de referință. Raportul normal dintre GOT/GPT este 1,2 şi se
mai numeşte şi coeficient de Rittis. Acest raport creşte la peste 2 în suferinţa
alcoolică a ficatului şi scade sub 1 în agresiunile virale asupra ficatului.
Creșterile AST și ALT:
- Cele mai mari creșteri ale valorii transaminazelor (de 20 – 100 ori
valoarea normală) sunt întâlnite în hepatitele acute virale si toxice ( tetraclorură de
carbon, acetaminofen), valori peste 500 U/L sugerează acest diagnostic; în cazul
hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezintă creșteri si scăderi
imprevizibile, revenind la valori aproape normale.
- În icterul obstructiv transaminazele cresc puțin și tardiv; creșterea rapidă
și marcată (>600 U/l) urmată de o scădere abruptă in decurs de 12-72 ore se
întâlnește în obstrucția acută a ductelor biliare.
- În metastazele hepatice se observă uneori creșteri moderate.
- În steatohepatita nonalcoolică transaminazele pot crește de 2-3 ori.
- În ciroza hepatică valorile ALT sunt normale sau ușor crescute (de 1-5 ori
normalul).
o Enzimele de colestază- gamaglutamiltranspeptidaza/ GGT și fosfataza
alcalină/ALP.
GGT este o enzimă localizată la nivelul membranei hepatocitare, sinteza
acesteia fiind stimulată de consumul de alcool, colestază și anumite
medicamente(fenitoină). Este cel mai sensibil marker enzimatic al consumului cronic
de alcool.
114
Nivelul GGT este crescut în tumorile hepatice primare. Cresterea nivelului seric
al GGT se poate întâlni și în ischemia hepatică, infecții. GGT este specifică ficatului
și ductelor biliare.
ALP este alcătuită din 3 izoenzime, dintre care doar una provine din ficat. O
examinare de laborator de rutină nu determină separat cele 3 izoenzime. Contextul
clinic ajută mult în stabilirea provenienței în caz de valori crescute de ALP.
Izoenzima hepatică crește în colestazele extra- și intrahepatice, în paralel cu
creșterei GGT. Colestaza extrahepatică apare în cancerul de cap de pancreas,
pancreatite cronice hipertrofice, litiaza coledociană, neoplaziile căilor biliare. Cea
intrahepatică o întâlnim în ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă, hepatitele
medicamentoase colestatice.
o Bilirubina este un pigment ce rezultă din catabolismul hemului, fiind
transportată de albumină până în ficat, unde este conjugată cu acidul glicuronic. Sub
forma conjugată este excretată în bilă. Ajungând în intestin, bilirubina conjugată
suferă reduceri succesive, transformându- se în urobilinogen și stercobilinogen.
Icterul, colorarea galbenă a sclerelor și a tegumentelor, apare în cazul creșterii
valorilor bilirubinei serice, peste valori de 2-2,5mg%. Nivelurile bilirubinei serice
cresc atunci când producția depășește metabolismul și excreția acesteia. Există 4
categorii de tulburări ale metabolismului bilirubinei:
- Producție crescută de bilirubină conjugată
- Preluare hepatică scăzută
- Conjugare hepatică redusă
- Excreție scăzută a bilirubinei conjugate
Icterele cauzate de creșterea bilirubinei indirecte apar în sindroamele hemolitice.
Tulburarea funcției hepatice are drept consecință creșterea ambelor fracțiuni ale
bilirubinei- directă și indirectă. Apare în hepatitele acute, cronice, în ciroze etc.
Hiperbilirubinemia predominent conjugată apare în sindroamele icterice
disenzimatice, congenitale (sindrom Dubin- Johnson, Rotor), și în colestaza de
diferite etiologii- obstrucție a căilor biliare intra- sau extrahepatice (tumori ale căilor
biliare sau compresive ale căilor biliare, litiază, atrezie de căi biliare), hepatitele
colestatice, în ciroza biliară primitivă și colangita sclerozantă.
115
o Timpul de protrombină
Timpul de protrombină (PT) evaluează activitatea mai multor factori de coagulare :
FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si
FI-fibrinogenul. Acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic sub formă inactivă și în
prezența vitaminei K devin funcționale. Ca urmare PT evaluează atât activitatea
factorilor de coagulare dependenți de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V și a
fibrinogenului, cât și funcția de sinteză proteică a ficatului. PT reprezintă un marker
sensibil al funcției de sinteză a ficatului, astfel capătă valoare prognostică în
hepatopatiile acute și cronice. În cazul unei PT prelungite, diagnosticul diferențial
dintre o coagulopatie cauzată de deficitul vitaminei K și cea întâlnită în afecțiunile
hepatice severe, se poate face prin administrarea, pe cale intravenoasă de vitamină
K cu determinarea repetată după 1-2 zile a PT. Acesta are tendința de normalizare
în cazul deficitului de vitamina K și nu este influențată în afecțiunile hepatice.
O situație aparte există în icterul obstructiv, unde în primă fază, creșterea PT se
datorează deficitului de vitamina K.
o Albumina
Albumina este o proteină sintetizată de hepatocite, ficatul producând 10-14g
albumină pe zi. Timpul de înjumătățire a albuminei este de 22 zile, din acest motiv,
în hepatitele acute, albuminemia serică nu este modificată. În schimb, în ciroza
hepatică, albuminemia este de valoare prognostică, ea scăzând când ficatul își
pierde capacitatea de regenerare.
o Markeri serologici ai fibrozei hepatice
Aceștia au fost dezvoltați în vederea înlocuirii biopsiei hepatice, însă nici unul nu
este pe deplin validat, deoarece nu îndeplinește condițiile markerului serologic ideal
al fibrozei hepatice.
Se împart în trei categorii:
- Markeri direcți ai fibrozei- sunt reprezentați de produși de sinteză sau de
degradare ai colagenului, de enzime care participă la remodelarea matricei
extracelulare și glicoproteinele matricei.
- Markeri indirecți ai fibrozei- corelează cu fibroza, sunt analizele de rutină din
panelul hepatic
116
- Scorurile de fibroză- se calculează pe bază de formule utilizând parametrii de
sus. Cel mai studiat și mai validat score este FibroTest-ul, care asociează 5
markeri indirecți de fibroză- alfa2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina
A1, GGT și bilirubina totală, corectați în funcție de vârstă și sex. Fibrotestul,
înglobat într- un alt score, mult mai complex, numit FibroMax, este acceptat în
loc de biopsia hepatică ca și criteriu pentru a iniția tratament antiviral în
hepatitele virale cronice.
o Teste de laborator specifice fiecărei afecțiuni hepatice în parte- le vom
discuta la capitolele respective
- Investigații imagistice
o Ultrasonografia abdominală- este de mare valoare, fiind ieftină, neinvazivă și
reproductibilă. Ea furnizează informații valoroase despre structura ficatului, care
devine hipoecogenă în hepatita acută, hiperecogenă (bright liver) în steatozele
hepatice de diferite etiologii, poate prezenta o structură difuz neomogenă, evtl.
cu prezența nodulilor de regenerare, în ciroza hepatică. Ecografia identifică cu
ușurință leziunile hepatice focale- tumori benigne sau maligne, chiste etc.
Descrie mai multe modificări sugestive pentru hipertensiunea portală- ax
splenoportal dilatat, scăderea vitezei fluxului la nivelul venei porte, creșterea în
dimensiuni a splinei. Ecografia Doppler poate identifica trombozele din sistemul
portal. Ascita este vizibilă la cantitate mică, de aprox. 100ml.
o Elastografia hepatică sau Fibroscanul este o metodă deosebit de utilă în
măsurarea rigidităţii hepatice, permiţând aprecierea gradului de fibroză hepatică.
Fibroscanul utilizează un ecograf special adaptat principiului elastografiei
tranzitorii unidimensionale. Elastografia este simplă, noninvazivă, uşor de
învăţat, durata unei examinării fiind de aprox. 5 minute. Informaţia furnizată de
elastografie este de o precizie foarte bună, stabileşte cu exactitate gradul
fibrozei. Este mult mai reprezentativă pentru întreg parenchimul hepatic, decât
biopsia hepatică, care determină gradul fibrozei pe un eşantion mic de ţesut
hepatic
o Computertomografia abdominală cu substanță de contrast, angioCT- ul au
utilitate mare în evaluarea trombozei portale și a formațiunilor focale hepatice,
117
putând fi sugestive pentru natura acestora. Dezavantajele sunt reprezentate CT-
ul abdominal nu se folosește ca metodă de examinare de primă intenție în
examinarea ficatului.
o Rezonanța magnetică abdominală este o metodă imagistică de înaltă
performanță, care vine în completarea metodelor sus amintite sau înlocuiește
CT-ul abdominal, furnizând informații precise despre morfologia ficatului.
Dezavantajele sunt reprezentate de costul ridicat al examinării și accesul mai
greu la aparatele RM de înaltă performanță.
- Investigații histologice
Puncția- biopsie hepatică reprezintă standardul de aur în diagnosticul leziunilor
hepatice, care furnizează cele mai exacte informaţii despre structura hepatică,
stabileşte cu exactitate prezenţa şi extensia modificărilor necroinflamatorii specifice
şi a fibrozei. Permite scorificarea modificărilor histologice. Dezavantajele sunt
reprezentate de caracterul invaziv, de posibilele complicații hemoragice și
infecțioase și de faptul că modificările histologice nu sunt uniforme la nivelul
întregului organ, astfel poate aduce informații eronate.
118
4.2. HEPATITELE CRONICE VIRALE
119
• Morfologie hepatică
Diagnostic diferențial
• Afectare hepatică cauzată de diferite noxe: alcool, medicamente, substanțe
chimice, sindrom metabolic
• Hepatopatii metabolice- boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1
antitripsină
Epidemiologie
• Rezervorul natural al virusului este omul infectat
• Transmiterea este parenterală sau mucozală, prin expunere la fluidele corpului
uman conținând antigen HBs. Cea mai mare concentrație de antigen HBs o
întâlnim în sânge și alte lichide seroase, iar saliva și sperma conțin virusul într- o
concentrație mai mică. Prin salivă transmiterea se realizează doar în caz de
mușcătură, nu prin sărut. Este improbabilă transmiterea infecției prin lacrimi,
transpirație, urină, scaun, sau picături Pfluge. În țările occidentale transmiterea
se face predominent pe cale sexuală și parenteral, cu acuri infectate, în cazul
utilizării drogurilor intravenoase, tatuaj, piercing. Infecția nu se transmite pe cale
fecal- orală. Transmiterea infecției este posibilă prin mâinile personalului sanitar,
contaminate cu virus B.
o Transmiterea perinatală de la mamă la nou- născut se face în procent
foarte mare în cazul pozitivității de antigenHBe al mamei, și în aproximativ
10% a cazurilor dacă mama e doar antigenHBs pozitivă.
• Prevalența infecției variază în funcție de zonele geografice ale globului, cele mai
endemice zone (8-15%) fiind Africa, China, Asia Sudestică, insulele Pacificului.
Europa de Vest, Stalele Unite au cea mai mică prevalență, sub 1%.
120
• Prevenția infecției- vaccinarea tuturor nou- născuților, a adulților cu risc sporit,
prevenirea transmiterii perinatale, cu vaccin recombinant de antigenHBs, în trei
doze. Imunogenitatea este de peste 90%.
Diagnosticul serologic în infecția cu VHB
• Antigen HBs- antigen de suprafață, este indicatorul de infecțiozitate, se
folosește pentru screening-ul infecției VHB
• Antigen HBe- marker al replicării virale, al gradului de infecțiozitate
• Anticorpi antiHBc- au semnificația faptului că pacientul a trecut printr- o
infecție naturală, nu informează despre vindecare sau cronicizare
• Anticorpi antiHBe- seroconversia pe antigenul „e” rezultă în scăderea gradului
de infecțiozitate
• Anticorpi antiHBs- asigură imunitatea, dobândită natural sau prin vaccin față
de virusul B
• ADN-ul VHB cantitativ- se determină prin metoda PCR, este indispensabilă
pentru monitorizarea tratamentului antiviral
Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHB
• Periarterita nodoasă- este o vasculită de vase medii, poate domina tabloul
clinic prin afectarea mai multor organe, cu consecințe devastatoare,
tratamentul fiind imunosupresie, în combinație cu tratamentul antiviral
• Glomerulonefrita membranoproliferativă- este mai frecventă la copii, evoluția
fiind regresivă. La adulți evoluează lent progresiv, până la dezvoltarea
insuficienței renale
• Manifestări cutanate- purpura crioglobulinemică, tabloul clinic asociează
artralgii, purpură și slăbiciune, legătura cu infecția B este controversată.
Acrodermatita papulară apare mai ales la copii, se prezintă sub formă de
purpură palpabilă.
Forme clinice
• Hepatita B vindecată
• Stare de purtător inactiv de AgHBs- ADN- ul viral este prezent în serul
pacienților, fără să inducă modificări hepatice necroinflamatorii
121
• Exacerbare acută a hepatitei B- creștere intermitentă a transaminazelor de
minim 10x valoarea normală
• Reactivarea hepatitei B- la un purtător sănătos de AgHBs
• Seroconversia AgHBe- rezultă în scădera titrului ADN-ului viral și apariția
anticorpilor antiHBe
• Reapariția antigenului Hbe la o persoană antiHBe pozitivă
Complicații, evoluție, prognostic
• Ciroză- în 15-20% a cazurilor
• Cancer hepatocelular- potențialul cancerigen al HVB este mare, riscul de
dezvoltare de HCC este de 200x mai mare decât la cei neinfectați
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică
• Determinarea markerilor virali de diagnostic- AgHBs, ADN- VHB
• Hepatita cronică cu VHB se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN-VHB peste
20.000UI/ml, scor de necroinflamație minim 4.
• Starea de purtător inactiv de AgHBs se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN viral
sub 20.000UI/ml, necroinflamație ≤3, ALT normal minim 6 luni.
• Diagnosticul diferențial este al hepatomegaliei, splenomegaliei, sindromului
icteric, ALT-ului crescut de alte cauze
Tratament
Scopurile tratamentului
• Supresia/ eradicarea virusului
• Reducerea progresiei bolii hepatice către ciroză și a riscului de cancer
hepatocelular
• Ameliorarea calității vieții și a supraviețuirii
• Reducerea costurilor medicale pe termen lung
Mijloace terapeutice
a. Interferonii: interferon alfa și IFN pegilat, alfa2a sau alfa2b, 180mcg/săptămână
- acțiune imunomodulatoare și antivirală
- Avantaje- în caz de succes, vindecare totală, cu eliminarea virusului, durata
tratamentului definită, 48 săptămâni
122
- Dezavantaje- administrare parenterală, efecte adverse serioase, preț ridicat
- Nu se poate administra în ciroza decompensată
- Rata de răspuns susținut, peste 6 luni, este de 23%
Efectele adverse ale interferonului:
- Reacție pseudogripală
- Depresie, suicid, irascibiltate, insomnie
- Decompensare diabet zaharat
- Anemie, leucopenie, trombocitopenie
- Scădere ponderală
b. Analogi nucleozidici: lamivudina, entecavir, adefovir-dipivoxil, tenofovir
- Inhibă replicarea virală
- Avantaje- administrare perorală, acțiune antivirală puternică, efecte adverse
puține, preț mai accesibil, se poate administra și în ciroza decompensată
- Dezavantaj- se administrează perioadă lungă, posibil toată viața
- Se poate întrerupe dacă se face seroconversie pe AgHBs, cu apariția anticorpilor
antiHBs
123
HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C
Epidemiologie
• Rezervor natural- omul infectat
• Transmitere- parenteral, prin sânge și derivați de sânge, prin instrumentar
nesterilizat în mod adecvat și folosirea comună a acelor (în special utilizarea de
droguri iv). Transmiterea pe cale sexuală este foarte rară, cel mai adesea în
cazul contactului homosexual între bărbați. Saloanele de tatuaj, tratamentele
stomatologice pot contribui de asemenea la transmiterea infecției cu VHC.
Transmiterea verticală de la mamă la făt este în medie de 5%, riscul fiind
proporțional cu titrul de ARN viral în sângele mamei. Riscul crește în caz de
coinfecție HIV.
• Prevalența- variază în funcție de zonele geografice ale globului, aproximativ 2-
3% din populația globului este infectat cu HCV. Țările cu prevalența cea mai
înaltă sunt Egiptul (10%), America Latină, Orientul Mijlociu, Asia de Sud, Europa
de Est. Prevalența estimată în România este între 2-4%, fiind printre cele mai
ridicate în Europa.
• Prevenția infecției- neexistând vaccin pe piață, este posibilă doar prin
respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie- antisepsie, screeningul atent al
donatorilor de sânge și de organe și informarea corectă a persoanelor cu risc
crescut de infecție- utilizatori de droguri iv, homosexuali etc.
Diagnosticul serologic în infecția cu VHC
• Se bazează pe evidențierea anticorpilor antiHCV în sânge, prin metoda EIA.
Până acum s- au dezvoltat 3 generații de EIA, cu sensibilitate din ce în ce mai
crescută. Cele mai performante EIA evidențiează anticorpii din serul pacienților la
4-6 săptămâni după infecție, cu o sensibilitate de 99%, însă cu o specificitate
ușor mai scăzută. Pentru confirmare, se poate apela la metoda imunblot, însă,
124
existând posibilitatea determinării cantitative a ARN- ului viral din serul , în
practica clinică nu se utilizează imunblotul.
• antiHCV fals negativ poate apare la pacienții hemodializați sau în caz de
imunodepresie severă
• determinarea genotipului VHC- 6 genotipuri majore, datorită heterogenității
structurii virale
• prognosticul și răspunsul la tratament diferă, în funcție de genotip
Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHC
• vasculite
• crioglobulinemie- purpură, neuropatie, GNMP
• endocrinopatii- tiroidită Hashimoto, hipotiroidie, diabet zaharat
• sindrom Sjogren
• porfiria cutanea tarda
• lichen plan
• poliartrite
• anemie aplastică, purpură trombocitopenică
Complicații, evoluție, prognostic
• progesivă, indiferent de modificările biochimice și histologice, cu un ritm variabil
• 50-80% a pacienților dezvoltă hepatită cronică în aprox.10 ani
• 20% dintre bolnavi va evolua către ciroză în 20 ani
• După 30 ani de evoluție, riscul de apariție a cancerului hepatocelular este de 4-
5% pe an
• Prognostic mai sever ca al hepatitei cronice VHB
• Factorii care influențează prognosticul sunt nivelul viremiei, genotipul viral,
vârsta, bolile hepatice asociate
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică
• Serologie- anticorpi antiHCV pozitivi, determinarea ARN viral, stabilirea
genotipului VHC
125
• Diagnostic diferențial- în special hepatita autoimună- hepatita HCV asociează
frecvent elemente de HAI, steatohepatita nonalcoolică- des găsim forme
combinate ale celor două patologii
Tratament
- interferon cu masă moleculară mare (peginterferon alpha 2a, peginterferon
alpha 2b) cu administrare săptămânală (Pegasys 180 μg/săpt) timp de 48
săptămâni. Eficienţa tratamentului se evaluează la 3 luni de la iniţiere, când
încărcătura virală trebuie să scadă cu 2 log10 faţă de nivelul iniţial. În caz contrar
tratamentul se suspendă, fiind ineficient. La interferon se asociază întotdeauna
Ribavirina, în doze de 800 – 1200 mg/zi. Rata de răspuns în infecţia cu VHC este
de maximum 50%. Actualmente s-a introdus in practică tripla terapie, care
asociază în plus inhibitori proteazici de primă generație, boceprevir sau
telaprevir, substante cu acțiune directă antivirală, rata de răspuns viral susținut
crescând la cca 80%. Aceste preparate au efecte adverse severe!
- Regimuri terapeutice noi, fără interferon, sunt în curs de lansare- inhibitori
proteazici direcți și inhibitori de polimerază- ombitasvir+dasabuvir+/-ribavirin,
sofosfobuvir+simeprevir, sofosfobuvir+daclatasavir, eficiența lor este de peste
90%, fără efectele adverse ale interferonului, durata tratamentului fiind de 12
săptămâni. Acești inhibitori proteazici de nouă generație sunt mult mai bine
tolerați ca boceprevirul și telaprevirul.
- Răspunsul virusologic la tratament se apreciează în cursul tratamentului, la
sfârșitul tratamentului, și după terminarea tratamentului la 6 luni. Există mai
multe posibilități:
o Răspuns virusologic (RV) precoce- în cazul interferonului se apreciează la
12 săptămâni, constă în scăderea ARN- ului viral cu 2log. În lipsa RVP, se
sistează tratamentul.
o Răspuns virusologic la sfârșitul tratamentului- viremie negativă la
terminarea curei
o RV susținut- viremie negativă la 6 luni după terminarea tratamentului
126
o RV parțial- viremia scade, dar nu se negativează
o Lipsa RV
o Întreruperea efectului- după dispariția ARN- ului viral din sânge, acesta
reapare, deja în cursul tratamentului
o Recăderea
Afectarea hepatică indusă de alcool este un termen generic care reuneşte toate
modificările patologice ale ficatului produse de consumul abuziv de alcool. Spectrul
patologic al afecţiunii este larg, cuprinzând steatoza hepatică sau ficatul gras alcoolic,
fibroza hepatică cu complicaţia sa cea mai severă, ciroza alcoolică şi hepatita alcoolică
acută.
• Riscul de afectare hepatică severă este proporțională cu cantitatea de alcool
consumată pe zi și durata consumului
• Doza sigur cirogenă este de 160-180g/ zi, în 8- 25 ani
• Riscul de boală crește semnificativ la doze de peste 80g/ zi
• Nu depinde de tipul de băutură alcoolică
Factori de risc suplimentari:
• Sexul- femeile sunt mult mai susceptibile
• Dieta hipocalorică și malnutriția
• Factori genetici
• Infecția VHC, VHB
• Steatohepatita nonalcoolică
Fiziopatologie
- Metabolizarea alcoolului are loc în ficat
- Produsul finit, indiferent de calea de metabolizare- alcooldehidrogenază, sistemul
microzomal hepatic sau sistemul catalazei- este acetaldehida. Acesta este cel
mai toxic metabolit al alcoolului, fiind responsabil de majoritatea modificărilor
patologice hepatice
Efectele acetaldehidei:
127
• activarea celulelor Ito şi promovarea fibrozei hepatice, care poate evolua
astfel până la ciroză
• alterarea structurilor membranare, cu importante modificări ale funcţiei de
transport şi ale proprietăţilor antigenice ale acestora
• activarea factorului nuclear NFkB și a activatorului proteic, rezultând expresia
de citokine inflamatorii
• peroxidarea lipidelor
Morfopatologie
• steatoza hepatică- apare precoce, este benignă și reversibilă în cazul sistării
consumului de alcool, picăturile de lipide se situează predominent
macrovezicular
• hepatita alcoolică- leziuni predominent centrolobulare, balonizare și necroză
hepatocitară, corpi Mallory, infiltrat inflamator predominent din PMN, fibroză
perisinusoidală
• ciroza hepatică- în general micronodulară
Tablou clinic
• foarte divers, în funcție de forma clinică
• se impune anamneză atentă- vârsta de început a consumului de alcool,
detalii privind obiceiul de consum, istoric familial etc.
• se pot folosi diverse chestionare- CAGE, AUDIT
Forme clinice:
• Steatoza hepatică- în general asimptomatic sau simptome nespecifice, jenă
în hipochondrul drept, dispepsie, meteorism, astenie. La examen obiectiv
găsim o hepatomegalie variabilă, consistență fermă, margine rotunjită
• Hepatita alcoolică- tablou clinic mai sever, de la forme medii, până la
insuficiență hepatică. Putem întâlni anorexie, greață, vărsături, icter, scădere
ponderală, febră, dureri la nivelul hipochondrului drept, ascită, encefalopatie
hepatică, diaree cu steatoree. La examen obiectiv găsim icter, hepatomegalie
dureroasă, splenomegalie, ascită, steluțe vasculare, eritem palmar,
tahicardie, tensiune arterială scăzută.
128
• Ciroza hepatică- nespecifică pentru etiologie, tabloul clinic obișnuit al oricărei
ciroze
Examinări paraclinice
Laborator- creșterea GGT, care este cel mai senzitiv pentru consumul de alcool,
transaminaze crescute, cu raportul AST/ALT peste 2, MCV mărit, și în caz de
insuficiență hepatică, modificările aferente acestei patologii. AST- ul peste 500UI/ml sau
ALT peste 200UI/ml nu este obișnuit nici în formele severe de hepatită alcoolică,
presupune contribuția concomitentă a unui alt factor etiologic.
Imagistică- ecografia abdominală, computetomografia sau rezonanța magnetică
hepatică evidențiează prezența steatozei sau a cirozei hepatice, nu sunt specifice
pentru etiologia afecțiunii hepatice, ele fiind utile mai ales pentru diagnosticul diferențial
față de neoplazii, obstrucțiile biliare etc.
Histologia hepatică- teoretic este utilă pentru evaluarea severității bolii hepatice,
în absența semnelor de decompensare hepatică, însă nu este o metodă de diagnostic
indispensabilă, motiv pentru care nu se efectuează de rutină
Diagnostic pozitiv și diferențial
• evidențierea suferinței hepatice
• anamneză atentă privind consumul de etanol, inclusiv heteroanamneză
• excluderea altor cauze de afectare hepatică
• cea mai dificilă este diferențierea steatozei hepatice induse de alcool de
steatohepatita nonalcoolică, doar anamneza atentă poate fi de ajutor
Complicații, evoluție, prognostic
• complicațiile sunt reprezentate de encefalopatia hepatică, hemoragia
digestivă, infecțiile- mai ales peritonita spontană bacteriană, sindromul
hepatorenal, hiperbilirubinemia severă, ascita refractară
• sindromul Zieve este o complicație specifică hepatitei alcoolice- constă în
hepatită alcoolică, hemoliză și hiperlipidemie
• prognosticul depinde de forma clinică a afectării hepatice și de capacitatea
pacientului de a menținere abstinență pe termen lung
• factorii de prognostic cei mai importanți sunt abuzul cronic de alcool,
transaminazele mari, hiperbilirubinemia, timpul de protrombină prelungit.
129
Score- ul MDF (Maddrey discriminant function) este specifică bolii hepatice
induse de alcool, se calculează pe baza timpului de protrombină și a
bilirubinei totale, are valoare prognostică cu o sensibilitate de peste 80%.
Tratament
- este diferențiat în funcție de stadiul bolii și de scopurile specifice ale terapiei
- abstinența- este cea mai importantă măsură terapeutică, ameliorează
prognosticul, supraviețuirea și modificările histologice, indiferent de stadiul bolii.
Ameliorarea este rapidă, apare după 2-3 luni. Menținerea abstinenței este dificilă
pentru bolnav, necesită suport psihiatric, inclusiv medicamentos și
psihoterapeutic, respectiv afilierea la grupe de sprijin (Asociația Alcoolicilor
Anonimi)
- suportul nutrițional- majoritatea pacienților suferă de malnutriție și deficit de
vitamine. Malnutriția crește mortalitatea. Se instituie dietă hipercalorică- 30-
50Kcal/kgcorp/ zi și substituție vitaminică
- corticoterapia- concluziile metaanalizelor nu sunt foarte concludente privind
beneficiile corticoterapiei pe termen lung, supraviețuirea pe termen scurt a
pacienților cu score MDF peste 32 crește după corticoterapie. Dozele sunt de
aprox. 40mg prednison timp de 2-4 săptămâni, ulterior cu scăderea treptată a
dozelor
- terapia antiTNF- pentoxifilina, infliximabul, eficiența lor nu este bine demonstrată
- agenți antifibrotici- colchicina, D-penicilamina, de asemenea, nu s-a reușit
demonstarea utilității lor în practică
- hepatoprotectoarele- silimarina etc.pot avea efect favorabil, însă de asemenea
nu există evidențe bazate pe studii în favoarea lor
- transplantul hepatic- în stadiul de boală hepatică terminală. Condiția includerii
unei persoane cu boală hepatică terminală cauzată de alcool este abstinența
demonstrată, minim 6 luni
130
Ficatul gras nonalcoolic (FGNA) este suferința hepatică întâlnită la pacienții cu
sindrom metabolic. Poate îmbrăca o paletă întreagă de patologie hepatică, de la
steatoza simplă până la steatohepatita cu modificări necroinflamatorii și fibroză, fiind
cea mai importantă cauză a cirozelor criptogene.
Există și forme secundare de FGNA:
• by-pass jejunoileal
• nutriție parenterală prelungită
• medicamentoasă- amiodaronă, diltiazem, tamoxifen, bleomicină
• toxică- solvenți
• inaniție
• sarcină
• sindrom Reye
Epidemiologie
Se consideră cea mai frecventă boală hepatică, din cauza prevalenței ridicate a
obezității și a sindromului metebolic.
Patogeneză
Teoria patogenetică cea mai acceptată este cea a loviturii în doi timpi. În prima
etapă se dezvoltă steatoza, care creşte vulnerabilitatea ficatului faţă de a doua lovitură.
Acesta din urmă conduce la apariţia de leziuni hepatocitare, inflamaţie şi fibroză. Fierul
hepatic, leptina, deficitul de antioxidanţi şi bacteriile intestinale au fost toate considerate
ca şi stresori oxidativi potenţiali.
Ipoteza modificată consideră că acumularea acizilor graşi liberi este capabilă
singur să inducă afectare hepatică, fără să fie nevoie de o a doua lovitură.
Morfopatologie
• Steatoza- macro- plus/minus microveziculară, accentuată în zona 3
• Inflamaţie lobulară uşoară, mixtă, câteva polimorfonucleare şi mononucleare
• Balonarea hepatocitelor, aparent lângă hepatocitele steatotice, tipic în zona 3
Tablou clinic
• În general simptomele lipsesc sau sunt foarte discrete
• Putem întâlni discretă fatigabilitate, somnolență diurnă, disconfort la nivelul
hipochondrului drept, meteorism
131
• La examenul obiectiv se evidențiează hepatomegalie fermă, cu margine
inferioară rotunjită la un pacient cu obezitate de tip abdominal
Investigații paraclinice
• Laborator- nespecific, ocazional ușoară creștere ALT, AST, GGT asociat
elementelor sindromului metabolic- trigliceride, colesterol și glicemie crescute
• Steatotest, NASH- test, estimează gradul de steatoză și severitatea fibrozei
• Imagistică- ecografic ficatul are aspect hiperecogen, strălucitor. CT sau MR-
nu se efectuează de rutină, fiind mult mai scumpe decât ecografia
• Puncție- biopsie hepatică- indicație controversată, riscurile depășesc mult
valoarea informației aduse, care nu influențează strategia terapeutic
Diagnostic pozitiv și diferențial
1. prezenţa de modificări steatotice asociată sau nu hepatitei lobulare- în general
diagnosticul se stabilește prin metode noninvazive
2. absenţa consumului de alcool
Diagnosticul diferențial se face cu hepatopatia alcoolică, cu hepatita cronică VHC, în
care întâlnim des steatoză hepatică.
Complicații, evoluție, prognostic
• Evoluția este în general benignă
• Prognosticul este influențat de severitatea bolii cardiovasculare apărute în
contextul sindromului metabolic
• Complicația posibilă este dezvoltarea cirozei hepatice
Tratament
Până în momentul de faţă nu există din studii largi, randomizate şi controlate privind
tratamentul ficatului gras nonalcoolic, care ar putea constitui bazele ştiinţifice ale unor
recomandări de tratament.
• Măsuri generale- tratamentul condițiilor asociate- hiperlipidemii, diabet
• Tratamentul obezității- regim normocaloric bogat în fibre, fără carbohidrați cu
absorbție rapidă și fără grăsimi saturate, medicamente, chirurgie bariatrică
• Tratament farmacologic- creșterea sensibilității la insulină, antioxidanți,
citoprotectori
132
4.4. BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUN
HEPATITA AUTOIMUNĂ
133
• Cel mai frecvent hepatită de interfață sau hepatită periportală, caracterizată
prin distrugerea limitantei spațiului port și extensia infiltratului inflamator
limfoplasmocitar la periferia lobulului hepatic (piecemeal necrosis)
• Infiltat inflamator cu plasmocite
• Hepatocite gigante
Tablou clinic
- Debut acut sau insidios, uneori prin insuficiență hepatică acută
- Forme clinice de diferite severități
Simptome clinice:
• Fatigabilitate
• Icter
• Disconfort/ durere abdominală
• Prurit
• Anorexie
• Polimialgii, poliartralgii
• Febră
• Scădere ponderală
La examenul obiectiv găsim în diverse combinații hepatomegalie, splenomegalie, icter,
steluțe vasculare, ascită, encefalopatie.
Explorări paraclinice
• Laborator- transaminaze crescute, până la 50x, fosfataza alcalină și GGT-ul
necaracteristic crescute, hipergamaglobulinemie, markeri virali de hepatite
negativi
• Autoanticorpi prezenți- ANA, antiLKM1 (liver-kidney), antiSM (smooth
muscle)- în diferite combinații
• Histologic- hepatita de interfață- criteriu de diagnostic obligatoriu
Diagnostic pozitiv și diferențial
Diagnosticul pozitiv se poate pune pe baza unor criterii, ca definit sau probabil.
Score- ul se calculează pe baza unui punctaj obținut pe baza mai multor criterii-sex,
raport FAL/AST, valoarea gamaglobulinelor, anticorpi, markeri virali, histologie etc.
134
Diagnosticul diferențial se face cu hepatitele virale, toxice și medicamentoase, cu
hepatita alcoolică, alte afecțiuni hepatice autoimune și a bolilor metabolice- boala
Wilson și hemocromatoza.
Complicații, evoluție, prognostic
• Complicațiile sunt reprezentate de insuficiența hepatică fulminantă și
dezvoltarea cirozei
• Evoluția depinde de severitatea inflamației, mortalitatea fiind de 50% la 3 ani
în caz de forme agresive
• Prognosticul este favorabil în caz de hepatită periportală
Tratament
- corticoterapie, +/- azatioprină
- indicația de tratament o reprezintă manifestările clinice severe, elementele clinice de
progresie, AST de 10x peste normal, AST de 5x peste normal și gamaglobuline de 2x
peste normal, iar histologic necroza în punte și multiacinară
Doze: 40-60mg Prednison doză de inițiere, cu reducerea progresivă a dozelor
20-30mg Prednison + 50-100mg Azatioprină, prednisonul reducându- se
progresiv, Azatioprina administrându- se în această doză până la oprirea tratamentului
În funcție de răspunsul la tratament, sunt mai multe variante:
- Răspuns terapeutic complet
- Răspuns terapeutic incomplet
- Lipsa de răspuns
- Recidivă
Definiție
Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecțiune hepatică colestatică, constând într-
o colangită intrahepatică de etiologie necunoscută, nonsupurativă, având ca stadiu final
ciroza hepatică.
Epidemiologie
135
CBP este o afecțiune tipic feminină, apare la femei peste 40 ani, incidența este de
5/100000 locuitori/an.
Patogeneză
Etiologia este necunoscută, există mai mulți factori implicați în patogeneză.
• genetici- agregarea familială este prezentă în unele cazuri, mai frecvent la cei
cu celiachie
• infecțioși- bacterii, virusuri, fungi, au rol de trigger
• de mediu- prevalența inegală a bolii în mediu rural și urban
• endocrini- mult mai frecventă la femei
• nutriționali, medicamente, toxine
Patogeneza este autoimună, atât prin mecanism umoral, cât și prin celular, mecanismul
imun fiind de tip tardiv, ca în reacția contra grefă. Autoanticorpii specifici sunt anticorpii
antimitocondriali (AAM). Nu este elucidat motivul pentru care sunt afectate doar
mitocondriile celulelor din canaliculii biliari.
Morfopatologie: colangită distructivă nesupurativă, 4 stadii
I. infiltrare limfoplasmocitară a spațiilor port, distrugerea epiteliului ductelor
biliare
II. proliferare de căi biliare, formarea de pseudocăi biliare
III. distrugerea și fibrozarea spațiilor port
IV. stadiul cirotic
Tablou clinic
Boala evoluează asimptomatic mult timp, uneori este diagnosticat cu ocazia unor
investigații de rutină, care evidențează colestază.
Primul simptom este în general pruritul, asociind ulterior fatigabilitate. În stadii mai
avansate apare maldigestia cu steatoree, din cauza scăderii cantității de bilă.
Obiectiv: leziuni de grataj care ocolesc mijlocul spatelui, hepatomegalie fermă,
splenomegalie.
Tabloul clinic poate fi întregit de simptomele altor afecțiuni autoimune asociate:
• tiroidită autoimună
• poliatrită reumatoidă
• sindrom Sjogren
136
• sclerodermie
Examinări paraclinice
• sindrom de colestază- fosfatază alcalină, gamaGT cescute,
hipercolesterolemie
• transaminaze în general normale sau ușor crescute
• bilirubina crește în faze avansate ale bolii
• imunologic- anticorpi antimitocondriali (AAM) pozitivi la un titru de 1/40 sau
mai mult
• pot fi și alți anticorpi- ANA, antiSM, antitiroidieni
• imagistică- ecografia, CT- ul evidențiează elemente de ciroză hepatică
• colangiopancreatografia endoscopică sau prin rezonanță magnetică
evidențiează căi biliare extrahepatice și intrahepatice normale, este rezervat
cazurilor atipice
Diagnostic pozitiv: se bazează pe prezența AAM la o pacientă cu sindrom de colestază
asociind sau nu semne clinice de ciroză hepatică și histologie tipică de colangită
distructivă nonsupurativă
Diagnostic diferențial:
• colangita sclerozantă primitivă- bărbat tânăr, AAM negativ, la colangiografie
căi biliare extra- și intrahepatice cu stenoze și dilatări multiple
• colestaza intrahepatică medicamentoasă, din hepatitele virale
• colestază extrahepatică- litiază, tumori, stenoză postoperatorie de căi biliare
• sindroamele de suprapunere autoimune cu hepatita autoimună
Complicații, evoluție, prognostic
• Evoluția este progresivă spre stadiul de boală hepatică terminală, în 7-12 ani
• Complicațiile sunt legate de colestază- carența de vitamine A, E, D, K,
steatoree, hipercolesterolemie, osteoporoză, litiază biliară, și cele comune ale
cirozei hepatice
• Prognostic nefavorabil, având în vedere evoluția progresivă
Tratament
• Nu există tratament etiopatogenetic eficient
137
• Acidul ursodezoxicholic- stimulează secreția bilei, combate colestaza. Doza
este de 15mg/kg/zi
• Tratamentele imunosupresoare nu și- au dovedit eficiența
• Combaterea pruritului- colestiramină,3x4g/ zi, are efecte adverse digestive
• Tratamentul steatoreii- trigliceride cu lanț mediu (MCT) și dietă hipolipidică
• Transplantul hepatic ortotopic- singurul eficient în stadiul final de CBP
Definiție
Colangita sclerozantă primară este o afecțiune hepatică cronică de etiologie
necunoscută caracterizată prin colestază progresivă cu inflamația și fibrozarea căilor
biliare intra- și extrahepatice.
Epidemiologie
Prevalența estimată este de 6:100000 locuitori, afectează predominent bărbați
tineri, se asociează frecvent cu bolile intestinale inflamatorii.
Etiopatogeneză
Etiologia bolii este necunoscută. Boala se asociează cu anumite fenotipuri HLA,
se presupune patogeneza autoimună.
Morfopatologie
Inițial apare colangită fibroasă obliterativă, urmată de fibroză din ce în ce mai
extinsă hepatică. Sunt afectate căile biliare extra- și intrahepatice. Fibroza concentrică
sub forma de bulb de ceapă, dispusă periductal, este marca histologică a bolii. Litiaza
biliară este frecventă.
Tablou clinic
138
Evoluția este ondulantă, cu pusee febrile de colestază marcată alternând cu
perioade asimptomatice. În fazele avansate apare prurit, icter, scădere ponderală,
dureri la nivelul hipochondrului drept.
Complicații
• Angiocolita bacteriană
• Litiaza căilor biliare
• Colangiocarcinomul
Examinări paraclinice
• Laborator- sindrom de colestază, cu FA și GGT crescute și pozitivitate de
pANCA (anticorpi antineutrofil- citoplasmatici perinucleari)
• ERCP/ MRCP- evidențiează stenoze și dilatări ale căilor biliare intra- și
extrahepatice, aspectul este de șirag de mărgele
139
4.5. CIROZA HEPATICĂ
Definiție
Morfologic ciroza hepatică înseamnă distrucția lobulilor și a structurii vasculare
hepatice, asociată cu fibroză inflamatorie, cu formarea de septuri între spațiile port
învecinate (septuri portoportale), respectiv între spațiile port și venele centrale
(portoseptale) și formarea de noduli de regenerare.
Consecințele funcționale sunt:
- Insuficiență hepatică
- Hipertensiune portală
- Apariția de șunturi intra- și extrahepatice portosistemice
Epidemiologie
Este o afecțiune frecventă, cu o incidența de 250/100000 în SUA și Europa.
Mortalitatea prin ciroză hepatică este mare, de ex. în Statele Unite anual se raportează
peste 35000 decese. Prevalența cirozei este în creștere, majoritatea cazurilor sunt
cauzate de virusurile hepatitice și de consumul de alcool.
Etiopatogeneză
Etiologie:
140
• Virus B, C
• Consum cronic de alcool
• Boli hepatice autoimune
• Colestaza prelungită
• Bolile hepatice metabolice
• Steatohepatita nonalcoolică
• Sindrom Budd- Chiari
• Boli tropicale- bilhariază
• Ciroză cardiacă în insuficiența cardiacă dreaptă etc.
Patogeneza cirozelor este incomplet elucidată.
• Punctul de plecare este moartea hepatocitară care se produce în timp, fără a
fi masivă
• În urma necrozei rezultă colapsul parenchimului
• Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului
în exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care în urma unor
stimuli paracrini se transformă în celule producătoare de colagen
• Regenerarea celulară este ultimul element patogenetic
Morfopatologie
Macroscopic ficatul apare cu suprafața neregulată, cu multiplii noduli de regenerare.
Dimensiunile ficatului cresc inițial, iar în stadii avansate scad, ficatul se atrofiază. După
mărimea nodulilor, ciroza poate fi:
- Micronodulară- noduli până la 3mm
- Macronodulară- noduli între 3-30mm
- Mixtă, micro- și macronodulară
Histologic:
- Structură hepatică distorsionată
- Benzi fibroase între spațiile port
- Proliferare pseudoductulară de căi biliare
- Necroza hepatocitară posibilă
Tablou clinic
Subiectiv:
141
• Simptome generale- astenie, scăderea randamentului fizic și intelectual
• Senzație de disconfort epigastric, meteorism
• Grețuri, scădere ponderală
Obiectiv:
• Steluțe vasculare- spider naevus
• Eritem palmar
• Atrofie tegumentară, leziuni de grataj
• Diateză hemoragică
• Icter
• La bărbați—ginecomastie, dispariția pilozității corporeale, atrofie testiculară
• La femei- amenoree secundară
• Ocazional hiperpigmentare tegumentară în hemocromatoză
• Simptome neurologice în boala Wilson
• Ficat mărit/ micșorat, de consistență crescută, cu margine inferioară ascuțită
• Splenomegalie
• Matitate declivă în flancuri
• Circulație colaterală pe abdomen, caput medusae
• Flapping tremor, vorbire lentă, stearsă, până la comă hepatică, în
encefalopatia hepatică
• În stadiu avansat constituție de păianjen- abdomen batracian, membre
subțiate
Examinări paraclinice
Laborator
• Nespecific, în stadiul de ciroză compensată analizele pot fi normale
• Transaminazele, enzimele de colestază sunt nespecifice pentru ciroză,
creșterea lor fiind posibilă, însă nu totdeauna prezentă
• Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoză- mai ales
în ciroza alcoolică, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocultă de
sânge prin tubul digestiv, carență de vitamine B
142
• timp de protrombină, INR crescut- semn de afectarea funcției de sinteză a
ficatului
• albuminemie și colinesterază scăzute- idem
• hipergamaglobulinemie
• testul Fibromax- fibroză grad F4
• examinări din lichidul de ascită- pentru stabilirea etiologiei în caz de ascită de
etiologie neprecizată sau pentru a stabili prezența infecției la acest nivel
Ecografie abdominală
• parenchim hepatic inomogen
• suprafață neregulată, ondulată
• venă portă și ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin încetinit
• splenomegalie
• ascită
CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informații suplimentare față de ecografia
abdominală în stabilirea diagnosticului de ciroză, însă sunt de mare ajutor în
diagnosticarea complicațiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboză de vena portă
Fibroscan- determină rigiditatea hepatică dată de fibroză, este util pentru susținerea
diagnosticului de ciroză în stadiu compensat
Endoscopie digestivă superioară
• evidențează varicele esofagiene și gastrice, gastropatia portală
• posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceală prin ligatură cu
benzi elastice sau injectare cu substanțe sclerozante
Biopsia hepatică se consideră standardul de aur al diagnosticului, totuși, având în
vedere caracterul invaziv, riscurile hemoragice, în practică nu se efectuează,
diagnosticul stabilindu- se pe baza investigațiilor noninvazive
Diagnostic pozitiv și diferențial
• diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a
modificărilor de laborator, a explorărilor imagistice, iar în cazuri excepționale,
prin puncție- biopsie hepatică
• diagnosticul complet trebuie să includă și stadiul de decompensare al cirozei,
pe baza scorului Child-Pugh și etiologia cirozei
143
• diagnosticul diferențial se face pentru boala hepatică, pentru ascită și pentru
splenomegalie
Scorul Child- Pugh
Parametru/ stadiu 1 2 3
144
ascita ca și complicația cirozei, însă, având în vedere că este elementul de bază,
definitorie a decompensării cirozei, nu am inclus- o în complicațiile acestuia. De
asemenea, hipertensiunea portală apare obligatoriu în ciroza hepatică, și este strâns
legată și de ascită. Amândouă patologii pot fi întâlnite și în alte afecțiuni.
Sindromul de hipertensiune portală
Se definește prin creșterea presiunii din vena portă peste 13mmHg, cauza este
apariția unui obstacol la nivelul circulației portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.
Etiologie:
• Prehepatic- tromboză de portă sau a ramurilor acesteia, compresia venei
porte
• Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezintă cea
mai frecventă cauză de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal
• Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),
pericardită constrictivă
Fiziopatologie, consecințele HTP:
• Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice,
colonice, rectale etc.
• Gastropatia portal- hipertensivă- crește comunicarea arteriovenoasă la nivelul
submucoasei și mucoasei
• Splenomegalia congestivă- nu este proporțională cu gradul HTP, iar
consecința hematologică- trombocitopenia este rareori severă
• Scăderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul
va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare
• Ascita- cauza cea mai importantă a ascitei este HTP
• Vasodilatație splanhnică, cu scăderea umplerii vasculare și hipotensiune
arterială
• Activarea sistemului renin- angiotensină prin hipotensiune, cu retenție
hidrosalină și creșterea volemiei
Explorări diagnostice:
- Endoscopia digestivă superioară- evidențiează varicele esofagiene, gastrice și
gastropatia portală
145
După dimensiuni, varicele se gradează în:
I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer
II. Nu pot fi deprimate
III. Sunt confluente la nivelul circumferinței esofagiene
Riscul de ruptură variceală se corelează cu dimensiunile varicelor, prezența de
puncte roșii, presiunea intravariceală și score- ul Child.
- Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convențională și Doppler-
evidențiează dimensiunile venei porte și splenice, poate evidenția prezența
trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sângelui. angioCT- ul
abdominal și rezonanța magnetică nucleară sunt metode care fac posibilă
aprecierea exactă a relațiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care
nu au importanță practică mare, sunt scintiportografia izotopică, venografia
portală, portografia arterială.
- Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizează
în practică
Tratamentul HTP fără HDS în antecedente:
Scopul este scăderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai
ales pentru a preveni hemoragia variceală.
a. Medicamentos
- betablocanți neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea în
sistemul port. Propranolol- se începe cu 3x10mg și se mărește doza progresiv
până la doza maximă tolerată, astfel încât pulsul să nu scadă sub 50/minut, iar
TA sub 100mmHg. Nadolol- nu se găsește la noi în țară. Carvedilol- scade
eficient presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat,
decât al propranololului, datorită efectului alfa1blocant. Indicații: varice medii și
mari
- mononitrați- acționează prin vasodilatație sistemică, scăzând astfel gradientul
dintre sistemul portal și sistemul cav. Nu există evidențe că ar preveni primul
episod de hemoragie variceală, nici în monoterapie, nici în terapie combinată
146
b. Ligatura variceală endoscopică- ca și metodă de profilaxie primară a hemoragiei
variceale, este indicată la pacienții cu varice medii și mari, cu semne endoscopice de
risc crescut (semne roșii), în caz de intoleranță la betablocanți
c. Şunturile chirurgicale portosistemice- cu toate că sunt extrem de eficiente pentru
scăderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca și metodă profilactică a
hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare și a encefalopatiei postoperative
- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicațiile cirozei
Ascita
• Ca și definiție, ascita înseamnă acumulare de lichid în cavitatea abdominală
• Cauze variate- ciroza decompensată este doar una dintre cauze, însă cea
mai frecventă
• Ascită din ciroză este transudat
Patogeneza este extrem de complicată, principala cauză este HTP- ul, dar un rol
important au hipoproteinemia și retenția de sodiu cu supraîncărcarea intravasculară
147
• Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch
Tratament:
• Restricția aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia în considerare și conținutul de
sodiu al medicamentelor și perfuziilor
• Reducerea aportului de apă, la aprox. 1l/ zi
• Diuretice antialdosteronice- Spironolactonă, doze crescânde de la 50mg,
până la max. 400mg/ zi
• Diuretice de ansă, când spironolactona singur este ineficientă, se
administrează cu precauție, doze mici, de la 20mg până la max. 160mg
Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renală, pot induce SHR!
• Ritmul optim de scădere a greutății este 500g/ 24 h, dacă scăderea ponderală
este prea rapidă, există riscul dezvoltării SHR sau a EH!
Ascita refractară- ascita nu răspunde la terapia maximală combinată și restricția de
sodiu în 2 săptămâni. Soluții:
• paracenteză masivă, 5l într- o singură ședința cu infuzarea de albumina 6-8g/
litru de ascită emisă
• șunturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate
mare, risc de infecții)
• transplant hepatic ortotopic- ascita refractară este indicație de transplant
hepatic
Complicațiile cirozei
Hemoragia digestivă prin efracție variceală
• Cea mai frecventă complicație a cirozei
• Mortalitate mare, 30- 50%
• După primul episod de ruptură variceală, riscul unei noi hemoragii este de
70% în următorii 2 ani
• Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roșii evidențiate
endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infecțiile, tromboza
venei porte
148
• Este o hemoragie severă, cataclismică, care se manifestă prin hematemeză
cu sânge proaspăt și hematochezie/ melenă
• Mortalitatea apare în urma hemoragiei direct sau prin complicațiile instalate în
urma hemoragiei, care poate fi cauza declanșatoare a celorlalte complicații
ale cirozei- comă hepatică, peritonită spontană bacteriană, sindrom
hepatorenal
Tratament
• Resuscitare volemică cu soluții cristaloide, urmată de administrarea de sânge
proaspăt și plasmă- hemoglobina se corectează până la max. 10g%, peste
această valoare crește riscul resângerării variceale
• Hemostază medicamentoasă, cu analogi de somatostatină- octreotid,
terlipresina, aceste medicamente scad presiunea în sistemul port
• Hemostază endoscopică- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa
este sclerotizarea lor, însă riscul complicațiilor ( perforație, ulcer, strictură,
infecție) este ridicată în caz de sclerotizare
• Tamponadă cu balon Sengstaken- Blakemore- în cazul eșecului primelor
două modalități de tratament
• Montare de șunt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- în hemoragiile
care nu pot fi oprite altfel, la pacienții care urmează să fie transplantați
hepatic
Profilaxie
• Primară- betablocanți neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice
mari și/ sau cu semne roșii. Alternativă: mononitrații
• Secundară- după primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopică a
varicvelor, efectuare de șunt TIPS sau chirurgical portosistemic
149
Modificările histologice renale sunt minore. Insuficiența renală este complet reversibilă
după efectuarea transplantului hepatic.
Tipuri de SHR:
- Tipul I – insuficiența renală este rapid- progresivă, creatinina serică se dublează
în 2 săptămâni. Factorul declanșant poate fi infecție, mai ales peritonita spontană
bacteriană, hemoragia digestivă, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
(potențează vasoconstricția renală), paracenteza masivă. Singura terapie
eficientă este transplantul hepatic.
- Tipul II- se dezvoltă mai lent, apare la pacienții cu boală hepatică terminală,
asociează frecvent ascită refractară la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai
îndelungat.
150
• transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicație de transplant hepatic!
Patogeneza presupune translocația agentului etiologic prin peretele abdominal, care are
permeabilitate crescută față de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogenă
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar în caz de supraviețuire rata
de recidivă a PSB este mare
151
- Se indică controlul eficienței tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore
după începerea tratamentului, în caz de tratament eficient PMN scăzând cu
minim 50%
- Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectivă a tubului digestiv, cu
lactuloză, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei
Encefalopatia hepatică
152
• Tulburări de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (mișcări
involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuzivă într- un stadiu mai
avansat
• Comă, de diferite grade de profunzime, în formele severe
• În formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenței
hepatolenticulare
• Foetorul hepatic corelează cu severitatea EH
Diagnosticul se bazează pe observarea atentă a pacientului, testul de scris sau proba
numărării pot fi de mare folos.
Examinările paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- în practică se rezumă la
teste psihometrice și la EEG, care prezintă modificări caracteristice.
Stadializarea EH:
Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive
Std.I- somnolență, confuzie ușoară, capacitate de concentrare scăzută,
irascibilitate, flapping tremor, vorbire ștearsă
Std. II- Somnolență marcată, apatie, flapping, tulburări ale scrisului
Std. III- Dezorientare totală, confuzie marcată, stare stuporoasă. Asterixis în
general absent
Std. IV- comă
Forme clinice:
• EH acută
• EH cronică
Diagnosticul diferențial se face cu multe afecțiuni, poate fi dificilă:
• Stare după criză epilepsie
• Intoxicație cu medicamente sedative, somnifere, droguri
• Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, comă hiperglicemică,
diselectrolitemii
• Leziuni intracraniene
• Afecțiuni psihiatrice
• Neuroinfecții
153
Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanșatoare, de severitatea EH.
Teoretic, EH este reversibilă.
Tratament:
• Scăderea amoniogenezei prin restricție proteică, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar în
formele severe de EH acută se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru
câteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat în carbohidrați
• Evacuarea conținutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloză per os,
care are efect laxativ și totodată inhibă flora colonică
• Scăderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice
neresorbabile, neomicină (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/
zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloză, lactitol. Dezavantajul administrării
norfloxacinei constă în potența mare a chinolonelor de a induce rezistență!
• Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat
Tratamentul cirozei
a. Măsuri generale
• Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice și a
celor care scad perfuzia renală(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS și SHR,
sunt contraindicate în ciroză). Tratamentul durerii este o provocare pentru
medic, în general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/
zi.
• Nutriție adecvată- aport caloric și proteic adecvat, se vor evita alimentele cu
conservanți, coloranți artificiali, substituția deficitelor de vitamine (acid folic și
B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile în cirozele biliare. Mesele vor fi multiple
154
și mici, se pot completa cu suplimente nutriționale, se administrează
substituție de zinc.
• Efortul fizic trebuie să fie limitat și adaptat stării pacientului, însă repausul la
pat este recomandat doar în stările grave. Plimbările ușoare, serviciul cu
program redus sunt recomandate pentru menținerea capacității fizice și a
echilibrului psihic în cirozele cu punctaj Child- Pugh mic
• Vaccinarea împotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil
vaccinare antigripală și antipneumococică
b. Tratament etiologic. Când este posibil, în ciroza alcoolică sau toxică eliminarea
toxinei, în ciroza virală B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-
interferon doar în ciroza compensată, în hemocromatoză emisii de sânge, în
boala Wilson fixatori ai cuprului
c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascită
d. Tratamentul preventiv al complicațiilor
• Ruptură variceală- vezi la cap. Sindromul de HTP
• Prevenirea PSB și EH- asigurarea unei evacuări regulate, zilnice a colonului
și inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt
foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin
reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se
administrează sub formă de cure intermitente, 10zile pe lună, 1200mg/ zi.
Dezavantajul este costul mai ridicat decât al lactulozei
e. Medicația hepatoprotectoare- eficiența acestor medicamente nu este susținută
de studii bazate pe evidențe
155
4.6. BOLI METABOLICE EREDITARE
HEMOCROMATOZA
156
Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroză, de diferite grade, până la ciroză
hepatică. Depozitele de fier se pot evidenția prin colorația Perls. Se poate cuantifica
gradul depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de
hepatocite prezentând colorație pozitivă pentru fier, de la 1 la 4.
Tablou clinic: variabil, în funcție de momentul diagnosticului
- debutul bolii în a 4.- a decadă de viață
Triada Sheldon:
• hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroză hepatică
• diabet zaharat- diabet bronzat
• hiperpigmentarea tegumentelor, datorată excesului de melanină, nu depozitării
fierului
- alte simptome- tulburări de ritm și insuficiență caridiacă- cardiomiopatie,
artropatie simetrică- metacarpofalangiană, interfalangiană proximală, a
genunchilor, coloana, hipogonadism, adinamie, letargie
Explorări paraclinice
• saturație a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru supraîncărcarea cu
fier, însă nu este diagnostic pentru hemocromatoză. Peste 60% la bărbați și
50% la femei, sensibilitatea și specificitatea pentru hemocromatoză sunt
peste 90%.
• feritină serică peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la
bărbați și femeile în menopauză- feritina este totodată o proteină de fază
acută, crește în consumul cronic de alcool
Dacă saturația de transferină și feritina sunt crescute la două determinări succesive,
se ridică suspiciunea de hemocromatoză.
• Puncție- biopsie hepatică, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativă a
fierului în țesutul hepatic uscat
• Studii genetice- evidențierea mutației genei HFE
Diagnostic diferențial
• hemosiderozele secundare- anemie hemolitică, aport excesiv de fier prin
transfuzii sau per os
• alte tipuri de hemocromatoză- juvenilă și neonatală
157
• acumularea de fier în urma consumului cronic de alcool
Evoluție, prognostic, complicații
• evoluție progresivă în lipsa tratamentului
• prognostic favorabil dacă diagnosticul este pus înaintea instalării cirozei
• complicațiile sunt cele ale cirozei, diabetului și cardiomiopatiei
Tratament
• flebotomii repetate- inițial săptămânal, la fiecare ședință se elimină 250mg fier
• după scăderea saturației de transferină sub 50%, ritmul flebotomiilor este la
2-4 luni
• nu se administrează vitamina C, acesta crește absorbția de fier
BOALA WILSON
Definiție
Boala Wilson sau degenerescența hepatolenticulară este o afecțiune rară cu
transmitere autosomal recesivă.
Epidemiologie
Prevalența bolii este de aprox. 1:30000, iar a purtătorilor heterozigoți de 1:90-100.
Patogeneză
Afecțiunea este cauzată de mutația genei Wilson, gena ATP7B, localizată pe
cromozomul 13q. Există peste 250 feluri de mutație. În zona noastră geografică cea mai
frecventă mutație este H1069Q. Această genă este responsabilă de sinteza unei
proteine tip ATP-ază, responsabilă de transportul curpului. Consecința mutației Wilson
este scăderea excreției biliare a cuprului și acumularea acestuia la nivel hepatic și
ganglioni bazali. Ceruloplasmina, proteina care leagă 95% a cuprului din organism, este
prezent în cantitate redusă. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede în țesuturi,
afectând funcția diferitelor organe.
Morfopatologie
• leziuni nespecifice
• La nivel hepatic- ciroză micronodulară, microscopic, cuprul se evidențiează
prin colorații speciale
158
• La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creșterea conținutului de
curpu
• Depozite importante de cupru în tubii renali, limbul cornean, glandele
endocrine și lunulele unghiilor
Tablou clinic variat, diferă în funcție de vârsta la care debutează boala
Afectarea hepatică- domină tabloul clinic în cazul debutării simptomatologiei la
vârste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boală hepatică
fără etiologie evidentă, trebuie exclusă boala Wilson. Debutul aparent poate fi
prin hepatita cronică, ciroză hepatică sau prin insuficiență hepatică fulminantă
asociată cu anemie hemolitică.
Afectarea neurologică- psihiatrică- sunt prezente ca și primele simptome, în
cazul debutării bolii la adultul tânăr. Primele simptome sunt reprezentate de
scăderea randamentului intelectual, tulburările de scris, tremorul intențional,
labilitatea emoțională. Ulterior se dezvoltă tabloul clinic al sindromului
parkinsonian- rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele
psihiatrice constau în modificări cognitive și depresie. Pot apare tulburări
vegetative, febră, modificări de puls, tensiune.
Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiază, aritmii cardiace, hipotiroidie,
hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fantă
Explorări paraclinice
• Metabolismul cuprului- ceruloplasmina serică scăzută (!nespecifică pentru
boala Wilson), concentrația serică a cuprului total scăzută, cuprul liber
crescut, excreția urinară de cupru crescută
• Concentrația hepatică a cuprului crescută- standardul diagnostic de aur în
boala Wilson, trebuie exclusă colestaza
• Testările genetice- nu se utilizează de rutină, dat fiind variabilitatea mare a
genei
• Testare izotopică cu cupru radioactiv
• Test de încărcare cu penicilamină- dupa administare de D-penicilamină,
crește excreția urinară de cupru
Evoluție, complicații
159
• Evoluție progresivă, în absența tratamentului progresiv
• Complicațiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice
Tratament
• Regim alimentar sărac în cupru, atenție sporită necesită apa de la robinet care
trece prin țevi de cupru
• Tratament medicamentos cu chelatori de cupru
o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febră,
exantem, anemie aplastică, glomerulonefrita toxică, sindromul nefrotic.
Eficiența tratamentului se monitorizează prin determinarea cupruriei, care
inițial crește, după aceea scade mult. Răspunsul la tratament este
favorabil, mai rapid la nivel hepatic, în 1-2 ani neuropsihiatric.
o Trientina- alternativă la D-penicilamină
o Acetat de zinc- la toți pacienții, ca terapie de întreținere, sau în asociere
cu D-penicilamina, dacă răspunsul terapeutic este incomplet
• Transplantul hepatic- în ciroza terminală și insuficiența hepatică fulminantă
160
4.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. În cele
ce urmează, prezentăm tumorile benigne mai des întâlnite.
1. Hemangiomul hepatic
• Cea mai frecventă tumoră hepatică benignă, prevalența este de minim 2-3%
• Este constituită dintr- o structură vasculară neregulată și o stromă fibroasă
• În general solitară, sub 3cm, dar pot fi multiple și mai mari
• În general asimptomatică, rar, când este voluminoasă sau se infarctizează, poate
fi prezentă durere de hipochondru drept
• Diagnosticul este prin imagistică- ecografic, apare ca o leziune hiperecogenă, cu
margini nete, fără flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast
are aspect caracteristic, cu centrul hipodens și captare inelară la periferie
• Complicațiile sunt rare- ruptură spontană cu hemoragie în cavitatea peritoneală
în cazul hemangioamelor superficiale mari
• Tratament- în general nu este necesar, în caz de tumoră voluminoasă, se poate
recurge la rezecție chirurgicală, la chimioembolizare arterială, sau radioterapie
locală
2. Adenomul hepatocitar
• Apare mai ales la femeile cu vârsta reproductivă, care sunt pe tratament cu
anticoncepționale estrogenice
161
• Este solitar, de dimensiuni crescute- până la 8-10cm
• Asimptomatic în cazurile necomplicate
• Complicații- ruptură cu hemoragie, uneori masivă, infarctizare, rar malignizare
• Diagnosticul este imagistic- ecografia evidențiează formațiune rotundă, cu
halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast și RMN cu contrast nu pot fi
diferențiate de tumorile maligne primare și secundare. Scintigrafia poate face
diferențiere între adenom și neoplazii. Biopsia ecoghidată nu este
recomandată, din cauza riscului de hemoragie.
• Tratamentul constă în sistarea tratamentului cu anticoncepționale și rezecția
chirurgicală în cazul tumorilor mari sau când diferențierea de neoplazii nu se
poate face cu certitudine
3. Hiperplazia nodulară focală (HNF)
• Al doilea ca și frecvență după hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei
• Tumoră solitară, lobulată, fără capsulă, până la 5cm diametru, formată dintr-
un centru cicatriceal fibros și septuri radiale
• Asimptomatică, diagnostic accidental
• Imagistic- la ecografie hipoecogenă, mai rar izoecogenă, ecografia Doppler
decelează artera centrală și fluxul radial, CT-ul și RMN-ul cu contrast sunt de
asemenea specifice pentru HNF
• Nu necesită tratament , poate regresa spontan
162
4.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE
CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Epidemiologie: În Europa și SUA este destul de rară, în schimb în Asia, mai ales China
și zona tropicală a Africii prevalența este crescută, fiind cea mai frecventă tumoră
malignă la bărbați
Etiologie:
• Ciroza hepatică- se consideră stare preneoplazică, riscul de transformare
malignă este de 4-5% pe an, cel mare este riscul în ciroza de etiologie virală
și hemocromatoza
• Infecția cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de
dezvoltarea cirozei, deja în stadiul de hepatită cronică poate apare
neoplasmul hepatic. Explicația constă în faptul că virusul B se integrează în
AND-ul hepatocitar, inițiind carcinogeneza
• Expunere la aflatoxină B1 (arahidele și cerealele depozitate în loc umed sunt
cele mai contaminate)
• Tratament androgenic prelungit
Morfopatologie
• Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,
nodulii fiind de dimensiuni apropiate
• Microscopic- se poate clasifica după gradul de diferențiere (bine, mediu, slab
diferențiat)
163
• Diseminarea intrahepatică se face prin sistemul venei porte și pe căile biliare,
extrahepatic pe cale hematogenă sau prin contiguitate
Tablou clinic
• Simptomele nu sunt caracteristice, diferă în funcție de patologia hepatică de
fond
• Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept
• Simptome generale de impregnație malignă- astenie, inapetență, scădere
ponderală, sindrom febril prelungit, transpirații nocturne
• În ciroză, agravarea rapidă, inexplicabilă a bolii de bază- icter, ascită,
encefalopatie
• Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,
osteoartropatie hipertrofică etc.
Explorări paraclinice
• Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, însă
în cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a
CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, în prezența unei
formațiuni hepatice, are valoare diagnostică absolută pentru CHC. Rezultate fals-
pozitive putem întâlni în ciroza hepatică virală, hepatita acută gravă, tumori
embrionare, sarcină, tumori de tub digestiv
• Explorări imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul
o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodulară hipoecogenă, ulterior izo-
sau hiperecogenă, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,
din cauza zonelor de necroză.
o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodensă, este hipervascularizată
în faza arterială cu spălare rapidă a contrastului, hipovasculară în faza
venoasă
• RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precisă diferențiind cu mare
precizie noduli regenerativi displazici de nodulul canceros
• Biopsia ecoghidată- asigură diagnostic exact, însă din cauza riscului de
diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncție, nu se
recomandă
164
Diagnostic diferențial
• Metastaze hepatice- în general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor
în caz că sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular
• Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistică
• Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie
• Tumori benigne- se apelează la diferite tehnici de imagistică
Evoluție, prognostic
• Evoluția este progresivă, în lipsa tratamentului curativ
• Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de bază, de dimensiunile
tumorii. Strategia terapeutică depinde de score- ul Child și de stadiul TMN al
tumorii
• Stadializarea se poate face după numeroase sisteme, pe care nu le
prezentăm, acestea fiind complexe, ele regăsindu- se în ghidurile oncologice
• În lipsa tratamentului radical, supraviețuirea este extrem de modestă după
tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungește supraviețuirea
doar câteva luni
Screeningul CHC la pacienții cirotici
• Având în vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic și
prognosticul diferit al CHC în funcție de momentul diagnosticului, screeningul
este justificat
• Se efectuează la 6 luni, prin determinare de AFP și ecografie abdominală
Tratament
a. Tehnici curative
• Rezecție hepatică- indicat în caz de tumoră unică, cu diametru sub 5cm și
score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic
în vederea prevenirii recurențelor
• Transplant hepatic ortotopic- se indică în caz de tumoră unică sub 5cm
diametru, sau max. 3 tumori până la 3cm diametru, fără invazie vasculară,
CHC reperezentând criteriu de transplant de urgență
b. Tehnici paliative
165
• Embolizare transarterială- se efectuează prin arteriografie selectivă,
injectarea substanței embolizante fiind urmată de necroza tumorii și a
țesutului hepatic înconjurător. Necesită rezervă hepatică bună, în caz contrar
este urmată de insuficiență hepatică
• Chimioembolizare transarterială (TACE)- combină embolizarea cu
administrarea intraarterială a citostaticului. Eficiența metodei este
coontroversată, totuși există studii care au publicat prelungirea supraviețiuirii
• Ablație prin radiofrecvență (RFA)- folosește curent alternativ pentru
distrugerea termică a celulelor tumorale, după introducerea unui electrod în
centrul tumorii, se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces
laparoscopic/ laparatomic. Avantajul mare constă în accesarea tumorilor care
nu se pot rezeca din cauza localizării, prin rata mică de complicații. În cazuri
bine selectate este soluția radicală optimă
• Crioablația- similară RFA, zonele țintă sunt răcite la temperaturi de -
35Celsius. Indicația o reprezintă tumorile mari, nerezecabile. Rata de
complicații este mai mare.
• Brahiterapia locală, TheraSphere- constă în plasarea prin cateterizare
selectivă transarterială, de mărgele de sticlă radioactive, de 20-40microni
diametru în artera care alimentează tumora. Prin această metodă se poate
obține scăderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ
• Chimioterapie sistemică- CHC răspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se
utilizează scheme cu doxorubicină, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea
supraviețiurii este de maxim câteva luni
166
4.9. TRANSPLANTUL HEPATIC
Istorie
• Primul transplant hepatic (TH) a fost efectuat în 1963, la o fetiță de 5 ani, în
SUA
• Primele supraviețuiri postoperatorii scurte în 1967
• Succesul real s- a materializat în anii 80, după introducerea ciclosporinei în
tratamentul posttransplant
• În 1983, Institutul Național de Sănătate al SUA a acceptat TH ca și tratament
definit al bolii hepatice în stadiu terminal
• Ulterior rata de supraviețuire s- a ameliorat din ce în ce mai mult, în momentul
actual fiind în jur de 80% la 5 ani
• În vederea soluționării crizei de donatori, s- au introdus operațiile cu ficat
prelevat de la donator viu, sănătos (living related transplantation), transplantul
cu ficat împărțit (split- liver) și transplantul domino
• Numărul anual de transplanturi hepatice în SUA depășește 6000
Indicațiile transplantului hepatic
Cele mai frecvente boli hepatice în care se efectuează transplant hepatic sunt
următoarele(după registrul UNOS din SUA):
• Ciroza hepatică cu virus C
• Ciroza hepatică alcoolică
• Ciroza criptogenă
167
• Ciroza biliară primitivă
• Insuficiența hepatică acută
• Ciroza hepatică autoimună
• Ciroza mixtă alcoolică și virală
• Colangita sclerozantă
• Carcinomul hepatocelular
• Bolile hepatice metabolice
168
• Situație psihosocială particulară care ar împiedica pacientul să urmeze
tratamentul imunosupresor după transplant
Evaluarea pretransplant a candidaților pentru TH, alegerea momentului de transplant
Primul pas este reprezentat de determinarea severitații bolii hepatice prin
evaluare clinică și paraclinică. Scopul evaluării este multiplu: stabilirea
diagnosticului de boală hepatică terminală, excluderea contraindicațiilor,
optimizarea supraviețuirii prin stabilirea unui ordin pe listele de așteptare
Consensurile inițiale luau în considerare score- ul Child- Pugh, însă acest score
nu se poate aplica în bolile colestatice, unde bilirubina are valori mare mari și
celelalte modificări apar în stadiu foarte avansat
Având în vedere multitudinea de factori- numărul mare de decese la pacienții pe
listele de transplant, lipsurile score-ului Child- Pugh de a categoriza severitatea
bolii, organizația internațională Organ Procurement Transplantation Network, a
implementat un nou score, MELD și PELD, pe baza căruia se stabilește ordinea
de prioritate pe listele de așteptare. Score- ul MELD se bazează pe trei
parametrii biochimici- bilirubina serică, creatinina și INR- ul. Score- ul calculat se
rotunjește până la a zecea decimală și este înmulțită cu 10. Punctajul maxim
este de 40. S- a demonstrat că sub un punctaj MELD de 15, mortalitatea legată
de transplant este mai mare decât cea pe lista de așteptare
La mulți pacienți aflați pe listele de așteptare se efectuează șunt TIPS în vederea
prelungirii supraviețiurii până la obținerea transplantului- hemoragie variceală
intratabilă, recurentă, ascită refractară, sindrom hepatorenal
Evaluarea donatorilor cadavru
Donatorii cadavru sunt pacienți aflați în moarte cerebrală, de obicei în urmă de
traumatism craniocerebral sau hemoragie cerebrală. Moartea cerebrală se stabilește
printr-o serie de teste neurologice complexe și prin lipsa activității electrice pe EEG.
Echipa care stabilește diagnosticul de moarte cerebrală, este diferită de echipa de
transplant si este compusă dintr-un neurolog (neurochirurg), un medic de anestezie-
terapie intensivă și eventual un medic legist.
Grupa sanguină- la TH se impune doar compatibilitate de grup sanguin în
sistemul AB0.
169
Dimensiunile donatorului- trebuie să fie apropiate recipientului de organ
Screeningul viral pentru hepatita B, C, HIV, CMV etc.
Donatorul să fie stabil hemodinamic, viabilitatea ficatului depinzând de
perfuzia hepatică adecvată
În România, legislația impune acordul aparținătorilor pentru prelevarea
organelor, motiv pentru care, mulți donatori potențiali se pierd
Faza chirurgicală a TH
• Prelevarea organului de la donator
• Prepararea ficatului pe back- table- se spală ficatul prin artera hepatică și vena
portă, cu soluție de prezervare
• Operația la receptor- hepatectomie totală, fază anhepatică, implantarea grefei,
refacerea circulației la nivelul venei cave inferioare
Complicații postoperatorii
a. Chirurgicale
• hemoragie
• tromboză de arteră hepatică
• tromboză de vena portă,
• sindrom Budd- Chiari prin tromboza venelor suprahepatice
• tromboza venei cave inferioare
• stenoza anastomozei arteriale sau porto-portale
• fistule biliare
• stenoza ductului hepatic
• infecții intraabdominale
• ocluzie intestinală
b. Legate de reacția organism- grefă
• nonfuncția primară a ficatului transplantat. Soluția este retransplantarea de
urgență
• rejet hiperacut- apare în primele ore, este foarte rar. Dacă nu se poate
controla prin tratament, impune retransplantare
170
• rejet acut- apare la aprox. 50% a pacienților în primele 6 săptămâni.
Diagnosticul se face prin biopsie hepatică. Tratamentul constă în
administarea de SoluMedrol 1g/ zi, timp de 3 zile
• rejet cronic- se poate diagnostica după 6 luni. Laboratorul evidențiează
colestază, la examenul histologic se constată lipsa căilor biliare- vanishing
bile duct syndrome
• boala venoocluzivă- rară, prognosticul este sever
• recurența bolii de bază- poate fi întâlnită în infecția VHB, VHC, hepatita
autoimună, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă
Tratamentul posttransplant
• prima doză de tratament imunosupresor se administrează intraoperator, în faza
anhepatică
• ciclosporina (Neoreal, Sandimun)- imunosupresor cheie în tratamentul
posttransplant, se administrează inițial intravenos, apoi peroral. Impune dozarea
regulată a nivelului seric. Consumarea de grape-fruit este interzisă la bolnavii pe
tratament cu ciclosporină, deoarece crește nivelul seric al medicamentului.
Efectele adverse sunt nefrotoxicitatea, tulburările neurologice, hipertensiunea
arterială, hirsutismul etc.
• tacrolimus(Prograf)- aparține grupei macrolidelor (ca eritromicina), este un
imunosupresor mai potent, decât ciclosporina. Se poate administra peroral și iv.
Toxicitatea este similară ciclosporinei. Nivelurile serice sunt urmărite de
asemenea, după un protocol bine stabilit
• corticoterapia- se asociează de rutină tratamentului imunosupresor, cu scăderea
dozelor în cel mai scurt timp posibil, la doza minimă de întreținere, în vederea
minimalizării efectelor adverse. Terapia asociată cu tacrolimus permite scăderea
mai rapidă a dozelor, decât în cazul ciclosporinei
• azatioprina sau mycophenolate mofetil (Cell Cept) în asociere cu
imunosupresoare- potențează efectul imunosupresor, permit reducerea dozelor
în caz de toxicitate
• tratamentul prompt al infecțiilor virale, bacteriene și fungice- infecțiile cele mai
frecvente sunt cel CMV, cu specii de Candida, Legionella, Pneumocystis carinii.
171
Ele sunt reponsabile de o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate la
bolnavii transplantați
5. Icterele
Definiţie
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi
mucoaselor,datorată depunerii de bilirubină, ale cărei valori sunt crescute în sânge.
Coloraţia icterică devine evidentă la concentraţii ale bilirubinei de peste 2-3 mg% şi
succede această creştere la un interval de 2-3 zile. Bilirubina se depozitează cu
predilecţie în ţesuturile cu conţinut bogat în elastină sau în lichidele bogate în proteine,
fapt care explică intensitatea crescută a icterului la nivelul sclerelor, palatului dur,
frenului lingual, al buzelor precum şi în exudate. Palmele şi plantele sunt în general
protejate. Clinic şi biologic se descriu două mari categorii de ictere:
• ictere cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată);
• ictere cu hiperbilirubinemie directă (conjugată).
A. Icterele cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) Mecanisme de producere
Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugată se produc prin depăşirea capacităţii normale
a ficatului de a conjuga cantităţi masive de bilirubină indirectă.După mecanismul lor de
producere se cunosc:- icterul hemolitic;- icterul de rezorbţie;- icterul de şunt.
a) Icterul hemolitic
- Este cel mai frecvent. Sursa de bilirubină neconjugată este hemoliza produsă în cursul
anemiilor hemolitice.
Examenul clinic
arată semne de anemie, icter moderat, scaune şi urini hipercrome. Se pot întâlni:
hepatomegalie, splenomegalie, litiază biliară, ulcere cutanate, tromboze venoase
172
periferice. Icterul este de intensitate moderată, asemănator coloraţiei paiului de grâu
(icter pai)datorită suprapunerii peste paloarea conferită de anemie.
Explorările paraclinice
- reticulocitoză, care este criteriul cel mai important de diagnostic cu semnificaţie
maximă când depăşeste valoarea normală de peste 10 ori
- bilirubina indirectă crescută, rareori peste 5 mg%
- urobilinogenurie, care este un criteriu important de diferenţiere faţă de icterele
mecanice, în care urobilinogenul urinar este absent
- Sideremie crescută
- hiperhemoglobinemie, mai ales în anemiile cu hemoliză intravasculară. În mod
normal hemoglobina liberă în plasmă nu depășește 5 mg%. Când depăşeşte 100
mg%, se elimină şi în urină (hemoglobinurie)
- hemosiderinemie, rareori prezentă în anemiile hemolitice cronice
- scăderea capacităţii de fixare a fierului
- scăderea haptoglobinei serice
- bilirubinurie absentă.
b) Icterul de rezorbţie
Este rar şi se produce prin hemoliză extravasculară şi prin rezorbţia în circulaţie a
bilirubinei indirecte din hematoame mari, din infarcte pulmonare şi rareori din infarcte cu
alte localizări. Icterul este moderat şi bilirubina nu atinge valori mai mari de 10
mg%.Diagnosticul se bazează pe existenţa condiţiei patologice de bază la care se
adaugă icteru lcu caracterele descrise mai sus.
c) Icterul de şunt
Este foarte rar şi are intensitate mică. Sursa de bilirubină este hemoglobinică, provenită
din eritroblaştii medulari, sau nehemoglobinică, provenită din mioglobină şi citocromi.
B. Icterul cu hiperbilirubinemie directă (conjugate)
Mecanisme de producere
Icterul cu hiperbilirubinemie directă este determinat de colestază, urmată de trecerea în
plasmă a bilirubinei conjugate. Colestaza este definită ca oprirea sau diminuarea
secreţiei biliare şi se poate produce prin mecanisme extrahepatice şi intrahepatice.
173
Colestaza extrahepatică este determinată de un obstacol pe calea biliară principală
(CBP). Icterul cu acest mecanism se numeşte icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt:
• litiaza coledocului
• cancerul de pancreas;
• cancerul de coledoc.
Cauzele mai rare sunt:
• ampulomul vaterian
• pancreatita cronică
• compresiunile extrinseci determinate prin cancer de veziculă biliară, cancer
gastric, adenopatie în hilul hepatic.
Colestaza intrahepatică se produce prin două mecanisme:
a) obstrucţia căilor biliare intrahepatice- prin cancere secundare ale ficatului sau prin
leziuni distructive ale căilor biliare intrahepatice, întâlnite în ciroza biliară primitivă,
colangita sclerozantă şi carcinomul colangiocelular
b) suferinţă hepatocitară - întâlnită în cursul hepatitelor acute, cronice şi cirozelor
hepatice. Noţiunile de colestază şi de icter nu se suprapun. Există icter fără colestază,
cum sunt icterele hemolitice şi sindromul Gilbert, dar există şi colestază fără icter, deci
cu bilirubina conjugată normală.Se descrie colestaza cu “formula biologică colestatică”,
caracterizată prin creşterea enzimelor de colestază FA,γ -GT, colesterol şi colestaza cu
“formula biologică citolitică”, caracterizată prin creşterea transaminazelor (ALAT şi
ASAT).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabileşte prin:
•Manifestări clinice
- coloraţia galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor şi a mucoaselor; decolorarea
parţială sau totală a materiilor fecale (scaune hipo- sau acholice), prurit;
- xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbţie
pentru grăsimi şi vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în
formele prelungite.
• Examene biologice
174
- creşterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;- creşterea enzimelor de colestază:
GGT, FA, ;- creşterea colesterolului total;- creşterea acizilor biliari, dar dozarea acestora
nu se pactică în mod curent.
Diagnosticul etiologic
Diagnosticul etiologic se sprijină pe:
• Anamneză
- vârsta şi sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau
cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă
- antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre
diagnosticul de cancer hepatic metastatic
- abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale
orientează spre diagnosticul de hepatită cronică activă;
• Modul de debut
- icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală
- icterul precedat de o durere vie, colicativă şi succedat la scurtă vreme de febră
sugerează un calcul migrat în calea biliară principală
- icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată şi degradarea
progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al
căii biliare principale.
• Examenul fizic
- semne sugestive pentru existenţa unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii,
hepatomegalie nodulară şi dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier)
- semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului şi splinei, semne de
insuficienţă hepatică, semne de hipertensiune portală).
• Examenele paraclince
- hiperleucocitoză- litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică
- hipereozinofilie- hepatită acută medicamentoasă
- creşterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o
hepatită acută virală, hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o
litiază a căii biliare principale
175
- creşterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală), ALT/AST crescut
în hepatită acută alcoolică
- scăderea timpului de protrombină și a albuminemiei în insuficienţa hepato-celulare
- hipergamaglobulinemie în hepatite cronice, mai ales cea autoimună
- creşterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice
• Echografia abdominală poate aduce elemente importante pentru diagnostic
- dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice- sugestivă pentru un obstacol
- imagini nodulare hepatice- tumoră malignă primitivă sau secundară
Bilanţul clinic, biologic şi echografic face posibilă diferenţierea celor două tipuri de
colestază.
Pentru confirmarea etiologiei sunt necesare:
- În cazul colestazei extrahepatice: CT abdominal, echoendoscopia bilio-pancreatică,
colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) și mai ales
colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Uneori se apelează la
explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.
- În cazul colestazei intrahepatice: serologie pentru hepatitele virale, determinarea
autoanticorpilor ANA, antiSM, antiLKM1 (vezi cap. HAI), CT abdominal pentru
formațiuni focale intrahepatice, MRCP, când se suspicionează colangită sclerozantă.
C. Hiperbilirubinemiile constituţionale
Fiziopatologie
Bilirubina se formează din hemoglobină (care provine în proporţie de 70% din
hematiile circulante, din eritroblaştii şi eritrocitele distruse în măduvă, înainte ca ele să
treacă în sângele periferic) şi din unele enzime prezente în cantităţi mai mari în ficat şi
în sistemul reticulo-endotelial (citocromul P-450).Bilirubina astfel formată trece în sânge,
unde este transportată pe o albumină şi apoi este captată de hepatocite prin proteinele
Y şi Z (ligandine). În reticulul endoplasmatic este conjugată în două etape succesive cu
acidul glucuronic, prin intermediul glucuronil-transferazei, rezultând bilirubina
diglucurono-conjugată. Aceasta este eliminată prin bilă în intestin. La acest nivel este
metabolizată până la urobilinogen, sub acţiunea unor enzime bacteriene. Urobilinogenul
este eliminat în cea mai mare parte sub formă de stercobilină prin materiile fecale,
cărora le dă culoarea normală, cealaltă parte fiind reabsorbită din intestin; din acesta
176
1/3 este eliminată în urină, iar restul este recaptat de ficat şi eliminată din nou în
intestin. Icterele constituţionale şi icterele hemolitice rezultă din perturbarea cantitativă
şi calitativă a metabolismului bilirubinei:- hemoliză crescută;- deficit de captare a
bilirubinei libere;- deficit de conjugare şi eliminare a bilirubinei conjugate.Icterele
constituţionale pot fi cu bilirubină neconjugată (cele mai multe) şi cu bilirubinăconjugată
(mai rare). Au în general un prognostic foarte bun.
177
considerată ca o formă foarte gravă de boală Gilbert). Icterul apare de la naştere şi se
menţine permanent toată viaţa pacientului.Bilirubina este cuprinsă între 7- 20 mg%, iar
alte examene sunt normale. Prognosticul este bun. Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru
reducerea icterului. Acesta acţionează prin inducţie enzimatică, întărind activitatea
uridin-diglucuronil-transferazei.
c) Boala Crigler Najjar tip I
Este o boală foarte rară, familială, transmisă autosomal recesiv. Este
determinată de un deficit total de glucuronil-transferază. Icterul este intens de la naştere
şi în absenţa tratamentului adecvat (expunere la raze ultraviolete,
exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinică.
Bilirubina serică este cuprinsă între 40 şi 75 mg% şi este formată exclusiv din bilirubină
neconjugată. Alte teste hepatice sunt normale .Activitatea UDGT măsurată pe ţesut
hepatic prelevat prin biopsie hepatică este nulă. Prognosticul este foarte sever.
Utilizarea fenobarbitalului nu este logică. Transplantul hepatic rămâne singura şansă
terapeutică.
2. Ictere constituţionale cu bilirubină conjugată
a) Sindromul Dubin-Johnson se manifestă clinic prin icter, însoţit uneori de prurit. Se
transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina conjugată este crescută. Testele
enzimatice sînt normale. Proba la BSP estealterată, constatându-se anomalii şi ale
excreţiei produşilor iodaţi. Examenul histopatologic arată prezenţa în hepatocite a unui
pigment, închis la culoare, numit fuxină. Prognosticul bolii este excelent.
b) Sindromul Rotor
Se mai numeşte maladia de stocaj şi seamănă cu sindromul Dubin-Johnson. Se
distinge prin absenţa anomaliilor în eliminarea BSP şi absenţa pigmenţilor în hepatocite.
Este numai o anomalie de stocaj a bilirubinei în hepatocite.
D. Colestaza recurentă benignă
Definiţie:
Colestaza recurentă benignă este o colestaza intrahepatică manifestată prin
icter, prurit şi hepatomegalie, care apare după un episod infecţios, bacterian sau viral,
durează câteva luni și se remite complet clinic şi biologic reapărând în contextul unor
episoade infecţioase ulterioare. Biologic, bolnavii prezintă creşteri importante ale
178
bilirubunei directe şi ale fosfatazei alcaline, dar cu GGT normală. Aminotransferazele
sunt normale sau moderat crescute. Examenul anatomo- patologic arată colestază,
predominant centro-lobulară izolată şi rareori un infiltrat inflamator în spaţiile porte. În
perioadele de remisiune examenul anatomo-patologic este normal.
Etiopatogenie:
- necunoscută. Cazurile familiale mai frecvente par să sugereze un mecanism genetic
autosomal, cu penetraţie incompletă. Declanşarea episoadelor icterice se poate
produce şi prin contraceptive orale sau sarcină în trimestrul I.
Prognostic:
-Prognosticul este bun, boala nu evoluează spre ciroză. Există şi forme invalidante prin
frecvenţa lor mare şi durata prelungită a episoadelor cu icter şi prurit. Durata
remisiunilor este foarte variabilă, de la o lună la peste 20 de ani.
Tratament:
-simptomatic. Pruritul răspunde slab la colestiramină. Pentru spaţierea puseelor
colestatice s-a încercat acidul ursodezoxicholic, dar rezultatele sunt inconstante.
179
6. Patologia colecistului şi a căilor biliare
Litiaza biliară este o afecţiune care are ca substrat prezenţa calculilor, mai
adesea în vezica biliară sau în alte segmente ale căilor biliare.
Epidemiologie
În SUA, apar cca 1 milion de cazuri noi de litiază biliară pe an. Frecvent se asociează
cu obezitate, diabet, sarcină, contraceptive orale, tratament cu estrogeni, ciroză
hepatică, hiperlipoproteinemii, raportul femei: bărbaţi este 4:1.
În Europa şi în America de Nord prevalenţa litiazei biliare este de 10-30% din populaţia
adultă. Majoritatea pacienţilor cu litiază biliară sunt asimptomatici. Simptomele clinice
(colici biliare, sindrom dureros cronic sau sindrom dispeptic de tip biliar) sau
complicaţiile (colecistită acută, icter mecanic, pancreatită acută, hepatită satelită, ciroză
biliară etc.) apar doar la o parte dintre bolnavi.
Morfopatologie
Numărul şi dimensiunea calculilor sunt foarte variate. În general calculii solitari
(mai rari) sunt de dimensiuni mari; cu cât numărul lor creşte ei, sunt de dimensiuni mai
mici (microlitiază biliară). Pot avea forme variate : rotunzi, poliedrici, faţetaţi, neregulaţi.
După compoziţie, calculii biliari pot fi:
• calculi formaţi preponderent din colesterol; aceştia sunt radiotransparenţi, mici şi
multipli; cristalele de colesterol sunt dispuse radiar; calculii cu conţinut pur de
colesterol sunt rari;
• calculi pigmentari, formaţi preponderent din bilirubinat de calciu (bilirubină
neconjugată precipitată cu calciu). Sunt mai frecvenţi în ţările orientale; sunt
180
multipli şi radioopaci; pot fi de culoare neagră ("metabolici") sau brună
(infecţioşi);
• calculi formaţi predominant din carbonat de calciu, de culoare albă, radioopaci şi
cel mai adesea de formă rotundă;
• calculi micşti (în 80% din cazuri), formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu,
carbonat sau fosfat de calciu; sunt radioopaci, mici, multipli, poliedrici.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul veziculei biliare, dar ei pot fi întâlniţi
şi la nivelul coledocului (migraţi, de regulă, din vezicula biliară) sau în canaliculele
intrahepatice (litiază intrahepatică).
Vezicula biliară şi căile biliare prezintă deseori modificări inflamatorii secundare,
din cauza efectului mecanic iritativ şi a stazei biliare.
Etiopatogeneză
Litiaza biliară este mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport F/B = 2/1-4/1),
incidenţa ei crecând cu vârsta (frecvenţa maximă între 50-60 de ani). În Europa şi
America de Nord sunt mai frecvent întâlniţi calculii formaţi preponderent din colesterol,
pe când calculii pigmentari sunt descrişi mai frecvent la persoanele din ţările asiatice. În
majoritatea cazurilor însă, calculii sunt micşti (formaţi din colesterol, bilirubină şi calciu,
cu predominanţa uneia dintre aceste substanţe).
În patogeneza litiazei biliare intervin doi factori principali:
- secreţia (intermitentă sau continuă) a unei bile anormale ("litogene") de către un
ficat de altfel normal;
- rolul favorizant al veziculei biliare.
1. Bila "litogenă". Bila normală conţine în soluţie substanţe hidrosolubile (săruri
biliare, bilirubină conjugată) şi hiposolubile (colesterol) care devin solubile în mediul
apos graţie formării de micelii mixte, posibile doar în prezenţa sărurilor biliare într-o
anumită "concentraţie micelară critică" (colesterol 5%, lecitină 15%, săruri biliare 80%).
Precipitarea substanţelor amintite se produce în gelul mucos existent la nivelul
pereţilor vezicii biliare, prin următoarele fenomene:
a) creşterea concentraţiei lor în bilă:
- creşterea concentraţiei colesterolului ca urmare a accentuării sintezei
sale hepatice prin mecanism enzimatic. Această creştere poate să apară şi în stări de
181
hiperlipoproteinemie şi tulburări hormonale, fapt care explică frecvenţa crescută a
litiazei în obezitate, hipotiroidie, diabet, graviditate, uz de anticoncepţionale orale.
- creşterea concentraţiei calciului în hiperparatiroidism, afecţiuni renale, în
vezicula "exclusă".
- creşterea concentraţiei bilirubinei în anemii hemolitice, hipersplenism
(ciroză) sau în afecţiuni evoluând cu eritropoieză ineficientă. Calculii biliari din anemiile
hemolitice sunt de culoare neagră (bilirubina oxidată şi polimerizată absoarbe întregul
spectru luminos).
Este acceptat astăzi rolul factorului genetic (aglomerarea familială denotă o
tulburare metabolică ereditară) şi al condiţiilor geografice care influenţează
metabolismul şi ca atare frecvenţa litiazei biliare. Modul de viaţă, sedentarismul, curele
de slăbire, obişnuinţele şi excesele alimentare (alimentaţia bogată în glucide şi grăsimi
şi deficitară în vegetale), medicamentele hipolipemiante (cu secreţie crescută a
colesterolului în bilă), favorizează procesul litiazic.
b) diminuarea substanţelor solubilizante (săruri biliare şi fosfolipide) împiedică
formarea miceliilor şi, ca atare, menţinerea colesterolului în soluţie, cu precipitare
consecutivă (accelerarea nucleerii cristalelor de colesterol). Deficitul de săruri biliare ca
urmare a sintezei lor mai reduse pe măsura înaintării în vârstă (cu participarea crescută
şi a unor factori genetici), a absorţiei lor scăzute în cadrul circuitului enterohepatic sau
prin pierdere în anumite boli intestinale (boala Crohn, rezecţii ileale etc), va modifica
condiţiile suspensiei coloidale de colesterol. Concomitent cu diminuarea sărurilor biliare
se produce şi o scădere a fosfolipidelor de către ficat în bilă, proces controlat de sărurile
biliare.
2. Rolul favorizant al veziculei biliare:
a) staza biliară, produsă prin schimbări poziţionale şi de tonus (graviditate),
malformaţii congenitale (veziculă septată, col cudat etc), hipotonii veziculare sau
alimentaţia parenterală, are ca urmare stagnarea bilei, resorbţia apei şi schimabarea
echilibrului coloidal.
b) infecţia bilei favorizează apariţia calculilor prin:
182
- hipersecreţia de mucus (stimulată de prostaglandine) şi alte substanţe
protidice de către peretele vezicular inflamat, care pot constitui un nucleu de precipitare
şi să accelereze nucleerea cristalelor de colesterol;
- scăderea pH-ului biliar (prin deconjugarea sărurilor biliare de către
microorganisme), ceea ce accentuează instabilitatea colesterolului în soluţie;
- producerea fosfolipazei (de către microorganisme) cu transformarea
lecitinei în izolecitină şi acizi graşi, aceştia din urmă fiind resorbiţi şi producând o
instabilitate a miceliilor cu favorizarea precipitării colesterolului.
În infecţiile biliare cronice, în infestaţiile biliare parazitare, în stricturile căilor
biliare şi în chistele coledociene cu stază apar calculi pigmetari bruni (ca urmare a
producerii de bilirubină neconjugată şi de acizi graşi prin degradarea bacteriană a
fosfolipidelor şi bilirubinei conjugate). Calculii pigmentari bruni reprezintă majoritatea
calculilor formaţi primar în căile biliare.
Simptomatologie clinică
Tabloul clinic al litiazei biliare poate fi împărţit, conceptual, în 4 stadii:
1. Stadiul "litogenic", în care nu există calculi formaţi, dar sunt prezente condiţiile
necesare pentru formarea acestora (bilă suprasaturată în colesterol, nucleere rapidă şi
creşterea cristalelor, hipersecreţia de mucus şi staza biliară); este stadiul în care nu
există manifestări clinice, iar identificarea persoanelor cu risc crescut pentru dezvoltarea
litiazei biliare poate permite un tratament profilactic.
2. Stadiul asimptomatic, în care calculii biliari sunt deja formaţi, dar nu există
acuze clinice. Litiaza biliară este asimptomatică în 70-80% din cazuri, boala fiind
diagnosticată incidental, la o examinare radiologică sau echografică abdominală. Aceşti
pacienţi sunt purtători de calculi.
3. Stadiul simptomatic. Acuzele apar atunci când calculii migrează, se
inclavează, se asociază cu un spasm secundar al peretelui căilor biliare, în care se află
sau cu procese inflamatorii. Aceşti bolnavi se prezintă cu două tipuri de acuze:
a) - corespunzătoare unui sindrom dispeptic biliar: bolnavii prezintă dureri
(senzaţie de apăsare) cu localizare sub rebordul costal drept (în special după mese mai
copioase), greţuri, senzaţie de balonare postprandială, eructaţii, flatulenţă, intoleranţă la
grăsimi, uneori vărsături.
183
b) - sub formă de colică biliară, care frecvent apare la intervale mai mari
sau mai mici, pe fondul existent al unui sindrom dispeptic biliar. Colica biliară poate fi de
intensitate medie sau mare şi se manifestă cu simptomele tipice cunoscute: dureri
colicative, cu iradiere înspre omoplatul drept, asociate cu greţuri şi vărsături (a se vedea
"Sindromul dureros biliar"). Dacă calculul migrază în coledoc sau există cointeresare
pancreatică simultană, durerea are caracter subintrant, durează ore sau zile, se
localizează mai mult în regiunea epigastrică, cu iradiere chiar către hipocondrul sau
flancul stâng.
4. Stadiul complicaţiilor, cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii acute sau
cronice (a se vedea mai jos)
Examinări paraclinice
Echografia abdominală este metoda cea mai rapidă şi sigură în diagnosticul
litiazei biliare veziculare. Ea poate aprecia numărul, mărimea, forma calculilor, forma,
volumul şi peretele vezicii biliare. Calculul mai mare de 0,4 cm apare ca o zonă
ecodensă cu con de umbră. Pot fi urmărite migrarea calculilor în coledoc respectiv
starea altor organe (ficat, pancreas, splină, rinichi etc).
Examinările radiologice (radiografia pe gol sau cu substanţă de contrast) şi
colangiografia percutană transhepatică, colangiografia retrogradă endoscopică şi
computertomografia sunt folosite doar rareori, pentru cazuri speciale, când urmărim
compoziţia calculilor sau funcţionalitatea vezicii şi căilor biliare; aceasta poate să fie
apreciată şi cu ajutorul scintigrafiei.
Inclavarea calculului în coledoc, se traduce prin creşterea bilirubinei conjugate
(icter mecanic) şi apariţia ei în urină. Uneori apar creşteri tranzitorii ale transaminazelor
şi fosfatazei alcaline.
Sondajul duodenal trebuie evitat, în caz de suspiciune a litiazei biliare, deoarece
poate declanşa o colică biliară. Examinarea microscopică a sucului biliar aspirat în
cursul efectuării colangiopancreatografiei retrograde endoscopice poate evidenţia
prezenţa cristalelor de colesterol sau de bilirubinat de calciu.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologia clinică (îndeosebi colica
biliară) şi pe confirmarea litiazei, în primul rând cu ajutorul echografiei abdominale.
Diagnosticul diferenţial
184
În prezenţa durerilor colicative se pun următoarele probleme de diagnostic
diferenţial:
• Colica renală dreaptă - durere în regiunea lombară, iradiată pe traiectul
ureterului, înspre organele genitale şi regiunea internă a coapsei, însoţite de
tulburări de micţiune. Prezenţa microhematuriei pledează pentru originea renală
a colicii, pe când existenţa unui UBG crescut, cu absenţa hematuriei, va pleda
pentru colica biliară.
• Apendicita acută cu localizare subhepatică; uneori diagnosticul diferenţial este
dificil, examinările paraclinice fiind cele care precizează diagnosticul.
• Ulcerul duodenal sau gastric - caracterul durerii diferă net de colica biliară;
examinarea endoscopică (gastroscopia) clarifică diagnosticul.
• Pancreatita acută evoluează cu durere "în bară" şi date de laborator
caracteristice (creşterea amilazemiei şi amilazuriei). Pancreatita acută poate să
fie şi o complicaţie a litiazei biliare.
• Infarctul miocardic postero-inferior poate debuta cu dureri epigastrice, greţuri şi
vărsături; modificările ECG confirmă afecţiunea cardiacă.
• Pneumonia bazală dreaptă - durerea se modifică în intensitate cu respiraţia.
• Nevralgia parietală abdominală (îndeosebi zona zoster înainte de erupţie), poate
pune probleme de diagnostic diferenţial.
• Colica saturnină : durere abdominală acută, violentă, difuză, prezenţa de
parestezii; valorile crescute ale plumburiei şi condiţiile intoxicaţiei profesionale
ajută diferenţierea.
• Porfiria acută : durerea cedează la comprimarea manuală al abdomenului, sunt
prezente tulburări urinare şi modificări specifice ale metabolismului porfirinelor.
Evoluţia este imprevizibilă. Boala poate să rămână asimptomatică; colicile biliare
urmate de complicaţii pot să apară însă în orice moment al evoluţiei. Există şi
posibilitatea ca după o perioadă dureroasă, simptomatologia litiazei biliare să dispară.
Complicaţii
Complicaţiile litiazei biliare pot fi:
1. Complicaţii acute
185
• colecistita acută exprimă inflamaţia vezicii biliare şi este cea mai frecventă
complicaţie. Se manifestă tipic prin dureri colicative, febră, greţuri şi vărsături.
Durerea abdominală este agravată de tuse şi mişcări. Aceste simptome sunt
datorate peritonitei localizate deasupra ariei colecistului. La rândul ei, colecistita
acută poate determina un empiem vezicular, cu gangrenă, perforaţie liberă şi
apariţia peritonitei, apariţia de fistule bilio-digestive interne (veziculo-gastrice,
veziculo-duodenale, veziculo-colice), abcese hepatice sau pericolecistice,
pleurită dreaptă, atelectazie pulmonară de tip Fleischner în partea dreaptă.
• hidropsul vezicular, ca urmare a înclavării unui calcul în canalul cistic. În acest
caz, bila veziculară, va fi absorbită de pereţii veziculei şi înlocuită cu un lichid
albicios, clar, limpede, fără pigmenţi biliari, secretat de epiteliul vezicular.
Vezicula biliară devine palpabilă sub forma unei tumori rotunjite, elastice, uşor
sensibile, mobilă cu ficatul la mişcările respiratorii.
• litiază coledociană, cu icter mecanic şi angiocolită acută, complică aproximativ
20-30% din cazurile de litiază biliară veziculară. Colangita ascendentă se va
manifesta prin triada Charcot (frison şi febră, dureri colicative în hipocondrul
drept şi icter). Nerezolvarea în timp util a acestei complicaţii poate duce la leziuni
hepatice ireversibile (ciroză biliară secundară).
• pancreatita acută; aceasta apare ca urmare a obstrucţiei coledociene tranzitorii,
cu creşterea presiunii în ductul pancreatic şi activarea enzimelor proteolitice în
celulele acinilor pancreatici. Atacuri de pancreatită acută pot fi produse şi de
calculii de dimensiuni mici, neevidenţiabili cu tehnicile imagistice comun utilizate.
2. Complicaţii cronice
• colecistita cronică apare în cadrul evoluţiei prelungite a litiazei biliare. Ea este
prezentă la majoritatea bolnavilor, ca urmare a efectului mecanic iritativ al
calculilor, respectiv în urma producerii stazei biliare cu favorizarea infecţiilor
secundare. Depozitarea de calciu în pereţii fibrozaţi ai colecistului poate duce la
apariţia "veziculei de poţelan ", evidenţiabilă radiologic. Colecistita cronică
calculoasă poate reprezenta o infecţie de focar.
• fistulele coledoco-duodenale cu ileus biliar; prin erodarea peretelui vezicii biliare
de către un calcul de dimensiuni mari, acesta se poate elimina şi ajunge în ileon
186
să producă obstrucţie intestinală. Examenul radiologic pe gol al abdomenului va
evidenţia prezenţa aerului în căile biliare.
• hepatită şi pancreatită cronică reactive.
• adenocarcinomul vezicii biliare; apare aproape întotdeauna pe fondul evoluţiei
îndelungate a litiazei biliare, cu fenomene de colecistită cronică (îndeosebi în
cazurile de veziculă "de porţelan").
Prognosticul depinde de faptul dacă litiaza biliară este simptomatică, asimptomatică sau
dacă apar unele complicaţii (care îl agravează). Excepţional litiaza biliară se poate
vindeca spontan (mai ales calculii de colesterol formaţi în timpul sarcinii). În general,
după tratament prognosticul este favorabil.
Tratament
A. Litiaza biliară asimptomatică trebuie să rămână sub supraveghere medicală,
necesitând tratament doar atunci când devine simptomatică. Recurgerea la tratamentul
chirurgical nu este indicată în aceste cazuri, apreciindu-se că acesta este responsabil
de instalarea unei morbidităţi (suferinţe postoperatorii) uneori mai ridicate decât cea
conferită de evoluţia naturală a litiazei asimptomatice. Excepţia o reprezintă calculii de
dimensiuni mari (peste 3 cm diametrul) şi vezicula "de porţelan", ambele situaţii
implicând un risc crescut pentru dezvoltarea unii adenocarcinom vezicular. De
asemenea, la bolnavii diabetici sau cu leziuni ale măduvei osoase ar putea fi
recomandată colecistectomia profilactică pentru evitarea posibilelor complicaţii
(colecistită acută) care, la aceşti bolnavi sunt de o gravitate mai mare.
B. Litiaza biliară simptomatică recunoaşte mai multe aspecte terapeutice:
1. Tratamentul colicii biliare: Colica biliară necesită repaus la pat, regim hidric, de
cruţare biliară, aplicarea locală de comprese calde. Se va recurge la calmarea durerii
prin spasmolitice-anticolinergice (o fiolă de Atropină sau Scobutil), în asociere cu
miorelaxante (o fiolă de Papaverină sau Miofilin) şi antialgice (algocalmin, Piafen)
intramuscular. Acestea pot fi repetate la câteva ore sau se mai poate adăuga 10 ml
Xilină intravenos. Se administrează şi Indometacin (supozitoare), ca inhibitor al sintezei
de prostaglandine. Dacă durerea se menţine, se poate administra o fiolă de Mialgin
intramuscular sau chiar morfină (teoretic contraindicată, deoarece antrenează un spasm
al sfincterului Oddi, dar practic eficace prin acţiunea sa centrală şi diminuarea
187
colerezei). Morfina va trebui întotdeauna asociată cu atropină (ca spasmolitic şi
antiemetic). Morfina şi antialgicele puternice se dau numai dacă diagnosticul este cert şi
nu sunt semne de colecistită acută.
Dacă apar semne de inflamaţie (febră), tratamentul va cuprinde şi un antibiotic
cu spectru larg: cefalosporină genereţie III+metronidazol sau aztreonam+metronidazol
sau ciprofloxacină+metronidazol/moxifloxacină; ampicilină+sulbactam sau piperacilină-
tazobactam sau carbapeneme.
2. Tratamentul chirurgical reprezintă singurul tratament radical, unanim acceptat
al litiazei biliare simptomatice. Indicaţia majoră a colecistectomiei o are colecistita acută
litiazică, cu evoluţie către piocolecist şi semne de interesare peritoneală. De asemenea,
vor fi operate litiazele orificiale, calculii inclavaţi (pentru că aceştia dau accidente
dureroase, icterice şi febrile)., litiaza veziculară cu calculi mici şi multipli (din cauza
pericolului de mobilizare şi inclavare), litiaza intricată cu manifestări coronariene
(adesea acuzele coronariene diminuă, prin înlăturarea reflexului vagal bilio-coronarian
coronaroconstrictor).
Intervenţia trebuie făcută "la rece" (în absenţa oricărei complicaţii acute).
În ultimii ani, colecistectomia laparoscopică a înlocuit în bună parte
colecistectomia prin laparatomie; aceasta conferă un confort net sporit şi o spitalizare
mult redusă. Recent, au fost puse la punct tehnici coledocoscopice şi de extracţie, cu
ocazia efectuării colecistectomiei, şi a calculilor existenţi în coledoc, cu complicaţii
postoperatorii minime. Pe de altă parte, calculii coledocieni cu un diametru de peste 1,5
cm pot fi extraşi cu ajutorul metodelor endoscopice aplicate după efectuarea
sfincterotomiei endoscopice. Calculii mai mari pot fi fărâmiţaţi şi extraşi bucată cu
bucată, îndeosebi la bolnavii cu manifestări acute (colangită ascendentă). Colangita
ascendentă este tratată susţinut cu antibiotice şi sfincterotomie endoscopică.
Întârzierea intervenţiei chirurgicale în litiaza biliară va îngreuna condiţiile
anatomice pentru o operaţie ulterioară, îndeosebi la persoanele mai în vârstă, la care
creşte cu timpul riscul pentru afecţiuni cardiovasculare. De asemenea, suferinţele
postoperatorii sunt mai frecvente în cazurile la care intervenţia chirurgicală a fost
întârziată.
3. Tratamentul medical
188
a) Disoluţia medicamentoasă cu acizi biliari (acid chenodezoxicolic şi acid
ursodezoxicolic) este indicată în litiaza biliară colesterolică cu calculi de dimensiuni mici
(sub 1,5 cm diametrul) şi vezică biliară permeabilă. Se administrează 10-15
mg/Kgcorp/zi timp de 12-24 luni. Acidul chenodezoxicolic produce diaree, creşterea
colesterolului seric şi a transaminazelor, efecte secundare pe care acidul
ursodezoxicolic nu le are (acesta se poate administra şi în sarcină). Administrarea
acestor acizi biliari este contraindicată în calculii necolesterolici (inclusiv în calculii
colesterolici calcifiaţi), în litiaza coledociană, în litiaza manifestată cu colici frecvente, în
caz de veziculă "exclusă", în prezenţa complicaţiilor litiazei biliare.
În urma tratamentului se obţine, în 40-50% din cazurile selectate, liza calculior de
colesterol. Inconvenientele tratamentului (necesitatea continuării lui ani de zile,
rezultatele adesea inconstante, costul ridicat, posibila migrare a calculului în coledoc,
efectele toxice, recidivele în 50% din cazuri după întreruperea tratamentului) determină
frecvent reţineri în folosirea acestor substanţe.
b) Disoluţia cu metil-terţ-butil-eter este o metodă terapeutică experimentală care
se efectuează prin introducerea substanţei în interiorul colecistului pe cale
transhepatică percutană sau prin endoscopie retrogradă. Criteriile pentru acest
tratament sunt: vezica biliară poziţionată normal şi calculii de colesterol, indiferent de
număr şi dimensiune. Este contraindicat în sarcină, hepatopatii, coagulopatii, calculi
radioopaci, complicaţii ale litiazei . Aplicarea metodei este limitată de caracterul ei
invaziv şi laborios.
c) Litotripsia extracorporeală prin undă de şoc se efectuează cu ajutorul
aparatului numit litotriptor care poate să fie electrohidraulic, generator piezoelectric sau
generator electromagnetic. Prin poziţionarea pacientului, calculii sunt sfărâmaţi sub
acţiunea undelor de şoc. Pacienţii trebuie să fie selectaţi în funcţie de anumite criterii:
calculi de colesterol având maximum 2 cm şi în număr maxim de 3 calculi. Metoda este
contraindicată în cazurile cu calculi radioopaci, mici, coledocieni, în sarcină, în
coagulopatii sau tratament cu anticoagulante, în cazurile cu aritmii cardiace. Litotripsia
poate să fie asociată cu disoluţia medicamentoasă per orală sau disoluţia locală.
189
6.2. COLECISTITA ACUTĂ
191
6.3. LITIAZA COLEDOCIANĂ. ANGIOCOLITA
Etiopatogenie
Cancerul veziculei biliare ocupă locul al 6-lea între cancerele digestive,
predominând la femei în aceeaşi proporţie ca şi litiaza biliară. Apare aproape în mod
constant asociat unei litiaze veziculare. Incidenţa cancerului veziculei biliare este de
aproximativ 1-3% din numărul total al bolnavilor suferinzi de litiază biliară.
Ca agenţi carcinogeni sunt incriminaţi doi factori:
- iritaţia cronică şi infecţia veziculară produse de calculi;
-substanţe carcinogene ingerate şi metabolizate la nivelul ficatului şi secretate în
sistemul biliar (metilcolantrenul,colesterolul) şi care acţionează sinergic cu inflamaţia
cronică.
Morfopatologie
Procesul tumoral cuprinde, în general, întreaga veziculă biliară. Leziunile regiunii
fundice duc la veziculă contractată, pe când afectarea cisticului duce la obstrucţie şi
veziculă mare. Metastazele se produc precoce (pe cale vasculară, limfatică şi
perineurală), în special în ficat şi în ganglionii regionali. Din punct de vedere
histopatologic este vorba de un adenocarcinom cu malignitate crescută în 90% a
cazurilor.
Simptomatologie
Acuze subiective. Timp îndelungat cancerul veziculei biliare este precedat de
simptomele litiazei. Asocierea cancerului se manifestă din punct de vedere clinic prin
apariţia unor dureri surde, constante, necolicative, cu agravare nocturnă, care nu
cedează la antispastice. Pe acest fond apar colici intermitente. După 2-4 luni apare
icterul (prin invadarea canceroasă a hilului, compresiunea coledocului sau prin
193
metastaze hepatice), şi o stare consumptivă. Se asociază tulburări dispeptice, greţuri,
vărsături (prin invadarea pilorului), anorexie. Icterul de tip obstructiv devine din ce în ce
mai pronunţat. Mai pot să apară febra şi ascita (datorată invadării peritoneului sau
compresiunii venei porte).
Examenul obiectiv. La aproximativ jumătate dintre bolnavi, vezicula biliară
invadată de tumoare este palpabilă sub forma unei rezistenţe ferme, dureroase,
neregulate şi imobile; uneori face corp comun cu lobul drept al ficatului, sugerând
cancerul hepatic.
Examinări paraclinice. Diagnosticul afecţiunii este sugerat de semnele clinice
amintite. Confirmarea lui nu este posibilă decât prin efectuarea unei laparotomii
exploratorii, a unei laparoscopii sau prin examinare ultrasonografică sau computer-
tomografică. Icterul de tip mecanic, intens, cu fosfatază alcalină mult crescută, însoţit de
dureri şi scădere ponderală orientează diagnosticul către o obstrucţie biliară neoplazică.
Pot fi prezente semnele unei anemii, ca, în general, în toate tumorile maligne. Numărul
leucocitelor poate fi crescut ca semn al unei inflamaţii sau necroze tumorale.
Diagnosticul diferenţial se face cu litiaza veziculară, litiaza coledociană, cancerul de cap
de pancreas, cancerul hepatic şi ciroza hepatică hipertrofică.
Evoluţia este rapidă, pe parcursul ei putând fi constatate complicaţii infecţioase
(hidrops, empiem, colangite, abcese hepatice şi subfrenice) sau obstructive, pileflebite,
hemoragii digestive. În câteva luni apar determinări abdominale şi peritoneale, precum
şi metastaze la distanţă.
Prognosticul este infaust, majoritatea cazurilor sunt inoperabile, supravieţuirea fiind în
medie de 6 luni de zile.
Tratament. Cele mai multe cazuri ajung la intervenţie chirurgicală în stare avansată,
când nu mai există posibilitatea îndepărtării tumorii. Colecistectomia este posibilă numai
în stadiile incipiente, descoperite extrem de rar, eventual cu ocazia unei colecistectomii
făcute pentru litiază biliară. Nici în aceste cazuri supravieţuirea medie postoperatorie nu
depăşeşte 18 luni de zile.
194
B. CANCERUL COLEDOCULUI ŞI REGIUNII VATERIENE
Au simptomatologia similară cu cea a cancerului de cap de pancreas.
1. Cancerul coledocului
Este o afecţiune rară, de cauză necunoscută, histologic fiind vorba despre
adenocarcinom. Obstrucţia biliară, secundară tumorii, se manifestă clinic prin icter
mecanic progresiv, la care se adaugă durerea în hipocondrul drept, anorexia şi
scăderea ponderală.
Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă biliară palpabilă şi hepatomegalie
(secundară obstrucţiei biliare sau metastazelor).
Examinările paraclinice evidenţiază creşterea nivelului seric al enzimelor de
colestază (fosfataza alcalină, gama-glutamil-transpeptidaza) şi al bilirubinei, prezenţa
anemiei, mai rar leucocitoză cu neutrofilie.
Diagnosticul este stabilit cu ajutorul colangiografiei percutane transhepatice sau
al colangiografiei endoscopice retrograde, cu evidenţierea îngustării căii biliare
principale şi cu dilatare marcată a căilor biliare intra- şi extrahepatice prestenotice.
Laparotomia efectuată pentru un icter mecanic va preciza diagnosticul.
Evoluţia este progresivă, iar prognosticul grav; metastazele fiind timpurii,
supravieţuirea medie este de 6-12 luni; tratamentul chirurgical este aplicat, în
majoritatea cazurilor, într-un stadiu avansat al bolii (cu prezenţa invadării ficatului şi
organelor vecine).
2. Ampulomul vaterian
195
pruritul şi hemoragia digestivă (melenă). Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă
biliară mare, nedureroasă şi hepatomegalie cu consistenţă crescută. Diagnosticul se
precizează cu ajutorul duodenofibroscopiei care permite vizualizarea directă a tumorii şi
permite biopsierea acesteia. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
diferenţiază ampulomul Vaterian de cancerul coledocului sau de carcinomul pancreatic.
Diagnosticul este stabilit, de obicei, la laparotomia efectuată pentru un icter obstructiv.
Prognosticul este nefavorabil, iar tratamentul, care este exclusiv chirurgical
(duodenopancreatectomia cefalică , sfincterotomia endoscopică pentru drenaj biliar,
exereza locală a ampulei Vater, anastomoza bilio-digestivă),nu permite, în majoritatea
cazurilor, decât supravieţuiri de 6-8 luni.
196
7. Afecţiunile pancreasului
Definiţie.
În pancreatite, termenii acut şi cronic nu relevă rapiditatea apariţiei sau dispariţiei
simptomelor, ci reversibilitatea modificărilor morfologice şi funcţionale.
Pancreatita acută: boală inflamatorie care afectează glanda pancreatică anterior
normală din punct de vedere morfologic şi funcţional, şi care după îndepărtarea
cauzelor care au produs inflamaţia, redevine normală morfologic şi funcţional.
Pancreatita cronică: modificări inflamatorii pe un pancreas anterior afectat
morfologic şi funcţional.
Etiologie
• Litiaza biliară- mai ales calculi mici, multiplii.
• Abuz de alcool- doza consumată zilnic foarte variată, în general 150 g/zi.
• Tumori- obstrucţia ductului pancreatic
• Pancreas divisum.
• Medicamente- azatioprina, furosemid, metildopa, tetracicline, estrogeni etc.
• Infecţii- virusul rujeolei, coxackie, urlian, mycoplasme, ascarizi.
• Traumatisme, intervenţii chirurgicale, CPRE.
• Alte cauze: boli autoimune, transplant, hiperlipoproteinemii, hiperparatiroidism.
Fiziopatologie: autodigestia glandei de către enzimele digestive pe care le sintetizează.
Tablou clinic
• durere abdominală: apare brusc, transfixiantă, constantă, localizată în epigastru,
cu iradiere posterioară sau în bară
• pacient agitat, adoptă poziţii antalgice
• greţuri, vărsături care nu ameliorează durerea
197
• hipotensiune, şoc
• tahipnee, tahicardie, hipo sau hipertermie
• uneori icter
• distensie abdominală, apărare musculară, semne de iritaţie peritoneală
• zgomote intestinale de intensitate scăzută sau absente
• echimoze în flancuri (semn Grey Turner) sau periombilical (semn Cullen) în
pancreatitele hemoragice.
• pleurezie, atelectazie bazală.
• arii de necroză lipoidă subcutanată.
Laborator
• leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie
• insuficienţă renală funcţională
• Bilirubină, fosfatază alcalină, transaminaze moderat crescute
• Hiperlipemie
• Amilaze serice şi urinare de obicei crescute dar pot fi şi normale sau scăzute
• Creşterea lipazelor serice
Explorări imagistice
• radiologia: semne de ileus localizat sau generalizat, aer în retroperitoneu ( abces
pancreatic), exclude alte cauze de abdomen acut.
• Ultrasonografia- de obicei greu de efectuat din cauza meteorismului, uneori
evidenţiază mărire în volum al glandei, pseudochiste, calculi biliari, dilatări ale
căilor biliare.
• Tomografia computerizată- colecţii lichidiene peripancreatice, arii prost perfuzate,
etc.
Severitatea morfologică a pancreatitei acute poate fi definită, utilizând „Indexul de
severitate CT (CT Severity index – CTSI) introdus de Balthazar si colaboratorii.
Severitatea procesului inflamator acut este catalogat de la stadiul A la E, corespunzător
unui scor de la 0 la 4.
Stadiul A - Pancreas normal (scor 0). Pacient cu pancreatită acută interstițială și
pancreas normal la CT.
198
Stadiul B - Modificări pancreatice intrinseci (scor 1). Spectru de modificări care includ:
mărirea difuză sau focală a glandei, heterogenitate medie a parenchimului glandular,
mici colecții intrapancreatice determinate de rupturi ale canaliculelor pancreatice sau o
mică zonă (sub 3 cm) de necroză pancreatică și rupturi ductale.
Stadiul C - Modificări inflamatorii intrinseci și extrinseci (scor 2). Manifestat prin
anormalități glandulare intrinseci, descrise la stadiul B, dar care includ și modificări
inflamatorii minime la nivelul țesutului peripancreatic.
Stadiul D - Modificări inflamatorii extrinseci (scor 3). Mai multe modificări predominant
peripancreatice, dar nu mai mult de o singură insulă de colecție fluidică.
Stadiul E – Colecții fluidice multiple, extensive, sau abces pancreatic (scor 4). Stadiu
caracterizat de modificări inflamatorii marcate intrapancreatice si peripancreatice,
colecții fluide, necroze glandulare sau abces pancreatic franc. Acești pacienți au o inaltă
morbiditate in privința complicațiilor sistemice (insuficiențe respiratorii și renale, colaps
cardiocirculator) și o mortalitate crescută.
Diagnostic diferenţial
• alte cauze de dureri epigastrice, greţuri, vărsături
• perforaţii de viscere
• ocluzia intestinală
• infarct intestino-mezenteric
• colecistite, colangite
Prognostic: rezervat, mai ales în formele necrotico-hemoragice.
Complicaţii
• locale: pseudochist, infecţii, ascită, abces, necroze, stricturi intestinale, fistule
• sistemice: insuficienţă renală, respiratorie, septicemie.
Evaluarea severitatii, scorul Ranson:
Semne clinice si paraclinice evaluate la internare:
Vârsta peste 55 ani;
Leucocitoza peste 16000/mmc;
Glicemia peste 11 mmol/l (peste 200 mg/dl);
LDH peste 1,5 x n (peste 350 ui/l);
SGOT(AST) peste 6 x n (peste 250 u/l).
199
Semne prognostice calculate la 48 ore:
Scăderea hematocritului cu peste 10 %;
Creșterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/l (peste 5 mg/dl);
Hipocalcemie sub 8 mg/dl;
Presiunea parțială a oxigenului arterial sub 60 mmHg;
Scăderea bicarbonatului (deficit baze) cu peste 4 mEq/l;
Sechestrare lichidiană peste 6 litri.
Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute
Semnele pozitive sunt notate cu 1, suma lor alcătuind scorul prognostic ce poate fi între
0 - 11. Când scorul este de 3 sau mai mare sau pacientul necesită terapie intensivă
hemodinamică ori ventilație artificială, pancreatita acută trebuie considerată severă și
tratată ca atare.
Tratament
• Suprimarea alimentaţiei per os, eventual nutriţie parenterală pană la cedarea
durerii şi scăderii amilazelor
• Analgezie: salicilaţi, algocalmin, paracetamol până la analgezice opioide; dacă
durerea nu cedează, analgezie peridurală în secţii de terapie intensivă;
• Corectarea hipovolemiei:
2500-4000 ml lichide în primele 24-48 h;
în principiu 0,5 ml/kg/h în funcţie de diureză;
soluţii saline sau Ringer lactat. NU soluţii HAES!!!
• corectarea echilibrului acido-bazic
• combaterea şocului, hipoxemiei
• montare de cateter venos central, sondă vezicală, sondă de aspiraţie nazo-
gastrică (doar când este justificat: ileus paralitic, vărsături necontrolate
medicamentos)
• antibioterapie:
NU se utilizează antibioterapie profilactică!!!
În cazurile cu necroză pancreatică > 1/3 dovedită CT; leucocite în
creştere, pacient septic;
Imipenem 4x500 mg;
200
• lavaj peritoneal
• antisecretoare, somatostatina, vasopresina, corticoterapie: fără dovezi ştiinţifice
• tratament chirurgical
Incidenţa 8,2 cazuri noi la 100000 locuitori, prevalenţa cca 26/100000 locuitori.
Clasificare: PC calcificantă şi PC obstructivă
Etiologie
Alcool
• în ţările dezvoltate 70% din cauzele PC
• consum cronic, cantitate în funcţie de rezistenţa individuală
• asociat cu regim bogat în lipide şi proteine de origine animală
• riscul creşte logaritmic cu durata în ani a consumului de alcool ( 6-12)
• nu are legătură cu tipul băuturilor alcoolice consumate
• mecanism necunoscut, ipotetic: creşterea secreţiei bazale de proteaze, amilaze
şi lipaze, perturbări ale enzimelor lizozomale, interferează cu transportul
intracelular al enzimelor digestive, iniţierea procesului de autodigestie,
precipitarea proteinelor în ductele pancreatice secundare
Malnutriţie ( Pancreatita tropicală)
• la tineri , în Indonezia, sudul Indiei, Africa tropicală
• asociat cu diabet, caşexie, hipertrofia glandelor parotide
• Rx- calculi pancreatici difuz
• Datorită probabil unor produși toxici din anumite componente nutriţionale
Ereditatea
• la copii, 10-12 ani
• genă autozomal dominantă cu penetranţă incompletă
• 20%- diabet zaharat la 8-10 ani după apariţia durerilor
Hiperparatiroidism
201
• netratat, induce PC calcificantă
• hipercalcemia-stimulează enzimele pancreatice, creşte secreţia de Ca
intrapancreatic, formare de calculi intraductali prin precipitare.
Obstrucţie
• tumori
• stenoze Vateriene benigne
• pseudochiste
• fibroza
• dilatarea sistemelor ductale
• modificările morfologice şi funcţionale se pot ameliora după îndepartarea
cauzelor de obstrucţie
Traumatisme
Pancreas divisum
• cea mai comună anomalie congenitală a pancreasului (4-11%)
• drenajul celei mai mari porţiuni a pancreasului se face prin papila minor
Pancreatite idiopatice- 10-40%
Tablou clinic
• Durerea
cel mai frecvent simptom
localizată în epigastru, cu iradiere spre hipocondrul drept, stâng, fosele
iliace
cel mai caracteristic- iradierea spre spate
durere moderată, constantă, atacuri de câteva zile sau continuă
agravare instantanee a durerii la ingestia de alimente sau alcool
• Scădere ponderală
greţuri, vărsături, anorexie
scade voluntar aportul caloric pentru evitarea durerii
malabsorbţie, diabet
• Malabsorbţie
202
la grăsimi, proteine
diaree, steatoree
când secreţiile enzimatice sunt 10% din normal
fecalele- cântăresc mai puţin, plutesc, lasă pete de ulei pe apă
în timp, deficit de vitamine liposolubile, A,D,E,K
• Diabet
intoleranţa la glucoză- obişnuită
DZ manifest- apare târziu în evoluţia bolii
Cetoacidoza, nefropatia diabetică-rar
• Alte semne, simptome
icter- secundar compresiei CBP de către pancreas;
ascita, pleurezie- datorită efracţiei secreţiei dintr-un duct sau pseudochist
rupt;
necroza lipoidică- noduli dureroși, mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare;
rar- artrita articulaţiilor mici ale mâinilor.
Diagnostic
• anamneza, laborator, imagistică- în general nu sunt necesare teste complicate
• laborator: leucocitoză în exacerbări, anemie, hipocalcemie, semne de colestază,
INR spontan crescut (reversibil după administare iv. De vitamina K- dg. Dif. față
de insufuciența hepatică). Proba de digestie din scaun- grăsimi nedigerate
• Teste specifice: cresc enzimele pancreatice în exacerbări
• Rx pe gol- calcificări
• Ecografie- chiste, pseudochiste
• CT, ERCP, RMN
Complicaţii
• Pseudochiste
colecţie de suc pancreatic în afara lumenului sistemului ductal, delimitată de
o membrană de ţesut fibros
cel mai frecvent în etiologia alcoolică
203
simptome: durere, hemoragia, ruptura masivă intraperitoneală, ascita prin
efracţia lichidului
obstrucţia CBP, ocluzie intestinală
infecţii secundare- abcese
tratament- drenaj endoscopic, chirurgical
• Ascita pancreatică- dg diferenţial cu ciroza hepatică
• Fistula pancreatică
• Tromboza venei splenice- hipertensiune portală extrahepatică
Tratament
TERAPIA DURERII
- evitarea alcoolului
- analgetice: salicilaţi, AINS, în cazuri severe, opiacee
- blocajul plexului celiac- alcoolizare percutană
- terapia cu enzime
- tratament chirurgical al durerii- dilatări, dezobstrucţii, pancreatectomie 95%
TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI PANCREATICE- substitutiv, cu enzime pancreatice
- necesar extrem de mare ( 10000u tripsină/prânz,), inactivate de sucul gastric (
asociere de antisecretoare)
204
7.3. CANCERUL DE PANCREAS
205
• icter, tumori mari, care invadează CBP, sau tumori mici, ampulare;
• semnul Curvoisier- icter, compresia pe CBP cu palparea vezicii biliare;
• sub 5%: dureri severe în spate, tromboflebite migrante, prurit intens, pancreatite
acute, depresie, DZ la debut, HDS.
Diagnostic
• datorită semnelor discrete, vagi la debut şi a supravieţuirii la 5 ani sub 2%, se
caută teste noi, mai sensibile, care să asigure un diagnostic precoce.
• Ideal- depistarea tumorilor cu diametrul sub 3 cm, care pot fi tratate radical
oncologic
Laborator
• anemie
• VSH crescut
• Sângerări oculte în scaun
• Creşterea amilazelor, bilirubinemiei, fosfatazei alcaline
• Valori ale bilirubinei totale peste 15 mg% orientează spre afecţiuni maligne
• Creşteri ale glicemiei
• CEA, alfa fetoproteina pot creşte în 50-79% din cazuri, dar sunt nespecifice
• mai sensibile, cu specificitate nu foarte mare : carbohydrate antigen CA 19-9 şi
galactoziltransferaza-izoenzima II
Imagistică
• Pasaj baritat- lărgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului, rezultate slabe,
în tumori avansate
• Ecografie, CT, RMN: tumoră asimetrică sau pancreas uniform, lărgit de o
formaţiune, uneori căi biliare dilatate, ducte pancreatice dilatate, metastaze
hepatice, retroperitoneale
Tehnici invazive
• angiografia- deplasarea arcadelor pancreatice sau invazia tumorală a arterelor
celiacă, splenică, gastroduodenală, mezenterică superioară, ocluzia venei
splenice;
206
• ecoendoscopie;
• Colangiografia transhepatică percutană- citologie din aspirat, protezare;
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)- permite vizualizarea
întregului duct pancreatic, vizualizarea unei stricturi unice, neregulate, abrupte.
Tratament
• ideal- rezecţia chirurgicală-(1/4 din cazuri): pancreatectomie totală şi rezecţia în
bloc din organele vecine, evidare limfatică;
• operaţii paliative;
• protezări endoscopice;
• Chimioterapie:5- fluorouracil în combinaţie cu alţi agenţi, rezultate descurajatoare
• Radioterapie;
• Blocajul plexului celiac în scop analgetic.
207
Bibliografie:
• Albiin N. MRI of focal liver lesions. Curr Med Imaging Rev 2012;8 (2):107–116.
• American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult
patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse.
http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5259
• Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and
trends. Gastroenterology. Nov 2004;127(5 Suppl 1):S5-S16.
• Boyer G, Robaszkiewicz M and The Concil of the french Society of Digestive
Endoscopy. Guidelines of The French Society of Endoscopy: Monitoring of
Barrett’s Esophagus, Endoscopy 2000; 32 (6): 498-499;
• Carale J et al: Portal Hypertension.
http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview
208
• Dite P, Labrecque D, Fried M, et al, for the World Gastroenterology Organisation
(WGO). World Gastroenterology Organisation practice guideline: esophageal
varices. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation; 2008.
• Duchini A, Katz J et al: Hemochromatosis.
http://emedicine.medscape.com/article/177216
• Dumitraşcu D, Grigorescu M. Intoleranţa la dizaharide. În: Dumitraşcu D,
Grigorescu M. Diareea cronică. Bucureşti: Ed Medicală 1993.
• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus
infection
• EASL recommendations on treatment of hepatitis C, 2014
• EASL Special Conference on NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease.
Journal of Hepatology.Volume 50, Issue 5, Page vi, May 2009
• ECDC TECHNICAL REPORT:Hepatitis B and C in the EU neighbourhood:
prevalence, burden of disease and screening policies
• El-Serag HB.: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology. 2012 May;142(6):1264-1273
209
• Grigorescu M: Tratat de Hepatologie. Editura Medicală Națională, 2004
• Hereditary haemochromatosis. Genetics in Family Medicine: The Australian
Handbook for General Practitioners ©2007
• Herold G.: Innere Medizin 2012
• Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. Jul
2009;93(4):801-17
• http://www.gi.org/clinical-guidelines/;
• http://www.romecriteria.org/criteria/;
• http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html;
• https://www.ecco-ibd.eu;
• Hughes SA1, Wedemeyer H, Harrison PM.Hepatitis delta virus.Lancet. 2011 Jul
2;378(9785):73-85.
• Jarvinen HJ, Mecklin J-P, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate
in families with hereditarz nonpolzposis colorectal cancer. Gastroenterology
1995; 108:1405-1411;
• Kulik LM, Mulcahy MF, Omary RA, et al. Emerging approaches in hepatocellular
carcinoma. J Clin Gastroenterol. Oct 2007;41(9):839-54.
• Kumagi T, Heathcote EJ: Primary Biliary Cirrhosis. Orphanet Journal of Rare
Diseases 2008, 3:1
• Laine L, Estrada B, Trujillo M et al. Randomised comparison of different periods
of twice a day triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment
Pharmacol Ther, 1996; 10: 1029-1033;
• Lefkowitch JH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005;9:37-53.
• Lind T, Veldhulyzen van Zanten SJO, Unge P et al. Eradication of Helicobacter
pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two
antimicrobials. The MACH I study. Helicobacter 1997; 1:308-312;
• Lindor KD et al: Primary Biliary Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 1, 2009
• Llovet JM, Fuster J, Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and
treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl
1):S115-20.
210
• Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J
Gastroenterol. Mar 2005;40(3):225-35.
• Lubel JS, Angus PW. Modern management of portal hypertension. Intern Med J.
Jan 2005;35(1):45-9.
• Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F, et al
European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori
infection-The Maastricht IV/Florenece Consensus Report. Gut 2012;61:646-664;
• Manns MP et al: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.
HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 6, 2010
• Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr., Fallon M. Evaluation for Liver
Transplantation in Adults: 2013. Practice Guideline by the American Association
for the. Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation.
HEPATOLOGY, Vol. 59, No. 3, 2014
• Mathurin P, Raynard B, Dharancy S, et al. Meta-analysis: evaluation of adjuvant
therapy after curative liver resection for hepatocellular carcinoma. Aliment
Pharmacol Ther. May 15 2003;17(10):1247-61.
• Mauss et al: Hepatology. A clinical textbook. Flying Publisher, 2012
• Mayo Clinic. Gastroenterology and Hepatology. Third edition. 2008 Mayo
Foundation for Medical Education and Research.
• McKay R, Webster N: Variceal bleeding. Oxford Journals. CECCP. Vol. 7(6):191-
194
• Mendez-SanchezN,Meda-ValdesP,UribeM.Alcoholic liver disease.An update.
Ann Hepatol 2005;4:32-42
• Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis
and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut. Jan
2007;56(1):115-20.
• Mortele KJ, Ros PR. Benign liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002;6 (1):119–145.
• O’Shea R, Dasarathy S, McCullough A, and the Practice Guideline Committee of
the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice
Parameters Committee of the American College of gastroenterology: Alcoholic
Liver Disease. Hepatology, Vol. 51, No.1, 2010
211
• Pascu O: Gastroenterologie, hepatologie. Ed. Medicală Universitară Iuliu
Hațieganu, 2012
• Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M. Diagnosis, treatment and prophylaxis of
spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites
Club. J Hepatol. Jan 2000;32(1):142-53.
• Roberts EA, Schilsky ML; American Association for Study of Liver Diseases
(AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology.
Jun 2008;47(6):2089-111.
• Salem R, Hunter RD. Yttrium-90 microspheres for the treatment of hepatocellular
carcinoma: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(2 Suppl):S83-8.
• Siqueira F, Kelly T, Saab S: Refractory Ascites. Gastroenterol Hepatol (N Y).
Sep 2009; 5(9): 647–656.
• Vantrappen G, Janssens J, Henemans J, Coremans G. Achalasia, diffuse
esophageal spasm and related motility disorders. Gastroenterology 1979; 76:
450-453;
• Vasen HFA, Mecklin J-P, Meera-Khan P, Lynch HT. The International
Collaborative Group of Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer. Dis Colon
Rectum 1991; 34:424-425;
• WGO Global Guidelines:Nonalcoholis Fatty Liver Disease and Nonalcoholic
Steatohepatitis
• Wolf DC: Autoimmune Hepatitis. http://emedicine.medscape.com/article/172356-
overview
• www.synevo.ro
• Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Kallo AN, Kaplowitz N, Powell DW. Textbook
of gastroenterology, Fifth edition, 2009 by Blackwell Publishing Ltd;
212
213