CAI BILIARE

ANATOMIE
TEHNICA DE EXAMINARE
PATOLOGIE

Caile biliare reprezinta sistemul tubular de transport al bilei spre tubul digestiv,
acestea facind parte din triada hilului hepatic, alaturi de vena porta si artera hepatica.
Caile biliare, sistemul portal si cel arterial
hepatic “calatoresc” impreuna nu doar la
nivelul hilului, ci si in parenchimul
hepatic, pina la nivelul lobulului hepatic,
unde ocupa pozitii diferite in structura
acestuia. De la nivelul polului biliar,
canaliculele converg pentru a forma
ramuri segmentare si apoi cele doua
ramuri principale ale arborelui biliar,
canalul hepatic drept si canalul hepatic
stg. Din unirea lor rezulta hepaticul
FIG. 1. CAILE BILIARE comun, care, dupa unirea cu canalul
EXTRAHEPATICE. cistic, formeaza coledocul. Acesta
patrunde in portiunea mediala a
segmentului vertical, descendent al duodenului, la nivelul papilei Vater, impreuna cu
canalul pancreatic (Wirsung).
Pentru echografist, este foarte important sa cunoasca raporturile anatomice ale
cailor biliare si unde trebuiesc acestea cautate, precum si variantele anatomice normale
sau anomaliile care pot sa apara la examinarea echografica.
Ductul cistic are cca. 3 cm lungime (variind intre 0,4 si 6,5 cm), prezentind la
origine (la trecerea de la infundibulul cistic) o arie sfincteriala (valvula Heister).
Abusarea sa in hepaticul comun se face oblic, fara sfinctere, nivelul de abusare fiind
variabil. Traiectul acestuia este prin ligamentul hepato-duodenal, intr-un plan posterior
fata de ductul hepatic comun.
Canalele hepatice sting si drept se unesc de obicei extrahepatic, la 0,75 - 1,5 cm
sub hil, formind ductul hepatic comun. Hepaticul stg. este mai lung si se formeaza in
fisura ligamentului teres, primind ramuri mediale si laterale. Hepaticul dr., mai scurt, se
formeaza in apropierea hilului hepatic, perpendicular pe fisura interlobara.

Fig. 2. DISTRIBUTIA ELEMENTELOR

TRIADEI PORTALE VP - vena porta; AH - artera
hepatica comuna; CBP - calea biliara principala; PD,
PS - ramiri portale; AHD - artera hepatica dr. AHS -
artera hepatica stg.
 Hepaticul comun coboara prin ligamentul hepato-duodenal, atunci cind
echografic nu putem identifica zona de abusare a cisticului (55% din cazuri),
denumirea folosita este cea de cale biliara principala (CBP). Raporturile sale anatomice
sint: antero-lateral de vena porta si la dreapta de artera hepatica comuna, ramul drept
al acesteia din urma fiind situat intre porta (dorsal) si calea biliara (ventral),
perpendicular pe acestea (Fig. 2.). Fata de aceasta dispozitie (cea mai frecventa), exista
variante anatomice care trebuiesc recunoscute, fara a fi considerate patologice.
Coledocul prezinta o
lungime de 5 - 15 cm, cu un
diametru aprox de 3,6 mm.
Acesta prezinta 4 segmente
anatomice: supraduodenal,
retroduodenal, infraduodenal
(intrapancreatic) si
intraduodenal. Aceste
denumiri reflecta si raporturile
anatomice ale acestor
segmente cu duodenul. Este
Fig.3. AGD - Artera gastro-duodenala; CBP - calea de remarcat ca sectiunile
biliara principala (coledoc infraduodenal); VS - vena axiale la nivelul capului
splenica. pancreatic pot evidentia doua
structuri tubulare, una situata ventral (artera gastro-duodenala) si alta dorsal
(coledocul), care nu trebuiesc confundate.

TEHNICA DE EXAMINARE

Daca coledocul normal poate fi evidentiat la majoritatea pacientilor, cisticul si

caile intrahepatice sint frecvent neevidentiabile echografic la subiectii normali. Cautarea
caii biliare trebuie facuta utilizind sectiuni axiale si oblice epigastrice, folosind ca repere
anatomice porta, artera hepatica (din trunchiul celiac), capul pancreatic. Sectiunile
longitudinale (sagitale) epigastrice evidentiaza porta, VCI, calea biliara dilatata ca si
structuri tubulare transsonice paralele, intre calea biliara si porta regasindu-se artera
hepatica (ramul drept este perpendicular pe porta, aparind ca o structura vasculara
circulara, in sectiune - Fig. 2.). Deoarece porta, artera hepatica si calea biliara
formeaza triada hepatica, o dilatare de cale biliara va evidentia o “dublare” a venei
porte, cu aspectul descris ca “TEAVA DE PUSCA” (doua structuri tubulare ce se
ramifica impreuna).
Bolnavul se examineaza si prin abord intercostal, cu inspir, Valsalva sau chiar in
ortostatism daca este nevoie. Dopplerul poate fi util atunci cind exista dubii, Color
Flow Mapping-ul evidentiind flux in vase (ramuri portale si hepatice arteriale), precum
si lipsa fluxului in calea biliara principala. Evidentierea unei dilatari de CBP sau de cai
intrahepatice obliga la cautarea cauzei obstructive (calculi, tumori de cai, tumora de
cap pancreatic, patologie Oddiana sau duodenala), precum si a eventualei compresii
externe (sindrom Mirizzi).
PATOLOGIE

Anomalii congenitale
Boli inflamatorii (Angiocolita)
Boli chistice (Caroli)
Calculi migrati
Tumori de cai (Klatskin)
Tumori pancreatice, Oddiene, duodenale
Oddita scleroasa
Modificari postchirurgicale

Exista diverse anomalii congenitale, insa nu vom insista decit asupra celor care
pot fi evidentiate echografic sau preteaza la confuzii. Usor de vazut, mai greu de
identificat, chistul de coledoc prezinta echografic aspectul unei “pungi” transsonice de
dimensiuni variabile la care se poate sau nu evidentia comunicarea cu caile. Este
necesar un echograf cu rezolutie foarte buna (gama dinamica mare, 5 MHz, precum si
colaborarea pacientului) pentru confirmarea acestui diagnostic pe baze echografice.
Prezenta de dilatari multiple, moniliforme la nivelul cailor intrahepatice, uneori
chiar complicate cu microlitiaza intrachistica semneaza diagnosticul de boala Caroli
(ectazia chistica a cailor biliare), insa continutul chistelor poate fi dens, sau chiar
purulent sau mixt, cu aer (in suprainfectii cu anaerobi), in aceste cazuri diagnosticul
devenind foarte dificil.
Inflamatia sau chiar infectia acuta a cailor biliare se traduce prin ingrosarea
peretelui acestora, prezenta edemului inconjurator (fin halou hipoechogen) sau chiar a
aerului in cai (anaerobi), permitind diagnosticul de angiocolita acuta, anamneza si
clinicul bolnavului fiind extrem de importante, mai ales la pacientii operati pe caile
biliare, la care aerobilia poate fi postoperatorie, in limite normale.
Tabloul de dilatare a cailor biliare este comun unui numar mare de boli, unele
obstructive, altele compresive extrinsec. Atunci cind dimensiunile sale depasesc 4 mm,
evidentierea dilatarii trebuie insotita de o examinare foarte amanuntita pentru cautarea
cauzei. Imediata vecinatate a duodenului, a colonului, precum si ileusul paralitic
frecvent asociat patologiei acute biliare jeneaza examinarea echografica, uneori aceasta
fiind imposibila. Totusi, atunci cind dilatarea de cale biliara se intrerupe brusc, cu
evinentierea unei mici structuri hiperechogene cu sau fara con acustic, dilatarea
disparind in aval de aceasta, diagnosticul de calcul migrat pe calea biliara este evident.
Hidrops-ul vezicular poate insoti litiaza cistica, coledociana, dar poate lipsi, mai ales in
cazul colecistelor excluse sau diskinetice.
Atunci cind ingustarea coledocului este progresiva, pina la nivelul unei structuri
hipoechogene, cu contur policiclic, fara intarire acustica posterioara, probabilitatea de
diagnostic este cea de obstructie prin tumora (de cai biliare - Klatskin, sau tumora care
inglobeaza si stenozeaza calea - neo de cap pancreatic, ampulom Vaterian, limfom
duodenal etc.).
Aspectul este similar si in Odditele scleroase, cu diferenta ca nu se poate
evidentia tumora. Totusi, afirmarea unei asemenea entitati clinice doar pe baza
echografiei este riscanta, putind exista tumori papilare mici intracanaliculare, precum si
conditii de examinare care sa nu permita un examen edificator, fiind necesara
Computer-tomografia sau explorarea caii biliare prin ERCP.
Postcolecistectomie pot apare modificari variate ale caii biliare, de la moderata
dilatare omogena, pina la aerobilie, insa diagnosticul echografic trebuie corelat cu
starea clinica si cu alte metode de diagnostic (CT, RMN, ERCP). Nu trebuie uitat ca
aerobilia poate fi si semn de infectie grava sau chiar de fistula in tubul digestiv !
Examinarea caii biliare trebuie intotdeauna corelata cu examinarea organelor
vecine: colecist (calculi, hidrops, colecistita acuta), pancreas (pancreatita acuta
secundara, tumori cefalice pancreatice, dilatare de Wirsung), ficat si chiar duoden, prin
administrarea de lichid bolnavului, cu distensia stomacului si duodenului (pacient in
decubit lateral stg., pentru incetinirea evacuarii gastro-duodenale.