IGIENĂ GENERALĂ ȘI EPIDEMIOLOGIE

Dr. Alexandru Croitoru

Profesor Catedra de Medicină Generală

EPIDEMIOLOGIA ȘI PROCESUL EPIDEMIOGEN

 Elemente de epidemiologie generală

Epidemiologia clinică – tipuri de studii clinice:
a. Studiile descriptive (cazuri și serii de cazuri, studii ecologice, studii transversale)
b. Studiile analitice (cohorta, caz-martor, studiile clinice randomizate)
c. Studiile de evaluare a testelor diagnostice
d. Studiile prognostice și crearea de reguli de predicție clinică
e. Studiile secundare: analiza sistematică și metaanaliza

Definiţia actuală (prescurtată) a epidemiologiei este: studiul distribuţiei şi determinanţilor frecvenţei bolilor.
Distribuţia bolii ne arată cine face boala dintr-o populaţie, când şi unde. Frecvenţa este cuantificată ca incidenţă
şi prevalenţă, iar pentru a afla determinanţii bolii, avem nevoie de frecvenţă şi distribuţie pentru a testa o ipoteză
epidemiologică.
Exemplu: distribuţia bolii coronariene este diferită la fumători şi nefumători, în sensul că boala este mai frecventă
la fumători faţă de nefumători. De aici, ipoteza că fumatul este un determinant al apariţiei bolii coronariene.

Termeni care sunt folosiţi în epidemiologie:

Epidemie – apariţia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare într-o colectivitate umană, cu o
frecvenţă net în exces faţă de frecvenţa normal aşteptată. Epidemiile apar (şi deci termenul este folosit) în cazul
bolilor transmisibile.
Asociaţia epidemiologică – relaţia ce se poate dovedi că există între două categorii distincte: factori de risc sau
factori de protecţie pe de o parte, şi boala şi urmările bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitatea, handicap,
deces) pe de altă parte.
Factor de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază apariţiei unei anumite stări morbide
cu o frecvenţă superioară celei aşteptate.
Factor de protecţie – condiţia care prin existenţa ei menţine starea de sănătate a unei populaţii (ex. factori
comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri).
Factor indiferent – factor despre care cel puţin până în prezent nu se cunoaşte că s-ar asocia cu starea de
sănătate sau starea de boală a unei populaţii.
Exemple: fumatul este un factor de risc pentru cancerul pulmonar şi boala coronariană şi un factor de protecţie
pentru boala Alzheimer, în timp ce sexul feminin este un factor de protecţie pentru boala coronariană (până la
vârsta menopauzei); culoarea albastră a ochilor este un factor indiferent pentru ciroza hepatică. Astfel, există câte
o asociaţie epidemiologică între fumat şi cancerul pulmonar, fumat şi boala coronariană, sexul feminin şi lipsa
bolii coronariene şi fumat şi lipsa bolii Alzheimer şi nu există nicio asociaţie între culoarea albastră a ochilor şi
ciroza hepatică.
Risc – probabilitatea apariţiei bolilor sau decesului în prezenţa sau absenţa factorilor de risc.
Exemplu: riscul unui bărbat de 56 ani, fără factori de risc cardiovasculari (HTA, colesterol crescut, diabet zaharat,
nefumător) de a deceda de o boală cardiovasculară în următorii 10 ani este de 1%; dacă bărbatul fumează, riscul
este de 2%, iar dacă bărbatul are şi diabet, riscul devine 3%. Dacă este vorba de o femeie fără factori de risc, riscul
de a deceda din cauza unei boli cardiovasculare în următorii 10 ani este de numai 0,4%.
Populaţia la risc – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.
 Elementele procesului epidemiologic

1. factori determinanți (obligatorii, principali) – cu acțiune directă

2. factori favorizanți (secundari, de mediu) – cu acțiune indirectă

Factorii determinanți:
a. sursa de infecție
b. calea de transmitere
c. populația receptivă
- cei 3 factori trebuie să existe simultan
- între ei există o strânsă interdependență

Factorii favorizanți:
a. factori naturali
b. factori economico-sociali
c. factorii biologici

SURSA DE INFECȚIE:
- macroorganismul care adăpostește pe diverse perioade de timp și elimină pe diferite căi în mediul extern,
unul sau mai mulți agenți patogeni
- infecțiile la om:
* antropomoze = boli infecțioase produse de agenți patogeni specifici omului; afectează numai omul și se
transmit numai de la om la om
sursa de infecție: omul
exemple: rujeola, rubeola
* zoonozele = boli ale animalelor în care omul se infectează de la animale și rareori de la om
* antropozoonozele (zoonoze active) – boli infecțioase în care omul preia agentul patogen de la animale
sau de la om (infectat la rândul său de la animale)
sursa de infecție: animal/om
exemple: gripa, turbarea
* zoonoze propriu-zise (zoonoze pasive) – boli infecțioase prelevate de la animale
sursa de infecție: animalul
exemple: antrax, bruceloză, leptospiroză

Sursa de infecție pentru antropomoze și antropozoonoze:

1. BOLNAVUL
2. PURTĂTORUL SĂNĂTOS

1. Bolnavul
- definiție: organismul în interiorul căruia evoluează un proces infecțios
- există în două ipostaze:
a) bolnavul cu infecție manifestată clinic: este sursa de infecție pe durata perioadei de contagiozitate =
intervalul în care sunt eliminați agenții patogeni de bolnav către persoanele receptive
- perioada de contagiozitate se suprapune cu perioada de izolare a bolnavilor
- debutul contagiozității înainte de apariția semnelor clinice ale infecției, în perioada de incubație (rujeolă,
rubeolă, tuse convulsivă)
- odată cu primele semne clinice (gripă, viroze respiratorii)
- contagiozitatea se poate menține și după dispariția semnelor clinice (febra tifoidă, dizenteria)
 b) bolnavul cu infecție inaparentă: infecția inaparentă induce protecție față de același agent patogen, ca
și infecția aparentă clinic
- este la fel de contagios ca și bolnavul cu infecție aparentă clinic
- boli infecțioase în care ponderea formelor inaparente este crescut: difteria, infecția meningococică

2. Purtătorul
- definiție: orice organism sănătos/aparent sănătos care elimină continuu/intermitent agentul patogen în
mediul extern
- nu are semne de boală infecțioasă activă
- agentul patogen este identificat prin investigații de laborator
- este o persoană rezistentă la infecție: foști bolnavi (cu formă clinică manifestă/inaparentă) sau vaccinați
- agentul patogen se cantonează și se multiplică pe tegument și pe mucoasele unor cavități deschise, în
locuri unde scapă acțiunii anticorpilor umorali
- clasificarea purtătorilor:
a) în funcție de momentul eliminării
- purtători precoci – elimină agentul patogen înainte de apariția primelor semne de boală, în perioada de
incubație
- purtători foști bolnavi – elimină agentul patogen după trecerea bolii acute
- purtători intestinali (febra tifoidă, dizenterie)
- purtători nazofaringieni (difterie, scarlatină)
- purtători urinari (febra tifoidă,leptospiroză)
- purtători biliari (febra tifoidă)
- purtători sangvini (hepatita B)
b) după durata stării de purtător
- purtători temporari – elimină agentul patogen pe o perioadă de maxim 6 luni, în perioada de declin și
convalescență (febra tifoidă, dizenterie, scarlatină)
- purtători cronici – elimină agentul patogen > 6 luni, uneori ani de zile sau toată viața; eliminarea este
continuă sau intermitentă și favorizată de procese patologice locale: amigdale criptice (infecții
streptococice), colecistite cornice (febra tifoidă), inflamații ale colonului (dizenteria)

Sursa de infecție pentru zoonoze:

1. ANIMALE
2. PĂSĂRI
- porcine – trichineloza
- pisici – rabie, toxoplasmoză
- păsări – leptospiroze, encefalite virale

Măsuri antiepidemice față de sursa de infecție:

- depistare precoce
- izolare
- tratament
CĂI DE TRANSMITERE
- al 2-lea factor epidemiologic primar obligatoriu
- definiție: drumul parcurs de agentul patogen din momentul eliminării de către sursa de infecție până la
poarta de intrare a organismului receptiv, unde produce o nouă îmbolnăvire
- căile de eliminare a agenților patogeni de către sursa de infecție în mediul extern:
 secreții nazofaringiene și spută pentru infecții respiratorii
 febre eruptive (rujeola, rubeola)
 gripa și viroze respiratorii
 tuse convulsivă
 difterie
 scarlatină/angină streptococică
 TBC pulmonar
 infecție meningococică
 salivă – rabie, parotidita urliană
 fecale – febra tifoidă, dizenteria, hepatitele virale
 urină – leptospiroze
 sânge – hepatita virală cu VHB, VHC, VHD, HIV
 puroi – infecții cutanate stafilococice
- agenții patogeni supraviețuiesc temporar pe variate elemente din mediul extern
- clasificarea agenților patogeni în funcție de rezistența în mediul extern:
o germeni cu rezistență scăzută – supraviețuiesc maxim 1 zi
o germeni cu rezistență medie – supraviețuiesc maxim o lună
o germeni cu rezistență mare – luni/ani
- înglobarea agenților patogeni în produse patologice le mărește rezistența față de acțiunile de
dezinfecție/sterilizare
- poarta de intrare este nivelul la care agentul patogen abordează organismul receptiv la finalul transmiterii
- poarta de pătrundere constituie nivelul la care agentul patogen abordează organul țintă (țesut, celule) al
organismului receptiv, pentru care are tropism electiv
- poarta de intrare și cea de pătrundere pot fi identice sau nu

FACTORII EPIDEMIOLOGICI FAVORIZANȚI

- prin prezența sau absența lor, influențează factorii epidemiologici determinanți, favorizând sau limitând
dezvoltarea procesului epidemiologic
- influențează modul de apariție și/sau evoluția procesului epidemiologic

Factorii naturali
- pot stimula sau inhiba dezvoltarea, înmulțirea, difuzarea agenților patogeni în mediul extern
- pot influența reacția organismului față de agresiunea infecțioasă
Clasificare:
1. factori meteo-climatici: precipitații, umiditate, temperatura aerului, mișcările aerului
2. factori cosmici: iradiere solară, ionizarea atmosferică
3. factori geografici: latitudine, altitudine, relief
4. factori tehnici: cutremure, alunecări de teren, erupții vulcanice

Factori economico-sociali
1. factori ocupaționali: profesia – boli profesionale (antrax, bruceloză, leptospiroză)
2. standardul economic al populației: condiții de locuit, alimentația, asistența medico-sanitară
3. standardul cultural și educațional al populației
4. aglomerația – favorizează diseminarea agenților patogeni ai bolilor infecțioase aerogene sau a celor
transmise prin vectori
Factori biologici
Sunt reprezentați de o serie de vectori specifici unui anumit mediu de viață și care pot favoriza sau exacerba
transmiterea unei anumite boli infecțioase: invazii de rozătoare sau alte animale (păsări, atac cu arme biologice).

FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOGEN

1. Forma sporadică
- se caracterizeaza prin: număr mic de cazuri, diseminare teritorială, apar la intervale neregulate de timp,
fără legătură aparentă unele cu altele
- apariția este condiționată de: numărul redus de surse de infecție, posibilitățile limitate de transmitere a
agentului patogen, existența unei populații refractare la o anumită infecție; ca urmare a trecerii prin
boală/vaccinare
- boli infecțioase care se manifestă sporadic:
o infecții cu poartă de intrare cutanată: antrax, tetanos, gangrena gazoasă
o boli care se transmit prin vectori
o boli care dispun de o vaccinare obligatorie: difterie, tetanos, poliomielită

2. Forma endemică
- se caracterizează prin: apariția relativ constantă în teritoriu a cazurilor de boală, afectează un număr mic
de persoane, fără legătură aparentă între ele
- apariția este condiționată de: germeni cu agresivitate redusă, căi de transmitere limitate, existența unei
populații parțial receptive în care există puține surse de infecție
- boli infecțioase care se manifestă endemic:
o boli digestive: febra tifoidă, hepatita acută virală, dizenteria
o boli aerogene: scarlatina, tusea convulsivă

3. Forma epidemică
- se caracterizează prin: apariția unui număr mare de cazuri de boală într-un teritoriu sau într-o
colectivitate, pe o perioadă de timp variabilă (săptămâni/luni)
- apariția este condiționată de: condiții de transmitere optime, receptivitatea la infecție fiind maximă
- epidemia apare atunci când numărul de cazuri crește cel puțin de 10 ori față de perioada precedentă sau
atunci când reprezintă 50% din totalul bolilor infecțioase în teritoriu/colectivitatea respectivă
- după originea și modul de transmitere:
1) epidemii ”de contact”
2) epidemii hidrice
3) epidemii alimentare
4) epidemii prin vectori
5) epidemii prin aer

Epidemii “de contact”

- recunosc drept cale de transmitere “mâna murdară”
- sunt localizate în colectivități cu grad mare de interrelații individuale (internate, cazărmi, familie, tabere)
- au o arie de distribuție restrânsă
- au intensitate relativ scăzută
- se propagă “în pată de ulei”
- boli infecțioase: dizenteria, hepatita acută virală A și E, enteroviroze
Epidemii de tip hidric
- cazurile se limitează numai la cei care au consumat apă dintr-o sursă comună contaminată
- se suprapune teritoriului alimentat de acea sursă de apă
- poate surveni în orice anotimp
- izbucnirea este explozivă
- afectează persoanele care au consumat apă contaminată în grade diferite, în funcție de masivitatea și
durata contaminării
- curba epidemică descrește brusc imediat ce sursa de apă nu a mai fost utilizată
- epidemii hidrice se întâlnesc în: febra tifoidă, holeră, dizenterie, hepatita acută virală A și E

Epidemii de tip alimentar

- debut exploziv
- cazurile de boală apar la cei care au consumat din alimentul contaminat
- epidemia se suprapune teritoriului de distribuție a alimentului
- dacă se înlătură alimentul, încetează apariția de noi cazuri

Epidemia prin vectori

- se suprapune ariei geografice în care trăiește vectorul respectiv
- cazurile de boală apar în anotimpul de dezvoltare al vectorului

Epidemia prin aer

- apare în colectivitățile aglomerate de receptivi
- debut brusc
- cazurile de boală se succed la intervale aproximativ egale cu perioadă de incubație medie
- numărul de îmbolnăviri scade treptat până la epuizarea tuturor receptivilor
- exemple: rujeola, scarlatina, parotidita urliană

4. Forma pandemică
- cuprinderea în procesul epidemic a populației din arii geografice întinse, ce cuprinde mai multe țări,
continente sau întregul glob
- se consideră pandemie când incidența unei boli infecțioase a crescut de peste 100 ori față de o perioadă
anterioară sau o zonă diferită, afectând cea mai mare parte a populației
- pandemia se poate realiza când:
o apare un microorganism patogen nou necunoscut anterior într-o populație
o reapariția unui agent patogen după o absență de câteva decenii
- boala afectează toate grupele de vârstă
- rol foarte important o au sursele de infecție mobilă
- factori favorizanți: mijloace de transport la distanțe mari, mișcările populației
- pandemii: variola, holera, tifosul exantematic, gripele, infecția HIV
INDICATORI DE APRECIERE A FRECVENŢEI BOLII

Frecvenţa cu care apare o boală este foarte importantă în procesul de evaluare a opţiunilor diagnostice şi
terapeutice.
Prevalenţa este proporţia de indivizi dintr-o populaţie care au boala la un moment dat, şi estimează
probabilitatea ca un individ să aibă boala la un moment dat. Prevalenţa este definită într-un moment anume, fiind
o măsură statică a frecvenţei bolii. Exemplu ipotetic: în martie 2008, prevalenţa infecţiei cu virusul hepatitei C
(VHC) în populaţia României este de 6% (prevalenţa a fost definită într-un moment anume, chiar dacă, în realitate,
studiul care a dus la cunoaşterea ei s-a desfăşurat pe mai multe luni, se poate presupune că aceasta nu s-a
modificat în acest timp; în cazul în care prevalenţa se modifică repede, cum se întâmplă cu preferinţele de vot ale
electoratului, studiile se desfăşoară mult mai rapid şi sunt mai frecvente; este adevărat că, în timp ce avem anual
zeci de studii privind popularitatea partidelor şi a oamenilor politici, nu avem încă nici un studiu care să ateste
prevalenţa infecţiei cu VHC, şi asta din simplul motiv că este mai important să cunoaştem cu cine ar vota
alegătorii, chiar dacă mai sunt ani până la alegeri, decât să cunoaştem prevalenţa infecţiei cu VHC). Putem spune
că un individ luat la întâmplare din România are o probabilitate de a fi infectat cu VHC de 6%.
Dacă prevalenţa infecţiei cu VHC la utilizatorii de droguri intravenoase este de 83%, atunci probabilitatea
oricărui utilizator de droguri intravenoase de a fi infectat cu VHC este de 6%. Prevalenţa s-a calculat în acest caz:
(numărul de utilizatori de droguri intravenoase din România infectaţi cu VHC în martie 2008) / (numărul total de
utilizatori de droguri intravenoase din România în martie 2008).
Prevalenţa exprimă riscul (probabilitatea) pe care îl are orice individ din populaţia respectivă de a avea
boala (dacă în România prevalenţa infecţiei cu virusul hepatitei C este de 6%, atunci orice român care îşi face
analiza are un risc de 6% de a descoperi că este infectat cu HCV), pe când incidenţa reprezintă riscul unui individ
care nu are boala, de a o face într-un anumit interval de timp.
Incidenţa unei boli este numărul de cazuri noi de boală care apar într-o populaţie la risc pentru boală într-
un interval de timp. Ea poate fi măsurată în două feluri:
o Incidenţa cumulată este proporţia de indivizi dintr-o populaţie fixă care dezvoltă boala respectivă,
într-un interval de timp. Este vorba, şi aici, de populaţie „la risc”. Populaţie la risc înseamnă că indivizii
din acea populaţie trebuie să poată face acea boală. De exemplu, nu o să calculăm incidenţa
cancerului de col uterin la mia de locuitori din România, pentru că nu toţi locuitorii din România pot
face cancer de col uterin, ci numai femeile, şi atunci vom calcula numărul de cazuri noi la mia de
femei.
Exemplu ipotetic: în studiul Framingham au fost incluşi 5127 de bărbaţi şi femei, urmăriţi timp de 30 ani. Dacă, în
aceşti 30 de ani, au apărut 51 de accidente vasculare cerebrale (AVC), atunci incidenţa AVC în această populaţie a
fost (51/5127)x1000 ≈ 10 la mie în 30 ani. Totodată, acesta a fost şi riscul unui individ din cohorta Framingham (şi
a oricărui individ similar cu cei din cohorta Framingham) de a suferi un accident AVC în următorii 30 de ani, şi
anume de 10 la mie, aşadar incidenţa cumulată este o măsură a riscului.
Alegerea perioadei de timp este arbitrară – putem calcula incidenţa într-o săptămână, incidenţa într-o
lună, incidenţa într-un an, incidenţa în cinci ani şi aşa mai departe. Important este faptul că, indiferent de
perioada utilizată pentru calculul incidenţei, ea trebuie clar specificată, şi toţi indivizii incluşi în calcul (cei de la
numitor) trebuie urmăriţi pe întreaga perioadă.
o Incidenţa densitate este măsura teoretică a numărului de cazuri noi care apar pe unitate de
populaţie-timp, de exemplu persoane-ani la risc.
De multe ori, în viaţa reală indivizii dintr-un studiu nu sunt urmăriţi pe întreaga perioadă a studiului – fie
intră mai târziu în studiu, fie ies mai devreme (sunt pierduţi din vedere sau dispar din cauza altor efecte decât cel
cercetat – adică mor din alte cauze). Incidenţa densitate este folosită tocmai în aceste cazuri, pentru a putea
folosi toţi participanţii la studiu, luând în calcul perioada cu care acesta a participat.