Introducere

Infecțiile cutanate bacteriene și ale țesuturilor moi sunt o problemă frecvent întâlnită
în practica clinică, în SUA fiind evidențiate anual aproximativ 14,2 milioane de vizite
la medicul de familie(1,2). Staphylococcus aureus și Streptococcus
pyogenes (streptococii b-hemolitici de grup A) sunt cel mai frecvent întâlniți agenți
etiologici ai ICTM. Infecțiile cutanate bacteriene cuprind o gamă largă - de la
infecțiile superficiale ale epidermei la fasceita necrozantă - care poate pune viața în
pericol. Infecțiile bacteriene minore se pot rezolva fără tratament, însă în infecțiile
bacteriene persistente și grave se recomandă antibioterapia, care se poate realiza fie
printr-un tratament local, fie printr-un tratament general. Intervenția chirurgicală poate
rezolva, fără antibioterapie, unele infecții mai puțin severe (furuncule, abcese ușoare)
sau poate fi salvatoare, alături de antibioterapie, în foarte multe cazuri severe de
infecții (ex.: fasceita necrozantă).
Cauzele ICTM
Unele bacterii trăiesc pe pielea normală și nu cauzează nici un prejudiciu, cum ar fi
unele specii de Staphylococcus, Corynebacterium spp., Brevibacterium
spp. și Acinetobacter.
Însă unele bacterii invadează pielea lezată de la nivelul eczemelor/dermatitei sau al
rănilor și chiar pielea normală, cauzând infecții. Bacteriile, asemănător virusurilor, pot
determina uneori erupții (exanteme).
Cele mai multe infecții cutanate bacteriene sunt cauzate de:

 Bacterii gram-pozitive: Staphylococcus aureus, streptococii b-

hemolitici, Streptococcus viridans și Enterococcus faecalis.
 Bacterii gram-negative - mai puțin frecvente în etiologia acestor infecții (de
obicei, la pacienții cu diabet sau boli imunosupresoare): Haemophilus
influenzae, Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp., Vibrio
spp., Mycobacterium spp., Pseudomonas spp., Aeromonas spp., Proteus spp.,
precum și germeni anaerobi, precum Clostridium spp. și alții(3,4).

Deoarece Staphylococcus aureus și specii ale genului Streptococcus reprezintă

cauzele cel mai frecvent identificate ale infecțiilor cutanate bacteriene, aceste
microorganisme vor fi prezentate mai detaliat.
Staphylococcus aureus
Cele mai multe cazuri de infecții cutanate stafilococice sunt cauzate
de Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), aproximativ trei sferturi din
tulpinile izolate, la care se adaugă, mai rar, infecții determinate de Staphylococcus
aureus meticilino-sensibil (MSSA)(5,6,7). MRSA prezintă rezistență la meticilină și alte
antibiotice beta-lactamice, dar astfel de bacterii prezintă tot mai frecvent fenomenul
de multirezistență, de obicei la multe din antibioticele utilizate în mod tradițional
împotriva S. aureus. Acest fenomen este întâlnit atât în cazul infecțiilor comunitare
(CA-MRSA), cât și al celor dobândite în spital, numite și infecții asociate îngrijirii
medicale (nozocomiale, HA-MRSA). Cei mai mulți dintre oameni și, în special,
cadrele medicale care sunt colonizate cu MRSA, nu dezvoltă infecții și, de multe ori,
elimină spontan, fără tratament, microorganismul. Când colonizarea este prezentă
pentru mai mult de trei luni, aceasta devine mult mai dificil de eliminat. Există totuși
un risc de producere a infecției după colonizare în 30-60% din cazuri, favorizată de
existența unor comorbidități, a imunodeficienței și/sau a unor leziuni cutanate.
Staphylococcus aureus secretă mai multe toxine, care variază în funcție de tulpină.
Astfel, este descrisă o tulpină de MRSA, mai frecvent implicată în etiologia infecțiilor
cutanate, care elaborează o toxină - o citotoxină: Panton-Valentine Leucocidina
(PVL)(8). Această citotoxină provoacă distrugerea leucocitelor și necroză tisulară prin
inducerea producției de factori chemotactici (interleukina-8 și leucotrienă
B4)(9,10). Staphylococcus aureus secretă și enterotoxine, care sunt superantigene.
Acestea ocolesc căile obișnuite ale sistemului imunitar și activează nespecific celulele
T, rezultând într-o eliberare masivă de citokine. Un studiu a arătat că aproape jumătate
din tulpinile de Staphylococcus aureus izolate produc enterotoxine(11).
Streptococii
Streptococcus pyogenes (streptococii b-hemolitici de grup A) este specia de
streptococi cel mai frecvent întâlnită în etiologia ICTM.
S-au izolat și streptococi b-hemolitici non-grup A (ex.: streptococi de grup B, C și G)
din cazuri de celulită, în special la pacienții cu insuficiență venoasă(12). Streptococcus
pyogenes prezintă o multitudine de factori de virulență, care joacă un rol important în
patogenia acestor infecții(13). Proteina M, principalul factor de virulență, cu acțiune
antifagocitară, inhibă activarea căii alternative a complementului, permițând
streptococilor să evite fagocitoza și să distrugă leucocitele polimorfonucleare.
Exotoxinele streptococice piogene (ex.: SpeA, SpeB și SpeC) acționează ca
superantigene, ce se leagă la moleculele complexului major de histocompatibilitate
clasa a II-a și la receptorii celulelor T. Această legare promovează activarea celulelor
T, care, la rândul lor, secretă citokine, ce pot determina hipotensiune arterială și
insuficiență multiorganică, asociate sindromului de șoc toxic streptococic(14). Alți
factori care au rol în patogenia bolii streptococice includ structuri de suprafață, cum ar
fi capsula de acid hialuronic și proteinele de legare a fibronectinei (care intervin în
aderență, colonizare și invazia în diferite condiții de mediu), iar enzimele -
hialuronidaza, streptokinaza și 4 tipuri distincte de dezoxiribonuclează - contribuie la
difuzarea microorganismelor în țesuturi(13).
Factorii de risc ai ICTM
Factorii de risc pentru dezvoltarea ICTM includ, pe de o parte, o leziune a
epidermului, iar pe de altă parte, igiena personală precară, aglomerarea, comorbidități
și contactul strâns cu o persoană care prezintă o astfel de infecție(3,14). Principalii factori
de risc ai ICTM sunt:
1. Leziuni ale epidermului, care permit pătrunderea bacteriilor în țesuturile profunde:
ulcerații, traumatisme, boli vasculare periferice sau afecțiuni cutanate preexistente.
2. Afecțiuni ale pielii, care pot predispune la ICTM, incluzând: eczemele, psoriazisul
(care provoacă fisuri mici pe piele) și infecții fungice superficiale (care pot determina
modificări la nivelul pielii afectate, care favorizează suprainfectarea cu bacterii).
3. Staza venoasă și limfedemul pot predispune pacienții la infecții cutanate. Pacienții
cu limfedem prezintă o deficiență a mecanismelor de filtrare a bacteriilor la nivelul
țesutului cutanat și, prin urmare, un număr mai mare de bacterii pot pătrunde și afecta
țesutul cutanat(15).
4. Proceduri chirurgicale, cum ar fi venectomia pentru bypass coronarian,
mastectomia cu îndepărtarea ganglionilor limfatici(16,17).
5. Factori de risc specifici - vor fi prezentați la diferitele forme clinice ale ICTM.
Diagnosticul ICTM
Se realizează pe baza:

 Caracterelor clinice - în principal (vor fi prezentate mai jos).

 Testelor de laborator, care sunt utile, în special, în formele severe și vor
cuprinde:
 Analiza generală a sângelui - va evidenția leucocitoză cu neutrofilie.
 Proteina C reactivă (CRP): crescută >50 mg/L, în infecțiile bacteriene grave.
 Procalcitonina - un marker important pentru septicemia generalizată.
 Serologie: determinarea răspunsului imun, realizată după aproximativ 10-14
zile de la debutul infecției, față de un anumit microorganism implicat în
infecție.
 Metode moderne (PCR și ELISA) pentru detectarea ADN-ului/antigenelor
specifice microorganismelor ce cauzează infecția.
 Hemocultura - dacă pacientul prezintă febră mare >38oC.
 Recoltarea secreției purulente de la locul infecției pentru obținerea culturii, în
vederea izolării și identificării agentului etiologic, precum și testarea sus-
ceptibilității la antibiotice(4).