SIMPTOME

SCA Disectie TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita

de Ao / +/-
pleurezie tamponada

Caracterul +++ +++ + +++ + ++ ++

durerii

Tulburari ++ +++ ++ + + + +
vegetative

Dispnee +/- +/- +++ +++ +/- - +/-

(EPA)

Hemoptizie +/_ +/- ++ - - - -

(EPA)

Cianoza +/- - ++ +/- - - -

(EPA)
 EXAMEN OBIECTIV
SCA Disectie TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita
de Ao / +/-
pleurezie tamponada

TA ↓↔↑ ↓ (↑) ↔ ↔ ↔ N ↔

Puls ↓↑ ↑ ↑ ↑ ↑ N ↑

IVS (EPA) ± ± EPA - - - -

unilat

IVD ± - ++ ± - - ±

Semne de - - ± - +++ - -
condensare
pulmonara

Hipersonoritate - - _ ++ ± - -
 Modificari EKG

SCA Disectie TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita

de Ao / +/-
pleurezie tamponada

EKG +++ ± ++ ± - - +++

 EXAMEN RADIOLOGIC

SCA Disectie TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita

de Ao / +/-
pleurezie tamponada

RX. - + ++ +++ +++ - ±

C-P (±)
 PROBE BIOLOGICE
SCA Disectie TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita
de Ao / +/-
pleurezie tamponada

Sdr. inflamator ±/+ - + - +++ - ++

Enzime ±/++ - ± - - - -
specifice +

Gaze sg. -/± - + + - -

 Clasificarea BRAUNWALD a anginei instabile
Circumstante clinice de aparitie
Severitate A B C
(cond extracardiace ce (in absenta cond. (la mai putin de 2 sapt
acc ischemia) extracard) de la IMA)
I
De novo/agravata IA IB IC
(fara durere de repaus)
II
(de repaus, dar NU sin II A II B II C
ultimele 48 de ore)
III
(de repaus in ultimele 48 III A III B III C
de ore)
 INVESTIGATII SPECIFICE
AI IMA Disectia TEP Pneumotorax Pneumonie Nevralgie Pericardita
Ao /pleurezie ±
tamponada

Eco.cord ± + ++ + - - - ++

CT - - ++ ++ - ±/+ - ±

Scintigrafie - ++ - ++ - - - -

Angiografie ++ ++ ++ ++ - - - -

IRM - - + + - - - -
 Terapia sindroamelor coronariene acute
prespital şi departament de urgenţă

Algoritm MONA
• Oxigenul (4l/min)
• Aspirina (160-325 mg)
• Nitroglicerina sl/spray
• Morfina (daca NTG nu are eficienţă)

*terapia fibrinolitică prespital

 Evaluarea EKG initial (12 derivatii)
Clasifica pacientii ca apartinand unuia din cele 3 sindroame (<10min)

1 2 3
supradenivelarea ST sau subdenivelarea ST sau EKG nediagnostic
BRS nou inversiuni dinamice ale T: sau normal
suspiciune mare de ischemie

•>90% dezvoltă IMA cu Pacienţi cu risc crescut: Grup heterogen ce

undă Q sau markeri necesită evaluare
•simptome persistente
pozitivi pentru IMA rapidă:
•ischemie recurentă
•cei cu modificări •EKG seriate
hiperacute ale T şi •disfuncţie VS
•monitorizarea ST
diagnostic cert de IMA au
•modificări difuze EKG
răspuns bun la tratament •markeri cardiaci serici
•IMA, PCI, CABG în
•cei cu subdenivelări ST Evaluarea ulterioară a
antecedente
în V1-2 şi au IMA riscului este utilă:
posterior au evoluţie mai
•scintigrame de perfuzie
bună
•ecocardiografie de
stress
 1
• reperfuzia
• aspirina
• heparina
(în cazul fibrinoliticelor fibrin specifice)
• -blocantele
• nitraţii
 Fibrinolitice
CI:
• Hemoragie internă activă (<21z)
• afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie, anevrism,
trauatism recent, chirurgie)
• Chirurgie generală/traumatism major la < 14 z
• disecţie de aorta
• HTA severă necontrolată
• diateză hemoragică
• resuscitare prelungită
• puncţie lombară la <7z
• puncţie arterială în zone necompresibile
 Fibrinolitice
NB!: linie venoasă dedicată
• rtPA:
– 2 regimuri de administrare:
rapidă (15 mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră)
sau
uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20 mg/h încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48 h
• SK:
– 1,5 x 106 UI pev în 1h (*30 min)
– se administrează înainte 100 mg HSHC
– imunogenă
• APSAC: 30 UI bolus în 2-5 min; imunogen
• Reteplase: 10 UI bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min
• tenecteplase: bolus de 30-50 mg
 Heparina şi alte anticoagulante

• nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x

N)
• LMWH: mai ales în AI/IMA nonQ
• derivate de hirudină: desirudina/ leprudina
 -blocante
• Ind:
– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa complicaţiilor
– tratament adjuvant la fibrinolitice
– pentru rărirea AV/conversie la RS în aritmii SV
– la cei cu HTA şi/sau tahicardie (Forrester IB)
1) Metoprolol:
– iv: 5 mg bolus lent, repetat la intervale de 5 min.
până la 15 mg
– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg x 2 zilnic
2) Esmolol
 Nitraţii
• Ind: toţi cei cu durere ischemică cu TAs > 90 mmHg şi fără alte CI.
• CI:
– TAs < 90 mmHg
– Bradicardie/tahicardie severă
– IMA VD (doar cu extremă precauţie)
– administrare de Viagra în ultimele 24 ore
• durata:
– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)
– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară persistentă
• NTG:
– iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min
– sl: 1 tb repetat la 5 min.
– spray: 2 puff
 2
• terapie antitrombinică (heparine)
• antiagregante
– aspirina
– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
• -blocantele
• nitraţi

Inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa

Abciximab:
-Ind: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în următorele 24 ore)
-bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min
-se utilizează concomitent cu heparina
Eptifibatide
-Ind: AI/IMA non Q (±PCI)
-180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min
Tirofiban:
-Ind: AI, IMA nonQ (±PCI)
 3
• aspirina
• alte tratamente (adecvate situaţiei)
• cei cu markeri serici pozitivi, modificări EKG,
alterări ale testelor funcţionale se vor trata la
fel ca cei cu risc înalt
 Durere toracică sugestivă pt. ischemie

Evaluare rapidă: Tratamentul

general imediat
•urmăreşte semne vitale (TA)
(MONA):
•măsoară SaO2
•oxigen 4l/min
•asigură cale venoasă
•aspirina
•EKG (12 derivaţii)
160-325 mg
•anamneză şi examen obiectiv ţintite, rapide; concentreazăte
•nitroglicerină
asupra criteriilor de eligibilitate în vederea tratamentului
trombolitic (sl/spray)
•enzime •morfina iv
•evaluare iniţială a electroliţilor şi a coagulării (dacă durerea nu
cedează la NTG)
•la nevoie Rx toracic (cu aparat portabil, în <30 min)
 Evaluarea EKG iniţial

•supradenivelarea •subdenivelarea ST •EKG

ST sau BRS nou sau modificări nediagnostic:
instalat: suspiciune dinamice ale undei T: absenta
mare de leziune suspiciune înaltă de modificărilor
ischemie ST-T
•IMA cu
supradenivelare ST •risc înalt de AI/IMA •AI cu risc
nonQ intermediar/mic
 Începe terapia adjuvantă (în funcţie de indicaţii; nu întârzia reperfuzia):
•-blocant iv
•NTG iv
•heparină iv
•IECA (după 6h sau când pacientul e stabil)

>12 ore
timpul de la debutul simptomelor evaluează starea clinică
<12 ore
•Alege o strategie de
reperfuzie bazată pe
resursele existente:
•coronarografie
•angioplastie
•asigurare cu echipă de
chirurgie cardiotoracică

Fibrinoliză: timpul uşă- Angioplastie per primam: timpul uşă-

administrare < 30 min umflarea balonului < 90±30 min
 Începe terapia adjuvantă:
•heparină (UFH/LMWH)
•aspirină
•inhibitorii IIbIIIa
•NTG iv
•-blocante

IMA>12 ore
Evaluează starea clinică

Pacienţi cu risc crescut: Stabil

•simptome persistente
•ischemie recurentă UTIC:

•disfuncţie VS •continuă/începe trat.

Nu •EKG şi enzime în dinamică
•modificări difuze EKG
•IMA, PCI, CABG în antecedente •imagistică

Da
Coronarografie Revascularizaţie? PCI/CABG
 Da criterii de AI sau
Evaluează starea clinică troponina ,,+’’

Nu

Internează în cardiologie şi monitorizează:

•enzime
•EKG
±Imagistică
UTIC:
•continuă/începe trat. Da
Dovezi de ischemie/infarct
•EKG şi enzime în dinamică
Nu
•imagistică
externare-urmărire
 Complicaţiile IMA
• majore:
– tulburări de ritm şi de conducere
– disfuncţia de pompă
– ischemia miocardică persistentă periinfarct
– tromboembolismul
– complicaţii mecanice:
• rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)
• anevrismul ventricular
• minore:
– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
 IMA:
corelaţii între localizarea EKG, artera coronară implicată,
teritoriul afectat şi complicaţii
Derivaţii Artera implicată Aria lezată Complicaţii

BAV infranodal, blocuri de

V1-2 LCA: LAD-ramuri septale SIV, fasc. His±ramurile sale
ramură
disfuncţie VS, ICC, blocuri de
V3-4 LCA: LAD-ramuri diagonale Perete anterior VS
ramură, BAV III, ESV
V5-6 +
LCA: ramura circumflexă lateral înalt VS disfuncţie VS, uneori BAV
DI şi aVL
RCA: ramura descendentă perete inferior şi/sau hTA, sensibilitate la NTG şi
DII, III, aVF
posterioară posterior VS morfină
hTA, BAV supra- şi
VD, perete inferior şi/sau intranodale, FiA/FlA, ESA,
V4R (II, III, aVF) RCA: ramuri proximale
posterior VS reacţii adverse la
medicamente
subdenivelare LCA-Cx sau RCA-descendenta
PP VS Disfuncţie VS
marcată V1V4 posterioară
Evaluarea riscului în faza acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip

Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută

I
fără IVS 5-7%
(IMA necomplicat)
dispnee
II
stază pulmonară 10-15%
(IC uşoară/moderată)
galop protodiastolic
III
EPAC 20-50%
(ICC severă)
IV hTA, hipoperfuzie
periferică şi a organelor 60-80%
(şoc cardiogen) vitale
Evaluarea riscului în faza acută a IMA
Clasificarea Forrester
5
I B: Hiperdinamică
Index cardiac (l/m2/min)

3 I A: compensat II : congestie pulmonară

2,2
2

1 III: hipoperfuzie IV: şoc cardiogen

sistemică izolată
18
0
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
 Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?

EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie

Primul EPA: Administrare de:

•furosemid iv 0,5-1 bradicardie tahicardie
mg/kg •fluide
•morfină iv 2-4 mg •transfuzii
•oxigen/intubaţie în TA?
funcţie de situaţie •intervenţii specifice
Consideră
vasopresoare
TAs TAs<70 mm Hg TAs >70 dar TAs >70 dar TAs >100 mm Hg
<100 mm Hg <100 mm Hg
TA defineşte semne/simptome
a doua linie de şoc semne/simptome fără semne/
de acţiune de şoc simptome de
şoc

NTG 10-20 g/min iv

Norepinefrină Dopamina Dobutamină alternativă
0,5 to 30 g/min 5-15 g/kg/min iv 2-20 g/kg/min Nitroprusiat
iv
0,1-5 g/kg iv

al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm Hg
Alte consideraţii diagnostice şi
terapeutice
•cateter în artera pulmonară
•balon de contrapulsaţie aortic
•angiografie pt. IMA/ischemie
•alte explorări diagnostice
 Disecţia de aortă
• Tratamentul chirurgical
– de elecţie în disecţia acută proximală/complicată prin compromiterea
unui organ, ruptură sau iminenţă de ruptură
– CI: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organ

• Tratamentul medical
– Obiective:
• oprirea progresie hematomului
• combaterea durerii
– Fiziopatologic:
• scăderea TA (120-130 mm Hg)
• scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator
• nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi 1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min)
• trimetaphan
• labetalol
• enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h
• Blocanţi de calciu: Nicardipina
 Tratamentul TEP
• Trombolitice
– în TEP masive
– SK (250.000 UI în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau UK (4400 UI/kg in 10 minute apoi
4400/kg/h) sau tPA
• Heparina
– TEP moderate/mici
– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
• Anticoagulante orale
• Măsuri adjuvante:
– oxigen
– ventilaţie asistată
– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)
– AINS (dacă persistă dureri pleuritice)
• Tratamentul chirurgical
– embolectomia pulmonară
– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen
– mortalitate mare
• Profilaxia
– secundară: intreruperea venei cave inferioare (clip ADAMS/filtre)
– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP
 Tratamentul pericarditei acute
• Etiologic:
– AINS
– antibiotic
– oprirea anticoagulantelor
– terapie anticanceroasă
– tuberculostatice
– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea progresivă a
dozelor)
• Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocenteza
 Tratamentul pneumotoraxului
• Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant
– evacuarea aerului
• exuflaţie (aspiraţie)
• puncţie pleurală de urgenţă
• Oxigenoterapie:
– în formele cu insuficienţă respiratorie
• Reexpansionarea plămânului:
– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis
– oxigenul în cantitate mare creşte viteza reabsorbţiei
– drenaj
• Medicaţie simptomatică
Tratamentul pneumoniei/pleureziilor
• etiologic
• patogenic

Tratamentul nevralgiei
• antiinflamatoare
• analgetice