III.

TRATAMENTUL MALADIEI DUPUYTREN

III.1 Tratamentul conservator

Până în prezent au fost testate numeroase mijloace terapeutice non- chirurgicale însă nici
unul nu a condus la rezultate semnificative. Dintre acestea amintim: cme cu vitamina E,
medicație antigutoasă, radioterapie, atele, ultrasunete, etc. Există totuși și câteva tratamente
conservatorii cu rezultate promițătoare cum ar fii:

 administrarea intralezională de interferon gamma;

 fasciotomie cu ace percutane;
 injecții cu steroizi;
 blocanți de calciu;
 tracțiune scheletală ușoară continuă;
 fasciotomie enzimatică percutană obţinută prin administrarea, în fazele precoce
ale bolii, a unei colagenaze obţinută din Clostridium histolyticum.

De asemenea, terapia cu masaj, combinată cu întinderea activă și pasivă, a fost propusă

ca un tratament adjuvant potențial pentru atenuarea progresiei bolii Dupuytren și a recurenței
sale.Tratamentele profilactice de masaj pot inhiba procesele inflamatorii și pot afecta dezvoltarea
fibrozei prin medierea producției diferențiate de citokine. În consecință, acest lucru poate să
stabilizeze progresia contracțiilor și, în unele cazuri, să amelioreze gradul de deformare. Studiile
au demonstrat că tratamentele non-chirurgicale, cum ar fi terapia cu masaj, nu vindecă
permanent boala, dar pot afecta evoluția sa. Aceste observații sprijină investigarea terapiei cu
masaj ca o strategie de tratament adjuvantă pentru boala lui Dupuytren.

Masajul ca terapie este simplu de realizat, economic și are foarte puține efecte secundare.
Terapeuții ar trebui să fie familiarizați cu această afecțiune iar fricțiunea nu trebuie să fie
viguroasă și întinderea ar trebui să fie blândă.

III.2 Tratamentul chirurgical

III.2.1 Obiectivele tratamentului chirurgical
 În momentul de față tratamentul chirurgical reprezintă unica soluție terapeutică care
poate duce la rezultate foarte bune în boala Dupuytren. Totuși, aceste rezultate nu depind numai
de operația în sine, cât mai degrabă de existența unui plan complet de tratament care include
selecția corespunzătoare a cazului, stabilirea momentului cel mai prielnic operației, informarea
corespunzătoare a pacientului asupra așteptărilor cât și stabilirea programului de recuperare
postoperatorie.

Scopul tratamentului este de a :

 îmbunătăţi funcţionalitatea;
 reduce deformăriile ;
 preveni recurenţele .

Nu se urmărește “vindecarea” bolii deci tratamentul chirurgical nu trebuie să aibă

caracter oncologic.

III.2.2 Indicații și contraindicații

Cazurile în care se intervine chirurgical sunt selecționate după mai mulți factori:

 extinderea leziunilor;
 localizarea acestora;
 starea tegumentelor;
 funcționalitatea articulațiilor;
 factorii etiologici;
 vârsta pacientului.

Indicații de intervenție chirurgicală:

 Contractură în flexie a articulaţiei AMF de 30 grade sau mai mult;

 Contractură în flexie a articulaţiei AIFP indiferent de grad;
 Implicarea secundară a structurilor periarticulare;
 Retracții pe mai multe degete cu evoluție rapidă;
 Compromiterea neurovasculară din maladia Dupuytren.

Contraindicații de intervenție chirurgicală:

  Noduli palmari care nu determină o deformare a degetelor și nici nu incomodează
funcționalitatea mâinii;
 Pacienți cu tulburări vasomotori și trofice severe (mână umedă, rece, cianotică sau
edemațiată);

Contraindicații relative:

 Vârstă înaintată;
 Comorbidități precum: epilepsie, diabet, alcoolism cronic.

III.2.3 Principii în alegerea momentului potrivit pentru intervnția chirurgicală

În condiții ideale pacientul trebuie supravegheat pe o perioadă de timp astfel încât

intervenția chirurgicală să fie programată într-o perioadă de acalmie a bolii, însă nu în toate
cazurile este posibilă această urmărire.

Niciodată nu reprezintă o indicație urgentă de intervenție chirurgicală o retracție de 30 de

grade a AMF deoarece corecția la nivelul acestei articulați se obține ușor. Însă, o retracție în
flexie la nivelul AIFD indiferent de grad prezintă o indicație strictă de intervenție rapidă.

Evaluarea preoperatorie a pacientului trebuie să urmărească următoarele:

 Efectuarea unui istoric amănunțit și o examinare fizică;

 Evaluarea starii țesuturilor mâinii, rata și extindere a contracției și posibilitatea
pacientului de a participa la un program de recuperare postoperatorie;
 Evaluarea gravitații în contextul pacientului ca întreg (adică, aceasta este o
procedură simplă cu anestezie locală sau un caz recurent care necesită grefă de
piele și 3 ore sub anestezie generală mai ales la un pacient cu vârstă înaintată și
multiple comorbidități);
 Informarea corespunzătoare a pacientului despre posibilitatea complicațiilor și
recurenței.

III.2.4 Managementul pielii

 Prin managementul pielii se înțelege stabilirea unui plasament strategic al inciziilor
cutanate pentru a se putea realiza o excizie cât mai bună a aponevrozei palmare, precum și o
închidere șau repoziționare tegumentară în condiții cât mai optime sau posibilitatea de a efectua
anumite excizii tegumentare.

Inciziile cutanate pot fi:

 Incizii longitudinale: sunt cele mai folosite deoarece permit disecția în

continuitate a leziunilor și vizualizarea pachetului vasculo-nervos pe toată
lungimea și împiedică retracția pielii secundară contracției. Nu trebuie să se treacă
peste pliurile articulare fără să fie realizate ulterior lambouri încrucișate:
a) longitudinale pe linia mediană, închise cu plastii în Z (lambouri
trunghiulare încrucișate);
b) lambouri de avansare multiple V-Y;
c) incizii în zig-zag Bruner.
 Incizii transversale- prezintă avantajul că determină mult mai puțină contractură
cicatriceală însă au risc crescut de dezvoltare a hematomului palmar. Inciziile
transversale care nu se pot închide se lasă deschise sau se acoperă cu grefe toată
grosimea (tehnica McClash- cu palma deschisă):
a) Palmară lungă;
b) Digitale scurte.[ Irinel Popescu & Ioan Lascăr,2008]

Figure 1 Incizii principale de abord

Excizia cutanată:

 Poartă denumirea și de dermatofasciectomie;

 Reprezintă o operație mai extinsă, în care sunt excizate în bloc atăt aponevroza cât
și pielea supraiacentă;
 Închiderea se efectuează printr-o grefă de piele toată grosimea;
 S-a observat că recidiva după o astfel de intervenție este excepțională;
 De aceea se folosește în următoarele situații:
a) Bolnavi cu diateză Dupuytren;
b) În cazuri de recidivă;
c) Contracturi strânse.

Figure 2 Tipuri de incizii

 Figure 3 Grefă de piele

III.2.5 Tratamentul chirurgical al aponevrozei palmare

Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în maladia Dupuytren:

 Aponevrotomia (fasciotomia) care poate fi:
a) Aponevrotomie subcutană;
b) Aponevrotomie deschisă;
c) Aponevrotomie percutană cu ace.
 Aponevrectomie (fasciectomie) care se împarte în:
a) Aponevrectomie parțială;
b) Aponevrectomie totală.
 APONEVROTOMIA- reprezintă operația cea mai limitată și constă doar în incizarea
aponevrozei afectate, fară nici o excizie.

Aponevrotomia subcutană:

 Are succes doar în corectarea AMF, deoarece coarda pretendinoasă care

determină retracția e secționată;
 Nu are succes în corectarea AIFP, deoarece în retracție sunt implicate mai multe
formațiuni care nu pot fi atinse prin metoda aceasta;
 Riscul de lezare a pachetului vasculo-nervos este redus pentru un chirurg cu
experiență.

Aponevrotomia deschisă:

 Se efectuează prin realizarea unei incizi mici cutanate, după care se vizualizează
coarda fibrosă care va fi incizată;
 Niciodată prin această metodă nu se corectează complet contractura AIFP, iar
uneori nici AMF;
 Plaga se închide prin sutură directă, plastie în Z sau grefă PLD;
 Se poate asocia cu: - aparat de menținere în extensie a degetelor (în cazurile în
care nu se poate efectua o intervenție chirurgicală amplă datorită unor afecțiuni
sistemice grave sau vârstei înaintate);
- aponevrectomie digitală;
 Uneori, este indicată ca timp premergător unei intervenții mai extinse, atunci când
retracțiile strânse ale degetelor determină leziuni de macerație și împiedică
curățarea și prepararea tegumentelor în vederea unei operați ample;
 Aponevrotomiile “oarbe” sunt contraindicate la nivelul degetelor, deoarece există
un risc crescut de lezare a pediculilor vasculo-nervoși;
 Dezavantajul evident este riscul crescut de recidivă.[ Irinel Popescu & Ioan
Lascăr,2008]

Aponevrotomia percutană cu ace:

  Adoptată pentru prima dată de un grup de reumatologi francezi şi repopularizată de
chirurgi din Europa;
 Este un procedeu minim invaziv ce se poate efectua în cabinet sub anestezie loco-
regională;
 Constă în injectarea de steroizi la nivelul bridelor și secționarea lor cu ace
introduse percutan în poziție oblică;
 Necesită aproximativ 6 saptamâni pentru realizarea extensiei degetelor;
 Este recomandată în stadiile incipiente;
 Are un risc crescut de recidivă.

APONEVRECTOMIA- constă în indepărtarea aponevrozei afectate și a unei porțiuni din

aponevroza care nu prezintă leziuni macroscopice. La nivelul palmei se va îndepărta: aponevroza
palmară împreună cu ligamentul nanator. La nivel digital se vor îndepărta corzile fibroase
împreună cu benzile fibroase cu aspect normal.

Aponevrectomia parțială:

 Este cea mai folosită operație;

 Constă în decolare subcutanată cu îndepărtarea în totalitate a fasciei afectate de la
nivelul palmei și degetelor, realizată prin disecție progresivă longitudinală.

Aponevrectomia toatală:

 Presupune îndepărtarea completă a aponevrozei palmare atât cea afectată cât și

cea neafectată împreună cu ligamentele nanatorii în încercarea de a stopa
progresia bolii și recidivei;
 Plecă de la prezumţia că nodulii nu se mai pot forma dacă nu mai există fascie
palmară;
 Prezintă risc crescut de: hematom, redori articulare și edeme;
 Această metodă se folosește în caz de boală cu extensie la nivelul mai multor raze
digitale .
 III.2.6 Managementul articulațiilor

Când pacientul se prezintă la chirurg după o evoluție îndelungată a bolii sau atunci când
există o contractură foarte strânsă a articulației, este posibil să nu se mai poată realiza o extensie
completă a acesteia, chiar și după efectuarea unei aponevrectomii totale. În această situație
medicul trebuie să decidă dacă prin imobilizarea postoperatorie se va obține o extensie mai bună
sau este indicată o intervenție asupra structurilor periarticulare afectate.

 Dacă articulația este corectată la 30 de grade sau mai puțin în flexie, intervenția
chirurgicală se considerată acceptabilă, și prin imobilizarea postoperatorie și
kinetoterapie rezultatele obținute vor fi satisfăcatoare.
 Daca articulația nu poate fi corectată la mai mult de 30 de grade rămâne supărătoare
pentru pacient și de aceea este necesară obținerea relaxării tisulare prin:
a) Incizarea tecii flexorilor și efectuarea extensiei pasive a degetului;
b) Excizia ligamentelor colaterale accesorii.

Cea mai importantă problemă o reprezintă contractura AIFP deoarece contractura de la

nivel AMF este frecvent rezolvată doar prin aponevrectomie. După McFarlane, contractura
primară este dată de implicarea directă fascială, iar contractura secundară se datorează
adeziunilor periarticulare sau efectelor secundare asupra structurilor înconjurătoare. Plecând de
la ideea aceasta s-a încercat evidențierea structurilor care contribuie la contractura secundară. Ele
au fost descrise de către Crowley și Tonkin implicând următoarele structuri:

 Scurtarea mușchilor flexori;

 Adeziunea sau contractura de ligamente accesorii sau colaterale;
 Contracția tecii tendoanelor flexoare;
 Adeziunea la ligamentul reticular;
 Adeziunea la placa palmară;
 Modificări intraarticulare ale articulațiilor;
 Scurtarea pielii. [Green D.P. et al, 1999; Mathes S. J, 2006; McFarlane et al,
1990]

Tot Crowley și Tonkin propun următoarea abordare rațională în tratamentul AIFP:

  Excizia precisă a tuturor structurilor fasciale implicate și căutarea bridelor digitale
izolate;
 Corectarea la 30 de grade este considerată satisfăcătoare;
 Dacă corecția la 30 de grade nu se poate obține prin fasciectomie, se realizează
manipularea pasivă blandă;
 Doar dacă contractura articulară nu a putut fi corectată la 30 de grade prin
manipulare pasivă se realizează capsulotomia.[Green D.P. et al, 1999; Mathes S.
J, 2006; McFarlane et al, 1990]

În momentul în care se dorește o corecție completă a unei articulați cu retracție strânsă la

nivelul AIFP, riscul de redoare articulară în extensie este crescut exponențial, de aceea pacientul
va fi învățat că este mai bine să se păstreze un grad de flexie, decât să prezinte redoare articulară
în extensie care este mult mai supărătoare din punct de vedere funcțional.

III.2.7 Închiderea cutanată și hemostaza.

Închiderea tegumentară se asociază cu ricul de necroză împreună cu consecințele sale:

a) Apariția redori articulare;

b) Edem;
c) Întârzierea mobilității.

Necroza se datorează fie unei suturi prea stânse, fie devascularizării unui lambou iar
pentru a se evita această complicație se pot folosi următoarele procedee plastice:

 Plastie în Z- sunt transpuse două lambouri triunghiulare încrucişate de 60/60 de grade cu

vârfuri ușor rotunjite lucru care va determina: schimbarea orientării formei Z, şi
alungirea şi relaxarea cicatricii. La nivelul pliurilor de flexie palmară și digitală se vor
efectua cel puțin 3 perechi de lambouri.[Skoog T, 1967; Gosset, J, 1985];
 Închidere în Y-V a unghiurilor unei incizii în zig- zag;[Dan Mircea Enescu & Ioan
Bordeianu, 2001];
 Lambouri de rotație ridicate de pe fața latero-dorsală a degetului pentru acoperirea unor
defecte la nivelul feței volare a AIFD, atunci când disecția avansată riscă să
 devascularizeze marginile cutanate și mai ales când s-a lucrat pe structuri profunde.
Locul donator se va acoperi cu PLD;
 Închiderea cu grefă de piele, se va realiza întodeauna când avem un defect de acoperire
cu condiția să existe un pat vascularizat;[Irinel Popescu & Ioan Lascăr, 2008];
 Cicatrizarea dirijată a pierderilor de substanță cutanată transversale lăsată în palmă de
extensia degetului. Această metodă a “palmei deschise”, prezentată de McCash are
avantajul scăderii riscului de hematom palmar. Se pansează zilnic timp de mai multe
săptămâni, și se instituie o orteză dinamică de extensie pentru a evita o retracție
cicatriceală în flexie. ;[Dan Mircea Enescu & Ioan Bordeianu, 2001;McCash C. R.,
1964];

Figure 4 Plastie în Z

Hemostaza reprezintă o măsură foarte importantă pentru prevenirea hematomului

postoperator. Ea se realizează prin ligatură sau electrocoagulare. După închiderea plăgii aceasta
se va acoperi cu un pansament ușor compresiv controlat obligatoriu în următoarele ore pentru ca
în eventualitatea colectării unui hematom acesta să poată fi drenat.

III.3 Îngrijiri și recuperare postoperatorie

Ca după orice intervenție chirurgicală mâna se va pansa lăsând extremitățile degetelor

libere pentru a putea fi supravegheate și va fi imobilizată cu ajutorul unei atele ghipsate plasată
pe fața dorsală a mâinii și antebrațului , menținând pumnul în extensie, AMF in flexie ușoară iar
AIFP în extensie.

Pacientul va menține poziția ridicată a mâinii timp de o zi, iar dupa 3 zile cel mai frecvent
poate părăsi spitalul. Firele de sutură se scot la 2-3 săptămâni deoarece cicatrizarea la nivelul
palmei este lentă.[Noble J et al, 1992; Arafa. M et al, 1984; Tomasek. J J et al, 1999; McIndoe
A.1957; King E. W. et al 1979 ]

Pentru obținerea unor rezultate finale satisfăcătoare este foarte importantă recuperarea
postoperatorie. Aceasta se începe după 3-5 zile de la intervenția chirurgicală adică după faza
inflamatorie precoce, moment în care plaga tolerează mișcările active fără apariția inflamației.
Inițial se folosesc exerciți limitate: extensie și flexie activă a tuturor articulațiilor digitale de 10-
15 ori, repetate de 4-6 ori pe zi. Mai apoi pacienții sunt încurajați să înceapă să-și folosească
mâna la activitățiile curente și să efectueze mișcări viguroase pasive.[ Gosset. J.,1985; Mullins.
P.A,1999; Mackin. E. F.& Byron. P. M, 1990]

III.4 Complicații

Incidența complicațiilor se apropie de aproximativ 20%, în special la cazurile complicate

care necesită o intevenție chirurgicală extinsă.

Comlicațiile pot fi:

A. Intraoperatorii:
 Lezarea pielii;
 Lezarea vascularizației digitale (3% din cazuri);
 Lezarea nervilor digitali (3% din cazuri).

Lezarea pachetului vasculonervos este o complicație care apare atunci când contractura
este foarte strânsă AMF și AIFP sau atunci când disecția nu se efectueazâ cu ajutorul lupelor.
Riscul cel mai mare este la nivel interdigital. Dacă totuși această complicație apare în timpul
intervenției chirurgicale nervul cât și artera vor fi reparate pentru a preveni formarea nevromului
dureros sau a lasa denervat un abord digital și respectiv pentru a restaura circulația la nivel
digital.[ Green D. P et al, 1990; McFarlane R. M & McGrother,1990]

B. Postoperatorii:
 Hematomul (16% din cazuri);
 Dehiscența suturilor palmare;
 Necroză cutanată;
 Infecția;
  Edemul postoperator;
 Distrofia simpatică reflexă sau sindromul dureros cronic (mai frecvent la femei);
 Limitarea flexiei (de aceea bolnavul va fi îndrumat către fizio-kinetoterapie);
 Sechele cicatriceale și recidiva ( considerate complicații tardive).[ Green D. P et
al, 1990; McFarlane R. M & McGrother,1990]

III.5 Concluzii

Deși în literatura de specialitate au fost prezentate mai multe metode terapeutice,

tratamentul chirurgical rămâne singurul care conduce la rezultate foarte bune. El trebuie însă să
respecte anumite reguli pentru a evita apariția complicațiilor și sechelelor. Deciziile chirurgului
trebuie să asigure excizia cât mai completă a țesutului patologic, prevenirea lezării pachetului
vasculo-nervos cât și a formațiunilor anatomice indeme.Toate acestea se realizează printr-o
technică corectă și prin respectarea măsurilor de prevenire a complicațiilor.Tratamentul corect și
complet al maladiei Dupuytren reprezintă rezultatul unei muncii de echipă la care participă:
chirurgul, anestezistul, kinetoterapeutul și nu în ultimul rând pacientul a cărei voință și
perseverență va determina calitatea rezultatului final. [Hueston J.T,1965 & Lanzetta M.
&Morrison W. A, 1996]