Cerere - Contract pentru deschiderea relației contractuale și achiziționarea de produse/ servicii bancare

Notă: Vă rugăm să completați acest formular cu LITERE DE TIPAR și să bifați [x] rubricile corespunzătoare.
INFORMAȚII SOLICITANT:
Nume și prenume: CIORNEI MARIA
CNP: 2690120226347
Tel. acasă: Tel. serviciu: Mobil: 0749986316
Contact:
Email: CIORNEIMARIA59@YAHOO.COM
Nume angajator/ natura activității proprii: NA/NA Ocupația: CASNICA
[X]Adresa de expediere a corespondenței este adresa de domiciliu sau reședința, mentionată în actul de identitate, predat în copie Băncii;
INFORMAȚII CONT:
Solicit deschiderea unui cont curent la LIBRA INTERNET BANK S.A. în Altele
următoarele valute: [X]LEI [_]EUR [_]USD [_]GBP (specificați):
Tranzacții derulate prin cont:Numerar Transferuri in valuta
Sursa fondurilor: Altele (DE LA BAIAT DIN ANGLIA)
Beneficiarul real al fondurilor/ activelor deținute în cont (în conformitate cu Contractul Cadru General privind serviciile bancare - Condiții
Generale de Afaceri pentru clienții persoane fizice) este titularul contului.
[_]Nu sunt de acord cu creditarea conturilor deținute la Libra Internet Bank, prin depunere numerar, de către persoane neautorizate.
INTERNET BANKING
Doresc activarea serviciului Internet Banking: [X]Da/ [_]Nu
Metoda de autentificare (SMS): 0040749986316 Id Utilizator: CMA1501557000
INFORMAȚII EMITERE CARD
Solicit emiterea unui card: [_]Da/ [X]Nu
Numele și prenumele așa cum doriți să apară pe card (max. 26 caractere):
Denumire card:
Categorie client: [_]Standard [_]Online [_]Staff
Valuta contului: [_]RON/ [_]EUR
Tipul cardului: [_]debit fără descoperit de cont [_]debit cu descoperit de cont [_]credit
Card atașat: [_]unui nou cont [_]contului curent existent (dacă este cazul): _
Emitere în sistem de urgență: [_]Da (în acest caz se percepe taxa de urgență)
Solicit activarea cardului pentru efectuarea de tranzacții în mediul virtual: [_]Da/ [_]Nu
Parola setată (se folosește pentru identificarea telefonică, de către Bancă, în scopul furnizării informațiilor referitoare la card - maxim 8
caractere):
Solicit ca plicul care conține cardul să fie livrat:
[_]prin curier, la adresa de domiciliu menționată în actul de identitate/ la adresa de corespondență:
[_]în sucursală (denumire):
Cardurile emise în baza convențiilor de virare salarii, se vor livra obligatoriu în sucursala emitentă.
Solicit ca PIN-ul să îmi fie transmis prin SMS la numărul de telefon mobil:
În situația în care apar limitări tehnice la transmiterea PIN-ului prin SMS, acesta se va trimite prin curier la adresa de livrare a cardului.
Cardul Enjoy/ Gold Tradeville. V-a recomandat cineva Cardul Enjoy/ Gold de la Libra Internet Bank? [_]Da [X]Nu
Subsemnatul ................ împuternicesc pe ................, CNP ................, aceasta fiind persoana care mi-a recomandat cardul Enjoy/ Gold Tradeville,
să solicite de la Libra Internet Bank informații despre tranzacțiile efectuate de mine la comercianți în cadrul programului Libra Enjoy, precum și
informații despre contravaloarea fiecărei tranzacții efectuate sau a valorii totale a acestora, pentru anumite intervale de timp. Totodată, îmi
exprim consimțământul expres ca Banca să furnizeze împuternicitului menționat informațiile enumerate, solicitate de acesta în scris, prin curier,
poștă sau poștă electronică.
Prin prezenta cerere pot fi achiziționate și următoarele produse/ servicii:
CONT DE ECONOMII
Solicit deschiderea unui cont de economii prin prezenta cerere: [_]Da/ [X]Nu
Denumire produs: [_]Cont de economii Eveniment, cu scadență la data de ____/____/________, cu dobânda .....%
[_]Cont de economii Nelimitat, cu dobânda .....%
Atașat contului curent având IBAN:
[_]Se va alimenta automat în ziua de |.......| a fiecărei luni, cu suma de |........................|
[_]Se va alimenta automat la fiecare tranzacție cu cardul cu suma de |........................|
Am luat la cunoștință și sunt de acord ca instrucțiunea de plată programată (standing order) va intra în vigoare la data procesării solicitării de
către Bancă și se încheie pe durata existenței contului de economii.

LIBRA INTERNET BANK S.A. | www.librabank.ro

Phoenix Tower, Calea Vitan 6-6A, Sector 3, Bucuresti, Cod postal 031296, Romania; Tel.: +40 (0) 21 208.8000; Fax: +40 (0) 21 230.6565; Swift: BREL ROBU; Numar de ordine in registrul
comertului J40/334/1996; Cod Unic de Inregistrare 8119644, atribut fiscal RO; Aut. BNR seria B nr. 000025/24.01.1997; Nr. Inmatriculare RB-PJR-40-037/18.02.1999; Numar
inregistrare ca operator de date cu caracter personal: 25819 Capital social subscris si varsat: 462.616.000 RON.
Pentru orice nemultumire, va incurajam sa ne scrieti la reclamatii@librabank.ro
 DECLARAȚII SOLICITANT
Sunt de acord cu reducerea termenului legal de 15 zile, privind informarea prealabilă, astfel încât toate informațiile să-mi fie comunicate odată
cu semnarea prezentei Cereri - Contract și prin comunicarea "Contractului - Cadru General privind serviciile bancare - Condiții Generale de
Afaceri pentru clienții Persoane Fizice", ,,Conditiilor contractuale privind utilizarea cardului de credit sau cardului de debit cu/fara overdraft,
pentru persoane fizice sau pentru persoane juridice” si Anexele acestora , precum si a „Conditiilor de Asigurare pentru asigurarea facultativa
de calatorie in strainatate (doar pentru cardurile solicitate de tip MasterCard Gold)” prin email la adresa de email menționată în partea
introductivă a prezentei Cereri - Contract: [X]Da/ [_]Nu.
Subsemnatul/ subsemnata declar pe propria răspundere că, în conformitate cu prevederile referitoare la FATCA:
[X]Nu sunt/ [_]Sunt persoană SUA (în caz afirmativ este necesară completarea unuia dintre formularele W9 sau W8BEN)
Se consideră „persoană SUA” o persoană cu domiciliu și/ sau rezidența în SUA sau o persoană cu cetățenie/ naționalitate SUA ori
persoană titular/ fost titular al unei Carți Verzi emise de autoritățile SUA ori o persoană care a locuit în SUA mai mult de 31 de zile din
anul curent sau mai mult de 183 de zile în ultimii trei ani sau care este rezident al Federației Insulelor Mariane de Nord, American Samoa,
Puerto Rico, Guam, Insulele Virgine ale Statetor Unite, Zonei Canalului Panama sau al Insulelor Swains.
Subsemnatul/ subsemnata mă oblig să notific de îndată Banca în cazul modificării datelor de mai sus.
Țara de rezidență fiscală a titularului de cont este:
Țara rezidență fiscală 1: ROMANIA NIF1:
Țara rezidență fiscală 2: NIF2:
Declar că nu am furnizat NIF-ul din următoarele motive:
[_]țara de rezidență nu emite NIF sau alt echivalent funcțional;
[_]țara de rezidență fiscală nu a emis un NIF pentru persoana fizică; Certific faptul că am declarat toate rezidențele fiscale.
Sunt persoană expusă Politic (PEP):
[X]Nu/ [_]Da (detaliați):
[X]Nu fac parte/ [_]Fac parte dintr-un grup de clienți aflați în legatură* format din următoarele persoane fizice/
juridice (nume/ denumire, CNP/ CUI):
* Două sau mai multe persoane fizice și/ sau juridice:
a) care, până la proba contrarie, constituie un singur risc, deoarece una dintre ele, direct sau indirect, de ține controlul asupra celeilalte/
celorlalte; sau b) între care nu există o relație de control în sensul exprimat la lit .a), dar care trebuie să fie considerate ca reprezentând
un singur risc, deoarece legătura dintre ele este atât de strânsă încât, în cazul în care una dintre aceste persoane s-ar confrunta cu
probleme financiare, în special dificultăți de finanțare ori de rambursare, și cealaltă sau toate celelalte persoane ar întâmpina probabil
dificultăți de finanțare ori de rambursare.
[X]Nu fac parte/ [_]Fac parte dintr-un grup de persoane fizice cu influență semnificativă asupra unei/ unor
entități din cadrul grupului instituției de credit (detaliați relația):
Se consideră grup de persoane fizice cu influență semnificativă asupra unei/ unor entități din cadrul grupului
instituției de credit - orice grup format din membrii, persoane fizice, ai unui grup de clienți aflați în legătură care
are/ exercită o influență semnificativă asupra grupului instituției de credit.
[X]Nu sunt parte afiliată instituției de credit/ [_]Sunt parte afiliată instituției de credit (detaliați relația):
[_]Subsemnatul/ subsemnata declar pe proprie răspundere că fac parte din categoria „membru de familie professionals” deoarece am o relație
de rudenie cu _, care este pentru mine (natura rudeniei): _, iar profesia deținută este: _.
Subsemnatul Client, am luat la cunoștință de faptul ca Banca va prelucra următoarele date cu caracter personal înregistrate pe numele meu în
evidențele proprii (astfel cum termenul de „prelucrare” este definit de Regulamentul UE 679/2016 privind protecția persoanelor fizice in ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date - denumit Regulamentul General privind Protectia
Datelor - RGPD: datele cu caracter personal cuprinse in documentele de identificare; date și informații legate de produse de tip credit(daca este
cazul), similar sau de asigurări; date referitoare la fraudulenți; date referitoare la inadvertențele constatate de Libra Internet Bank SA.
Prelucrarea se fundamenteaza pe art. 6 alin. 1 lit. b din RGPD, in vederea incheierii si executarii unui contract in care persoana vizata este parte.
De asemenea, sunt informat asupra faptului că îmi pot exercita toate drepturile prevăzute de RGPD, respectiv următoarele drepturi: a) Dreptul
de informare; b) Dreptul de acces la date: dreptul de a obține de la Bancă la cerere și în mod gratuit, confirmarea faptului că datele în legătură
cu mine sunt sau nu prelucrate de către aceasta si care sunt aceste date; c) Dreptul de rectificare: dreptul de a obține, la cerere și în mod
gratuit, rectificarea, actualizarea datelor incomplete sau inexacte; d) Dreptul de opoziție: dreptul de a mă opune în orice moment, din motive
legate de situația mea particulară, ca datele care mă vizează să facă obiectul unei prelucrări, cu excepția cazurilor prevazute de lege; e) Dreptul
de restrictionare in conditiile prevazute de lege; f) Dreptul de a nu fi supus unui proces individual automitzat; g) Dreptul de a mă adresa
autorității de supraveghere; f) Dreptul de a nu fi uitat.

Mă oblig să furnizez orice document solicitat de Bancă și să notific acesteia, în scris, toate modificările aferente documentelor depuse la Bancă
în momentul deschiderii contului. Recunosc dreptul Libra Internet Bank de a refuza intrarea în relații de afaceri cu subsemnatul, fără ca Banca
să fie obligată să motiveze acest refuz.
Am luat la cunoștință că prin prezenta Cerere - Contract, împreună cu ,,Contractul - Cadru General privind serviciile bancare - Condiții Generale
de Afaceri pentru clienții Persoane Fizice”, ,,Condițiile contractuale privind utilizarea cardului de credit sau cardului de debit cu/fara overdraft,
pentru persoane fizice sau pentru persoane juridice” și Anexele acestora, precum și împreună cu „Condițiile de Asigurare pentru asigurarea
facultativă de călătorie în străinătate (doar pentru cardurile MasterCard Gold)”, toate trimise de Bancă la adresa mea de email menționată la
începutul prezentei cereri, se stabilește cadrul juridic general în care se va desfășura relația dintre Libra Internet Bank în calitate de Bancă și
subsemnatul în calitate de client.

LIBRA INTERNET BANK S.A. | www.librabank.ro

Phoenix Tower, Calea Vitan 6-6A, Sector 3, Bucuresti, Cod postal 031296, Romania; Tel.: +40 (0) 21 208.8000; Fax: +40 (0) 21 230.6565; Swift: BREL ROBU; Numar de ordine in registrul
comertului J40/334/1996; Cod Unic de Inregistrare 8119644, atribut fiscal RO; Aut. BNR seria B nr. 000025/24.01.1997; Nr. Inmatriculare RB-PJR-40-037/18.02.1999; Numar
inregistrare ca operator de date cu caracter personal: 25819 Capital social subscris si varsat: 462.616.000 RON.
Pentru orice nemultumire, va incurajam sa ne scrieti la reclamatii@librabank.ro
Subsemnatul declar că am luat la cunoștință și sunt de acord cu faptul că vor putea fi onorate plăți din contul/ conturile deschis/e pe numele
meu în baza prezentei Cereri - Contract numai după ce voi fi informat de către Bancă în acest sens la oricare dintre adresele/ datele de contact
menționate în prezenta cerere de deschidere de cont (exemplu: sms, e-mail, etc.).
Clientul este informat că, în cazul în care se încadrează într-una din categoriile prevăzute în Anexa Lista depozitelor negarantate înmânată la
deschiderea de cont curent, depozitele sale curente sau la termen sunt negarantate.
Subsemnatul/ subsemnata declar că mi-au fost prezentate, am citit, am înțeles, am negociat, am agreat cu Libra Internet Bank SA și sunt de
acord cu documentele „Contractul - Cadru General privind serviciile bancare - Condiții Generale de Afaceri pentru clienții Persoane Fizice”,
„Contractul privind furnizarea de servicii Internet Banking” (dacă clientul a optat pentru acest contract/ serviciu), „Condițiile contractuale
privind utilizarea cardului de credit sau cardului de debit cu/fără overdraft, pentru persoane fizice sau pentru persoane juridice”, Anexele
acestora, precum și cu „Condițiile de Asigurare pentru asigurarea facultativă de călătorie în străinătate (doar pentru cardurile solicitate de tip
MasterCard Gold)” și „Tarife și comisioane - persoane fizice”. Aceste documente mi-au fost comunicate prin poșta electronică la adresa de
email mentionată în partea introductivă a prezentei Cereri - Contract, mai puțin documentul „Tarife și comisioane - persoane fizice” care mi-a
fost înmânat fizic, pe suport hârtie. Transmiterea de către Bancă a documentelor contractuale menționate anterior, inclusiv „Date de conectare
în aplicația Internet Banking și Mobile Banking” și lista de conturi deschise, la adresa de email menționată în partea introductivă a prezentei
Cereri - Contract, se face conform voinței mele în calitate de solicitant de produse bancare și reprezintă modalitatea de comunicare agreată de
mine.
Am cunoștință despre faptul că momentul încheierii contractelor menționate mai sus și trimise de bancă la adresa de email de asemenea
mentionată în partea introductivă a prezentei Cereri - Contract il constituie momentul în care voi primi, la aceeași adresă de email și după ce
semnez contractele prin „click” pe link-ul trimis de Bancă, mesajul de confirmare trimis de Bancă referitor la intrarea în vigoare a relației
contractuale dintre subsemnatul și Libra Internet Bank SA.
CLIENTUL ARE DREPTUL, PE CARE ȘI-L POATE MANIFESTA FAȚĂ DE BANCĂ, DE A DENUNȚA UNILATERAL ORICARE DINTRE
CONTRACTELE MENȚIONATE MAI SUS, ÎNCHEIATE CU BANCA ÎN BAZA PREZENTEI CERERI - CONTRACT, CAZ ÎN CARE ARE
OBLIGAȚIA DE A RAMBURSA BĂNCII ORICE DEBITE AFERENTE CONTRACTULUI DENUNȚAT. NOTIFICAREA DE DENUNȚARE
UNILATERALĂ VA FI TRANSMISĂ CĂTRE LIBRA INTERNET BANK SA, LA ADRESA STR. SEMILUNEI NR. 4 - 6, SECTOR 2,
BUCUREȘTI.
SPECIMEN DE SEMNĂTURĂ
Subsemnatul/ subsemnata, în calitate de: [X]titular de cont/ [_]reprezentant legal/ convențional al titularului contului declar că semnatura
înscrisă în prezentul formular, în campul de mai jos, reprezintă specimenul meu de semnătură valabil în relația cu Banca cu privire la orice
produs sau serviciu al acesteia. În cazul în care îmi voi modifica specimenul de semnătură, mă oblig să mă prezint la Bancă în vederea
actualizării acestuia prin completarea Fișei de Specimene de Semnături.
Nume și prenume titular: Semnătura:
CIORNEI MARIA

CNP: 2690120226347
SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE SUCURSALĂ
Data: 11/20/2018 12:55:20PM Id Client: 200190149
Libra Internet Bank S.A. Sucursala: IASI CDC-F20
Verificat de: RUSU (CORNEA) CATALINA

LIBRA INTERNET BANK S.A. | www.librabank.ro

Phoenix Tower, Calea Vitan 6-6A, Sector 3, Bucuresti, Cod postal 031296, Romania; Tel.: +40 (0) 21 208.8000; Fax: +40 (0) 21 230.6565; Swift: BREL ROBU; Numar de ordine in registrul
comertului J40/334/1996; Cod Unic de Inregistrare 8119644, atribut fiscal RO; Aut. BNR seria B nr. 000025/24.01.1997; Nr. Inmatriculare RB-PJR-40-037/18.02.1999; Numar
inregistrare ca operator de date cu caracter personal: 25819 Capital social subscris si varsat: 462.616.000 RON.
Pentru orice nemultumire, va incurajam sa ne scrieti la reclamatii@librabank.ro