Sunteți pe pagina 1din 3

CHESTIONAR PENTRU EPILEPSIE

Nume, prenume medic şi adresa unităţii medicale,


NUME ŞI PRENUME PERSOANĂ ASIGURATĂ
telefon:
------------------------------------------------------------------------------

DATA NAŞTERII -----------------------------------------------------

Vă rugăm să completaţi rubricile următoare pe baza datelor pe care le deţineţi. De asemenea toate documentele care stau la
baza completarii acestui chestionar vor fi ataşate

DIAGNOSTIC

SEX ÎNĂLŢIME (cm) GREUTATE (Kg) TENSIUNE


 M ARTERIALĂ
 F

 Grand mal
 Petit mal
 Focală
 Alt tip
Precizaţi -----------------------------------------------------

Crize:
-data primului atac……………………………….
-numărul de crize pe an…………………………..
-intervalul dintre crize…………………………..
-natura şi severitatea paroxismelor…………….
-istoric de status epilepticus în ultimii 2 ani…….
-crize în special nocturne………………………...
-data ultimului atac………………………………

Epilepsie secundară   Afecţiunea de bază/ cauza


----------------------------------------------------------------------
------------------------------------

Daţi detalii, ataşaţi rezultatul investigaţiilor

Tumoră exclusă prin:  


 Arteriografie
 Scanare cu izotopi Alte metode ---------------------------------------------------------------------------
 Computer tomograf
 Neurochirurgie

Tratament
- în trecut (nume, dozaj / zi)…………………
……………………………………..
…………………………………….
- Necesar în prezent

……………………………………………………
…………………………………………………….

- complianţa la tratament

Semne de psihoză --------------------

Descrieţi --------------------------------

--------------------------------------------

Din data

--------------------
NU DA Cât / zi
Consum de alcool   --------------------------------------------------------------------

Factori ce influenţează prognosticul

-ocupaţie---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-recurenţă frecventă---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-alti factori, daţi detalii--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Precizaţi data şi rezultatul oricărui EEG efectuat

Există afecţiuni supraadăugate? Daţi detalii.

Persoana examinata a avut concediu medical în ultimii 2 ani din această cauză?

Persoana examinată deţine permis de conducere?

Chestionarul va fi completat pe cheltuiala clientului, de medicul în a cărui evidenţă se află cu acestă


afecţiune, de către medicul de familie (daca a fost sub observatia acestuia), sau de către un medic specialist
de la una dintre policlinicile agreate de Nederlanden.

Sunt de acord ca acest chestionar să constituie parte a cererii de asigurare. Declar pe propria răspundere că
toate răspunsurile furnizate sunt adevărate şi complete şi nu am ascuns nici o informaţie ce ar putea
influenţa evaluarea sau acceptarea cererii de asigurare
Data completarii chestionarului……………………..

Semnatura Persoanei Asigurate……………………...

Semnatura, parafa medicului si stampila unitatii sanitare……………………….