3.

Suicidul şi dorința morții precipitate

Suicidul şi dorința morții precipitate sunt consecințe importante şi serioase ale unei
depresii clinice, nedepistate şi tratate inadecvat. O întelegere a dorinței pacienților aflați în faza
terminală, de a precipita moartea, rămâne un element important în tratamentul paliativ.
3.1 Suicidul
Pacienții bolnavi de cancer se sinucid cel mai frecvent în stadiu avansat de boală. Pe
masură ce boala avansează, creşte şi incidența durerii, iar durerea ce nu poate fi controlată
reprezintă un factor de risc dramatic pentru suicid.
În Scandinavia, cel mai mare grad de incidență pentru suicid a fost identificat la pacienții
cu cancer cărora nu li se administra niciun fel de tratament şi nu aveau contact cu niciun sistem
medical. Fiind lăsat să înfrunte boala singur, pacientului i se creează sentimentul de izolare şi
abandon care este critic în dezvoltarea depresiei (Bolund 1985; Louhivuori şi Hakama 1979).
Deşi unele studii anterioare sugerau că delirul este un factor protector cu privire la
suicidul în rândul bolnavilor de cancer, experiența clinică a demonstrat că stările de confuzie
reprezintă un factor decontribuție majoră în încercările impulsive de suicid, în special în mediul
spitalicesc.
Pierderea controlului în fața bolii este un factor important în vulnerabilitatea de suicid.
Controlul se referă la disperarea indusă de simptome datorate bolii sau tratamentelor şi la nevoia
excesivă din partea unor pacienți de a controla toate aspectele vieții sau morții.
Pacienții care sunt adaptabili şi care îşi acceptă condiția au o probabilitate mai mică de
sinucidere decât cei care prezintă nevoia acerbă de a controla şi cele mai mici detalii ce implică
îngrijirea şi tratamentul lor.
Totuşi, uneori şi pacienții care nu au tendința de a controla totul, pot experimenta un mare
grad de tulburare şi nelinişte care se poate manifesta prin: pierderea motilității, paralizie, afonie,
inabilitatea de a mânca sau înghiții. Lucrul cel mai supărător pentru pacienți este sentimentul că
îşi pierd controlul mental, în special în momentele când sunt sedați sau confuzi.
Pacienții pot fi afectați şi de perioada lungă de suferință cu care se confruntă, perioadă în
care ei simt că reprezintă o povară pentru familie şi pentru cei care îi tratează. Astfel, pacienții se
simt şi mai izolați şi abandonați. Prezența unui suport puternic pentru pacient poate reprezenta un
control extern în comportamentul suicidal şi poate reduce în mod semnificativ riscul de suicid.
 Este bine ştiut faptul că majoritatea pacienților în faza terminală, experimentează
ocazional ideea de sinucidere ca pe un mijloc de a scăpa de amenințarea de a fi copleşiti de boală
şi vor dezvălui aceste gânduri unei persoane.
Studiile relevă faptul că pacienții care suferă în mod semnificativ de depresie, ideea de
suicid este relativ în frecvență limitată. În rândul pacienților cu cancer care sufereau de dureri
mari, ideea de suicid s-a înregistrat în procent de 17%.
3.2. Evaluarea şi abordarea ideii de suicid la bolnavii în faza terminală
Unii medici sau asistentele nu intervin în cazul unei idei de suicid, fie pentru că aceştia
consideră ca o astfel de idee din partea pacientuluieste rațională ( îşi spun: “la fel aş simți şi eu”),
fie consideră că orice intervenție ar fi inutilă (îşi spun: “va muri oricum!”). Aceasta este o eroare
majoră din mai multe motive. Suicidul poate fi foarte traumatizant pentru familie, pentru cei care
acordă asistență medicală bolnavului şi chiar pentru pacient însuşi.
Pacienții deseori se răzgândesc şi chiar resping ideea sinuciderii după ce au ocazia de a-şi
dezvălui problemele şi intențiile către un specialist atent.
Deşi este bine de intervenit atunci când factorii medicali şi psihiatrici reprezintă clar forța
care conduce şi susține pacientul, totuşi există circumstanțe în care intervențiile exagerate şi
controlul excesiv poate fi contraindicat. Acest lucru este cel mai evident la pacienții cu grad
avansat de boală pentru care alinarea şi controlul simptomatic sunt preocupări primare.
3.3 Dorința morții precipitate
Câteva studii au demonstrat că depresia joacă un rol semnificativ în dorința pacienților de
a-şi grăbi moartea.
Chochinov (1995) a descoperit că 45% din pacienții în faza terminală, care se aflau în
îngrijire paliativă, au recunoscut şi confirmat că au avut cel puțin o dorință trecătoare de a muri,
însă aceste episoade erau de scurtă durată şi nu reflectau o dorință susținută.
Totuşi, 9% din pacienți au raportat o dorință inechivocă de a grăbi moartea şi au indicat
faptul că au păstrat cu consecvență această dorință de-a lungul timpului. Din rândul acestui grup
59% din pacienți au primit diagnosticul de depresie, comparativ cu o preponderență de 8% la
pacienții care nu au avut o dorință reală de a muri.
Pacienții diagnosticați cu depresie au o probabilitate de 6-7 ori mai mare de a-şi dori
precipitarea morții, decât pacienții care nu suferă de depresie. Pacienții ce manifestă dorința de a
muri, suferă în mod semnificativ din pricina durerilor şi au mult mai puțină susținere socială.
Dorința de a precipita moartea apare şi ca o funcție a disconfortului psihologic şi a factorilor
sociali, cum ar fi: suportul social, bunăstareaspirituală, calitatea nivelului de trăi şi percepția de
sine ca fiind o povară pentru ceilalți.
Date recente sugerează faptul că la majoritatea pacienților în faza terminală, dorința de
viață, măsurată conform unei scări analoge, tinde să aibă o fluctuație rapidă în timp şi este
corelată cu anxietatea, depresia, dificultăți de respirație, pe masură ce se apropie momentul
decesului.
Tratamentul depresiei poate reduce dorința precipitării morții şi poate, deasemenea, să
crească dorința de a aborda terapii de susținere.
3.4 Intervenții în cazul disperării la sfârşitul vieții
Răspunsul unui clinician în ceea ce priveşte disperarea la sfârşitul vieții, aşa cum este
manifestată de exprimarea dorinței de a precipita moartea din partea pacientului, are implicații
importante şi evidente pentru toate aspectele tratamentului şi afectează pacienții, familia şi
personalul medical.
Aceste probleme trebuiesc abordate rapid şi în mod săbuit, aşa încât să se poată oferi
pacientului voința de a discuta factorii ce contribuie la suferința acestuia, suferință ce declansează
dorința de a muri.
Acest tip de disperare a fost descris în mod variabil ca o suferință spirituală, demoralizare,
pierderea demnității şi a sensului existenței.
Majoritatea specialiştilor cred că abordarea agresivă a stării depresive fizice şi psihologice
va putea preveni dorința de a muri a pacientului sau dorința de suicid.
De exemplu, există un consens general conform căruia depresia avansată poate fi tratată
în mod eficient în contextul fazei terminale de boală. Totuşi, niciun studiu nu a decis încă dacă un
asemenea tratament al depresiei influențează direct dorința morții precipitate. Există două mari
aspecte în curs de judecare în rândul bolnavilor de SIDA şi de cancer, în ceea ce priveşte
examinarea acestei întrebări specifice. Deoarece, depresia şi deznădejdea nu sunt noțiuni identice
(deşi strâns corelate), este importantă testarea empirică a intervențiilor clinice.
4. Delirul
În plus față de propriile efecte adverse, delirul poate interfera dramatic cu recunoaşterea şi
controlul altor simptome psihologice şi fizice, cum ar fi durerea în stadiile finale de boală.
4.1. Prevalența
 Delirul este cea mai comună şi serioasă complicație neuropsihiatrică la pacienții cu boli
avansate, cum ar fi cancer, SIDA, în special în ultimele săptămâni de viață, cu o rată de
prevalență într-un procent ce porneşte de la 25% până la 85%. Pereira (1997) a găsit o prevalență
a deteriorării cognitive la pacienții cu cancer de 44% şi aproape de momentul decesului procentul
s-a ridicat la 62%.
Într-un studiu recent, Breitbart (2002) a descoperit ca 54% din pacienți şi-au amintit
experiența delirului după revenirea din acea stare. Factorii care prevedeau amintirea delirului au
inclus gradul de pierdere pe termen scurt a memoriei, severitatea delirului şi prezența tulburărilor
perceptuale (cu cât mai severe, cu atât mai puțin probabil ca pacientul să-şi amintească). Pacienții
cu delir hipoactiv erau la fel de afectați ca pacienții cu delir hiperactiv.
4.2. Evaluarea
Delirul, în contrast cu demența, este conceptualizat ca fiind un proces reversibil.
Reversibilitatea delirului este deseori posibilă chiar şi la pacienții cu boli în grad avansat,
dar este probabil să nu fie reversibil în ultimele 24-48 de ore de viață, cu un rezultat atribuit,
probabil insuficienței multiple de organe care au loc în ultimele clipe de viață.
În literatura paliativă de specialitate, delirul din ultimele zile de viață este deseori
caracterizat ca “neliniştea terminală” sau “agitațiaterminală”. Din pacate, delirul este deseori
confundat, diagnosticat incorect şi tratat necorespunzător sau chiar netratat la bolnavii în faza
terminală.
4.3. Delirul reversibil versus delirul ireversibil
Delirul rămâne relevant la bolnavii în faza terminală, incluzând căutarea cauzelor,
corectarea acelor factori şi abordarea simptomelor de delir.
Rezultatul ideal şi deseori realizabil este un pacient treaz, alert, calm, intact din punct de
vedere cognitiv, nu psihotic şi care să poată comunica coerent cu familia şi personalul medical.
La pacientul în faza terminală care prezintă starea de delir terminal, abordarea diferă,
prezentând un număr de dileme, iar rezultatul clinic dorit ar putea fi în mod semnificativ alterat.
Delirul poate avea multiple etiologii potențiale. La pacienții cu cancer avansat, de pildă,
delirul se poate datora efectelor directe sau indirecte ale acestei boli sau efectelor tratamentului,
medicației, dezechilibrului electrolit, insuficiAenței unui organ vital, infecții, complicații
vasculare. Analgezicele cu efect sedativ (narcotice), în special meperidină, sunt cauze comune ale
stărilor de confuzie, în mod particular, în cazul bătrânilor sau bolnavilor în faza terminală.
 Majoritatea specialiştilor în tratamentul paliativ fac un studiu de diagnosticare doar în
momentul în care o etiologie suspectată clinic poate fi uşor identificată cu un uz minim de
proceduri şi poate fi tratată eficient prin intervenții simple care să nu producă riscuri de cauzare a
unui disconfort suplimentar pentru pacient.
Cauzele delirului la pacienții cu grad avansat de boală (modificat după Bruera-1992,
Lawlor-2000)
Cauze legate de sistemul nervos central:
- tumoră cerebrală ;
- infecții ale SNC.
Cauze indirecte:
- hipertermie;
- encefalopatie hepatică sau uremică;
- embolie pulmonară;
- insuficiență cardiacă congestivă;
Efecte adverse din:
- agenți chimioterapeutici;
- radiații;
- sedative;
- antivirale.
Infecție:
- sepsis;
- infecții oportuniste.
Anomalii hematologice:
- anemie severă;
- coagulopatie intravasculară diseminată;
- deficiențe nutriționale;
Un studiu recent al delirului la pacienții aflați în centre de îngrijire paliativă a descoperit
că etiologia delirului este datorată unor factori multiplii în marea majoritate a cazurilor.
Deşi delirul s-a instalat la 88% din pacienții aflați în ultima săptămână de viață, acesta s-a
manifestat ca fiind reversibil în aproximativ 50% din episoade.
 Cauzele delirului, asociate cel mai mult cu reversibilitatea au inclus deshidratarea şi
medicația psihoactivă sau opioidă.
Encefalopatiile hipoxice sau metabolice au avut o probabilitate mai mică de reversibilitate
în faza terminală a delirului.
Prin urmare, chiar şi în stadiul terminal al delirului, o alcătuire diagnostică ar trebui să
includă o evaluare esențială a potențialelor cauze reversibile ale delirului, reducând orice
investigație care ar fi apăsătoare pentru pacient. Un examen complet al stării fizice ar trebui
efectuat pentru a evalua sau a evidenția deshidratarea sau insuficiența multiplă de organe.