INTERVENŢIA TERAPEUTICĂ LA COPIII CU TULBURARE HIPERKINETICĂ CU DEFICIT DE

ATENȚIE (ADHD)
A. EFICACITATEA TEHNICILOR COMPORTAMENTALE ÎN ADHD
Numeroase studii de psihiatrie şi psihologie clinică a copilului şi adolescentului arată că cea mai eficace
modalitate de intervenţie în ADHD este abordarea multidisciplinară: psihologică, educaţională și medicală.
Programul terapeutic multimodal va fi recomandat de medicul specialist după formularea diagnosticului
și va cuprinde, după caz:
 Medicație curentă
 Intervenție psihoterapeutică (intervenție comportamentală, terapie de familie)
 Psihoeducație adresată pacientului și familiei
 Program educațional adaptat
Construirea unui program terapeutic individualizat necesită colaborarea cu un specialist în terapia
comportamentală adresată ADHD-ului. Terapia se realizează prin construirea unui program particularizat
de intervenţie prin colaborarea tuturor specialiştilor: medicul specialist în psihiatria copilului şi
adolescentului, psihologul, terapeutul comportamental, pediatrul, profesorul. Intervenţiile psihosociale vizează
totodată și abordarea tulburărilor asociate cu ADHD.
Intervenţia precoce printr-un program de identificare timpurie în perioada de preşcolaritate poate
minimaliza impactul negativ al tulburării asupra dezvoltării cognitive, sociale, emoţionale şi academice a
copilului.
Cele mai eficiente modalităţi de intervenţie psihosocială asupra copiilor cu ADHD sunt în mod special
intervenţiile comportamentale cu aplicaţii în mai multe contexte (acasă şi la şcoală)
Terapia comportamentală reprezintă un set specific de intervenţii care au ca scop comun modificarea
mediului fizic şi social care acţionează la nivelul comportamentului. Intervenţiile comportamentale sunt
implementate de părinţii şi profesorii pregătiţi să realizeze acest lucru prin sesiuni de formare şi învăţare.
Utilizarea unor tehnici comportamentale cum ar fi sistemul de întăriri modifică parametrii unui comportament
dezirabil în termeni de frecvenţă, intensitate, latenţă şi/sau durată.
Alte intervenţii psihologice cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală sau terapia prin joc au ca
scop modificarea unui pattern cognitiv disfuncţional sau a unor stări emoţionale negative.
Rolul părinţilor şi al profesorilor este esenţial în aplicarea intervenţiilor adresate copilului cu ADHD.
Tehnicile comportamentale sunt aplicate de părinte în mediul de acasă şi de către profesor în mediul
şcolar (Dopfner, 2004). Copilul este învăţat diversele metode prin care îşi poate optimiza viaţa de zi cu zi,
însă are nevoie de sprijinul consecvent şi constant al părinţilor şi profesorilor. Un exemplu relevant este faptul
că un copil cu o problemă cum este ADHD are nevoie permanentă de un sistem de întăriri imediate ale
comportamentelor dezirabile, pozitive.
Studii care au evaluat eficacitatea unor programe de training al părinţilor au identificat un număr
minim de ore de formare sau training şi un set de bază de cunoştinţe şi abilităţi (Duvall, 2004, Gonzalez,
2002, Bor, 2002). Numărul optim de şedinţe fiind în medie 8-12 şedinţe săptămânale de grup, de o oră şi
jumătate şedinţa. Scopul acestor şedinţe este informarea părinţilor despre ce este tulburarea numită ADHD,
care sunt mecanismele explicative ale tulburării, identificarea şi contraargumentarea miturilor existente
privind ADHD-ul
- (ex. „copilul meu este hiperactiv pentru că mănâncă prea multă ciocolată”, „eu sunt vinovat/ă de
problemele de hiperactivitate ale copilului pentru că l-am răsfăţat”),
- înţelegerea comportamentului copilului şi învăţarea tehnicilor comportamentale prin care părintele să
intervină într-un mod eficient asupra comportamentelor problematice.
Un program de training pt părinți implică:
 - Învăţarea tehnicilor de modificare comportamentală.
- Învăţarea tehnicilor de scădere sau creştere a frecvenţei unui comportament.
- Învăţarea tehnicilor de întărire a comportamentelor dezirabile.
- Învăţarea tehnicilor de reducere a comportamentelor indezirabile.
Părinţii sunt învăţaţi care sunt modificările necesare în interacţiunile lor zilnice necesare pentru optima
funcţionare comportamentală şi socială a copilului lor. Să ofere copilului: structură, rutină, întăriri imediate
ale comportamentului, să minimizeze distractorii

Formarea profesorilor este focalizată pe:

- Aplicarea tehnicilor de management comportamental.
- Crearea unui mediu stucturat de activităţi şi sarcini de lucru (Schwiebert, 2002).
- Învăţarea şi aplicarea sistemului de întăriri cum ar fi sistemul de puncte sau economia de jetoane
au ca scop întărirea comportamentelor dezirabile şi reducerea celor indezirabile.
- Profesorul trebuie să utilizeze un sistem periodic (în prima etapă zilnic) de notare a progresului
la nivel comportamental al copilului pe care să îl comunice atât copilului cât şi părintelui (Antrop,
2005, Hoff, 2005). Eficacitatea tehnicilor comportamentale este studiată de diverse studii (Reid,
2005, Barkley, 2002).
Tehnicile cele mai eficiente sunt cele corelate cu cercetările privind mecanismele cognitive ale
tulburării. Un exemplu este cel legat de studiile asupra memoriei de lucru (Geurts, 2005) a copiilor cu ADHD
care recomandă utilizarea întăririlor imediate, fizice, a promterilor vizuali în locul întăririlor verbale care
sunt mai puţin eficiente. Pentru ca intervenţiile să fie eficiente este necesară o monitorizare atentă şi
riguroasă a progreselor obţinute în termeni de comportamente sau abilităţi învăţate şi adaptarea la contextul
şcolar, impactul asupra performanţelor şcolare şi asupra funcţionării sociale. Informaţiile obţinute de la părinţi,
profesori şi copil pot fi integrate în evaluarea periodică a progresului copilului. Monitorizarea este
recomandat să aibă o formă grafică pentru a avea o reprezentare mai bună a modului în care evoluează
achiziţiile comportamentale (Academy of American Pediatrics, 2001).
Sunt multe studii care evidenţiază eficacitatea unor programe de vacanţă adresate special copiilor cu
ADHD care au ca obiective dezvoltarea unor abilităţi de autocontrol comportamental şi dezvoltarea
abilităţilor sociale şi emoţionale (Miranda, 2002). În cadrul acestor programe de vacanţă părinţii învaţă
tehnicile comportamentale şi exersează aplicarea lor într-un nou context.
B. MECANISMELE COGNITIVE ALE ADHD
ADHD este o tulburare care afectează funcţionarea sistemului cognitiv.
Deficitele cognitive din ADHD apar datorită unor disfuncţii la nivelul funcţiilor executive, a proceselor
neuropsihologice care intervin în autoreglare (Barkley, 2002).
Problemele de inatenţie- inabilitatea de a-şi menţine atenţia într-o sarcină, de a-şi aminti şi a urma
regulile sau instrucţiunile şi de a rezista stimulilor distractori în tot acest timp (Barkley, 1997, 2002).
În hiperactivitate cu reacţii comportamentale impulsive apar dificultăţi la nivelul inhibiţiei voluntare
sau executive a răspunsului prepotent. Prin urmare, comportamentul acestor persoane va fi influenţat de
contextul imediat.
În consecinţă o metodă relevantă de intervenţie este managementul contingenţelor, a antecedentelor
şi consecinţelor unui comportament. O metodă eficientă este de exemplu controlul stimulilor, cum ar fi
organizarea spaţiului în care copilul realizează o sarcină (de şcoală sau joc) prin minimizarea distractorilor.
 La un copil cu ADHD sunt afectate susţinerea şi selectivitatea atenţiei atunci înseamnă că vor fi
accesibile în memoria de lucru informaţii irelevante. Acest lucru afectează performanţa deoarece
comportamentul se va afla mereu sub controlul stimulilor externi. ·
Intervenţia implică în acest caz fragmentarea sarcinilor de lucru în subsarcini şi implicarea copilului
treptat într-o subsarcină urmată imediat de o întărire fizică.
Copiii cu ADHD sunt influenţaţi doar de consecinţele imediate şi nu de cele distanţate în timp şi vor
avea dificultăţi în a reţine informaţii care să le fie utile în formularea unor planuri viitoare (Barkley, 1997).
De asemenea, copiii cu ADHD au dificultăţi în a învăţa un comportament prin observarea
comportamentului unei alte persoane.
Copiii au ADHD au nevoie de întăriri imediate după realizarea fiecărei secvenţe de comportament
(vezi economia de jetoane sau sistemul de recompense).
Este importantă oferirea unor repere externe de percepţie a timpului (ex. calendar zilnic, săptămânal,
ceas, clepsidră).
Autoreglarea afectivă şi motivaţională.
Copiii cu ADHD au problemele de inhibiţie vor prezenta:
 reactivitate emoţională mai ridicată faţă de un eveniment,
 dificultăţi în a anticipa reacţii emoţionale viitoare,
 dificultăţi în a acţiona ţinând cont de impactul comportamentului său asupra altor persoane,
 probleme de autoreglare motivaţională, a arousalului şi dependenţă faţă surse de motivaţie
externă.
Dezvoltarea abilităţilor de autoreglare emoţională şi socială reprezintă un obiectiv al intervenţiei
prin adaptarea lor la specificul deficitelor cognitive ale copilului cu ADHD.De exemplu, verbalizarea emoţiilor
este realizată prin utilizarea unor promteri fizici (ex. imagini cu expresii emoţionale).
Limbajul intern. Berk şi Potts precizează că influenţa limbajului intern asupra autocontrolului este
reciprocă: controlul inhibiţiei contribuie la internalizarea limbajului care la rândul lui duce la creşterea
autocontrolului. (Vygotsky, 1978, 1987; Berk, 1991; Kopp, 1982, apud Barkley, 1997).
Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul comportamentului prin reguli
(rule-governed behavior) (Cerutti 1989, Hayes, 1989, Skinner, 1953, apud Barkley, 1997) şi el se manifestă în
mai multe situaţii: controlul comportamentului prin limbajul celorlalţi, controlul comportamentului prin
limbaj intern şi crearea de noi reguli. Copiii cu ADHD au însă dificultăţi în a interioriza regulile dintr-un
context şi a-şi ghida comportamentul în funcţie de acestea mai ales atunci când aceste reguli concurează cu
unele recompense imediate.
Intervenţia implică crearea unor reguli care să fie în permanenţă reamintite, reactualizate prin
prompteri externi (ex. afişarea regulilor în mediul în care copilul are nevoie de regulă, de exemplu în baie
avem un afiş cu „periuţa de dinţi stă în suportul ei”).
Important este ca adultul să îi ofere copilului sprijin în reamintirea regulii atunci când are nevoie de
ea şi să nu aşterpe ca el să şi-o reamintească sigur fără suport extern.
Reconstituirea. Copiii cu ADHD au dificultăţi de fluenţă verbală, comunicare corectă, rezolvare de
probleme verbale şi sintetizarea informaţiilor (Barkley, 1997) .
Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic şi nu verbal în rezolvarea unor probleme comportamentale
sau sociale.
 Este mai puţin recomandată aplicarea unor întăriri verbale din partea adultului după realizarea unei
sarcini.
Controlul motor. Deficitele cognitive se manifestă în relaţiile pe care copilul cu ADHD le stabileşte
cu ceilalţi şi în performanţele obţinute în diverse sarcini. De exemplu, la şcoală deşi copiii cu ADHD au un
nivel normal al inteligenţei, datorită problemelor de concentrare şi menţinere a atenţiei au dificultăţi în
urmărirea şi notarea sarcinilor şi a instruncţiunilor.
În consecinţă, performanţele lor şcolare vor fi mai scăzute, chiar dacă au cunoştinţe sau abilităţi. De
asemenea, din cauza problemelor de impulsivitare şi hiperactivitate au mai frecvente probleme cu respectarea
regulilor şi cu disciplina. Intensitatea simptomelor ADHD sunt influenţate de o serie de factori contextuali şi
de particularităţile sarcinii pe care un copil le realizează. De exemplu, comportamentul copiilor cu ADHD este
mult mai problematic pe parcursul activităţilor prelungite (ex. efectuarea temelor) sau în contexte care
implică respectarea unor reguli, mai ales dacă este implicată scrutinizarea publică (ex. biserică, restaurant),
decât în situaţii de joc liber (ex. pauze, excursii) (Barkley, 2002). În acest sens, orice modificare
comportamentală trebuie să înceapă cu o analiză funcţională a acelei manifestări (DuPaul, 1991, Bohlmeyer,
1998, Yehle,1998).
După realizarea analizei funcţionale se poate trece la aplicarea unor tehnici comportamentale pentru
modificarea comportamentelor neadecvate. Terapia comportamentală s-a dovedit a fi foarte eficientă pentru
diminuarea simptomelor ADHD-ului.
De-a lungul timpului au fost recomandate numeroase tratamente pentru ADHD, dar doar 3 au fost
validate empiric ca fiind eficiente:
- Terapia medicamentoasă care acţionează asupra sistemului nervos central;
- Tehnicile de modificare comportamentală
- Combinaţia dintre cele două tipuri de intervenţii (Swason, 1995, Pelham, 1998).

C. PRINCIPII DE INTERVENŢIE
Planificarea intervenţiei comportamentale are mai multe etape, prima etapă fiind redefinirea problemei
(Carr, 1999 Separarea problemei de persoană, reformularea şi redenumirea sunt tehnici utilizate în terapia
cognitiv-comportamentală prin care creştem aderenţa la tratament. Separarea problemei de persoană. Cea mai
frecventă greşeală este asocierea identităţii copilului cu problema pe care acesta o are, fără să conştientizăm
şi alte resurse, abilităţi, competenţe pe care le are copilul separate de problemă. De exemplu, un părinte cu un
copil cu ADHD poate face asocierea acestuia cu problema „George este obraznic, e impulsiv şi neastâmpărat!”
şi să minimalizeze comportamentele pozitive, abilităţile deosebite pe care copilul le are. Recomandarea pe
care o facem părinţilor şi profesorilor este să nu asocieze comportamentele problematice ale copilului cu
identitatea copilului, iar în loc de „George este impulsiv” să folosească „George are dificultăţi de susţinere a
atenţiei.”
Reformularea este etapa următoare în care îi oferim părintelui, profesorului şi copilului o explicaţie
ştiinţifică, coerentă asupra cauzelor şi mecanismelor problemei sale. Este important să identificăm şi să
discutăm care sunt explicaţiile pe care deja părintele şi copilul le au despre ADHD. Un părinte poate să aibă
convingerea că un comportament al copilului este determinat de cauze nerealiste, cum ar fi „este dezordonat
pentru că este leneş şi neascultător.”. Dacă părintele înţelege că un comportament al copilului se datorează
lipsei unor abilităţi de organizare şi planificare şi nu unei „trăsături personale” care nu poate fi schimbată
atunci aderenţa lui la prescripţiile comportamentale va fi mult mai mare.
Redenumirea este etapa finală în care părintele şi copilul au informaţii prin care pot să schimbe
„eticheta” comportamentului (ex. „nu şi-a făcut ghiozdanul pentru că este leneş”) cu o explicaţie reală,
coerentă asupra comportamentului („George are o problemă care este denumită tulburare hiperchinetică cu
deficit de atenţie”). Acestă redefinire a problemei oferă copilului şi părinţilor moduri constructive de abordare
a comportamentelor problematice şi le oferă sugestii de intervenţii care facilitează adaptarea optimă a
copilului şi familiei cu problema pe care o are.
D. STRATEGII COMPORTAMENTALE DE INTERVENŢIE
Pentru a interveni la nivel comportamental (de exemplu să scădem frecvenţa reacţiilor impulsive ale
unui copil) este necesar ca într-o prima fază să identificăm comportamentele specifice pe care ne propunem să
le modificăm. Nu putem acţiona direct asupra comportamentului complex cum ar fi asupra impulsivităţii sau
hiperactivităţii decât dacă aceste comportamente complexe le operaţionalizăm în comportamente simple,
uşor de observat şi măsurat. Identificarea comportamentelor specifice se realizează prin monitorizarea atentă a
indicatorilor unui comportament: frecvenţa, intensitatea, latenţa şi durata comportamentului:
- Situaţia sau stimulii care imediat preced comportamentul sau sindromul ţintă (unde, când, cu cine
apare/nu apare un comportament)
- Ce se întâmplă imediat înainte de iniţierea comportamentului respectiv, în plan mental sau în
realitatea fizică.
- Care sunt expectanţele subiectului, convingerile, scopurile, interesele şi planurile sale.
De exemplu, comportamentul de hiperactivitate este mult mai intens în anumite situaţii
(antecedente): când copilul este obosit, plictisit, îi este somn sau foame sau nu a avut o structurare a
contextului. Copilul cu ADHD are nevoie de rutine şi structuri ceea ce înseamnă un bun control al
stimulilor, a antecedentelor comportamentelor lui.
Recomandarea pentru părinţi este să identifice acele situaţii, contexte care cresc intensitatea
comportamentului hiperactiv şi să intervină la nivelul lor prin reducerea sau eliminarea acelor stimuli. De
exemplu nu mergem la cumpărături într-un supermarket când ştim că avem un copil obosit sau căruia îi este
foame. De asemenea, copilul cu ADHD are nevoie în mod frecvent să îi fie reamintite regulile de comportament
în diverse contexte: „Acum intrăm în magazin. Te rog să stai aproape de mine.”
Consecinţe. Comportamentele noastre sunt determinate de întăririle pozitive sau negative (care întăresc,
perpetuează un comportament) şi de pedepse (care diminuează comportamentul în cauză. De exemplu,
persistenţa în sarcină, obţinerea unor performanţe mereu mai bune pot fi rezultatul unor recompensări
sistematice a comportamentelor vizate (Miclea, 2004). Intervenţiile comportamentale au ca obiective
specifice pentru un copil cu ADHD:
- Dezvoltarea abilităţilor de organizare şi planificare.
- Dezvoltarea abilităţilor de minimizare a distractorilor.
- Restructurarea cognitivă.
- Managementul furiei.
- Dezvoltarea abilităţilor sociale şi emoţionale (Pelham, 1998; Wolraich, 2005).
Aceste obiective pot fi atinse prin aplicarea tehnicilor comportamentale.
Inabilitatea adolescenţilor de a face faţă sarcinilor şcolare, dezorganizarea şi dificultăţile de
menţinere a atenţiei sunt simptome care necesită o abordare specială. Cele mai eficiente metode prin care îi
oferim adolescentului suport pentru optimizarea performanţelor şcolare identificate în literatura de specialitate
sunt strategiile cognitive (Ellison, 1994; Wolraich, 2005)
Strategiile de intervenţie care se adresează simptomelor de inatenţie au ca scop schimbarea
parametrilor unei sarcini, de redefinirea a acesteia.
 1. Prima etapă este fragmentarea unei sarcini complexe în sarcini comportamentale mici uşor de
realizat. După fiecare sarcină realizată copilul sau adolescentul este învăţat să îşi ofere o recompensă. Utilizarea
unui calendar săptămânal şi lunar este o metodă de structurare a sarcinilor şi evenimentelor relevante, de
exemplu, notam în fiecare zi la ce oră mergem la şcoală, orarul de la şcoală, activităţile extraşcolare,
activităţile de relaxare şi timpul liber petrecut cu prietenii, activităţile din timpul weekend-ului.
Calendarul sau promterul vizual se realizează de către copil sau adolescent împreună cu părintele şi este
structurat pe intervale de ore.
2. Gruparea sarcinilor de lucru este o altă metodă de management comportamental. Alegerea unei
sarcini plăcute şi realizarea ei imediat după ce realizăm o sarcină mai puţin plăcută este o metodă prin care
creştem frecvenţa sau probabilitatea executării sarcinii mai puţin plăcute. Acestă tehnică este denumită
Principiul lui Premack. De exemplu, realizarea unor sarcini şcolare – comportamentul cu probabilitate scăzută
(ex. citim un text pentru şcoală 15 minute) înainte de a ne uita la emisiunea preferată, desenul preferat –
comportamentul cu probabilitate crescută.
Pentru că nu este practic şi nici realist ca de fiecare dată când un copil realizează un comportament cu o
probabilitate scăzută să fie asociat imediat un comportament cu o probabilitate ridicată, este recomandată
utilizarea punctelor sau simbolurilor (vezi economia de jetoane) care adunate pot fi trasformate într-un
comportament cu o probabilitate crescută. De exemplu, 10 puncte pot fi transformate în 10 minute de joc pe
calculator sau 30 de înot accesibile într-un anumit moment al zilei negociat de copil îmreună cu părinţii.
3. Structurarea unei sarcini complexe cum ar fi pregătirea pentru un examen de evaluare la şcoală pe
etape şi subsarcini de rezolvat. Această structurare a sarcinilor şi a punctelor de reper temporar trebuie să fie cât
mai accesibile în memoria de lucru a copilului sau adolescentului cu ADHD. În acest sens este utilă realizarea
unor repere temporale vizibile, proiectate într-un spaţiu accesibil vizual, de exemplu în faţa biroului un afiş
care semnalizează etapele şi sarcinile realizate şi cele care urmează să fie realizate.
4. Suportul din partea unui tutore în realizarea unor sarcini şcolare este foarte important. Tutorele
poate fi un alt elev, dintr-o clasă mai mare sau un profesor voluntar. El are atât rolul de a-i reaminti diversele
etape ale pregătirii dar îl ajută şi în structurarea materialului de învăţat.
5. Controlul stimulilor este o altă metodă comportamentală necesară unui copil cu ADHD. Ea are rolul
de a reduce, minimiza distractorii, preveni întreruperile frecvente. Hiperreactivitatea copiilor cu ADHD la
stimulii din mediu este o barieră în realizarea unor sarcini de învăţare. Controlul stimulilor implică construirea
unui mediu de învăţare care să cuprindă cât mai puţini distractori fizici, cum ar fi muzica, alte persoane,
obiecte preferate. Acest lucru însă nu înseamnă crearea unui mediu substimulant care este la fel de disturbator
pentru copil sau adolescent. În clasă este recomandat de exemplu ca elevul să stea în bancă singur în rândul
din faţă pentru a reduce distractorii.
Tehnicile de restructurare cognitivă sunt utilizate pentru învăţarea copilului şi adolescentului a unui
mod de gândire adaptativ, funcţional mai ales în condiţiile în care cei mai mulţi copii cu ADHD dezvoltă
tulburări asociate. Modul în care un copil cu ADHD îşi formează o reprezentare mentală despre tulburarea pe
care o are, a modului în care îşi explică comportamentul său diferit de a altor copii creşte aderenţa la terapia
medicamentoasă şi comportamentală.
Este recomandat în acest sens oferirea copiilor şi adolescenţilor a unor broşuri informative despre
ADHD care îi ajută să îşi explice comportamentul şi modul diferit de a reacţiona în diferite situaţii şi îi ajută să
înveţe ce pot face pentru o bună funcţionare socială şi academică. De exemplu, dacă un copil îşi explică
comportamentul său de hiperactivitate sau impulsivitate gândind „sunt un copil rău şi obraznic” acest lucru are
consecinţe negative asupra sănătăţii lui mentale şi emoţionale.
E. APLICAŢII ALE TEHNICILOR COMPORTAMENTALE ÎN CONTEXT ŞCOLAR
 Copiii cu ADHD au dificultăţi şcolare din cauza problemelor de susţinere a atenţiei într-o sarcină cât
şi a dificultăţilor de inhibiţie a răspunsurilor comportamentale la stimulii distractori din mediu (Barkley,
1997). Pentru a se putea adapta la mediul şcolar este necesară intervenţia constantă a profesorului în timpul
orelor şi pe tot parcursul procesului de învăţare. Tehnicile au ca scop optimizarea performanţelor academice
şi reducerea impactului negativ al unor comportamente problematice cum ar fi impulsivitatea sau
hiperactivitatea.
Din cauza problemelor de hiperactivitate apare un comportament disruptiv la şcoală şi aproximativ
30% din copii repetă o clasă, până la 46% sunt suspendaţi, 10-20% sunt exmatriculaţi, iar 10-35% nu ajung să
finalizeze liceul (Barkley, 2002). Cercetările au arătat că intervenţia comportamentală folosită în mod
constant la clasă duce la scăderea comportamentelor problematice asociate cu ADHD-ul (comportamente
disruptive, anxietate, depresie, imagine de sine scăzută, marginalizarea de către ceilalţi colegi) (Pelham, 1998,
Barkley, 2000, Miranda, 2002).
În construirea programelor de intervenţie comportamentală trebuie să se ţină cont de particularităţile
fiecărei clase şi să se realizeze în colaborare cu un psiholog specializat în intervenţiile cognitiv-
comportamentale (Dulcan, 1997, apud Hall, 2000).
Modificările la nivel educţional implică:
- adaptarea mediului clasei,
- adaptarea instrumentelor şi a sarcinilor de lucru,
- adaptarea curiculei şi a modalităţii de predare.
1. Modificarea şi adaptarea ambianţei sălii de clasă. Această intervenţie este esenţială pentru
facilitarea lucrului cu copii cu ADHD însă poate avea efecte benefice asupra întregului colectiv de elevi.
În cadrul acestui tip de intervenţie, profesorul trebuie să aibă în vedere:
 Crearea şi menţinerea unui mediu şcolar stabil, predictibil, structurat- alcătuirea unui orar
(desfăşurător de activităţi) zilnic care să fie afişat la vedere care să cuprindă toate activităţile şi
sarcinile pe care le are elevul de îndeplinit în acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesare
îndeplinirii sarcinii sau o planşă pe care copilul să o poată consulta
 Comunicarea eficientă a expectanţelor legate de cerinţele şcolare (teme, alte sarcini, muncă
independentă)- set de reguli ale clasei sau proceduri fixe, pe care elevul trebuie să le respecte în
cadrul orelor sau acasă când îşi face temele; Regulamentul clasei cuprinde atât regulile cât şi
penalizările care sunt consecinţa nerespectării regulilor. Regulile formulate într-o manieră pozitivă,
adică să prescrie ce are de făcut elevul şi nu ce nu trebuie sau nu are voie să facă. Pentru a avea
impactul dorit copilul trebuie să primească feedback imediat şi de fiecare dată după ce a respectat
sau nu o anumită regulă (o oportunitate de a câştiga câteva puncte care la sfârşitul unei săptămâni se
însumează şi se pot transforma în recompense materiale -ex. activităţi preferate)
 Comunicarea eficientă a instrucţiunilor pe care le dati elevilor este influenţată de modul în care
instrucţiunile sunt formulate. În cazul copiilor cu ADHD, eficienţa instrucţiunilor este asigurată de
respectarea următoarelor reguli:
 Înainte de formularea instrucţiunii, asiguraţi-vă de atenţia copilului.
 Obţineţi atenţia elevului fie prin asigurarea unei proximităţi spaţiale (vă apropiaţi de
copil îl atingeţi cu o mână pe umăr) sau prin stabilirea contactului vizual. Dacă copilul
este atent, ceea ce îi transmiteţi va fi receptat mai bine.
 Formulaţi instrucţiunile într-o manieră simplă, la obiect.
 Instrucţiunile trebuie să indice concret comportamentul dorit şi să nu fie vagi. O
instrucţiune concretă de tipul „Pune cărţile în bancă şi penarul în geantă!” este mai
 eficientă decât instrucţiunea „Fă-ţi curat pe bancă!,” deoarece prima specifică exact
comportamentul, a doua instrucţiune are un caracter mai vag.
 Nu daţi mai multe instrucţiuni în acelaşi timp! Copilului cu ADHD îi va fi greu să fie
atent şi apoi să le execute în ordinea dorită.
 Cel mai eficient este să prezentaţi instrucţiunile pe secvenţe mici de comportament.
De exemplu, instrucţiunea ,,Deschide cartea la pagina 45 şi citeşte primele trei
propoziţii,” poate fi formulată astfel: Daţi mai întâi instrucţiunea: ,,Deschide cartea la
pagina 45...,, după care aşteptaţi ca elevul să execute comanda. Dacă comportamentul
este realizat, lăudaţi-l verbal ,,Bravo, foarte bine!,” sau prin gesturi aprobatoare. Abia
apoi formulaţi ultima instucţiune ”Citeşte primele trei propoziţii”, aşteptaţi execuţia ei şi
recompensţi elevul pentru realizare.
 Instrucţiunile trebuie segmentate în unităţi cât mai mici pentru a putea fi executate
corect. Oferiţi modele de acţiune atunci când daţi instrucţiuni; dacă instrucţiunea este un
comportament, încercaţi să-l efectuaţi dumneavoastră sau solicitaţi ajutorul altui elev în
timp ce spuneţi instrucţiunea. De exemplu instrucţiunea ,,Deschide manualul de citire!”
este mai eficientă dacă şi dumneavoastră realizaţi în timp ce spuneţi comanda,
comportamentul solicitat. Pentru a fi mai bine receptată, oferiţi aceaşi instrucţiune în mai
multe feluri! Acest lucru nu înseamnă repetarea ei, ci exprimarea instrucţiunii, oferirea de
indici de comportament pe tablă, verificarea dacă elevul a înţeles instrucţiunea.
2. Organizarea tranziţiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcină la alta. Organizarea
tranziţiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcină la alta este deosebit de importantă în cazul copiilor
cu ADHD care frecvent au probleme, fie întârziind trecerea la o altă activitate, fie abandonând sarcinile noi.
Această problemă apare mai ales la trecerea de la pauză la ore. De aceea este important ca tranziţiile rapide de
la o activitate la alta să fie recompensate. De exemplu, dacă copilul cu ADHD îşi întârzie activitatea după
pauză deoarece nu are pregătite cărţile şi caietele pentru ora viitoare, înainte de începerea pauzei puteţi spune
elevului că dacă atunci când sună de intrare are deja instrumentele necesare orei viitoare pe bancă, primeşte 5
minute de joc la calculator la sfârşitul orei. Recompensele trebuie să fie importante pentru copil să fie
acordate la scurt timp după efectuarea comportamentului dorit.
3. Aranjarea clasei (a băncilor şi a altor materiale). Amenajarea sălii de clasă este poate una din cele
mai importante cerinţe în lucrul cu copiii cu ADHD şi are ca obiectiv principal eliminarea posibililor distractori
ai atenţiei (Hall, 2000). Acest lucru se poate realiza prin eliminarea sau reducerea zgomotelor exterioare
clasei (izolare fonică) sau prin înscrierea copilului în clase cu un număr mai redus de elevi. Pentru a reduce
mişcările copilului prin clasă, acestuia i se pot da două bănci aşezate în faţa clasei. Profesorul îl va instrui pe
copil ca de câte ori simte nevoia să se mişte prin clasă să se mute în linişte de la o bancă la alta împreună cu
toate instrumentele necesare activităţii. Izolarea de distractori a copilului cu ADHD poate fi însă realizată şi prin
mijloace mai simple şi mai puţin costisitoare. Astfel se poate amenaja o bancă cu margini ridicate la care copilul
poate să stea atunci când realizează sarcini mai dificile care necesită concentrarea atenţiei. Această bancă nu
trebuie să fie prezentată copilului într-o formă negativă sau ca o pedeapsă „Banca ruşinii,” sau „Banca pentru
copii neatenţi”. Mai degrabă trebuie prezentată ca un fel de „birou personal de lucru”, într-o manieră pozitivă,
recompensatoare. Daţi posibilitatea elevului să-şi pună chiar o plăcuţă cu numele propriu pe „birou” sau să-şi
aducă unele obiecte personale dar care să nu-i distragă atenţia.
4. Poziţia copilului cu ADHD în clasa (locul în bancă). Poziţia elevului în clasă este de asemenea
extrem de imporatantă. Copiii cu ADHD trebuie aşezaţi în primele bănci, aproape de învăţător. De asemenea,
copilul trebuie să stea singur în bancă sau cu un coleg care să-l supravegheze. Încercaţi să-l înconjuraţi pe
copilul cu ADHD cu elevi pe care dumneavostră îi consideraţi model de comportament şi care să nu-i distragă
atenţia.
 5. Adaptarea sarcinilor şcolare pentru lucru cu copii cu ADHD. Particularităţile copiilor cu ADHD
impun cadrelor didactive modificări şi la nivelul sarcinilor şcolare. la nivelul dificultăţii sarcinilor, al lungimii
sarcinilor, al feedbck-ului legat de desfăşurarea sarcinii pe care învăţătorul/profesorul îl dă elevului. Lungimea
sarcinii îi afectează pe copiii cu ADHD mai ales în munca independentă (teme de casă, compuneri, etc.).
Sarcinile pe care le daţi elevilor trebuie să fie scurte, să combine activităţi alternative şi să conţină pauze.
De exemplu, în cadrul unei ore, un elev poate rezolva 5 exerciţii de matematică, iar apoi să coloreze două figuri
geometrice. Alternarea tipului de activitate şi lungimea redusă a sarcinii împiedică distragerea atenţiei. În ceea
ce priveşte sarcinile scrise lăsaţi elevului cu ADHD, dacă e posibil, oportunitatea de a utiliza computerul
pentru a-şi redacta compunerile. Lucrul la computer menţine atenţia copilului şi în acelaşi timp se evită
redactarea de ciorne şi se economiseşte timp deoarece corectarea textului este uşor de realizat. Temele pentru
acasă trebuie să fie scurte. Evitaţi să daţi ca şi temă de casă sarcinile neterminate în clasă de către copil!
Aceleaşi motive care au împiedicat realizarea sarcinii în clasă pot împiedica realizarea temei acasă.
Feedback-ul pe parcursul realizării sarcinilor ghidează execuţia corectă a acesteia, iar în cazul copiilor
cu ADHD acesta trebuie să vină imediat după a fost realizat comportamentul (Fabiano, 2003); el poate veni fie
de la învăţător fie de la un alt coleg. Feedback-ul învăţătorului este deosebit de important în sarcini dificile în
care elevii se blochează frecvent. Copii cu ADHD trebuie să fie învăţaţi să ceară ajutorul învăţătorului atunci
când au nevoie şi fără a deranja pe ceilalţi colegi. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea unui cartonaş cu
inscripţia “am nevoie de ajutor “ pe care elevul poate să-l ridice ori de câte ori se blochează. Învăţătorul poate
răspunde imediat la solicitare sau, în cazul în care este implicat în alte activităţi, să utilizeze la rândul său un
cartonaş cu instrucţiunea ”continuă cu exerciţiul următor“ (feedback amânat). În acest mod învăţătorul amână
răspunsul la solicitarea elevului însă nu o ignoră şi nu o lasă să treacă neobservată. Feedback-ul din partea
unui coleg este o tehnică foarte eficientă deoarece oferă un răspuns imediat la solicitarea elevului, este uşor de
implementat, uşurează sarcinile învăţătorului şi în acelaşi timp se oferă atenţie elevului. Principiul de bază este
acela al cuplării elevului cu ADHD cu un “partener de studiu”care să-l ajute în sarcinile mai dificile, să studieze
împreună şi să îl corecteze când greşeşte.
6. Modificarea curriculei şi modalităţilor de predare. Adaptarea currriculei şcolare este un factor
important în creşterea performanţelor copiilor cu ADHD. Conţinutul curriculei este reglementat oficial şi
învăţătorii au puţină libertate de mişcare. Adaptarea curriculei trebuie să aibă în vedere două obiective
importante: stimularea elevilor, menţierea laturii aplicative a cunoştinţelor stimulează atenţia elevilor,
implicarea elevilor în activităţi.
F. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ care acţionează asupra sistemului nervos central;
Clasa Generic (nume de Dozare
brand)
Stimulente (prima linie de
tratament)
Metilfenidatul
Scurta de actiune De două ori pe zi (BID) 3-5 ore 5-20 mg de două ori
la de
(Ritalin, Metadate,
3 ori pe zi (TID) trei ori pe zi
Methylin)
Intermediar acțiune O dată pe zi 3-8 20-40 mg zilnic sau
40
(Ritalin SR, Metadate ER,
mg dimineața și 20
Methylin ER)
după-amiaza
 devreme
Cu eliberare prelungită O dată pe zi 8-12 18-72 mg zilnic

(Concerta, Metadate CD,

Ritalin LA * )
Amfetamina
Scurta de actiune De două ori pe zi (BID) 4-6 ore 5-15 mg de două ori
la sau
(Dexedrine, Dextrostat)
3 ori pe zi (TID) 5-10 mg TID
Intermediar acțiune O dată pe zi 6-8 ore 5-30 mg zilnic sau 5-
15
(Adderall, Dexedrine
mg BID
spansule)
Cu eliberare prelungită O dată pe zi 12ORE 10-30 mg zilnic
(Adderall XR- * )
Atomoxetina
Strattera O dată pe zi 12 10-100mg/zi
Antidepresive (a doua
linie de tratament)
Triciclice (ATC) De două ori pe zi (BID) 2-5 mg / kg / zi †
la
3 ori pe zi (TID)
Imipramina, Desipramină
Bupropion
În concluzie, Intervenţiile comportamentale se adresează atât copilului cât şi părinţilor şi cadrelor
didactice care interacţionează cu copilul. Construirea unui program de intervenţie individualizat se realizează
de către specialistul în tehnici cognitiv-comportamentale în colaborare cu părintele şi profesorul copilului.
Aplicarea tehnicilor comportamentale se realizează în mod constant şi este necesară monitorizarea
permanentă a progresului copilului în scopul readaptării planului de intervenţie.
Bibliografie

1. Alexandrescu, C. L., (2002) – Tratamentul modern în tulburarea prin deficit atenţional / hiperactivitate
(DAH), Revista Română de Psihiatrie, Nr. 3-4/2000;
2. Cucu-Ciuhan, G., (2006) – Eficienţa psihoterapiei experenţiale la copilul hiperchinetic, Ed. SPER,
Bucureşti;

3. Dobrescu, I., (2005) – Copilul neascultător, agitat şi neatent, Ed. Infomedica, Bucureşti;

4. Egan, K., Popenici, Ş., (2007) – Educaţia elevilor hiperactivi şi cu deficit de atenţie, Ed. Didactica Press,
Bucureşti;

5. Gilbert, P., (2000) – Copiii hiperactivi cu deficit de atenţie, Ed. Polimark, Bucureşti;

6. Verza, E., (1998) – Bazele psihologice ale educaţiei integrate, în „Educaţia integrată a copiilor cu
handicap, Asociaţia RENINCO România”, Multiprint, Iaşi;
7. http://www.childandadolescentpsychiatry.ro/romanian-journal/protocoale/ADHD-%20protocol
%20tratament.pdf