Sunteți pe pagina 1din 23

1.

OBSERVAREA , MĂSURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII


Temperatura – rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură
prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Temperatura corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi
termoliză (centri termoreglatori situaţi în hipotalamus).
Termoreglare – funcţia organismului care menţine echilibrul între producerea căldurii
(termogeneză) şi pierderea căldurii (termoliză) pentru păstrarea valorilor constante
(homeotermie) de 36,7°-37°C dimineaţa şi 37°-37,3° seara.
Scop: descoperirea unor modificări patologice ale valorii temperaturii corpului.
Locul de măsurare: cavităţi semiînchise (axilă, plica inghinală, cavitatea bucală)
sau cavităţi închise (rect, vagin).
Materiale necesare
 Termometru maximal
 Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
 Recipient cu soluţie dezinfectantă
 pahar cu ¾ soluţie de cloramină 1% până la 5%o;
 tavă medicală
 lubrifiant
 alcool medicinal
 ceas
 pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate
şi termometre electronice
tehnica
 în cazul în care nu sunt indicaţii speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi,
dimineaţa (între orele 7-8) şi seara (între orele 18-19)
 Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui
 Asistenta se spală pe mâini
 Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă (cloramină 5‰), se clăteşte şi se şterge
cu o compresă.
 Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură
termometrul până nivelul scade sub 36ºC; se verifică integritatea termometrului.
Măsurarea în axilă
 Se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal sau şezând.
 Se ridică braţul pacientului
 se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
 Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele.
 Se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui
 dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această
poziţie de către asistentă.
 Termometrul se menţine timp de 10 minute.
 Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade
mai joasă decât cea centrală
Măsurarea rectală
 Se lubrifiază termometrul ulei de vasilină
 Se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i
intimitatea; la sugari poziţia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate,
asistenta ţinându-i membrele inferioare cu mâna stângă sau decubit ventral
 Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare
 termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării
 se menţine termometrul 3 minute.
 Temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade
 Măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu afecţiuni
rectale
Măsurarea în cavitatea bucală
 Se umezeşte termometrul cu apă rece
 se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei
dentare;
 pacientul este rugat să închidă gura şi să respire numai pe nas
 se menţine termometrul timp de 5 minute.
 Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la pacienţii
agitaţi , la cei cu afecţiuni ale cavităţii bucale ;
 Cu 10min înainte de măsurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde şi nu va
fuma.
Măsurarea în vagin
- Urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală, introducându-se termometrul
în vagin
- Este contraindicată în bolile aparatului genital feminin
- Valoarea ei este mai mare cu 0,5 decât cea axilară
 După măsurare se citeşte gradaţia, se spală termometrul şi se introduce în recipientul cu
soluţie dezinfectantă cloramină 5‰ care se schimbă şi se etichetează zilnic.
Notarea cifrată:
 În „Carnetul de observaţii medicale independente” se notează numele bolnavului,
salonul, patul, data, valoarea temperaturii obţinute (urmând a fi notată şi în foaia de
temperatură).
Notarea grafică:
 Temperatura obţinută se va nota în foaia de temperatură cu pix de culoare albastră,
fiecare linie orizontală corespunzând la două diviziuni de grad. Se unesc valorile de
dimineaţă şi seară de-a lungul unei perioade de timp pentru obţinerea curbei termice.
valori normale
 n.n. şi copil mic 36,1-37,8 ºC
 adult 36-37 ºC în axilă
 vârstnic 35-36 ºC

 Temperatura normală (fiziologică): 36-37°C – afebril.



 Valori patologice:
- hipertemie: 37-38°C = subfebril;
- 38-39°C = febră moderată;
- 39-40°C = febră ridicată;
- 40-41°C = hiperpirexie;
- hipotermie: sub 36°C
2. OBSERVAREA ŞI NOTAREA RESPIRAŢIEI

Respiraţia – funcţia organismului prin care se realizează aportul de oxigen necesar


proceselor vitale, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon rezultat din
acestea.
Ventilaţia pulmonară (circulaţia aerului prin plămâni) - se realizează prin cele două
mişcări ventilatorii de sens opus (inspiraţia şi expiraţia), în care volumul cutiei toracice
creşte respectiv descreşte.
Scop: constituie un indiciu pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea evoluţiei bolii,
recunoaşterea complicaţiilor, prognosticul bolii.
Caracteristici ale frecvenţei respiraţiei: suplă, regulată, amplă, pe nas, lentă şi
profundă.
Materiale necesare: ceas cu secundar; foaie de observaţie; stilou sau pix (cu
cerneală sau pastă verde).
Etape de execuţie:
a) Pregătirea materialelor
 Se pregătesc materialele necesare.
b) Pregătirea bolnavului:
 Se aşază bolnavul în decubit dorsal.
 Nu se anunţă bolnavul! (se modifică ritmul respirator şi nu se mai obţin valori
reale). Este de preferat perioada de somn a bolnavului.
c) Efectuarea tehnicii:
 Se numără frecvenţa mişcărilor de respiraţie, prin inspecţie (când bolnavul este
treaz, conştient sau când doarme);
 Se aşază mâna uşor, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui bolnavului.
 Se numără inspiraţiile timp de un minut.
d) Notarea cifrică:
 În „Carnetul propriu de observaţii medicale independente” se notează cifric.
Ex: Georgescu D., salon 1, pat 3.
17V Rd = 26 r/min 18V Rd = 24 r/min
Rs = 30 r/min Rs = 34 r/min
e) Notarea grafică:
 Se notează grafic în foaia de temperatură cu un punct de culoare verde şi se uneşte
cu o linie cu valoarea anterioară.
 Pentru fiecare linie orizontală a foii se socotesc o respiraţie.
Valorile normale ale respiraţiei:
- n.n.- 40 r./min.
- copii mici – 20 r/min.
- femei – 18 r/min
- bărbaţi – 16 r/min
a) respiraţie normală

b) Cheyne-Stockes

c) Kussmaul

f) Interpretarea rezultatelor:
 Frecvenţa mişcărilor respiratorii variază în funcţie de: sex, vârstă, poziţie,
temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
 În stare fiziologică, curba respiratorie merge paralel cu ce a a temperaturii şi a
pulsului.
 Patologic, respiraţie dificilă (sete de aer)- dispnee:
- tahipnee (polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator;
- bradipnee (12-10-8 resp/min) – dispnee cu rărirea ritmului respirator;
- dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei:
1. dispnee Cheyne-Stockes (respiraţie cu amplitudini crescânde până la
maximum şi apoi scăzând până la apnee ce durează 10-20 s);
2. dispneea Kussmaul (respiraţie în patru timpi, o inspiraţie profundă
urmată de o scurtă pauză şi o expiraţie scurtă, zgomotoasă, după care
urmează o altă pauză scurtă).
Observaţii
 În dispnee se notează: orarul, intensitatea, tipul, evoluţia în timp.
 Dispneea paroxistă (Cheyne-Stockes) trebuie depistată sistematic, deoarece bolnavul nu o
semnalează.
 Dispneea Kussmaul apare când pH-ul scade sub 7,2 (în come).
3. OBSRERVAREA , MĂSURAREA ŞI NOTAREA PULSULUI
Puls arterial – senzaţia de şoc percepută la palparea unei artere superficiale,
comprimată incomplet pe un plan rezistent.
Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, pereţii arteriali sunt
destinşi ritmic prin volumul de sânge expulzat din ventriculul stâng şi aortă; destinderea
pereţilor arteriali se propagă o dată cu coloana de sânge sub formă de undă pulsatilă.
Calităţile pulsului:
- frecvenţă (rapiditate);
- ritmicitate (regularitate);
- amplitudine (intensitate);
- volum (tensiune);
- celeritate.
Scop: obţinerea informaţiilor cu privire la starea anatomo-funcţională a inimii şi
vaselor.
Materiale necesare:
- ceas secundar sau cronometru; creion, pix (culoare roşie); foaie de temperatură.
- Etape de execuţie:
a) Pregătirea bolnavului (psihică şi fizică):
 Se anunţă bolnavul că i se va măsura pulsul.
 Se explică bolnavului modul de măsurare (o stare emotivă îi poate modifica valoarea
pulsului).
 Bolnavul este menţinut în stare de repaus fizic şi psihic 5-10 minute cu braţul
sprijinit, pentru relaxarea muşchilor antebraţului.
b) Executarea tehnicii:
I. Măsurarea în artera radială.
II. Măsurarea în aceeaşi succesiune de timpi, în alte artere: carotidă, cubitală,
humerală, femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă.
a) carotidă b) cubitală c) humerală

d) femurală e) poplitee f) tibiala posterioară g) pedioasa


 Spălarea mâinilor.
 Se reperează şanţul radial pe extremitatea distală a antebraţului, în continuarea
policelui.
 Se poziţionează degetele palpatoare pe traiectul arterei şi cu ajutorul policelui se
îmbrăţişează antebraţul.
 Se exercită o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor (index,
mediu şi inelar) de la mâna dreaptă şi se percep zvâcniturile pline ale pulsului.
 Se numără zvâcniturile percepute urmărind secundarul cronometrului timp de un
minut (se începe numărătoarea de la 1/4, 1/2, 3/4 sau un minut).
c) Notarea cifrică în carnetul propriu:
 Se notează în carnetul propriu: numele şi prenumele bolnavului; salonul şi patul;
data; valorile măsurate (D-dimineaţa, S-seara).
d) Notarea grafică (în foaia de temperatură a bolnavului):
 Pentru fiecare linie subţire orizontală a foii de temperatură se socotesc patru pulsaţii.
 Pe ordonată se notează frecvenţa (numărul zvâcniturilor pe minut) iar pe abscisă
timpul când s-a măsurat.
 Se notează un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a timpului.
 Se unesc punctele notate cu o linie roşie şi se obţine curba pulsului.
e) Reorganizarea locului de muncă:
 Foaia de observaţie se aşază în dosarul salonului.
f) Interpretarea frecvenţei pulsului:
 Frecvenţa pulsului variază fiziologic în funcţie de vârstă, emoţii, efort etc.
I. Variaţii fiziologice ale frecvenţei pulsului:
- n.n. 130-140 p/m
- copil mic 100-120 p/m
- la 10 ani 90-100 p/m
- adult 60-80 p/m
- vârstnic >80-90 p/m
- puls tahicardic (accelerat) în: ortostatism, efort fizic şi psihic, emoţii
puternice, în cursul digestiei;
- puls bradicardic (rărit) în: decubit, stare de repaus, linişte psihică.
II. Variaţii patologice ale calităţilor pulsului:
- frecvenţa – puls tahicardic sau bradicardic;
- ritmicitatea – puls ritmic sau aritmic;
- amplitudinea – puls cu amplitudine mică, filiform sau puls cu amplitudine
crescută;
- volum (tensiunea) – puls dur sau puls moale;
- celeritatea - reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile.
– puls săltăreţ (creştere rapidă a tensiunii urmată de o cădere bruscă) sau
puls tard (cădere lentă).
4.OBSERVAREA, MĂSURAREA ŞI NOTAREA TENSIUNII
ARTERIALE

TA reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.


Factorii determinanţi: debitul cardiac, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul vaselor,
vâscozitatea sângelui
Scop: evaluarea fcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de
elasticitatea şi calibrul vaselor).
Se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) şi cea diastolică(minimă) = elemente de evaluat.
Tensiunea diferenţială (de importanţă diagnostică) - diferenţa dintre T.A. maximă şi T.A. minimă.
şi nu are voie să fie mai mică de 30mmHg
Loc de măsurare
 artera humerală
 a.radială(electronic)
Materiale
- tavă de instrumente medicale;
- tensiometru (Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
- stetoscop biauricular
- tampon de vatăcu alcool
- pix de culoare roşie, albastră
- foaie de temperatură
metode
 auscultatorie
 palpatorie
 oscilometrică
Tehnică
a)Pregătirea materialelor:
 Adunarea şi transportul materialelor necesare la locul examenului.
 Verificarea stării de funcţionare a instrumentelor şi aparatelor.
 Dezinfectarea olivelor şi a mebronei stetoscopului
b)Pregătirea bolnavului (psihică, fizică):
 Bolnavul este informat asupra scopului investigaţiei.
Se explică măsurile necesare pentru o măsurare corectă: 15 minute repaus înainte de măsurare; efectuarea
măsurării se face după cel puţin 3 ore de la servirea mesei.
1. Metoda auscultatorie- Tensiometru cu manometru
 pregătire psihică
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie
 se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a manşetei
 se introduc olivele stetoscopului în urechi
 se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor
pulsatile
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude primul
zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine valoarea indicată
continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială minimă)
2. Metoda palpatorie
 determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
 se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
 valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în momentul în
care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens. max.
 valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
 are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate
3. Metoda oscilometrică
 Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
 Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică şi pară
de cauciuc.
 Manşeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde
pulsaţiile se transmit la manometru.
Pregătirea bolnavului
 Camera de examinare tb. să aibă un climat corespunzător
 Bolnavul este culcat în repaus cu cel puţin 15min înainte de măsurare
 Se descoperă mb. superioare sau inferioare
 Se aplică manşeta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat
Tehnica
 Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.
 Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului
 Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.
 Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găseşte valoarea maximă a
amplitudinii care s.n. indice oscilometric.
 Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi şi foarte variabile
 Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2 regiuni simetrice
care nu tb. să depăşească 2mmHg
VALORI NORMALE

TAmax TAmin
 1-3 ani 75-90 mmHg 50-60 mmHg
 4-11 ani 90-110 mmHg 60-65 mmHg
 12-15 ani 100-120 mmHg 60-75 mmHg
 adult 115-140 mmHg 75-90 mmHg
 vârstnic >150mmHg >90 mmHg
modificări ale TA
1. HTA = creşterea TA peste val. normale
2. hTA = scăderea TA sub val. normale
3. modificări ale TA diferenţiale = variaţiile TAmax şi TAmin nu se fac paralel
4. TA diferită la segmente simetrice (braţ stg, drept)
notare
-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se
pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
-în alte documente medicale se notează cifric.
5. MĂSURAREA MASEI CORPORALE
A BOLNAVULUI ADULT

Scop: aprecierea stării de nutriţie a bolnavului, stabilirea necesităţilor calorice ale organismului,
stabilirea dozei terapeutice de medicamente şi urmărirea evoluţiei bolilor.
Materiale necesare: cântar antropometric; foaie de temperatură; creion.

Etape de execuţie:
a) Pregătirea materialelor:
 Se pregătesc materialele necesare.
 Se verifică exactitatea balanţei cântarului (se lasă vârful indicator mobil să oscileze, până ce se
opreşte la vârful indicator fix al puntuclui zero).
 Dacă este cazul, se echilibrează balanţa cu ajutorul sistemului de corecţie.
 Se imobilizează acul indicator, închizând braţul balanţei.
b) Pregătirea bolnavului:
 Se anunţă bolnavul să nu mănânce (dimineaţa).
 Bolnavul este rugat să urineze.
c) Efectuarea tehnicii propiu-zise:

 Se aşază greutăţile la masa aproximativă a bolnavului.


 Bolnavul urcă pe cântar.
 Se deschide braţul balanţei şi se echilibrează greutăţile.
 Se citesc valorile obţinute şi se notează masa corporală în foaia de
temperatură.
 Se imobilizează din nou braţul balanţei cu acul indicator mobil, după care
bolnavul coboară de pe cântar.
d) Îngrijirea bolnavului după efectuarea cântăririi:
 Bolnavul este condus până la pat şi instalat în poziţie comodă.
 Se acoperă bolnavul cu pătura.
e) Reorganizarea locului de muncă:
 Se aşază cântarul la locul lui.
 Spălarea mâinilor.
6. MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII
BOLNAVULUI ADULT

Scop: determinarea raportului cu masa corporală.


Materiale necesare: taliometru; foaie de temperatură; creion, pix sau stilou.
Etape de execuţie:
a) Pregătirea materialelor
 Se pregătesc taliometrul şi celelalte materiale.
b) Pregătirea bolnavului
 Se comunică bolnavului investigaţia şi simplitatea modului de execuţie.
c) Execuţia tehnicii:
I. Cu taliometrul
 Se invită bolnavul să se descalţe.
 Se aşază bolnavul în picioare cât mai drept sub cursorul
taliometrului.
 Se coboară uşor cursorul taliometrului, până atinge capul
bolnavului (vertex).
 Pe tija gradată, se citeşte înălţimea.
 Se notează în foaia de temperatură şi de observaţie.
 Se invită să coboare şi se ajută bolnavul să se încalţe.
 Se conduce bolnavul până la pat şi se aşază în poziţie comodă şi
invelit.
II. Cu banda metrică
 Descălţat, este aşezat în ortostatism, cu spatele lipit de perete.
 Se plasează un plan orizontal pe vertex, perpendicular pe perete şi se marchează
locul de întâlnire.
 Se măsoara cu banda metrică distanţa de la locul marcat până la sol.
 Se notează în foaia de observaţie şi foaia de temperatură.
d) Reorganizarea locului de muncă:
 Se aşază taliometrul la locul lui.
 Spălarea mâinilor.
7. OBSERVAREA ŞI NOTAREA EXPECTORAŢIEI

Expectoraţia – actul de eliminare pe gură, după tuse, a produselor formate în căile


respiratorii (sputa sau expecoraţia).
Scop: obţinerea informaţiilor cu privire la calităţile sputei, ele având o mare valoare
în stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei unor afecţiuni pulmonare.
Materiale necesare: scuipătoare; tampoane pe porttampon; vas gradat; tăviţă renală;
- foaie de observaţie (temperatură); pix sau creion de culoare roşie.
Etape de execuţie:
a) Pregătirea bolnavului
- Bolnavul va fi educat cum să expectoreze: să tuşească cu gura închisă; să colecteze sputa
în scuipătoare; să nu stropească în jurul său, să nu arunce în scuipătoare corpuri străine.
- Se va insista în educarea femeilor care au tendinţa de a ingera sputa.
- Se va aşeza bolnavul în poziţia care-i permite să expectoreze cu uşurinţă.
- Se va sprijini capul bolnavului.
b) Observarea calităţii sputei
1. Culoarea
- Poate fi: roşie, sangvinolentă, aerată şi spumoasă (în hemoptizia din tuberculoză, cancer
pulmonar); hemoptoică sau spută striată cu sânge; ruginie (în debutul de pneumonie); roşie-
brună când sângele stagnează în plămân înainte de a fi evacuat; roşie gelatinoasă (cancerul
pulmonar); roz (edemul pulmonar); galbenă-verzuie (supuraţiile pulmonare); albă sau albă-
cenuşie (inflamaţia bronhiilor şi în astm bronşic); neagră (infarct pulmonar).
2. Mirosul
- Poate fi: fetid (dilataţia bronşică, caverne tuberculoase); fetiditate penetrantă,
insuportabilă (gangrena pulmonară); mirosul pământului sau al paiului umed (supuraţii
pulmonare).
3. Consistenţa
- Se va aprecia consistenţa: spumoasă; aerată; gelatinoasă; vâscoasă; lichidă.
4. Forma sputei
 Se va observa for-ma: perlată (astm); numulară (caverne pulmonare): mase
grun-joase, izolate în salivă; mulaje bronşice (foarte rar).
5. Compoziţia sputei
 Se va aprecia aspec-tul sputei: mucos (astm bronşic, inflamaţia bronhiilor);
purulent (supuraţiile pulmonare); muco-purulent; seros (stază şi edem pulmonar);
pseudomembranos (dif teria laringiană, bronşită difterică, bronşită pseudo-membranoasă);
sangvinolent (edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmo-nar).
a) pulmonară, în trei straturi b) bronşică, în patru straturi

6. Cantitatea sputei
- 50-100 ml/24 h (bronşita catarală, pneumonie, tuberculoză incipientă);
- 100-1000 ml/24 h (bronşiectazie, caverne tuberculoase, gangrene pulmonare şi edem
pulmonar;
- vomică – eliminarea unor colecţii masive de puroi sau exsudat (abces pulmonar, chist
hidatic).
c) Curăţirea mucoasei bucale:
- Se pregătesc tampoane de tifon pe porttampon.
- Se curăţă mucoasa bucală şi dinţii cu tampoane pe porttampon.
- Se aruncă tampoanele în tăviţa renală.
d) Notarea grafică
- Se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie, identic cu notarea diurezei, cantitatea
de spută colectată în vasul gradat în 24 h.
a) Notarea grafică:
- Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100 ml urină.
- Se notează grafic cu creion albastru, sub forma unei coloane ce are haşurată numai partea
superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective.

Observaţie
- Culoarea, aspectul şi cantitatea sputei expectorate pot fi modificate de unele alimente sau
medicamente ingerate sau ţinute în gură înainte de expectoraţie.
6. OBSERVAREA, MĂSURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI

Diureza – procesul de formare şi eliminare a urinei din organism timp de 24 de ore.


Urina – lichidul format de rinichi prin filtrarea sângelui, în care sunt eliminate
substanţele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile şi toxice pentru organism
şi excretat de aparatul renal. Tulburările metabolismului intermediar influenţează cantitatea
şi calitatea (compoziţia) urinei eliminate.
Micţiune – actul fiziologic, conştient, de eliminare a urinei.
Scop: obţinerea de informaţii privind starea morfofuncţională a aparatului urinar şi a
întregului organism, cantitatea şi calitatea urinei furnizând date importante pentru stabilirea
diagnosticului, prognosticului, urmărirea evoluţiei bolilor dar şi în stabilirea bilanţului
nutritiv în bolile metabolice.
Materiale necesare: vase cilindrice gradate cu gât larg sau borcane de 2-4 l gradate;
- foaie de temperatură; creion sau pix (culoare albastră).

Etape de execuţie:
I. Observarea diurezei
- Se va observa ritmul micţiunilor:
2. normal – 5-6/24 ore la bărbaţi; 4-5/24 ore la femei;
3. patologic – ritm crescut (polakiurie); mai mult noaptea (nicturie).
- Se vor observa tulburările de micţiune:
4. polakiurie – micţiuni frecvente, cu cantităţi mici;
5. ischiurie sau retenţie de urină – imposibilitatea de a urina;
6. disurie – eliminarea urinei cu dificultate şi dureri;
7. enurezis – pierderea involuntară de urină în timpul nopţii;
8. nicturie – egalarea sau inversarea raportului dintre numărul micţiunilor şi
cantitatea de urină emisă noaptea faţă de cea emisă în cursul zilei.

II. Măsurarea diurezei


a) Pregătirea materialelor:
- Se curăţă riguros vasele cilindrice, gradate, se clătesc cu apă distilată pentru a nu se
modifica compoziţia urinei şi se acoperă.
- Recipientele vor fi etichetate (numele bolnavului, nr. salon şi pat).
b) Pregătirea bolnavului:
- Se educă bolnavul să urineze numai în urinar.
Efectuarea tehnicii:
- Spălarea mâinilor.
- Colectarea după un orar fix, valabil pentru toţi bolnavii secţiei.
- Se invită bolnavul să urineze şi se aruncă produsul acestei emisii la ora 8 dimineaţa.
- Se colectează în vasele gradate toate urinele emise până a doua zi la ora 8, adăugându-se
şi urina acestei emisii.
- Se citeşte gradaţia care indică urina emisă în 24 ore.
- Spălarea mâinilor.

III. Notarea diurezei


c) Notarea cifrică:
- Se notează cifric în „Carnetul de observaţii medicale independente”, în fiecare dimineaţă
(numele bolnavului, nr. patului, data şi cantitatea de urină eliminată în 24 de ore.
d) Notarea grafică:
- Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100 ml urină.
- Se notează grafic cu creion albastru, sub forma unei coloane ce are haşurată numai partea
superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective.
e) Reorganizarea locului de muncă:
- Vasele în care se face colectarea urinei pe timp de 24 de ore se depozitează în încăperi
răcoroase, pentru a se preveni descompunerea urinei.
- La urina colectată se adaugă câteva cristale de timol care împiedică procesele de
fermentaţie fără să modifice reacţiile chimice.
f) Interpretarea rezultatelor:
- Valori fiziologice normale ale volumului de urină:
femei = 1000-1400 ml/24 h;
bărbaţi = 1200-1800 ml/24 h.
- Valori patologice:
poliurie = peste 3000 ml/24 h;
oligurie = sub 1000 ml/24h;
anurie = absenţa urinei în vezică.
Observarea calităţii urinei:
1. culoare: normal
- galben deschisă = urină diluată;
- brun închisă = urină concentrată;
Patologic:
- brun închisă şi spumă (icter);
- roşie deschisă până la roşie brună = urină cu sânge (hematurie);
Fiziologic:
- albastru-verde = tratament cu albastru de metilen;
- cafeniu-roşu-brun-negru = tratament cu chinină sau acid salicilic.
2. miros: caracteristic; amoniacal (în fermentaţia alcalină intravezicală); aromatic, de
fructe în diabet.
3. aspect: normal = clar, transparent;
- patologic = tulbure (săruri, puroi, microbi, calculi).
8. OBSERVAREA ŞI NOTAREA VĂRSĂTURILOR

Vomă (vărsătură) – actul reflex prin care se elimină brusc conţinutul stomacal.
Scop: obţinerea de informaţii privind conţinutul gastric pentru stabilirea
diagnosticului şi bilanţului lichidelor ingerate şi eliminate zilnic din organism.
Materiale necesare: tăviţă renală; pahar cu apă; foaie de temperatură;
- pix sau stilou; muşama, aleză, prosop.

Etape de execuţie:
a) Ajutarea bolnavului:
- Se aşază bolnavul într-o poziţie care să împiedice aspirarea vărsăturii (şezândă,
semişezândă, în decubit lateral cu capul uşor ridicat).
- Se susţine capul bolnavului cu o mână şi cu cealaltă tăviţa renală.
- Se pune la dispoziţia bolnavului un pahar cu apă pentru clătirea gurii după vărsătură.
- Se anunţă medicul.
b) Observarea calităţii vărsăturilor
1. Frecvenţa. Se observă frecvenţa vărsăturilor:
- ocazionale (în intoxicaţiile alimentare sau în bolile infecţioase acute);
- frecvente (stenoză pilorică – vărsăturile se produc după mese);
- incoercibile (în graviditate şi unele boli psihice).
2. Orarul. Observarea orarului vărsăturilor:
- matinale - dimineaţa pe stomacul gol (la alcoolici şi gravide);
- postprandiale – imediat după alimentare sau chiar în timpul consumării alimentelor (la
nevropaţi);
- tardive la 2-6 ore de la alimentaţie (ulcer şi cancer gastric complicat cu stenoză pilorică).

3. Cantitatea. Se va măsura cantitatea vărsăturilor pe 24 h, pentru a stabili


bilanţul hidric:
- în cazul vărsăturilor alimentare, bolnavul varsă alimentele consumate;
- în stenoză pilorică, vărsătura este foarte abundentă, la alimentele consumate adăugându-se
secreţia exagerată a glandelor gastrice şi resturile rămase de la alimentaţiile anterioare.
4. Conţinutul. Se va aprecia conţinutul:
- alimentare (alimente mai mult sau mai puţin digerabile);
- mucoase, apoase (la etilici şi gravide);
- fecaloide (în ocluzie intestinală);
- biliare (în colecistopatii);
- purulente (gastrită flegmonoasă);
- sangvinolente sau de sânge pur – hematemeza (boli ale stomacului sau organelor
învecinate).
5. Culoarea. Se va observa culoarea vărsăturilor:
- galbenă sau verzuie (vărsăturile bilioase);
- roşie, cu sânge nedigerat (ulcer gastro-duodenal);
- gălbuie, murdară (ocluzie intestinală);
- brună, având aspectul drojdiei de cafea (cancerul gastric).
6. Mirosul. Se va aprecia mirosul: fad; acru (hiperclorhidrie);
- fecaloid, reflux al conţinutului intestinal în stomac (ileus);
- unt rânced (fermentaţie gastrică).
7. Forţa de proiecţie. Se va observa forţa de proiecţie: brusc, în jet, fără efort, fără
legătură cu alimentarea, fără greaţă, caracteristici pentru vărsătura în hipertensiunea
craniană (meningită, tumori etc.)
8. Simptome care însoţesc vărsătura. Observarea altor simptome: durere
abdominală (peritonită); deshidratare – eliminându-se sodiu, potasiu, clor, se produce un
dezechilibru hidroelectrolitic al organismului.
c) Notarea vărsăturilor în foaia de observaţie:
- Se notează fiecare vărsătură cu un cerc însoţit de data şi ora producerii, în rubrica specială
a foii de temperatură: vărsăturile alimentare - cu cerneală albastră; vărsăturile bilioase – cu
culoare verde; vărsăturile cu conţinut sangvinolent – cu culoare roşie.
- Dacă vărsăturile sunt foarte frecvente se va nota numărul vărsăturilor din ziua respectivă.
d) Prezentarea vărsăturii:
- Vărsătura colectată se va păstra într-un recipient până la venirea medicului.
- Vasul acoperit cu o placă de sticlă se arată medicului.
- La indicaţia medicului, vărsătura se transportă la laborator pentru evidenţierea unor
eventuale substanţe toxice (însoţită de date privind numele şi prenumele bolnavului, secţia
şi salonul).
9. OBSERVAREA ŞI NOTAREA SCAUNULUI
Scaunul (materiile fecale) – resturile alimentelor supuse procesului de digestie şi
eliminate din organism prin anus, prin actul defecaţiei.
Scopul: obţinerea de informaţii necesare pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea
evoluţiei bolilor tubului digestiv şi glandelor anexe acestuia.
Urmărirea tranzitului intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor şi
notarea scaunelor în foaia de temperatură.
Elemente de observaţie:
a) Frecvenţa
- valori normale 1-2 scaune/zi;
- valori patologice: - 3-6 scaune/zi - diaree (enterite şi enterocolite);
- 20-30 scaune/zi – sindrom dizenteric;
- scaun la 2-4 zile – constipaţie;
- suprimarea completă a eliminării fecalelor şi a gazelor – ileus.
b) Orarul
- valori normale – ritmic, la aceeaşi oră a zilei, dimineaţa după sculare;
- valori patologice – pierderea orarului obişnuit al evacuării: constipaţie habituală sau
diaree.
c) Cantitatea
- valori normale – zilnic, 150-200 g de materii fecale;
- valori patologice – mărită (afecţiuni ale pancreasului, ale colonului, diareele gastrogene de
natură aclorhidrică); poate ajunge la câteva kilograme (anomalii de dezvoltare a colonului);
redusă (în constipaţie); foarte redusă de numai 10-15g (dizenterie).
d) Consistenţa
- valori normale – consistenţă păstoasă, omogenă;
- valori patologice – consistenţă uscată, crescută (schibale, coproliţi) (constipaţie);
consistenţă scăzută (scaune moi), în diaree; lichidă, apoasă în special după purgative saline;
consistenţă neomogenă (scaun solid, dur, urmat de o cantitate de scaun semilichid sau
lichid).
e) Forma
- valori normale – formă cilindrică cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabilă;
- valori patologice - formă de panglică sau creion (în cancer rectal); filiformă (spasme ale
regiunii anorectale); bile dure, de mărimea măslinelor (în constipaţia spastică); masă
fecaloidă abundentă (constipaţie atonă); bile conglomerate, multiglobale (când materiile
fecale au stagnat mult timp în rect).

a) normal b) diareic

c) în constipaţia spastică d) în constipaţia atonă


f) Culoarea
- valori normale – culoare brună;
- valori patologice: culoare galben-aurie (în diaree); verde când bilirubina se oxidează la
nivelul intestinului gros; mai închisă (în constipaţie); albicioasă ca argila (icterul mecanic);
brun-închisă (icterul hemolitic); neagră ca păcura, moale şi lucios (în cazul unor hemoragii
în porţiunea superioară a tubului digestiv – melena); roşie (în cazul hemoragiilor din
porţiunea inferioară a tubului digestiv).
g) Mirosul
- valori normale – fecaloid;
- valori patologice – acid (în caz de fermentaţie intestinală); fetid (în caz de putrefacţie);
miros rânced, foarte pătrunzător (când se găsesc grăsimi nedigerate); foarte fetid (în
cancerul colonului şi rectului).
h) Aspectul
- valori normale – aspect păstos-omogen;
- valori patologice – aspect de zeamă de pepene (în febra tifoidă); de zeamă de orez (în
intoxicaţii, lambliază sau în holeră).
i) Elemente patologice – mucus, puroi, sânge (în colite ulceroase,
pseudomembranose, cancer rectal sau intestinal, dizenterie); resturi de alimente nedigerate
(în achilie gastrică, în pancreatite cronice); grăsimi nedigerate (steatoree – în caz de digestie
sau absorbţie insuficientă a grăsimilor); paraziţi intestinali. Cazurile vor fi imediat raportate
medicului.
j) Notarea scaunelor
- valori normale – scaun normal ( I );
- valori patologice: moale (/); diareic (–); mucos (X); cu puroi (P); cu sânge (S) în creion
roşu; grunjos (Z).
10. OBSERVAREA APETITULUI ŞI A MODULUI ÎN CARE BOLNAVUL
RESPECTĂ PRESCRIPŢIILE MEDICALE

Apetit – poftă de mâncare.


Inapetenţă – lipsa poftei de mâncare a bolnavului faţă de anumite alimente.
Anorexie – scăderea sau lipsa poftei de mâncare.
Scop: observarea apetitului urmăreşte desoperirea şi combaterea inapetenţei sau
anorexiei bolnavului. Astfel: bolnavii cu cancer gastric refuză carnea de vacă; în faza
preicterică a hepatitei virale, bolnavii refuză grăsimile; apetitul exagerat sau polifagia este
specifică diabetului; apetitul preferenţial apare în cazul unor carenţe în organism (de ex.:
calciu la gravide).
Pentru combaterea anorexiei şi inapetenţei bolnavului, se procedează astfel:
1. Se verifică dacă inapetenţa bolnavului este totală sau repulsia lui se manifestă
numai faţă de alimentele din regim în comparaţie cu cele preferate.
2. Se asigură servirea mesei într-un cadru cât mai estetic.
3. Bolnavii inapetenţi se alimentează la intervale de 2-3 ore, cu porţii mici.
4. Se servesc bolnavului lichide reci, uşor acidifiate cu lămâie, alternându-le
pentru a asigura o variaţie cât mai mare.
5. Bolnavului inapetent nu i administrează alimente hiperzaharate (gustul dulce
provoacă relativ repede o senzaţie de plenitudine şi favorizează adesea diaree).
6. Profitând de setea bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub formă
lichidă (de ex. laptele, sucurile de fructe vor fi îmbogăţite cu praf de lapte, cacao, gălbenuş
de ou, preparate de zahăr ridicând astfel valoarea calorică a alimentelor introduse).
7. Se asigură necesităţile calorice (2500-3000 calorii/zi) prin administrarea de
preparate lichide hipercalorice.
8. În momentul în care apetitul începe să revină, se administrează bolnavului o
alimentaţie solidă (4-5 mese).
9. Se va urmări ca bolnavul să consume numai alimente conforme prescripţiilor
medicale.
10. Încalcarea prescripţiilor medicale va fi comunicată medicului.
11. OBSERVAREA TEGUMENTELOR ŞI MUCOASELOR BOLNAVULUI

Scop: recunoaşterea şi descoperirea unor manifestări patologice la nivelul


tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului. Acestea aduse la cunoştinţa medicului
permit stabilirea diagnosticului şi prevenirea complicaţiilor.

Regiunile ventrale ale corpului uman Regiunile dorsale ale corpului uman
Elemente de observaţie:
a) Transpiraţie – proces fiziologic de umezire a pielii, prin care organismul
pierde căldură. În cantitate excesivă are semnificaţie patologică şi poate conduce la
deshidratarea organismului.
- Transpiraţia palmelor şi plantelor (boala Basedow); generalizată; continuă; periodică
(cazul febrei intermitente sau la sfârşitul unei febre continue – criza pneumonică).
b) Culoarea tegumentelor. Aspectul şi culoarea tegumentelor pot fi:
- paloare (decolorare) permanentă (în caz de anemie); paloare instalată brusc (hemoragii,
colaps, şoc iminent);
- cianoză sau coloraţie albăstruie a tegumentelor şi a mucoaselor (în afecţiuni ale aparatului
respirator, circulator şi unele boli cardiace congenitale): discretă (lobul urechilor,
extremităţile degetelor); foarte intensă (la nas, buze, ochi); foarte intensă (toată faţa, limba);
- roşeaţa pielii apare în emoţii, în cursului efortului fizic, febră, în unele afecţiuni
hemoragice;
- coloraţia galbenă a tegumentelor (în icter, în urma consumării unor medicamente -
atebrină, acid picric etc. sau poate semnala apariţia unei boli infecţioase); culoarea „galbenă
ca paiul” (cancer şi anemie pernicioasă);
- bronzată („boala lui Addison”);
- brună (în ciroza hepatică);
- cenuşie-murdară (supuraţii pulmonare cronice).
c) Edemul – acumularea de lichid seros în ţesuturi, se manifestă prin:
creşterea în volum a regiunii edemaţiate; pielea devină palidă, lucioasă şi străvezie;
ştergerea cutelor naturale; pierderea elasticităţii ţesutului edemaţiat (păstrează urma
presiunii digitale = semnul „godeului”).
- Edemul poate fi: generalizat (în anasarcă – acumularea de lichid în cavităţile seroase ale
organismului), se poate constata prin creşterea masei corporale;
- localizat – iniţial la pleoape apoi la organele genitale ca urmare a stazei venoase. El se
poate generaliza (edem albastru) în afecţiunile cardiace şi pulmonare;
- caşectic – scăderea albuminelor din sânge şi creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari
(la bolnavii caşectici, subnutriţi, tuberculoşi, canceroşi etc.;
- inflamator – localizat în jurul proceselor inflamatorii, este de culoare roşie;
- angioneurotic are o cauză alergică şi se instalează rapid.
Se va urmări diureza şi se va recolta urină pentru examinare la laborator.
Se va cântări bolnavul zilnic.
Se urmăreşte ca bolnavul să respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).
d) Descuamaţiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale din epidermă).
Se vor observa: caracterul descuamaţiei (furfuracee, pitiriazică, lamelară şi în
lambouri);
- regiunea în care s-a manifestat;
- timpul în care a apărut.
e) Erupţiile cutanate – modificări ale tegumentelor.
Acestea pot fi: maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase.
Sunt determinate de:
- boli infecţioase (scarlatină, rujeolă, varicelă etc.);
- reacţii alergice – urticarie, boala serului;
- hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii;
- acţiunea toxică şi de sensibilizare a unor medicamente (iod, morfină etc.).
f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de:
- tulburări de coagulare a sângelui;
- fragilitate capilară exagerată.
Hemoragiile cutanate pot fi:
- peteşii – hemoragii mici: punctiforme, ovalare, rotunde;
- echimoze – pete hemoragice extinse;
- hemoragiile cutanate pot fi însoţite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis –
hemoragie nazală; hemoragii gingivale; hematemeză – varsă sânge; melenă – scaun cu
sânge digerat).
Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digitală!
Apariţia oricărei manifestări patologice la un bolnav va fi adusă la cunoştinţa
medicului şi va fi notată în condica de predare a serviciului, pentru ca bolnavul să fie
urmărit în continuare.