CERERE APROBAT DE CONSILIUL NAȚIONAL PENTRU

De acordare a asistenței juridice calificate garantate de stat ASISTENȚĂ JURIDICĂ GARANTATĂ DE STAT
Hotărîrea nr. 13 din 12.07.2018

1. Data solicitării: Ora solicitării:

2. Numele / Prenumele solicitantului:

3. Funcţia solicitantului:

* 4. Numele / Prenumele beneficiarului:

* 5. Data naşterii a beneficiarului: IDNP /____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/

* 6. Date de contact ale beneficiarului:

7. Cetățenia: Apatrid 8. Etnia

Bulgar Evreu Găgăuz
Moldovean Rom Român
9. Statut (cetățeni străini / cauze de azil):
Rus Ucrainean _______________________
Beneficiar de protecţie temporară

Beneficiar de protecţie umanitară 10. Dizabilitate

Refugiat Fizică Psiho-Socială Nu are

Solicitant de azil Intelectuală Sensorială

* 11. Tipul dosarului: penal contravențional nr. /____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/

civil
art._________________ alin. _________________ lit. _________________

* 12. Natura cauzei:

(categoria de infracțiune sau contravenție; natura pretențiilor înaintate)

13. Timpul, locul şi acţiunea procesuală preconizată:

(dacă sunt cunoscute)

* 14. Numele avocatului solicitat:

(se indică după caz la discreția solicitantului)

SEMNĂTURA BENEFICIARULUI: ________________________________

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii.

Prezentarea acestui chestionar către OT al CNAJGS confirmă consimțământul beneficiarului pentru prelucrarea datelor cu caracter personal, în
conformitate cu Legea nr.133 din 8 iulie 2011 privind protecţia datelor cu caracter personal, în scopul verificării veniturilor mele de către
Coordonatorul Oficiului teritorial al CNAJGS. Beneficiarul își asumă obligaţia de restituire a cheltuielilor pentru acordarea asistenţei juridice garantate
de stat în cazurile prevăzute la art. 22 şi art.23 alin. (2) şi (3) din Legea nr. 198-XVI din 26.07.2007 cu privire la asistenţa juridică garantată de stat.