Dr. EUGEN D. POPESCU Dr. RUXANDRA IONESCU Prof. Medicina Interna Sef de lucrari Medicina Interna Universitatea de Medicina si Farmacie CAROL DAVILA Bucuresti Editia a Il-a w EDITURA TEHNICA Bucuresti, 1995CUPRINS Cuvant inainte . 5 Medicamente specifice unor boli rene ‘matismale inflamatoare cronice (remi- 1. Tesutul conjunctiv 15 tive) . 3 Strata fesutalui conjunctiv 15 Bibliografic . 2... 6 an oa at z 5. Reumatismul articular acat..... 77 Cee cafishoeosh - Blog, nde I pies Functiile (esutului conjunetiv...... 23 E on Ets Te eee 24 Anatomic parologicl 9 Tesutul conjunctiv lax. 24 Simptomatolouie 80 ‘Tesutul conjunctiv dens. 4 Bata pion ne 12 Tesutal conjunctiv elastic .... 25 pee ce Tesutul conjunctiv reticular... 25 Diagnoatie diferengal a ‘Tesutul adipos coven 25 Teuaee a 35 fecal ae aaa - Evohitie si prognostic... 86 baa eee Profilaxia antistreptococici . 86 Metabolismul fosfocalcic . . 31 Bibliografie 87 Antculajii ...--- 2 = . cee ~ di ae Arica cartrodats 326, Poliartrita reumatoidi ....-... 8B Bibliografle .... . 3 oe. - ok Pate a 3 US tee ES 2, Examenul clinic al bolnavului reumatic 35 fea esilog 7 Biliogaie ‘4 Manifestari clinice - . 96 si paractink Modificiti paruclinice ..... 100 Investigatii paras a oo a 45 Diagnostic pozitiv . 102 ‘Analiza Fichidului sinovial 45 Dis its onsraaa os Bxamene radiogratice 1. 46 Tacaeee ner Ags “=~ Rezonant magnetich nuclear 48 Bibliografie a nt scm Scintigrafia osteoarticular’ 48 . . cone Artroscopia si biopsia sinoviali 49 ermatriik iureni - Hee en ee tetas 4g 7 Pollartrita reumatoidi juvenilt .. 112 Determiniri serice 2. 50 Bibliogratic ee Bibliografie .... . 113 j. Sind: Sjo 14 4, Medicamente folosite in tratamentul Hsindrumal Sioeren bolilor reumatice ........... 56 Bi fe oe ¢ nee ‘Antiinglamatoarele nesteroidiene 56 ibliogralic iN6 ae ale diverselor pre 5g 2x Lupusul eritematos sistemie 117 a Epidemiologie ..... 26. Ly Antiinflamatoarele steroidiene 6% age 7 Particularitiji ale preparatelor Patogenie 120 coneanet : S Morfopatolog 121 Medicafia imunosupresoare ...... 698 CUPRINS ‘Tublou clinie 123° 14, Sindromul Raynaud... . 75 Explorari de laborator 126 Bibliografie 116 Diagnostic pozitiv . 128 ‘Lupusul indus medicamentos . 13015. Spondilartopatii seronegative... 177 Diagnostic diferential . . 130 Spondilita anchilozani ....... 177 Tratament ... , 131 Exjopatogenie .. 178 Evolujie, prognostic ...... 132 Anatomie patclogiel .. « 178 Bibliogrutie 6... eee 133 Simptomatologie .. .. . 179 Mooificdri paraclinice ..... 181 10. Boli caracterizate prin fibroz 134 : as 182 Sclerodermia .... . a arate 134 Diagnostic diferensial . 182 Etiologic ... : 135 Bvoluie 6.2.2... 182 Patogenic ... see 135 Tratament oo... 182 Caractere anacomoelinice 136 Bibliogratie . . . 183 Porme clinice .......... 140 Sindromul Reiter ......... 184 Diagnostic pozitiv iat Bibliogratie a 186 Diagnosticul diferential .... 142 ‘Tratament - s+. 14316, Artrite induse de microcristale 187 Evolutie si prognostic... 145 Gute ge eases oe wars 188 Fasciita ct: eozinofile Schulman. 146 Fiziopatologia hiperuricemiei . 189 Scleredema adultorum 147 Caractere clinice ........ 192 Suferinte fibrotice localizate .... 147 Condit asociate hiperuricemiei 195 Bibliografie .. 149 Disgnosticul pozitiv al gute. 195 ‘Tratamentul gute. . 196 11. Polimiozita 2. 150 Tratamental atacului cut de putt 197 ‘Tratamental hiperuricemiei gi al Bibliografie .. 0.0... ve TSH condijilor asociate ... . 198 Tratameasul complicajiilor 12, Boala mixti a fesutului conjunctiv 155 renale gi al gutei cronice .. 200 Evoluiie gi prognostic . 200 Bibliografie . . . fie iS? Condrocalcinoza sau pseudoguta.. 201 Fiziopatologie ...... 201 13. Vasculite sees 158 Caractere clinice 202 Polianerita nodoasi 161 Diagnosticul pozitiv 203 Angeita alergici si granulomatoasi 164 Diagnosticul diferential .... 203 Sindromui potiangeitet mixte Tratament 204 (polyangiitis overlap syndrome) . 164 Prognostic ........ 204. Vasculte prin hipersensibilizare 165 Boala cu depuneri de cristale Purpura Henoch-Schéalein 166 de apa 204 Ale eauze de vasculite prin Bibliogratfie 205 hipersensititizare 166 Granulomatoza Wegener. 167 17. Boala artrozich 2.0.0... 5. 206 Arterita temporal. 169 Btiologie 206 Polimialgia reumatich ........ 170 Patogenie .... . 206 Boala Takayast 111 Anatomie patologicl ...... 208 Boula Kawasaky ........... 172 Semme clinice generale .... 208 Alte tipuri de vasculite . . 173 Examene paraclinice ...... 209 Bibliogratic -) 173 Localizarea leziunilor ..... 209CUPRINS ‘Tratament Atitudini — terapeutice diverselor localizairi Prognostic . a Bibliografie ...--....... 18, Osteoporoza . Structura, formarea si resorbtia osului Reglarea activititii biologice aosuli......-. “0 ‘Tipuri de osteoporoal . Diagnostic Cole mai freevente localiza. Tratament Bibliografie ...... 00.00. 19. Osteonecroza . Bibliografie 20, Bola Paget a osulut Etiologic . . Fiziopatologie ... . Diugnostic clinic Diagnostic paraclinic Complicatit Diagnostic diferential ‘Tratament Bibliografie 21, Reumatismul abarticular Fibromiaigia Bursite Ten Tendinita.... . Paniculita . 66... ee Capsulita Bibliogratie ..... . Fie 22. Boala Behget 0.2.00... 23. Artrite infectioase si reactive . Artrive bucteriene . . Artrite tungice .... Artrite virale 2... Artrite produse de spirochete Artropatii reactive . . Bibliografie 218 219 222 224 225 227 228 230 231 231 231 232 232 233 234 234 235 236 236 238 239 240 240 240 241 242 245 245 249 233 24, Avirita. pso Bibliogratie . ick. 28, Manifestiri reumatice in alte boli Sarcoidoza . . . Boli hematologice Boli metabolice . . . Boli endocrine Artrite enteropatice .., . Bibliografie 26, Artrite intermitente . Reumatismul palindromic . Hidrartroza intermitent ... . Artrita din febra familial mediteraneani.. ss Bibliografie 27, Policondrita recidivanti . Bibliogratic . . 6 ais Bats 28, Osteoartropatia hipertrofics Bibliografie . . cece ees 29, Osteoartropatia neuropatic’ Bibliogratie 30, Distrofia simpaticd reflex Bibliografie 2.0.2... 6... 006 31, Boli congenitale ale tesutulai conjunetiv Sindromul Eblers-Danlos . Sindromul Marfan Osteogenesis imperfect Osteocondrodisplaziile Bibliografie 32. Tumori primare articulare Sinovita vilonodular’ pigmentatt Osteocondromatoza Alte tumor benigne Tumori maligne 2... 5. Bibliogralie . . 272 213 274 278 276 277 278 278 279 279 279 280 281 281 282 282 282 28310 33. Alte boli reumatice Sindromul Tietze Boala Scheurmann Aririte asociate distipidemiei Bibliogratic 34. Diagnosticul eelor m: sindroame reumatice de cauzii locals Suferintele articulatici uumtirulei Suferintele articulagict cotului freevente 284 284 284 285 285 286 286 287 CUPRINS Suferintele articulatiilor mini ee 287 Suferintele urticulatici soldului we 288 Suleringele genunchiului, gleznei si piciorului 288 Lombosciatic: 289 Bibliogratic .. 2... vee DI 35, Diaynosticul positiv al celor mai frecvente boli reumatices privire sinoptic’ 36, intrebirt recapitulative 292 204JESUTUL CONJUNCTIV STRUCTURA JESUTULUI CONJUNCTIV Tesutul conjunctiv se formeazd din mezenchimul embrionar derivat al mezodermului. in timpul vietii intrauterine celulele mezenchimale, prin multipli- eare, penetreazd si imbracd diverse organe asigurand astfel coeziunea celulelor specifice. Toate celulele organismului vin asttel in contact cu elemente ale tesutului ijunctiv. El este prezent in toate organele interne, in derm, vase sanguine. fn us formeaz refeaua structur s si a elementelor care se xeazi pe os (cartilaj, ligamente, . Uneori termenul de tesut conjunctiv se aplic’ in mod restrans numai la structuri ca tendonul, fascia si cartilajul. Datoriti confinutului sau sdrac in celule cat si metabolismului redus este secotit mai muit un fesut cu rol structural si mecanic decat unul cu tunctii piochimice, Tesutul conjunctiv are o mare capacitate de regenerare jucdnd un rol portant in procesul de cicatrizare. Componentele sale majore sunt reprezentate de celule si fibre proteice extracelulare fixate intr-o substanji fundamentald. Variantele celulare ca si portia gi felul structurilor extracelulare (matrice) determina calitatea si ‘oprietatile fizice ale diverselor tipuri de tesut conjunctiv. Caracteristica matricei te indusa de functia celulelor, de continutul ci in proteine fibrilare, de macromo- wculele nefibrilare si de electroliti, Ea este specificd fiecrui (esut, putand ti Higidd (0s), elastic’ (cartilaj), sau chiar lichidiand (fluid sinovial) CELULE Tesutul conjunctiv are un numér foarte redus de celule care sunt de dowi categorii: extrinseci si intrinseci. Cele intrinseci sunt specifice si sunt responsabile de sinteza elementelor extracelulare. intre ele se inscriu fibroblastii si alte celule inrudite, derivate tot din celula mezenchimaki, cum sunt condrocitele, osteocitele, velulele reticulare, celulele adipoase etc. Acestea din urm4 vor fi comentate la16 TESUTUL CONJUNCTIV varietatea de fesut conjunctiv in care se gasesc. Celulele extrinseci nu se intdlnesc permanent in tesutul conjunctiv, prezenta lor fiind ocazionala. intre ele se numira mastocitul, limfocitul, monocitul (cu forma sa tisular, macrofagul), leucocitul polimorfonuclear. Fibroblastii sunt celule specifice tesutului conjunctiv. Ele sunt prezente in doua forme care sugereazi i de activitate diferite. Elementele considerate tinere au stigmatele morfologice ale unei activititi intense. Ele au un nucleu mare, cu cromatina find si nucleol evident. iar citoplasma lor este bogata in reticul endoplasmatic granular. Forma maturi are dimensijuni mai mici, iar aspectul siu Sugereazd 0 activitate biologic redusd si este numitd fibrocit. Fibroblastii sintetizeazi fibrele si substanta fundamental, componente ale matricei extracelula- re. Ambele elemente sunt fabricate simultan de c&tre celula dar in proportii diferite. Fibroblastii care produc cantitati mari de fibre de colagen secreta putin proteoglican (Componenti a substantei fundamentale) si invers. Rata secretiei variaz’ cu varsta individului si este influentata de factori hormonali nul (direct), ACTH-ul (indirect) si tiroxina care inhiba sinteza proteicd, iar STH-ul si hormonii sexuali o stimuleazi. Fibroblastul rareori se divide. in conditii de stimulare intensd, ca in timpul reactiilor inflamatoare gi a proceselor de cicatrizare, se observa mitoze. In aceste conditii citoplasma celulei devine bazofili sugerand sinteze intense. in plus, in timpul unei stimuliri puternice, fibroblastul poate prezenta proprietati fagocitare (pe care in mod normal nu le prezintd). De asemenea poate secreta interferon asemanator celui leucocitar. Mastocitul, celula extrinsecd de origine mezenchimal4, este prezent in toate fesuturile dar mai ales in derm gi cdile respiratorii. Pe membrani are receptori pentru IgE iar in interior are granule incdrcate in histamina, heparind, serotonin’, factor chemotactic pentru eozinofile. Macrotagul are originea hematopoietic’ medulara si migreazi_ prin diapedez’ in toate tesuturile. Celula are receptori pe membrand pentru IgG (mai ales IgG1 si IgG2), IgM si C3 (C3b si C3d) care-i servesc 1a atasarea mai usoari a antigenelor cuplate cu anticorpi. Macrotagele se gasesc in num&r aproximativ egal cu cel al fibroblastilor cu care au interrelafii functionale. FIBRE in structura jesutului conjunctiy se intilnesc fibre de colagen, fibre elastice si fibre de reticulin’, Tipul dominant determin’ varianta de fesut conjunctiv. Fibrele de colagen sunt cel mai bine reprezentate, colagenul constituind un sfert din proteinele totale ale organismului, Ele confera fesuturitor exten litate variata si o mare rezistenta la tensiune si deformare. Formeazi componenta fibroas4 majoritara care se gaseste in piele, os, tendon, cartilaj, vas sanguin, dinte.STRUCTURA TESUTULUL CONJUNCTIV - 17 in afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate in reglarea proceselor complexe ale cresterii, imbitrdnirii, cicatrizirii, Prin agregarea trombocitara pe care o induce joacd rol important in hemostazi. Organizarea colagenului este in benzi ale caror extremititi, se unesc intre ele sav cu alte componente tisulare. O banda este format’ dintr-o multitudine de fibre al céror diametru variaza intre 1-20 zm. La randul for, fibrele sunt compuse din mai multe fibrile cu o grosime intre 0,2-0,5 pm, Fiecdrei fibrile i se disting benzi intunecate gi benzi clare a ciror periodicitate este de 60-65 nm. Felul de banda este dat de tinctorialitatea fata de radicali acizi Jiberi. Fibrilele sunt rezultatu! polimerizirii unor subunititi proteice denumite tropocolagen. Structura Jor chimica diferité le imparte in mai multe tipuri principale: alfa 1, alfa 2, alfa 3, fiecdrui tip descriindu-i-se mai multe subtipuri: alfa 1 (1), alfa | (I) ete., pant in prezent identificandu-se 10 astfe! de subtipuri. Variantele 1, [1 si IM] reprezint 90% din colagenul total al organismului si se caracterizeazi prin rezistenta la proteolizi. Molecula de tropocolagen contine 3 lanturi alfa identice sau diferite. Ele sunt rasucite individual (spre stanga) si in comun (spre dreapta) in wiplu helix. in risucirea individuala pe o tur’ se gisesc 3 aminoacizi, fiecare al treilea fiind slicina. Astfel formula generaiii aproximativa a tropocolagenului este urmatoarea: 333(x + y + glicina). in peste 100 pozitii x si in peste 100 locusuri y se afl prolina si respectiv hidroxiprotina, aminoacizi care datoriti structurii lor aromatice confer’ rigiditate moleculei. In rest, pozitiile x si y sunt ocupate de alti aminoa- cizi, fapt ce di specificitate tipului de colagen. Extremitatile lanqului sunt insi lipsite de glicind si nu mai sunt in coeziune foarte strans4. Ele sunt ugor .scimo- sate”. Prin aceste regiuni moleculele de tropocolagen interactioneazd gi sunt asamblate in fibrile. Coeziunea dintre [anturi este asigurat& de tegituri specifice, Diversele tipuri de colagen sunt clasificate in tunctie de felul lanturilor alfa ce ntra in structura lor si in functie de localizarea lor in organism (tabelul 1.1). in mare, colagenul se imparte in 3 categori — fibrilar, cu localizare interstitialé, formand structura extracelulari a aiajoritatii tesutului conjunctiv; — nefibrilar, prezent in lamina bazala a celulelor epiteliale; molecular, distribuit pericelular, tormand scheletul exterior al celulelor, Sinteza moleculelor de colagen se face sub control genetic. La om, genele pentru sinteza lanqului alfa 1 se gasesc pe cromozomul 17, iar cele pentru Lantul alfa 2 pe cromozomul 7. Secventa formarii recunoaste mai multe momente. Dupa sranscriptia informatiei genetice de pe DNA pe RNA are loc formarea lanqului alfa specitic (molecula de protocolagen). Lanturile alfa, astfel sintetizate in ribozomi, se detaseazi in cisternele reticulului endoplasmatic unde sub actiune enzimatica sufera o serie de modificari biochimice. Initial, prolina gi lizina sunt nidroxilate in hidroxiprolima si hidroxilizina. Formarea hidroxiprolinei este dependent’ de prezenta unui agent reducitor (acid ascorbic), a crui absent (in18 # TESUTUL CONJUNCTIV scorbut) duce la formarea unui colagen anormal. Ulterior, hidroxilizina aditioneaza colateral un dizaharid (galactoza si glucoza), Num&rul unititilor dizaharidice determina calitatea moleculei de colagen. Astfel, colagenul din tendon (tip I) are 6 dizaharide, iar cel din capsula cristalinului are 110 unitati intr-o moleculd de tropocolagen. Acest proces biologic de prelucrare enzimaticd intracelulara a unui polipeptid a fost detailat pentru faptul ci el este un unicat biologic, nemaitiind intlnit in niciun alt caz de sintezd a vreunei molecule proteice Tip Structure Originea cetalari Distributie i Tat); 02 Fibro si osteoblast og, tendon, piele, Higament, fascie, denting, artere a [ol]; Condroblast. cartilaj, hialin ME | fetdth); Fibroblast, celuld reti- | piele, urtere, uter cular WV | ata), avy Colula epiteliali si membrane bazale endotetialt v eel (V)3 @2(V) [a3V 5 Celula museulari ne- vase sanguine gi alte ted tesuturi Vi} atyyy a2ivn aV) Fibroblast filunente interstijiale vit__| fat @) ? fibrile de fixare vin ? Celula endotetialé 2 a IX__| at AX) 2X) a30X) 0) Condrocite fitament in cartilaj x fal (X)3] (2) Condrocite filament in cartilaj ‘Tabelul 1.1. Tiputi de colagen nodificat dup 4) Apoi, cate 3 lanturi polipeptidice alfa (molecule de protocolagen) sunt integrate intr-o forma triplu helix denumit si procolagen. In aceasti fazi, veziculele secretorii transport’ molecule de procolagen la suprafata celulei si le descarcd in spatiul extracelular, Monomerii de procolagen sunt prelucrati enzimatic extracelular formand tropocolagenul insolubil ce polimerizeaza in fibrile de colagen (fig. 1.1). Fibrilele de tip I, I, Il agregd spontan. Celelalte (IV, V) nu agrega si riman neintegrate in fibrile (afibrilare).STRUCTURA TESUTULU! CONJUNCTIV 19 Reticul endoplasmatic granular Tropocolagen Fibritd Fig. 1.1, Sinteza si structura fibrei de colagen (moditicat dupa 8) Degradarea cotagenului se produce sub influenta colagenazei care rupe molecula in dowd fragmente inegale TC-A (75% din marimea moleculei inijiale) si peptidul TC-B (25%). Aceste fragmente sunt apoi clivate de alte enzime proteolitice. Diferitele tipuri de colagen sunt degradate de enzime diferite. Colagenazele denumite interstifiale ctiveazd tipurile de colagen 1, H, Il, VIII, X si sunt inactive fata de tipurile IV, V, IX. Ele joaca rol in distrugerea cartilajului articular in poliartrita reumatoida. Colagenazele sunt inhibate in mod normal de 0 alfa 2. macroglobulini plasmatic’. Tesuturile cu cea mai ridicatt cantitate de colagenazi sunt fesuturile care suferd o reorganizare rapidd cum este uterul in stirile inflamatoare, macrofagul activat elibereaz4 in mediu 0 cantitate sporiti de colagenaza.