DIAGNOSTICUL ENZIMATIC

Noţiuni introductive
Diagnosticul enzimatic în infarctul miocardic
Diagnosticul enzimatic în boli musculare
Diagnosticul enzimatic în boli osoase
Diagnosticul enzimatic în boli hematologice
Diagnosticul enzimaticîn boli pancreatice

NOŢIUNI INTRODUCTIVE

Pentru practică este important de stabilit

 care sunt mecanismele care duc la modificări ale activităţii enzimelor
 valoarea diagnostică
 limitele diagnosticului enzimatic
Definiţie
 proteine produse de celule şi dotate cu activităţi catalitice specifice
 în cantităţi mici transformă cantităţi mari de substrat. Nu se consumă în cursul
reacţiei
 supuse reglării biologice

Exprimarea activităţii enzimatice

1 UI – nr. de micromoli substrat transformaţi / minut în condiţii standard
1 katal – nr. moli substrat transformaţi / secundă
Factori de care depinde activitatea enzimatică
- pH –modifică starea de ionizare şi afinitatea enzimei pt. substrat
- temperatura – activitatea enzimatică se accelerează cu creşterea temperaturii. La
temperaturi extreme proteinele se denaturează, deci activitatea enzimei scade
- concentraţia substratului (ecuaţia Michaelis Menten)

Activitatea enzimatică creşte prin creşterea cantităţii de substrat (creşte probabilitatea

formării de complexe enzimă-substrat)
-inhibitori – competitivi (au structură similară substratului. Efectul lor asupra activităţii
enzimatice scade dacă creşte cantitatea de substrat)
- necompetitivi (se leagă de centrul activ al enzimei. Efectul lor asupra
activităţii enzimatice nu depinde de cantitatea de substrat
- coenzime
Localizarea enzimelor
La nivelul celulelor – mitocondrii – ASAT, MDH
- citoplasmă –ASAT, ALAT, LDH
- lizozomi – peroxidază
La nivelul organelor – ALAT – ficat; ASAT – ficat, miocard, muşchi striaţi, amilază –
pancreas, glande salivare
Izoenzime – forme moleculare diferite ale aceleiaşi enzime. Catalizează aceeaşi reacţie ,
dar diferă prin proprietăţi fizico chimice (migrare electroforetică, inactivare prin căldură)
-importanţa pentru diagnostic constă în relaţiile pe care le dau despre afectarea diferitelor
organe
-ex. CPK – MM (muşchi striaţi, miocard), MB (miocard), BB( creier)
LDH 1,2 (hematii, miocard), 4,5(ficat, muşchi striaţi),3 plămâni
Fosfatază alcalină – hepatobiliară, intestinală, osoasă, placentară
Amilază – salivară, pancreatică
Provenienţa enzimelor serice
1.Enzime secretate activ în plasmă
-enzime sintetizate de ficat şi secretate activ în plasmă unde îşi exercită activitatea asupra
diferitelor substrate
- LCAT, colinesteraza, factorii coagulării
- scăderea activităţii lor denotă insuficienţa celulelor producătoare
2. Enzime ale secreţiilor exocrine
- se varsă în ductele excretoare. Creşterea lor denotă obstrucţia acestora sau distrucţia
celulelor glandulare
- amilaza salivară, pancreatică, fosfataza acidă prostatică
3. Enzime intracelulare
- creşterea activităţii lor denotă o suferinţă a celulelor care le conţin (de la alterarea
permeabilităţii membranei până la necroză celulară). Creşterea lor depinde de numărul
de celule lezate şi de severitatea lezării fiecărei celule în parte, de vascularizaţia organului
lezat, de durata de viaţă în sânge a enzimei, de existenţa unei bariere inflamatorii.

ENZIMELE ÎN INFARCTUL MIOCARDIC

- principalele enzime – CPK, ASAT,LDH

Dinamica
- CPK – începe să crească la 6 ore de la debutul durerii
 - atinge un maxim la 12-24 de ore, apoi scade
-ASAT- începe să crească la 12 ore, atinge un maxim la 36 ore, apoi scade
-LDH – începe să crească după 24 de ore, atinge un maxim la 72 de ore, se menţine
crescută 7-10 zile
CPK - rol în diagnosticul precoce al infarctului
-poate creşte şi în alte situaţii: - şoc cardiogen cu hipoxie musculară
- electroconversie
- efort fizic intens
- injecţii i.m cu penicilină, xilină, diazepam
- miopatii
- hipotiroidism
- determinarea izoenzimelor – CPK MB –în cord CPK MM 80% şi CPK MB 20%.
Creşteri ale CPK total peste dublul valorilor superioare sau ale CPK MB peste 5% din
totalul activităţii CPK sunt sugestive pentru infarct
ASAT – creşte mai puţin în bolile musculare
- raportul CPK/ASAT este de 5 în infarct. În boli musculare e peste 10
- ASAT creşte şi în boli hepatice, în infarctul pulmonar – dar nu creşte CPK
LDH - creşte mai tardiv, persistă mai mult
-LDH 1 ,2 creşte şi în anemia megaloblastică şi în anemiile hemolitice
Determinarea de enzime în diagnosticul complicaţiilor
-dacă apare o insuficienţă acută a inimii drepte → congestie hepatică. Poate creşte şi
activitatea LDH 4,5 şi ALAT
-în şocul cardiogen cu hipoxie generalizată – creşte activitatea LDH4,5 şi CPK MM
Valoarea dgs. enzimatic comparativ cu ECG
- de obicei modificările ECG preced creşterile enzimatice; acestea doar confirmă dgs
- determinările enzimatice pot fi utile în caz de microinfarcte diseminate, hipertrofie
miocardică, blocuri de ramură, sindrom WPW
-surprinderea reinfarctizărilor
Valoare prognostică
- în principiu cu cât leziunea e mai mare creşterile enzimatice sunt mai mari
- terapia trombolitică eficientă duce în prima etapă la creşterea a enzimelor, care sunt
”spălate” de la locul leziunii
Alţi markeri biologici de infarct
- troponina I– creşte în infarct, chirurgie cardiacă,
tromboliză
- mioglobina – nespecifică (creşte şi în leziuni
musculare)
Alte boli cardiace
Miocarditele - enzimele cresc doar în miocarditele necrotice, cu focare diseminate
Insuficienţa cardiacă poate duce la creşterea LDH4,5 şi ALAT datorită congestiei
hepatice
Chirurgia cardiacă – creşteri ale enzimelor miocardice
Tromboliza- după repermeabilizarea vasului sângele pătrunde într-un teritoriu care a fost
hipoxic şi antrenează în circulaţie enzimele

ENZIMELE ÎN BOLI MUSCULARE

 - 1/3 din masa corporală e reprezentată de musculatură
- muşchii conţin CPK MM
LDH 4,5
ASAT
aldolază
- creşterile de enzime musculare nu sunt proporţionale cu extinderea leziunii,
datorită scăderii irigaţiei în zona afectată
- creşterea enzimelor musculare poate apare şi în:
- şoc cu hipoxie musculară
- efort fizic intens
- convulsii epileptice, febrile
- electroconversie
- injecţii i.m (penicilină, diazepam)
- leziuni toxice ale musculaturii
(alcoolici)
Distrofia musculară progresivă (boala Duchenne)
- boală cu transmitere X linkată
- femeile purtătoare au nivele crescute de aldolază şi CPK MM
- clinic: înlocuirea ţesutului muscular cu ţesut adipos şi fibros
creşterile enzimatice sunt mai evidente în fazele mai incipiente ale bolii, când
manifestările clinice nu sunt atât de severe
Dermatomiozita
Creşteri ale enzimelor musculare în puseele de activitate ale bolii
Hipertermia malignă
- formă particulară de miopatie
- survine în context de anestezie cu succinil colină sau halotan
Patogeneză: eflux al calciului din depozite → contracţii musculare, însoţite de creşterea
enzimelor musculare
activarea proceselor de oxidare celulară şi decuplarea fosforilăror oxidative
cu degajare de căldură
Clinic: tahicardie, tahipnee
rigiditate musculară, trismus
hipertermie 41 – 42o C
Tratament: antagonişti ai canalelor de calciu

ENZIMELE ÎN BOLI HEMATOLOGICE

Anemii megaloblastice
- creşterea LDH 1,2 de 4 – 20 de ori valoarea superioară a normalului prin distrucţia
intramedulară a megaloblaştilor (bogaţi în LDH)
- tratamentul cu B12 duce al normalizarea LDH în 10 -14 zile (începe să scadă înainte
chiar de apariţia crizei reticulocitare)
Alte investigaţii:
Hemoleucogramă: anemie macrocitară normocromă
 reticulocite scăzute (anemie neregenerativă)
aspect caracteristic al puncţiei sternale
fier crescut, bilirubină crescută pe seama celei neconjugate
dozarea vitaminei B12
probă terapeutică cu B12 (scăderea LDH, criză reticulocitară)
anaciditate histamino rezistentă
Ac anti celule parietale sau anti factor intrinsec

Anemii hemolitice
Cauze de hemoliză
deficite enzimatice (piruvat kinază, glucozo 6 fosfatdehidrogenază)
talasemie
siclemie (anemie falciformă)

cauze mecanice (proteze valvulare/vasculare)

parazitoze (malarie)
mecanisme imune/autoimune

- în anemiile hemolitice creşteri ale LDH nu sunt atât de exprimate ca în anemia Biermer
- creşterile corespund cu puseele de deglobulizare
- reticulocite crescute
- în anemiile hemolitice poate apare în mod secundar o carenţă de acid folic, ca urmarea
eritropoezei compensatorii. În acest caz LDH poate fi mai accentuat crescut
Limfoame maligne
-creşterea LDH şi scăderea colesterolemiei → semne de prognostic nefavorabil
Leucemii tratate cu L asparaginază
Scăderea proteosintezei hepatice (scăderea Che): celulele hepatice sunt sărace în
asparagin sintetază, fiind afectate de administrarea de asparaginază

ENZIMELE ÎN BOLI OSOASE

Fosfataza alcalină
- secretată de osteoblaste; hidrolizează fosfaţii organici, furnizând grupări fosfat
pentru mineralizarea osului. Creşte în ser când există proliferare osteoblastică datorată
reparării sau formării ţesutului osos.
- valori duble sau triple la copii faţă de adult
Rahitismul – carenţă de vitamina D → deficit al absorbţiei de calciu → hipocalcemie →
secreţie de PTH → demineralizare osoasă → reacţie osteoblastică ineficientă →
creşterea FA. Tratamentul cu vitamină D normalizează valorile
Hiperparatiroidismul – mobilizarea calciului osos şi reacţie osteoblastică compensatorie
Boala Paget – procese de osteoliză şi osteogeneză (remodelare osoasă)
- bilanţul Ca şi fosfaţilor poate fi normal
- procesele de remodelare osoasă se reflectă în creşterea FA
Procese tumorale – primitive sau secundare
- FA creşte doar în acele cancere primare sau metastaze în care există
reacţie osteoblastică
 - deci valori normale ale FA nu exclud prezenţa tumorilor sau
metastazelor osteolitice
,
ENZIMELE ÎN BOLI PANCREATICE

Afecţiunile acute sau cronice ale pancreasului apar de obicei în asociere cu alte
boli: litiază biliară, alcoolism, hipertrigliceridemii severe. Este important de diferenţiat
testele de laborator modificate ca urmare a afectării pancreasului faţă de cele cauzate de
suferinţa altor organe.
Enzimele: amilază, lipază
Pancreatita acută
- forme uşoare (edematoase) → forme necrotico hemoragice (autodigestia ţesutului
pancreatic)
↑ amilazei serice – de 5 -10 x valoarea superioară a normalului
- creşterea începe la 4 -5 ore de la debutul durerilor
- se normalizează în ser în 24 - 48 de ore; în caz de şoc cu oligurie poate
persista mai mult timp crescută în ser
- amilaza poate creşte în ser şi în afecţiuni extrapancreatice:
- afecţiuni ale glandelor salivare (parotidită, tumori, chiste)
- ulcer penetrant în pancreas
- colecistită acută
- infarct intestino mezenteric
- ocluzii intestinale
- boli renale cu scăderea filtrării glomerulare
- sarcina extrauterină
- salpingite
- tumori ovariene
- macroamilazemia (agregate moleculare cu GM mare care nu se
elimină renal)
Alte investigaţii în pancreatita acută:
- glicemie
-hipertrigliceridemie
- ↑ FA şi GGT – patologie biliară
- ↑ CPK MM şi LDH 4,5 – suferinţa musculaturii hipoxiate prin
şoc

Lipaza pancreatică – mai specifică pt. pancreas

- persistă mai mult în ser

Peptid de activare al tripsinogenului – corelat cu severitatea bolii. Nu se practică în

rutină

Pancreatita cronică
- creşterile amilazei în ser sau urină apar doar în puseele de acutizare
- pentru evaluarea stării pacientului se face examenul de digestie al scaunului
-dozări de enzime din sucul duodenal după stimulare cu secretină –pancreozimină
Cancerul de cap de pancreas
-determină colestază extrahepatică: enzimele indicatoare ale colestazei (FA, GGT) şi
creşterea bilirubinei
- amilaza şi lipaza nu se modifică semnificativ