Sunteți pe pagina 1din 5

)HJ= _Nr.

1 (22), 2007
Medica %

CONCEPÞII ACTUALE REFERITOARE LA ETIOPATOGENIA,


DIAGNOSTICUL ªI TRATAMENTUL INFERTILITÃÞII TUBARE
ACTUAL CONCEPTS ON ETIO-PATHOGENY, DIAGNOSTICS
AND TREATMENT OF TUBAL INFERTILITY

Rezumat Summary
Veaceslav MOªIN, Alina HOTINEANU
Patologia tubarã este una din cele Tubal disease, one of the many
mai frecvente cauze ale infertilitãþii Centrul Naþional de Sãnãtate a Reproducerii causes of female infertility, is a dis-
ºi este determinatã de blocarea sau ºi Geneticã Medicalã order in which the fallopian tubes
afectarea trompelor uterine. Scle- are blocked or damaged. Scar tis-
rozarea þesutului, infecþia urogenitalã ºi ligaturarea tubarã sunt sue, genital infections and tubal ligation are often causes of tubal
cauze frecvente a patologiei tubare. Sclerozarea trompelor uterine disease. Scar tissue results from endometriosis or abdominal or
rezultã din endometriozã sau chirurgie abdominalã sau gynecological surgery. Infections, including chlamydia, can dam-
ginecologicã. Infecþia urogenitalã cu chlamydia poate afecta age the cilia, often preventing the sperm and egg from meeting.
aparatul ciliar, prevenind fertilizarea oocitelor de spermatozoizi. The basic methods for diagnostic of tubal pathologies are hystero-
Metodele de bazã de diagnostic a patologiei tubare includ salpingography and laparoscopy. In vitro fertilization provides the
histerosalpingografia ºi laparoscopia. Aplicarea metodei de in vitro best results in the treatment of infertility of women with tubal infer-
fertilizare oferã cele mai bune ºanse de obþinere a sarcinii la femeile tility.
cu infertilitate tubarã.

Introducere Infertilitatea de origine tubarã include schimbãri anatomo-


Infertilitatea constituie o problemã medico-socialã de o morfologice ºi funcþionale ale trompelor uterine, ce afecteazã
actualitate crescândã. Se considerã cã aproximativ 15-20% transportul gameþilor spre locul fertilizãrii ºi împiedicã survenirea
cupluri sunt infertili [24]. Mai mulþi autori au constatat o sporire sarcinii. Patologia tubo-peritonealã poate fi consecinþa unei
semnificativã în ultimii ani a ratei infertilitãþii [5,15,19]. În mare infecþii a tractului genital (cum ar fi chlamidia ºi gonoreea) ºi
mãsurã acest fenomen se atribuie creºterii incidenþei maladiilor mai puþin frecvent poate proveni de la o inflamaþie extratubarã
sexual-transmisibile, care condiþioneazã obturarea trompelor (cum ar fi apendicita, peritonita), intervenþie chirurgicalã
uterine. Studiile recente au demonstrat cã factorul principal al abdominalã, endometrioza. O altã grupã o constituie pacientele
infertilitãþii feminine e patologia tubarã [24]. Astfel infertilitatea cu patologie tubarã cauzatã de sterilizarea tubarã ºi sarcina
tubarã e responsabilã pentru aproximativ 40% cauze a ectopicã tubarã (tubectomie sau plastie tubarã) [15,24].
infertilitãþii feminine ºi prevalenþa ei e în continuã creºtere [21]. Etiopatogenie
Cercetãrile contemporane au arãtat cã procesul de Studiile recente au arãtat ca boala inflamatore pelvinã e
reproducere necesitã interacþiunea ºi integritatea sistemului principala cauzã a infertilitãþii tubare. Denumirea de „boala
reproductiv feminin ºi masculin, care permite (1) realizarea inflamatoare pelvin㔠este atribuitã infecþiilor care intereseazã
unui folicul normal preovulator, (2) producerea adecvatã de salpingele, ovarele, þesutul musculo-conjunctiv al ligamentelor
spermã, (3) transportul normal al gametelor în porþiunea largi ºi foiþa peritonealã pelvianã. Incidenþa anualã a inflamaþiei
ampularã a trompelor uterine, (4) fertilizarea oocitului, (5) pelvine la femeile de 15-39 ani e de 10-13 la 1000 femei, cu
transportul normal al embrionului în cavitatea uterinã, (6) maxima incidenþã 20 la 1000 femei în grupa de vârstã 20-24
implantare adecvatã ºi dezvoltare embrionarã normalã (7). ani. Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii a condus un studiu
Este incontestabil faptul cã trompele uterine joacã un rol colaborativ în 25 þãri dezvoltate ºi slab dezvoltate din lume ºi
foarte important în reproducere. Studiile ºtiinþifice au determinat cã infecþia pelvinã e un factor etiopatogenetic
experimentale au demonstrat cã trompele uterine sunt mai mult determinant în survenirea infertilitãþii, ce are o proporþie de
decât un simplu conduit [1]. Ele controleazã migraþia, 38-64%. Studiile „follow-up” de urmãrire a fertilitãþii prin
depozitarea ºi capacitarea spermatozoizilor. Dupã ovulaþie documentare laparoscopicã au arãtat cã dupã un epizod de
fimbriile tubare captureazã ovulul din lichidul peritoneal. Cilii infecþie pelvinã riscul obturãrii tubare e de 10%, care se
epiteliali asigurã transportul oocitelor în ampula tubarã. dubleazã dupã 2 episoade. Infecþia pelvinã e asociatã de asemeni
Spermatozoizii capacitaþi sunt transportaþi din endometriu prin cu creºtere de 2-8 ori a riscului sarcinii ectopice [6,24].
secþiunea cornualã ºi avansaþi în ampula tubarã unde are loc Flora implicatã în etiologia BIP este reprezentatã de:
fertilizarea. Dupã fertilizare embrionul este transportat timp Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Esherichia Coli,
de 96-120 ore spre cavitatea uterinã unde are loc implantarea Proteus, Klebsiella sp., Streptococus grupa B, Enteroccocus
lui. Secretul tubar asigurã un mediu de nutriþie pentru faecalis, Staphylococcus, anaerobi endogeni (Bacteroides
spermatozoizi, oocite, embrioni în timpul pasajului lor spre locul fragilis, Peptostreptococcus sp), Mycoplasma hominis,
de fertilizare ºi implantare [1,20]. Actinomices israeli [9,22].
Nr. 1 (22), 2007 _)HJ=
& Medica

Incidenþa inflamaþiei pelvine are o corelare strânsã cu poate fi izolatã în mod frecvent din vaginul femeilor, în lipsa
maladiile sexual transmisibile Neisseria gonorrhoeae ºi oricãrei simptomatologii. Poate fi identificatã la femei cu
Chlamydia trachomatis. N. gonorrhoeae este un diplococ gram- vulvovaginite, în asociere, de regulã, cu alþi germeni patogeni.
negativ, cu transmisie pe cale sexualã cu un tropism particular Micoplasmele sunt izolate cu o frecvenþã mai mare la femeile
pentru þesuturile tubare ºi joacã un rol deosebit în etiologia cu infertilitate, însã datele literaturii asupra implicãrii lor în
salpingitelor. Cu toate cã N. Gonorrhoeae poate sã fie singurul patologia tubarã sunt contradictorii. Studiile recente au arãtat
microb izolat în secreþia cervicalã, infecþia tubarã mai frecvent cã în caz de salpingitã micoplasmele sunt izolate mult mai rar
e determinatã de o asociere de germeni, care include: C. la nivelul salpingelor, decât în cultura cervicalã. Cel mai des
Trachomatis, flora oportunistã vaginalã aerobã ºi anaerobã cât M. Hominis ºi U. Urealiticum care colonizeazã cãile urinare ºi
ºi micoplasme. N.gonorrhoeae este regãsitã în etiologia a genitale joase sunt comensale. Circumstanþele în care din
aproximativ 26% din BIP acute [14,18]. saprofite devin însã patogene ar fi prezentate de traumatismele
În ultimii ani rata infertilitãþii a crescut datoritã rãspândirii mecanice (rapoartele sexuale traumatizante, examene genitale
mai largi a infecþiei chlamidiice, care dubleazã incidenþa repetate) [4,7].
infertilitãþii. Din cele douã specii ale genului Chlamydia, în Bacteriile aerobe ºi anaerobe au fost izolate din Duglas la
patologia umanã este implicatã Chlamydia trachomatis. 60% din femeile cu BIP acute. Germenii microbieni aerobi cel
Serotipurile L1, L2, L3 determinã lympho-granuloma venerum. mai frecvent implicaþi în etiologia salpingitelor acute sunt
Serotipurile D-K sunt agenþi cu transmisie sexualã ºi produc: streptococii, E.coli, Haemophylus influenzae. Dintre anaerobi
uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite la femei ºi sunt implicaþi îndeosebi Peptostreptococii ºi Bacteroides
epididimite la bãrbaþi. La nou-nãscuþi determinã conjunctivite ºi speciae. Adeseori flora aeroba ºi anaerob㠄negonococicã”
pneumonii. Chlamydia trachomais este o bacterie ce conþine ADN invadeazã salpingele, dupã ce acestea au fost afectate în
ºi ARN, dispunând, de asemenea, de membrana celularã. Prezintã prealabil de cãtre Neisseria. La femeile purtãtoare de DIU sau
similitudini cu virusurile, fiind în mod obligatoriu parazit celular cu vaginoze bacteriene, flora „negonococic㔠afecteazã direct
pe parcursul ciclului sãu de creºtere. Particulele infecþioase salpingele, în absenþa unei infecþii gonococice anterioare.
pãtrund în celule neinfectate. O datã cu înmulþirea parazitului, la Acelaºi lucru este valabil ºi în cazul recurenþelor BIP [9,23].
48-72 ore de la infectare, celula se dezintegreazã eliberând Existã o comunicare directã între mediul extern ºi cavitatea
numeroºi noi corpi care vor pãtrunde în celulele învecinate. abdominalã prin sistemul reproductiv (vaginul, uterul, trompele
Infecþia se propagã astfel de la celulã la celulã [11,17]. uterine), dar mecanismele de protecþie naturalã împiedicã
C. Trachomatis este implicatã în etiologia BIP, cu o incidenþã pasajul germinilor prin canalul cervical. Vaginul este expus la
de 4-6 ori mai mare decât N. Gonorrhoeae ºi actual este cea mediu înconjurãtor ºi este colonizat de microorganisme
mai frecventã cauzã a infertilitãþii tubare. Fiecare a 3-a – 4-a nepatogene. Canalul cervical permite penetrarea ºi pasajul
femeie cu infertilitate tubarã e seropozitivã la chlamydia. Dupã spermatozoizilor înspre cavitatea abdominalã numai 1-2 zile a
o singurã inoculaþie a chlamydiei în trompele uterine ale ciclului menstrual (în perioada periovulatorie). Aceastã barierã
maimuþelor efectul e nefavorabil sau nu are loc alterarea. îºi diminueazã eficacitatea în urmãtoarele condiþii: în perioada
Inoculãrile serice insã cauzeazã alterarea mucoasei tubare, menstrualã, prezenþa DIU, în timpul naºterii sau avortului, în
cauzând adgezii intratubare, obstrucþie distalã ºi reprezintã un prezenþa unei maladii sexual-transmisibile [12,21].
mecanism imuno-mediat de distrugere sau înlãturare a infecþiei Circumstanþele de inoculare a agenþilor microbieni pot fi
cronice. A fost arãtat cã blocajul tubar are loc la 12% dupã un diferite: raporturi sexuale riscante, explorãri ºi mici intervenþii
singur episod de infecþie, 25% dupã 2 episoade ºi 50% dupã 3 mici (histerosalpingografie, inserþie de dispozitive contraceptive
episoade. Formele clinice ale salpingitelor cu C. Trachomatis intrauterine), manevre abortive, intervenþii chirurgicale în sfera
sunt mai puþin pronunþate decât cele gonococice, dar obstrucþia genitalã [11].
tubarã survine mai frecvent. N. Gonorrhoeae afecteazã epiteliul Folosirea DIU de asemeni se asociazã cu riscul inflamaþiei
mucoasei tubare, iar C. Trachomatis afecteazã membrana bazalã pelvine ºi infertilitate. Infecþia chlamidiicã pe fundalul DIU
a mucoasei, determinând leziuni salpingiene ireversibile [2,7]. sporesc riscul infecþiei pelvine [22].
Riscul de a contacta o maladie sexual transmisibilã creºte cu Un avort efectuat în condiþii neadecvate, naºterile traumatice
numãrul partenerilor sexuali. Anamneza episoadelor de inflamaþie pot facilita agresivitatea microorganismelor care sunt un
a tractului urogenital poate condiþiona o patologie anatomicã component normal al florei vaginale. Infecþia este declanºatã
(impermeabilitatea trompelor uterine, aderenþe peritoneale). de bacteriile aerobe (bacterii ce necesitã oxigen pentru
Westrom’s a arãtat cã femeile cu inflamaþie pelvinã acutã au risc dezvoltarea lor). Inflamaþia ºi consumul de oxigen faciliteazã
sporit de a dezvolta infertilitate de origine tubarã ºi sarcinã ectopicã. atacul microorganismelor anaerobe, care sunt mai agresive.
Proporþia infertilitãþii creºte la 12,8% dupã un episod de infecþie, Infecþia polimicrobianã poate avea consecinþe serioase pentru
35.5% dupã 2 ºi 75% dupã 3 ºi mai multe episoade [24]. sãnãtatea reproductivã a femeii [10].
Mycoplasma hominis ºi Ureaplasma urealiticum sunt Infecþia obstetricalã este însã o cauzã mai puþin frecventã a
frecvent izolate din secreþia cervicalã a femeilor cu infertilitate. sterilitãþii tubare. Apendicita poate compromite reproducerea
Micoplasmele aparþin grupei procariotelor, plasându-se între pin formarea de aderenþe peritubare ºi periovariene.
viruºi ºi rickettsii. Ele sunt lipsite de membrana celularã Endometrioza poate cauza infertilitate prin inflamarea mediului
completã. Spre deosebire de bacterii, nu dispun însã de un perete înconjurãtor al trompelor, formarea de aderenþe [7].
celular rigid, ci numai de o simplã membranã citoplasmaticã.
Diagnostic
Colonizarea cu micoplasme a tractului genital are loc o datã cu
Diagnosticul infertilitãþii tubar-peritoneale constituie o etapã
debutul vieþii sexuale. Colonizarea vaginului cu micoplasme
importantã în evaluarea cuplului infertil. Principalele metode
este în relaþie directã cu activitatea sexualã a femeii ºi
de diagnostic a patologiei tubare sunt histerosalpingografia
proporþionalã cu numãrul partenerilor sexuali. Mycoplasma
(HSG), laparoscopia ºi sonohidrosalpingografia [4].
)HJ= _Nr. 1 (22), 2007
Medica '
Histerosalpingografia e consideratã ca o metodã de bazã efect numai în caz de impermiabilitate parþialã a trompelor sau
de control a infertilitãþii feminine. HSG oferã informaþie spazm istmic. În acelaºi timp, aplicarea necontrolatã a
referitor la starea cavitãþii uterine ºi permiabilitatea trompelor hidrotubaþiilor uterine poate cauza perforarea trompei uterine
uterine. Cu ajutorul HSG poate fi depistat nivelul obstrucþiei [16].
tubare, prezenþa unui hidrosalpinx, pot fi suspectate aderenþele Tratamentul obstrucþiei tubare proximale prin reimplantare
peritoneale. Studiile recente însã au arãtat cã valoarea cornualã de asemeni are un interes istoric, din considerente a
diagnosticã a HSG este redusã. Rezultatele fals pozitive se eficacitãþii joase în contextul atât a restabilirii permeabilitãþii
constatã la 15-20% din femei, rezultatele fals-negative se atestã trompelor uterine ºi survenirii sarcinii. În ultimii ani se precautã
în 20-40% din cazuri. Divergenþa dintre rezultatele HSG ºi posibilitatea recanulãrii histeroscopice a trompelor uterine.
laparoscopiei constituie 60-75%. Studii de meta-analizã care Pacienta e supusã efectuãrii concurente a histeroscopiei ºi
au comparat datele histerosalpingografiei faþã de laparoscopie laparoscopiei. Procedura necesitã participarea a doi chirurgi.
ºi au arãtat cã histerosalpingografia are o senzitivitate de 65% Laparoscopia se efectueazã pentru a exclude o patologie în
în diagnosticul obstrucþiei tubare, iar specificitatea de 83%. porþiunea ampularã a trompei. Dacã porþiunea distalã a trompei
Printre cauzele posibile ale inexactitãþii histerosalpingografiei uterine e sãnãtoasã, se efectueazã canularea histeroscopicã.
în diagnosticul ocluziei tubare pot fi menþionate: anestezia Actualmente sunt disponibile un ºir de seturi de instrumente
inadecvatã folositã în timpul procedurii, diferite proprietãþi ale comerciale pentru efectuarea acestei proceduri: Novy Cornual
mediilor de contrast, variaþii anatomice ale lumenului tubar, Cannulation Sets, Cook Ob/Gyn, Spencer º.a. Cu toate acestea
erori în interpretarea rezultatelor. Pânã în prezent însã nu sunt rata înaltã de reobturare a trompelor uterine îi determinã pe
efectuate studii referitor la evaluarea informativitãþii mulþi clinicieni de a recomanda metoda IVF ca primã alegere
histerosalpingogrfiei în dependenþã de nivelul de ocluzie a în tratamentul infertilitãþii tubare proximale [4,24].
trompelor uterine [1,13, 21]. Tratamentul obstrucþiei tubare distale include aplicarea
Laparoscopia este cea mai informativã metodã de diagnostic hidrotubaþiilor intrauterine, efectuarea fimbrioplastiei ºi
al unei patologii tubare. Ea permite evaluarea vizualã a stãrii neosalpingostomiei prin laparotomie, fimbrioplastie ºi
anatomo-funcþionale a trompelor uterine, nivelului imper- salpingostomie pe cale laparoscopicã. În anii 70-80 ai secolului
miabilitãþii trompelor uterine. Laparoscopia e mult mai trecut o metodã de bazã în tratamentul infertilitãþii cauzate de
informativã decât histerosalpingografia în diagnosticul obstrucþia ampularã a fost hidrotubaþiile intrauterine. Însã
patologiei tubo-peritoneale. Laparoscopia permite de asemeni ulterior a fost demonstratã ineficacitatea lor. Mai mult ca atât,
ºi evaluarea gradului de rãspândire a procesului aderenþial în efectuarea hidrotubaþiilor uterine au riscuri pentru formarea
bazinul mic [8]. hidrosalpinxului ºi formarea fisurilor tubare. Aplicarea
Echohidrotubarea trompelor uterine poate fi o metodã de fimbrioplastiei ºi neosalpingostomiei pe cale de laparotomie
alternativã în screeningul iniþial efectuat pentru evaluarea de asemeni se foloseºte tot mai rar, atât din considerente ale
permeabilitãþii trompelor uterine. Este deosebit de utilã în eficacitãþii joase, cât ºi a riscului înalt a procesului aderenþial
evaluarea postoperatorie a stãrii trompelor uterine dupã pelvin [10,13].
salpingoovariolizisul efectuat în regiunea ampularã. Totuºi, Tradiþional laparoscopia e socotitã ca o procedurã de bazã
informativitatea metodei este mai redusã comparativ cu în tratamentul obstrucþiei tubare ampulare. Laparoscopia e net
histerosalpingografia în evaluarea patologiei endometriale ºi superioarã laparotomiei în tratamentul sterilitãþii tubo-
obstrucþiei tubare unilaterale sau parþiale a trompelor uterine peritoneale. Folosirea endocoagulãrii ºi CO2 laserului oferã
[4,7]. posibilitãþi tehnice avansate de a efectua fibriolizisul ºi
Pot fi identificate 2 forme clinice de patologie tubarã dupã saplingostomia cu riscuri minimale pentru formarea aderenþelor
nivelul obstrucþiei tubare: ocluzie proximalã (istmicã) ºi distalã pelvine. Chirurgia reconstructivã laparoscopicã la trompele
(ampularã). Ocluzia ampularã include impermiabilitatea uterine în caz de patologie tubarã poate oferi anumite ºanse de
trompei în regiunea fimbrialã ºi formarea de hidrosalpinx. obþinere a sarcinii. Însã la pacientele cu hidrosalpinx rezultatele
Printre factorii de bazã ce condiþioneazã impermiabilitatea tratamentului sunt destul de modeste. Printre factorii de
trompelor în regiunea istmicã pot fi menþionaþi: boala pronostic al succesului tratamentului operator sunt menþionaþi
inflamatorie pelvinã, salpingita istmicã nodosã, formarea de 1) extensia adgeziilor,
polipi ºi endometrioza. Inflamaþia pelvinã poate cauza 2) natura adgeziilor,
impermiabilitate tubarã proximalã prin obliterarea lumenului 3) diametrul hidrosalpinxului,
tubar sau aglutinare. Salpingita istmicã nodosã poate surveni 4) condiþiile macroscopice ale endosalpinxului,
în urma inflamaþiei, factorilor mecanici, hormonali ºi congenitali 5) grosimea peretelui tubar.
predispozanþi. Polipii ºi focarele de endometriozã cauzeazã Condiþiile endosalpinxului ºi extensia procesului aderenþial
blocaj proximal prin compresie a oviductului ºi leziunea au fost enunþate ca factorii principiali de prognozã. Astfel
segmentului intramural [1,3,14]. probabilitatea succesului sarcinii intrauterine dupã salpingo-
ovariolizis în grupul de paciente cu prognozã joasã nu depãºeºte
Tratament
3% [12,14,20].
Pentru tratamentul blocajului proximal al trompelor uterine
În ultimii ani un interes deosebit o are studierea posibilitãþii
au fost propuse mai multe metode: hidrotubaþiile intrauterine,
aplicãrii reproducerii asistate în tratamentul infertilitãþii cauzate
reimplantarea cornualã macrochirurgicalã, anastomoza
de obstrucþia tubarã. Metoda de in vitro fertilizare (IVF) pentru
microchirugicalã tubo-cornualã, cateterizarea salpingograficã
prima datã a fost folositã pentru tratamentul infertilitãþii
proximalã, canulaþia tubarã histeroscopicã [2,5,9].
feminine cu dereglãri severe a trompelor uterine de cãtre Steptoe
În trecut cea mai popularã metodã de tratament a infertilitãþii
ºi Edwards, 1978. Infertilitatea tubarã ºi astãzi rãmâne cea mai
tubare era tratamentul prin aplicarea hidrotubaþiilor intrauterine.
frecventã indicaþie pentru tratamentul IVF în majoritatea
Însã rezultatele clinice au demonstrat cã aceastã metodã are
Nr. 1 (22), 2007 _)HJ=
 Medica

centrelor de reproducere asistatã. Una din cele mai severe În literaturã au fost publicate date despre efectul benefic a
manifestãri a patologiei tubare e prezenþa hidrosalpinxului. Mai aspiraþiei transvaginale a hidrosalpinxului sub ghidaj
multe studii recente au demonstrat cã prezenþa hidrosalpinxului ultrasonografic în timpul colectãrii oocitelor. În acelaºi timp,
în timpul transferului embrionului se asociazã cu ºanse reduse la multe paciente a fost demonstratã reacumularea rapidã (timp
de implantare ºi creºte riscul pierderii sarcinii. Prezenþa de 3 zile) a hidrosalpinxului dupã puncþie, care poate
hidrosalpinxului de asemenea se asociazã cu risc avansat pentru compromite succesul intervenþiei [7].
sarcina ectopicã [7,13,18]. Ocluzia tubarã proximalã prin plasarea clipselor sau
Existã mai multe opinii care explicã efectul negativ al endocoagulare electrochirurgicalã laparoscopicã a fost propusã în
hidrosalpinxului asupra ratei sarcinii: (1) factori mecanici, (2) scopul prevenirii pasajului lichidului din hidrosalpinx în cavitatea
efect embriotoxic al lichidului tubar, (3) reducerea receptivitãþii uterinã. În literatura de specialitate nu existã date randomizate
endometriale[10, 13, 18]. pentru a face concluzii referitor la eficienþa acestei metode [13].
Se considerã cã refluxul lichidului din hidrosalpinx în O metodã de alternativã salpingectomiei e efectuarea
cavitatea uterinã are un efect de spãlare, care împiedicã salpingostomiei înainte de IVF. Atractivitatea acestei metode
implantarea embrionului. Studiile recente au arãtat, cã constã în faptul cã în cazul insuccesului procedurii IVF, existã
hidrosalpinxul conþine aºa factori embriotoxici ca: agenþi ºanse de survenire spontanã a sarcinii. În acelaºi timp mai mulþi
bacteriologici, debrite, limfocite, citochine, limfochine ºi autori considerã cã salpingostomia sporeºte riscul sarcinii
prostaglandine, leukotriene. De asemeni, experimentele pe ectopice, iar riscul de reobturare a trompelor depãºeºte 50% [10].
ºoareci au demonstrat inhibiþia dezvoltãrii embrionare în Actualmente analiza datelor literaturii nu permite de a face
prezenþa hidrosalpinxului. Astfel incubarea embrionilor în concluzii definitive referitor la aplicarea salpingectomiei de
hidrosalpinx nediluat reduce cel puþin cu 50% probabilitatea rutinã înainte de IVF. De asemeni nu e clar care e momentul
formãrii de blastocist [5,23]. oportun pentru efectuarea salpingectomiei înainte de prima
Interacþiunea între embrion ºi endometriu e esenþialã pentru procedurã IVF, sau dupã insuccesul metodei. Nu se ºtie dacã în
survenirea sarcinii. Acest fenomen e reglat de secreþia ºi caz de patologie a trompelor uterine în absenþa hidrosalpinxului
expresia a diferitor citochine ºi substanþe în perioada de timp e necesar de efectuat tubectomie înainte de IVF [14, 21].
în care are loc implantarea blastocistei. Se considerã cã
citochinele de tipul interleukinelor (IL-1), leukemia inhibitor Încheiere
factor (LIF), colony stimulating factor (CSF)-1 ºi integrina ávß3 Aºadar patologia tubarã e o cauzã frecventã a infertilitãþii,
ar putea juca un rol determinant în expresia ferestrei care apare ca o consecinþã a unei inflamaþii pelvine. Printre
implantaþionale. Investigaþii recente au arãtat cã la pacientele agenþii infecþioºi ai inflamaþiei pelvine o pondere majorã o are
cu hidrosalpinx expresia integrinei ávß3 e diminuatã, fapt ce infecþia chlamidiicã. Printre metodele de bazã a diagnosticului
poate reduce receptivitatea endometriului. A fost demonstrat patologiei tubare o importanþã deosebitã o au
cã receptorii cãtre IL-1 cresc semnificativ în epiteliul glandular histerosalpingografia ºi laparoscopia. Efectuarea
al endometriului în faza luteinicã a ciclului, iar LIF ºi CSF-1 salpingoplastiilor tubare pe cale laparoscopicã oferã anumite
joacã un rol important în funcþia decidualã, implantare ºi creºtere ºanse pentru obþinerea sarcinii. Reproducerea asistatã devine
placentarã. Se considerã cã lichidul din hidrosalpinx ar putea o metodã prioritarã în obþinerea sarcinii la pacientele cu
afecta expresia acestor factori, însã se cer investigaþii infertilitate cauzate de obstrucþia tubarã. Pentru îmbunãtãþirea
aprofundate pentru a demonstra acest lucru [4,13, 21]. rezultatelor clinice, rãmâne de determinat necesitatea efectuãrii
Salpingectomia înainte de IVF la pacienþii cu hidrosalpinx salpingectomiei înainte de procedura IVF.
poate îmbunãtãþi rata sarcinii. Acest lucru e susþinut de câteva
meta-analize recente care au avut scop de a evalua diferenþele Bibliografie:
în rata sarcinii dupã IVF în infertilitate la paciente cu ºi fãrã
hidrosalpinx. Suplimentar studiile randomizate multicentrice 1. AGUILAR J., REYLEY M. The uterine tubal fluid: secretion,
composition and biological effect. Anim. Reprod. 2005, v.2,
în Scandinavia despre efectuarea salpingectomiei înainte de n2, p.91-105.
prima procedurã de IVF au indicat o ratã a sarcinii de 36,6% 2. AKMAN, M.A., GARCIA, J.E., DAMEWOOD, M.D. et al.
în grupa de salpingectomie ºi 23,9% în lotul fãrã intervenþie (1996) Hydrosalpinx affects the implantation of previously
(P= 0,067). De asemeni pacientele cu hidrosalpinx au o ratã de cryopreserved embryos. Hum. Reprod., 11, 1013–1014.
implantare redusã ºi un procent mai mare de avort spontan ºi 3. ANDERSEN, A.N., LINDHARD, A., LOFT, A. et al. (1996)
sarcinã ectopicã decât în lotul de control [5, 6]. The infertile patient with hydrosalpinges – IVF with or without
salpingectomy? Hum. Reprod., 11, 2081–2084.
Alãturi de aceste evidenþe existã opinii care sunt contra 4. CAMUS E., PONCELET, C., GOFFINET. F. et al. Pregnancy
efectuãrii nedescriminative „profilactice” a salpingectomiei rates after IVF in cases of tubal infertility with and without
înainte de IVF [1,17]. Ei sunt de pãrere cã numai pacientele cu hydrosalpinx: meta-analysis of published comparative stud-
hidrosalpinx vizibil cu reflux în cavitatea uterinã pot avea ies. Hum. Reprod., 1999, Vol. 14, p.1243-1249.
beneficiu de la operaþie. Pe de altã parte, în perspectiva ovarianã, 5. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines
for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb
salpingectomia poate deregla circuitul normal al sângelui în
Mortal Wkly Rep 1998 Jan 23; 47(RR-1): 1-111
ovare. A fost demonstrat cã la pacientele ce au avut 6. CHAN L.Y., CHIU P.Y., CHEUNG L.P. et al. A study of
salpingectomie unilateralã înainte de IVF s-a depistat mai puþini tertogenicity of hydrosalpinx fliud using a whole rat embryo
foliculi ºi respectiv oocite de partea operaþiei în comparaþie cu culture model. Hum. Reprod., 2003, Vol. 18, p.955-958.
anexele intacte [10]. Cu toate cã alþi autori au arãtat cã funcþia 7. DECHAUD, H., DAURÈS, J.P., ARNAL, F. et al. (1998a) Does
ovarianã nu e compromisã dupã salpingectomie. Suplimentar previous salpingectomy improve implantation and pregnancy
rates in patients with severe tubal factor infertility who are
raporturi recente au demonstrat cã lichidul din hidrosalpinx nu undergoing in vitro fertilization? A prospective randomized
afecteazã dezvoltarea normalã a embrionului in vitro [19]. pilot study. Fertil. Steril., 69, 1020–1025.
)HJ= _Nr. 1 (22), 2007
Medica 
8. JOHNSON N.P., MAK W., SOWTER M.C. Laparoscopic sal- 17. SHARARA, F.I. AND McCLAMROCK, H.D. (1997) Endome-
pingectomy for women with hzdrosalpinges enhaces the suc- trial fluid collection in women with hydrosalpinx after human
cess of IVF: a Cochraine rewiew. Hum. Reprod., 2002, Vol.17, chorionic gonadotrophin administration: a report of two cases
p.543 – 548. and implications for management. Hum. Reprod., 12, 2816–
9. LASS, A. (1999) What effect does a hydrosalpinx have on 2819.
assisted reproduction? What is the preferred treatment for 18. SOPER DE: Pelvic inflammatory disease. Infect Dis Clin
hydrosalpinges? The ovary’s perspective. Hum. Reprod., 14, North Am 1994 Dec; 8(4): 821-40.
1674–1677. 19. SPANDORFER, S.D., LIU, H.C., NEUER, A. et al. (1999)
10. MARANA, R., CATALANO, G.F., MUZII, L. et al. (1999) The The embryo toxicity of hydrosalpinx fluid is only apparent at
prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal sur- high concentrations: an in vitro model that simulates in vivo
gery. Hum. Reprod., 14, 2991–2995. events. Fertil. Steril., 71, 619–626.
11. McCORMACK WM: Pelvic inflammatory disease. N Engl J 20. SPEROFF L, GLASS RH, KASE NG: Female Infertility. In:
Med 1994 Jan 13; 330(2): 115-9. Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical Gynecologic En-
12. NG, E.H.Y., AJONUMA, L.C., LAU, E.Y.L. et al. (2000) Ad- docrinology and Infertility. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott
verse effects of hydrosalpinx fluid on sperm motility and sur- Williams & Wilkins; 1999: 1013-42.
vival. Hum. Reprod., 15, 772–777. 21. STRANDELL, A. AND LINDHARD, A. (2000) Salpingectomy
13. PAAVONEN J. Immunopathogenesis of pelvic inflammatory prior to IVF can be recommended to a well-defined subgroup
disease and infertility – what do we know and what shall we do? of patients. Hum. Reprod., 15, 2072-2074.
Journal of the British Fertility Society, 1996, vol. 1, p. 42 – 45. 22. SWAYNE, L.C., LOVE, M.B. AND KARASICK, S.R. (1984)
14. PIEPERT J.F. Genital Chlamydial Infections. The New En- Pelvic inflammatory disease: sonographic-pathologic corre-
gland Journal of Medicine. 2003; 349:2424-2430 lation. Radiology, 151, 751–755.
15. PUTTEMANS, P., CAMPO, R., GORDTS, S. AND 23. VASQUEZ, G., BOECKX, W. AND BROSENS, I. (1995a)
BROSENS, I. Hydrosalpinx and ART: hydrosalpinx|functional Prospective study of tubal mucosal lesions and fertility in hy-
surgery or salpingectomy. Hum. Reprod., 2000, Vol. 15, 1427- drosalpinges. Hum. Reprod., 10, 1075–1078.
1430. 24. WESTROM L.W. Chlamydia and its effect on reproduction.
16. SELLORS JW, MAHONY JB, CHERNESKY MA: Tubal fac- Journal of the British Fertility Society, 1996, vol1. no.1, p. 23-
tor infertility: an association with prior chlamydial infection and 30.
asymptomatic salpingitis. Fertil Steril 1988 Mar; 49(3): 451-7.

Prezentat la redacþie 22.02.2007