UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

GLANDA PITUITARA SI PINEALA DIN PUNCT DE VEDERE ANATOMIC

SI IMAGISTIC

Coordonatori ştiinţifici:

ASIST. UNIV. DR. MED. CARMEN CAMELIA HAIVAS

Candidat:
KISLINGHER LOREDANA ELENA

2014
 CUPRINS

HIPOFIZA SAU GLANDA PITUITARA.CONSIDERATIUNI

GENERALE.............................................………………………….. PAG. 3

STRUCTURA HIPOFIZEI............................………………………. PAG. 7

VASE SI NERVI............................................................................ PAG. 8

PATOLOGIA GLANDEI HIPOFIZARE....………………………….. PAG. 12

CORPUL PINEAL......................................................................... PAG. 14

MATERIAL ŞI METODǍ…………………………………................ PAG.24

REZULTATE ŞI DISCUŢII……………………………………......... PAG. 25

CONCLUZII……………………………………………………......... PAG. 38

BIBLIOGRAFIE………………………………………………........... PAG. 39

2
 HIPOFIZA SAU GLANDA PITUITARĂ

(Hypophysis; Glandula pituitaria)

CONSIDERAŢIUNI GENERALE

Hipofiza este o glandă complexă și extrem de importantă. Ea este

legată pe de o parte de hipotalamus, împreună cu care formează sistemul
hipotalamo-hipofizar, iar pe de altă parte stabilește legături funcţionale cu
aproape toate celelalte glande endocrine.

Situaţie. Hipofiza este legată de diencefal prin intermediul tulpinei

hipofizei. Glanda este aşezată în fosa hipofizară a şeii turceşti (de pe faţa
superioară, endocranianǎ a corpului osului sfenoid) şi este acoperită de
diafragma şeii, formaţiune ce aparţine durei mater. Diafragma şeii prezintă
un mic orificiu traversat de tulpina hipofizei.

A. 1. Infundibulul creierului; 2. B.
Rǎdǎcina cavitǎţii bucale;

3
 D. 3. Ductul cranio – faringian
C.
(punga lui Ratkhe);

F. 4. Cavitate centralǎ; 5.
E.
Neurohipofiza; 6. Lumen rezidual; 7.
Adenohipofiza; 8. Lob intermediar; 9.
Ventriculul al III-lea.

Fig. 1. Dezvoltarea embriologicǎ a glandei hipofize.

4
 Tulpina hipofizei asigură legătura anatomică dintre hipotalamus şi
hipofizǎ. Ea este alcătuită din două componente: infundibulul, o prelungire
nervoasă a hipotalamusului, străbătută de fasciculele nervoase hipotatamo-
neurohipofizare şi prelungirea cranială din porţiunea infundibularǎ a
adenohipofizei. Aceasta din urmă străbate orificiul de pe diafragma şeii şi
se aplică pe partea anterioară a infundibulului.

Forma. Hipofiza are formă elipsoidală, cu axul mare transversal.

Diviziune. Hipofiza este formată din doi lobi: anterior şi posterior,

fiecare cu origine, structură şi funcţiune diferită.

Lobul anterior sau adenohipofiza (Lobus anterior; Adenohypophysis).

Are origine ectoblasticǎ, din plafonul stomodeului şi structură glandulară. El
reprezintă cea mai mare parte din glandă (circa două treimi) şi cuprinde în
concavitatea Iui orientată posterior, lobul nervos al hipofizei.

Lobul anterior este alcătuit la rândul său din trei porţiuni:

Porţiunea distală (Pars distalis), cea mai voluminoasă; este situată

anterior.

Porţiunea intermediară (Pars intermedia), redusă ca volum, este

aşezată înapoia precedentei, între aceasta şi lobul posterior al hipofizei.

Porţiunea infundibulară (Pars infundibularis), o mică prelungire

ascendentă situată în fosa hipofizară şi care trimite - cum s-a menţionat
anterior - o prelungire ce se ataşează infundibulului hipotalamic.

Lobul posterior sau neurohipofiza (Lobus posterior:

Neurohypophysis). Are origine diencefalică şi structură nervoasă.

Culoare. Consistenţă. Lobul anterior are culoare brună - roşiatică şi

consistenţă relativ fermă.

Lobul posterior are culoare cenuşie şi o consistenţă mai moale,

friabilă.

Dimensiuni. Hipofiza are mărimea unui bob de fasole, cu greutatea

de 0,5—0,8 g. Diametrul transversal are 12 - 15 mm, cel sagital 10 - 12
mm, iar cel vertical 5 - 8 mm.
5
 Hipofiza faringiană sau porţiunea faringiană a hipofizei (Pars
pharyngea).

Este o formaţiune inconstantă situată în grosimea mucoasei ce

acoperă bolta faringelui, reprezintă un rest din ţesutul adenohipofizar. Are
lungimea de 4 - 7 mm şi grosimea de circa 1 mm.

11
1

2
10
3
9
8
7 4
5
6

Fig. 2. Glanda pituitarǎ (Hipofiza) (McGraw – Hill Companies).1. Corpul

mamilar; 2. Eminenţa medianǎ; 3. Infundibulum; 4. Porţiunea posterioarǎ
a glandei pituitare: tulpina infundibulului; 5. Porţiunea posterioarǎ a glandei
pituitare: porţiunea nervoasǎ (pars nervosa); 6. Fosa hipofizei de pe şaua
turceascǎ a osului sfenoid; 7. Adenohipofiza: porţiunea tuberalǎ (pars
tuberalis); 8. Adenohipofiza: porţiunea intermediarǎ (pars intermedia); 9.
Adenohipofiza: porţiunea distalǎ (pars distalis); 10. Chiasma opticǎ; 11.
Hipotalamus.

6
 Raporturile glandei se realizează prin intermediul durei mater şi a
pereţilor osoşi ai fosei hipofizare. Dura mater, care formează diafragma şeii,
trimite în fosă o prelungire care căptuşeşte pereţii acesteia, inclusiv
peretele lateral, unde ea separă glanda de sinusul cavernos. In interiorul
fosei, hipofiza este învelitǎ de ţesut conjunctiv în care se găseşte un plex
venos. In grosimea diafragmei şeii trec sinusurile intercavernoase.

In jos glanda răspunde, prin intermediul planşeului fosei hipofizare

sinusurilor sfenoidale şi cavităţii nazale.

In sus răspunde, prin diafragma şeii, unor formaţiuni hipotalamice, în

principal chiasmei optice; compresiunea acesteia prin tumori ale hipofizei
afectează fibrele optice încrucişate, si dau hemianopsia frecvent bilaterală.
Alte raporturi se realizează cu cisternele subarahnoidiene (chiasmaticǎ şi
interpedunculară), cu cercul arterial al creierului (poligonul Willis), cu tuber
cinereum şi corpii mamilari.

Lateral se găsesc sinusurile cavernoase ale durei mater şi elementele

conţinute de acestea: artera carotidă internă (înconjurată de fibrele
nervoase ale plexului carotic) şi nervul abducens, situaţi în interiorul
sinusului; respectiv nervii oculomotor, trohlear şi oftalmic, situaţi în peretele
lateral al sinusului, înainte cu cavitatea nazală si înapoi cu dosul şeii în care
neurohipofiza sapă o mică excavaţie; prin intermediul dosului şeii are
raporturi cu bulbul şi cu puntea.

STRUCTURA HIPOFIZEI

Adenohipofiza este de natură epitelială:

Porţiunea distală a lobului anterior este învelită de o capsulă fibroasă

proprie, de origine durală, care trimite în interior septe incomplete.
Parenchimul conţine cordoane de celule epiteliale anastomozate între ele.
Celulele prezintă o mare varietate de tipuri care se deosebesc între ele pe
baza afinităţii granulaţiilor lor intracelulare pentru diferiţi coloranţi
(cromofobe şi cromofile, acestea din urmǎ subîmpărţindu- se la rândul lor în
eozinofile şi bazofile); majoritatea acestor celule au rolul de a elabora
hormonii antehipofizari. Se mai întâlnesc foliculi plini cu material
coloidiform, numeroase capilare sinusoidale şi o reţea fină de reticulină. Nu
conţine fibre nervoase, reglarea ei făcându-se pe cale umorală;
7
 Porţiunea intermediară este dezvoltată la unele animale. Ea este
formată dintr- o pătură subţire de celule şi din mici cavităţi chistice care
conţin un coloid;

Porţiunea infundibulară are o stromă bogată, celulele dispuse în

cordoane sunt mai puţin diferenţiate ca în porţiunea distală, aici se găsesc
numeroase capilare.

Neurohipofiza este formată din fibrele nervoase amielinice ale tractului

hipotalamo - hipofizar şi din celule nevroglice diferenţiate, numite pituicite.
Neurohipoliza conţine multe vase sanguine şi capilare, la acestea din urmă
terminându-se numeroase fibre nervoase. Neurohipofiza nu conţine
neuroni.

VASE ŞI NERVI

Arterele vin din cele două carotide interne şi din cercul arterial al
encefalului. Ele sunt arterele hipofizare superioare (A. hypophysialis
superior) , destinate mai ales infundibulului hipotalamic şi porţiunii distale a
glandei şi arterele hipofizare inferioare (A. hypophysialis inferior), cu câte o
ramură medială şi alta lateralǎ, destinate mai ales lobului posterior.

Arteriolele tuberului cinereum şi ale infundibulului se termină cu

glomeruli capilari organizaţi în jurul neuronilor tuberali ai hipotalamusului.
Sângele din glomeruli este drenat de vasele portale lungi care se termină la
rândul lor prin capilarele sinusoidale din jurul celulelor secretorii ale
adenohipofizei şi vasele portale scurte care realizează legături între
porţiunea distală a adenohipofizei şi arterele hipofizare inferioare. Vasele
portale sunt vene care nasc deci dintr-un sistem de capilare (glomerulii
capilari) situaţi în hipotalamus şi se termină în adenohipofiză printr-un alt
sistem de capilare (capilarele sinusoidale). Ele vehiculează în acest fel, din
neuronii parvocelulari ai hipotalamusului „factorii de eliberare" (hormones
releasing factors), care reprezintă neurosecreţia neuronilor menţionaţi.
Factorii de eliberare stimulează activitatea secretorie a porţiunii distale a
adenohipofizei, lipsită de terminaţii nervoase şi implicit de reglare nervoasă.

Sistemul vaselor portale a fost descris de Popa cu Fielding, dar ei au

8
considerat că circulaţia sanguină în acest sistem se face ascendent, de la
hipofiză la hipotalamus. Unele cercetări noi reactualizează concepţia lui
Popa şi Fielding, admiţându- se sensul dublu al circulaţiei, adică atât
reglarea hipotalamo- adenohipofizară, cât şi cea adenohipofizo-
hipotalamicǎ.

Venele hipofizei sunt scurte. Ele formează un plex venos în ţesutul

fibros periglandular. De aici sângele se varsă în sinusul cavernos (Sinus
cavernosus) şi în cele două sinusuri intercavernoase (Sinus
intercavernosus).

12

Fig. 3. Sistemul portal hipotalamo – hipofizar. 1. Infundibul; 2. Plexul primar

al sistemului port hipotalamo – hipofizar; 3. Vene hipofizare; 4.
Neurohipofiza; 5. Artera hipofizarǎ posterioarǎ; 6. Vena hipofizarǎ
anterioarǎ; 7. Plexul secundar al sistemului port hipotalamo – hipofizar; 8.
Vena hipofizarǎ; 9. Adenohipofiza; 10. Vene portale hipofizare; 11. Artera
hipofizarǎ superioarǎ; 12. Hipotalamus.

9
 Limfatice hipofizare nu au fost descrise.

Nervii sunt de natură simpatică. Ei sunt reprezentaţi de fibre

postaganglionare din ganglionul cervical superior (Ganglion cervicale
superius), care se organizează de-a lungul carotidei interne, formând plexul
carotidian intern (Plexus caroticus internus). De aici se continuă cu plexurile
perivasculare ale arterelor hipofizare şi pătrund în ambii lobi ai hipofizei.
Aceste fibre nervoase sunt vasomotorii.

Anatomie aplicată. Adenohipofiză elaborează mai mulţi hormoni,

activitatea ei fiind stimulată, după cum s-a mai menţionat, de către factorii
de eliberare ai hipotalamusului.

Hormonii adenohipofizei sunt: hormonul somatotrop (STH), care

activează creşterea organismului; hormonul adrenocorticotrop (ACTH), care
activează secreţia corticosuprarenalei; hormonul tireotrop (TSH), care
stimulează secreţia tiroidiană; hormonul foliculinostimulant (FSH), care
produce la femeie maturata foliculului ovarian, iar la bărbat
spermatogeneza; hormonul luteinizant (LH), care declanşează ovulaţia şi
formarea corpului galben; hormonul stimulant al celulelor interstiţiale
(ICSH), care activează la bărbat glanda interstiţială a testiculelor; hormonul
luteotrop (LTH), care stimulează creşterea glandei mamare în timpul
sarcinii şi declanşează după naştere secreţia lactată; hormonul
melanostimulator (MSH), care determină funcţia melanocitelor şi
pigmentarea pielii.

Neurohipofiza nu secretă hormoni. Ea stochează şi elaborează

neurohormonii hipotalamici: vasopresina (antidiuretina sau hormonul
antidiuretic hipofizar) cu rol în reglarea reabsorbţiei apei la nivelul tubilor
uriniferi şi oxitocina care determină contracţia musculaturii netede, dar mai
ales a miometrului şi a muşchilor ductelor galactofore.

Insuficienţa globală a hipofizei (sindromul Sheehan - Simonds) apare

în tumorile hipofizei şi afectează toate funcţiile stimulatoare ale acesteia. In
acest caz se face tratament cu hormoni de substituţie, asociaţi eventual cu
hipofizectomia.

Gigantismul se produce prin hipersecreţia de STH, înainte de

pubertate. Scheletul şi unele viscere cresc mult, iar bolnavii depăşesc 2 m;
10
sunt bradipsihici si mor, deobicei, înainte de vârsta adultă.

Acromegalia este dată tot de hipersecreţia STH, dar la adulţi; ca

urmare, cresc oasele extremităţilor şi oasele late ale craniului.

Nanismul hipofizar este dat de hiposecreţia STH în perioada

copilăriei. Indivizii respectivi rămân pitici, cu hipoevoluţie sexuală şi cu un
uşor infantilism în comportament.

Diabetul insipid se produce în caz de lezare a neurohipofizei sau/şi a

hipotalamusului; se caracterizază printr - o diureză de 5—10, sau chiar de
20l în 24 ore, cu deshidratarea bolnavului. Hipofizectomia reduce diureză.

Explorare. Cǎi de acces. Tumorile adenohipofizei sunt mari şi

erodează fosa hipofizară. In hipopituitarism fosa hipofizară se micşorează.
Modificările produse într-un sens sau altul se pot depista radiologic datorită
modificărilor pe care le suferă şi fosa hipofizarǎ.

Tumorile hipofizei comprimă vasele cercului arterial al creierului,

astfel că angiografia executată la acest nivel poate evidenţia modificările
vasculare.

Căile de acces pentru executarea hipofizectomiei sunt: craniotomia

transfrontală şi mai rar, cea transnazală.

11
 PATOLOGIA GLANDEI HIPOFIZARE

Clasificarea WHO (OMS) a tumorilor hipofizare

1. Adenomul hipofizar

Procentul
Tipul
Secreţia Coloraţia Patologie de
adenomului
hormon

galactoree,
Adenom
hipogonadism,
lactotrofic
secretă prolactină acidofilă amenoree, 30%
sau
sterilitate şi
prolactinom
impotenţă

Adenom secretă hormonal de creştere acromegalie,

acidofilă 15%
somatotropic (STH) gigantism

secretă adenocorticotrop
Adenom sindrom
(ACTH) şi promelanocortină bazofilă 10%
corticotropic Cushing
(POMC)

secretă hormonul luteinizant de obicei nu

Adenom
(LH), foliculinostimulant (FSH) bazofilă determină 10%
gonadotropic
şi subunităţile lor simptome

ocazional,
hipertiroidism;
Adenom secretă hormonal tireotrop mai mic
bazofilă de obicei nu
tireotropic (TSH) decât 1%
determină
simptom

2. Carcinomul hipofizar
3. Craniofaringiomul

12
Fig. 4. Glanda hipofiza si structurile invecinate. Piesa de disectie.

13
 CORPUL PINEAL (Corpus pinealis)

CONSIDERAŢIUNI GENERALE

Corpul pineal, glanda pineală sau epifiza se gǎseşte în neurocraniu,

repauzând în depresiunea dintre cei doi coliculi superiori ai tectumului
mezencefalic. Situaţia corpului pineal relevă dependenţa lui la diencefal. El
apare embriologic ca o evaginaţie a plafonului ventriculului III. Corpul pineal
contribuie de altfel la alcǎtuirea epitalamusului, parte componentă a
diencefalului.

Formă. Corpul pineal este conic sau piriform, cu vârful orientat

postero- inferior; baza prezintă o excavaţie numită recesul pineal
(Recessus pinealis) şi priveşte înainte, în ventriculul III.

Culoarea este gri-roşiatică.

Consistenţa. Este moale şi friabilă.

Dimensiuni. Are lungimea de 8—10 mm şi greutatea de aproximativ

150 mg; atinge maxima evoluţie la vîrsta de 5 ani. După vârsta de 7 ani
involuează, dar persistă totuşi în tot timpul vieţii.

Mijloace de fixare. Baza corpului pineal este fixată prin prelungiri,

numite pedunculi (Habenulae), la talamus, la comisura interhabenulară şi la
comisura posterioară a diencefalului. Un mijloc important de fixare este pia
mater, care înveleşte corpul pineal.

Raporturi. Raporturile corpului pineal sunt determinate de situaţia lui,

între cei doi coliculi superiori ai tectumului mezencefalic. El se află
dedesubtul spleniului corpului calos şi înapoia talamusului, înconjurat de
traveele conjunctive ale spaţiului subarahnoidian al cisternei cerebeloase
superioare; contribuie prin bază la delimitarea peretelui posterior al
ventriculului III.

Structura. Are origine şi structură nervoasă. El prezintă la periferie o

capsulă de provenienţa pială, iar in interior o serie de septe conjunctivo -
vasculare dependente de acest înveliş. Septele delimitează lobulii.

Stroma este alcătuită de o reţea de reticulină şi din celule gliale.

14
 Parenchimul conţine pinealocite şi celule gliale. Se mai întâlnesc
neuroni simpatici, fibre simpatice şi fascicule nervoase care străbat pe-
dunculii epifizei şi o leagă cu alte formaţiuni diencefalice.

Corpul pineal conţine numeroase capilare sinusoide. La bătrâni el

conţine şi concreţiuni calcare, numite „nisip cerebral" sau „acervuli".

Vase şi nervi. Vascularizaţia este asigurată de plexul coroidian al

ventriculului III (Rr. choroidei ventriculi tertii).

Nervii sunt reprezentaţi de fibrele simpatice postganglionare din

ganglionul cervical superior(Ganglion cervicale superius).

Anatomie aplicată.

Urmǎridu–se filogenetic, funcţiile epifizei s–au modificat radical, în

timp ce la reptile este încǎ un organ senzorial numit „ochi pineal”, Ia
mamifere şi la om de acum ca un organ neuroendocrin.

Şcoala româneascǎ de endocrinologie (Parhon, Milcu) are în această

direcţie contribuţii remarcabile.

Epifiza este antagonistă adenohipofizei, inhibând dezvoltarea

gonadelor prin serotonina secretatǎ de ea, distrugerea epifizei determină
precocitate sexualǎ.

Epifiza produce (la vertebratele inferioare) melatonina si vasotocina

cu rol în depigmentarea (decolorarea) pielii, deci un rol de asemenea
antagonist adenohipofizei, au efect de inducere a somnului si efecte
antigonadotrope.

Epifiza participă în metabolismul mineral şi în cel al glucidelor. Milcu a

reuşit să extragă din epifiză o substanţă cu efect asemănător insulinei (deci
cu rol hipoglicemiant) numita pinealină, iar prin epifizectomie a realizat
hiperglicemia („sindromul paradiabetic pineal").

15
Fig. 5. Secțiune antero- posterioara prin encefal.(după Sinelnikov, 2010).

Fig. 6. Secțiune transversala prin encefal.(după Sinelnikov, 2010).

16
 Tumorile regiunii pineale reprezintă la copil 3-8 % din totalitatea
tumorilor intracraniene (Hoffman, 1984), iar la adult 0,4-1% in țările
occidentale, până la 5% în Japonia (Sano, 1987). Situarea lor profundă,
„îngropate” sub emisferele cerebrale, în contact cu căile de scurgere ale
LCR și cu trunchiul cerebral stau la originea simptomatologiei și a
multiplelor căi descrise în vederea exerezei lor. În ceea ce privește
fiziologia glandei și, mai ales, clasificarea, diagnosticul si prognosticul
diferitelor variante histologice s-au făcut progrese mari datorate in mod
special imunocitochimiei și dozajului marcherilor tumorali. Cu toate acestea
însă, progresul tehnicilor chirurgicale și biologice strategia terapeutică
rămân discutate.
Rappel anatomic (Moreau, 1983)
Limite:
1.înainte: porțiunea posterioara și baza ventriculului 3 situate între cei
doi nuclei talamici, se prelungesc prin apeductul mezencefalului;
2. în sus: splenium-ul corpului calos aderă la fornix ai cărui pilieri
posteriori se îndepartează delimitând un triunghi pentru valul coroidian
superior întins deasupra ventriculului 3;
3. înapoi: splenium-ul corpului calos, vârful incizurii tentoriale,
vermisul superior închizând regiunea;
4. în jos: lama tectala cu cei 4 coliculi;
5. lateral: extremitatea posterioară a talamusului unde pulvinarul
acoperă coliculii.
B. Conținut:
1. glanda pineală sau epifiza, de formă conică, măsurând in jur de 10
mm/5 mm, situată în partea posterioară a celui de al 3-lea ventricul, sub
valul coroidian superior, deasupra comisurii albe posterioare și a coliculilor
superiori.
2. cisterna cvadrigeminală: prelungește înapoi cisternele circum-
pedunculare.
3. arterele regiunii pineale sunt ramuri din artera cerebrală
posterioară. Acestea sunt artere cvadrigeminale, talamo-geniculate,
coroidiene postero-laterale și coroidiene postero-mediane. Acestea din
urma sunt cele mai apropiate de glanda pineala și care se răsucesc înainte
de a penetra pânza coroidiana superioară înapoia venelor cerebrale
interne. Ele dau artera pineala care vascularizează glanda. Toate aceste
artere se anastomozează între ele. Ramurile arterei cerebeloase superioare
se găsesc de asemenea în această regiune.
4. sistemul venos este reprezentat de ampula lui Galien sau vena
mare cerebrală care formează cu afluenții săi o reţea vasculară densă
deasupra glandei pineale și a lamei tectale. Născută prin unirea celor două
17
vene cerebrale interne, vena mare cerebrală, după un traiect mai mult sau
mai puțin lung sub splenium, se varsă în sinusul drept la joncțiunea falco-
tentorială. Primește numeroși afluenți care se drenează în vena cerebrală
mare sau în venele cerebrale interne. Vene principale sunt venele bazale
ale lui Rosenthal, pericaloase posterioare, occipitale interne, precentrale și
cerebeloase superioare.
Rappel fiziologic.
Glanda pineala este un organ neuroendocrin care elaborează secreții
proteice, catecolamine și mai ales melatonina care derivă din serotonină
după o dublă transformare enzimatică. Secreția de melatonină urmează un
ritm circadian cu două nivele plasmatice foarte joase în timpul zilei, dar care
se înalță la începutul nopții pentru a atinge un nivel maxim între orele 1 și 4
dimineața. Reglarea acestei activitați circadiene ar fi sub dependența unui
orologiu intern situat în nucleii hipotalamici suprachiasmatici care primesc
fibre retino- hipotalamice și care se îndreapta spre glanda pineala prin căi
nervoase care aparțin sistemului nervos central, apoi simpatic. Locul
principal de acțiune al melatoninei este hipotalamusul. Prin intermediul
melatoninei, glanda pineala joacă un rol esențial în controlul ritmurilor
biologice și în adaptarea individului la condițiile de mediu. După exereza
tumorilor pineale, un anumit număr de simptome nelegate în mod direct de
chirurgie sau de topografia leziunilor, cum ar fi de exemplu hemianopsia
laterală omonima sau sindromul PARINAUD (paralizia verticala a vederii)
au fost descrise în mod inconstant și tardiv. Aceste simptome, dintre care
cele mai tipice sunt migrenele, cefaleele orbitare unilaterale cu lăcrimare,
tulburările cu lăcrimare, tulburările umorale (depresie sau anxietate) au fost
regrupate de noi sub termenul de „sindromul de pinealectomie” și se
regăsesc la pacienții al căror nivel de melatonină este prăbușit (cum și
poate fi de altfel în sindroamele depresive și algiile vasculare ale feței).
Anatomopatologie.
Diferitele clasificări histologice disting trei mari grupe de tumori ale
regiunii pineale:
- tumorile germinale;
- tumorile specifice ale parenchimului pineal: pinealocitom și
pinealoblastom;
- tumorile nespecifice ale parenchimului pineal.
A.Tumorile germinale primitive ale sistemului nervos central se întâlnesc
în mod esențial în regiunile supra- selară si epifizară. În aceasta din ultima
locație, ele constituie 50% dintre tumorile regiunii pineale (2O % à 4O % în
Occident, 45 % în Japonia) (OI, 1992). Este o tumoră mai ales a copilului și
a adolescentului de sex masculin. Șase tipuri histologice derivate din

18
celulele germinale primitive corespunzând unui stadiu diferit de dezvoltare
embrionară, cu malignitate crescută pot fi descrise (HOROWITZ, 1991):
1. teratom matur sau benign, germinom, teratom imatur sau malign,
carcinom embrionar, tumora a sinusului endodermic, coriocarcinom. Aceste
diferite contingente tisulare pot să se asocieze în mod variabil în aceeași
tumoră și pot fi responsabile de secreția de markeri tumorali.
B. Tumorile specifice ale parenchimului pineal se dezvoltă pornind de la
pinealocite si reprezintă 2O % din tumorile pineale (28 % în Europa , 5 % în
Japonia) (SANO, 1987); se întâlnesc cu aceeași frecvență la ambele sexe
și se divid în pinealocitoame și pinealoblastoame. Au fost propuse mai
multe clasificări având la baza markeri morfologici ultra-structurali și
histochimici de natură ai unei celule tumorale. Identificarea caracterelor
histologice este importantă pentru prognostic. Clasificarea OMS distinge 4
grade histologice, gradul IV corespunzând pinealoblastomului
(RUBINSTEIN, 1981). Bazată pe potențialul pinealocitelor de a se diferenția
în sens glial, neuronal sau neurosenzorial, împarte pinealocitoamele în
pinealocitoame pure (maligne) cu diferențiere neuronală și astrocitară
(benign sau malign) sau numai cu diferențiere neuronală (benign).
Pinealoblastoamele, toate maligne, sunt descrise ca pure, cu diferențiere
pinealocitară, cu diferențiere retinoblastomatoasă. Mai recent, criteriile de
benignitate ale unei tumori pinealocitare au fost regăsite bazându-se pe
bogăția în caractere neuro-senzoriale și/sau neuro-endocrine în
microscopia electronică și în caracterele secretante în histochimie
(JOUVET, 1989).
C. Tumorile nespecifice ale parenchimului pineal constituie 3O % din
tumorile regiunii pineale (1O, 5 % în statisticile japoneze, 35 % în alte
statistici) și se găsesc cu aceeași frecvență la ambele sexe (SANO, 1987).
Este vorba în special de glioamele regiunii pineale, astrocitoame de diferite
grade în majoritatea cazurilor, mult mai rar glioblastoamele, ependimoame
oligodendroglioame, papiloame ale plexurilor coroidiene. Alte procese
expansive tumorale sunt reprezentate de meningeoame și
hemangiopericitoame, hemangiom pineal, tumori melanice, metastaze
pineale.
D. Procesele expansive netumorale sunt: chiste (chiste gliale, chiste
dermoide si epidermoide (varianta unitisulară a teratoamelor benigne),
chistele arahnoidiene ; inflamațiile (tuberculoza, sarcoidoza); malformații
vasculare (angiom, anevrismul ampulei lui Galien) (GHARBI, 1988).
Tabloul clinic
Se instalează adesea progresiv la un interval de 4 luni în medie între
primele semne și diagnostic. Uneori apar semnele unei hemoragii intra-
tumorale (apoplexie pineala) sau în spatiile sub-arahnoidiene, dar este mai
19
rar și mai caracterizează coriocarcinoamele. Manifestările clinice sunt
datorate compresiunii și invadării structurilor învecinate în cursul dezvoltării
tumorii.
A. Hipertensiunea intra-craniana prin hidrocefalie secundară
compresiunii apeductului mezencefalic este cea mai frecventă manifestare
clinică la copil (85 % din cazuri).
B. Manifestările neurologice sunt legate de atingerea coliculilor superiori
și a regiunii pre-tectale. Sindromul Parinaud (paralizia verticalității) mai mult
sau mai puțin completă este prezenta în 5O % din cazuri. Paralizia
convergentei și/sau nistagmusul asociat sindromului Parinaud sau izolat
sunt rare. Paraliziile de oculomotor comun (III) și/sau de abducens (VI) sunt
adesea secundare hipertensiunii intra-craniene, mult mai rar secundară
invadarii nucleilor mezencefalici. Amputația câmpului vizual este
excepțională și relevă o atingere a radiaților optice.
C. Manifestările neuro-endocrine se regăsesc frecvent și justifică
efectuarea unui bilanț endocrin pre-operator sistematic: diabet insipid prin
extinderea tumorală a regiunii hipotalamo-pituitare (15 % din cazuri),
pubertate precoce secundară creșterii beta HCG mai specifică
coriocarcinomului (7 % din cazuri), insuficiența hipofizară clinică sau numai
biologică, mai rar tulburări de termoreglare, de comportament alimentar, de
somn prin suferință diencefalică. Asocierea tulburărilor neuro-endocrine și
neuro-oftalmologice este foarte caracteristică unei leziuni pineale.
D. Manifestările neurologice sunt foarte diverse: semne cerebelo-
vestibulare prin compresiunea cerebelului (20 %), semne piramidale prin
atingerea capsulei interne (10%), tulburări psihice, în mod excepțional
tulburări senzitive prin atingere talamică, tulburări de memorie prin
atingerea fornixului, sindroame extra-piramidale prin atingerea nucleilor
bazali, crize comițiale, tulburări auditive prin compresiunea coliculilor
inferiori sau numai modificări de potential auditiv prin atingerea precoce a
trunchiului cerebral sau medie.
E. Manifestări in funcție de metastazele loco-regionale (diseminare pe
cale lichidiană in spatiile sub-arahnoidiene în mod particular la nivel
medular) sunt relativ frecvente (1O - 30 % din cazuri), dar cel mai adesea
latente ; manifestări în funcție de metastazele extra-nevraxiale (uneori
secundare evidențierii unei derivații ventriculo-peritoneale) sunt mult mai
rare.
Toate formele maligne, în particular cele de tumori germinale sunt
susceptibile pentru efectuarea unui bilanț extins, în mod special rahidian și
IMN.

20
 Examinarea radiologică
A. Radiografiile simple de craniu evidențiază uneori o calcificare a
glandei pineale care impune căutarea în principiu la un copil a unei tumori
pineale, dar ale cărei valori descrește cu vârsta (2 % dintre calcificări apar
înainte de 1O ani și 7O % după 70 ani).
B. Scanner-ul practic cu sau fără contrast face diagnosticul lezional
(ZIMMERMAN, 1980).
În mod obișnuit este vorba de o leziune hiperdensă spontan, prinzând
mai mult sau mai puțin contrast. Limitele mai mult sau mai puțin regulate,
densitatea și creşterea mai mult sau mai puțin omogena după injectarea
substanței de contrast, importantă calcificării, existența semnelor de
diseminare în spațiile sub-arahnoidiene pot numai orienta spre un tip
histologic precis. Căutarea unei hidrocefalii, localizarea metastatică sau o a
doua localizare (mai ales germinom) face parte din analiza
tomodensitometrica.
C. I.R.M. (ZEE, 1991), prin secvențe diferite, injectarea de Gadolinium,
secțiuni în multiple planuri și angio-IRM aduce precizări anatomice asupra
sediului extinderii leziunii pe structurile de vecinătate, ceea ce este
important pentru tehnica operatorie, în particular în alegerea căii de abord.
Diagnosticul poate indica un teratom sau coriocarcinom (în funcție de
secvența IRM).
D. Arteriografia începe sa fie înlocuită de angio-IRML, dar continua să
rămână necesară în cursul unei proceduri stereotaxice sau dacă suspectam
un meningeom, un angiom sau un anevrism al ampulei lui Galien.
Existența unei hipervascularizații, o descărcare arterială (arterele
coroidiene) sau venoasă (ampula lui Galien – venele cerebrale interne)
trimite spre o cercetare mai aprofundata, dar nu este specifică.
Bilanțul biologic
A. Markerii tumorali (SCHMIDEK, 1987).
1. Markerii tumorilor derivate din celulele germinale. Atât pe plan
diagnostic cât și evolutiv se impune dozarea acestora în sânge sau în LCR
prin radio-imunologie și în țesutul tumoral prin imunocitochimie.
Există trei tipuri de markeri tumorali: beta HCG (subunitatea beta a
hormonului gonadotrofic corionic) este mai specific coriocarcinomului
(secretat de contingentul sincitiotrofoblastic), AFP (alfa-feto-proteina)
specifică tumorilor de sinus endodermic, PAL (fosfataza alcalină
placentară) specifică germinomului. Totodată, corelația nu este decât
relativă ținând cont de frecvența formelor mixte a contingentului tisular,
eventual secretant.
2. Markerii tumorilor specifice tumorilor parenchimului pineal. Aceștia se
cercetează încǎ. Melatonina a fost propusă, dar rezultatele dozajului în
21
LCR și în sânge sunt încǎ variabile și nespecifice. La nivel tisular, studierea
enzimei de sinteză a melatoninei (hidroxiindol-o-metil-transferaza ar putea fi
interesantă. Dozarea antigenului S (antigen prezent în mod normal în retina
și în glanda pineală) în țesutul tumoral și în LCR este, de asemenea, în
studiu (KORF, 1989).
B. Studiul citologic al LCR. Studierea celulelor tumorale este importantă
pentru că există o corelație deloc neglijabilă între pozitivitatea citologiei și
diseminarea tumorală în spațiile sub-arahnoidiene.

Tratament
A. Metode
1. Tratament chirurgical : principalele căi de abord (PENDL, 1985). De la
prima tentativă de exereză a lui HORSLEY în 1905, au fost descrise diferite
căi de abord chirurgical:
- calea interemisferică trans-caloasa posterioară a lui DANDY;
- calea trans-ventriculara posterioară a lui VAN WAGENEN;
- calea sub-coroidiana anterioară;
- calea occipitala infra-tentoriala a lui KRAUSE si STEIN;
- calea trans-tentoriala a lui POPPEN modificată de JAMIESON, apoi de
LAPRAS.
Toate aceste metode prezintă avantaje și dezavantaje legate de
afectarea structurilor vasculare și nervoase din vecinătate.
2. Tratarea hidrocefaliei este încǎ discutabilă. Unii autori sunt de
acord cu procedarea la o derivație înainte de intervenție pentru a facilita
gestul, mai ales dacă ea se realizează pe cale sub-occipitala trans-
tentoriala; alții o preferă numai în cazul unei complicații hidraulice acute
sub-occipitale trans-tentoriale pentru a minimiza riscurile diseminării
maligne. Se utilizează o valva cu presiune variabilă.
3. Biopsia. Se face in scop diagnostic și nu terapeutic, trebuie
acompaniată de un tratament complementar. Este riscantă pentru că există
structuri venoase în vecinătate.
4. Radioterapia ( FINLAY, 1987) rămâne tratamentul indispensabil al
tumorilor maligne din regiunea pineală. Radiosensibilitatea este variabilă, în
funcție de natura histologică. Tipul de iradiere focal are o doză de 35-50
grays sau se asociază cu o iradiere profilactică cranio-spinala de 3O-35
grays; este discutabil și trebuie să fie modulat în funcție de vârsta
pacientului. În general, acest tip de iradiere se face pentru tumorile care
comportă un risc de diseminare loco-regionala sau la distanță. Alteori acest

22
tip de iradiere este rezervată pacienților care prezintă o invadare citologică
inițială a LCR-ului sau o metastaza spinală decelabila radiologic.
5. Chimioterapia (CHASTAGNER, 1990). Chimiosensibilitatea
depinde de natura histologică. Au fost testați puțini agenți. Cela mai bune
rezultate s-au înregistrat cu Endoxan și Cis-platinum. Asociațiile de
chimioterapice cele mai utilizate sunt reprezentate de protocolul „8
medicamente într-o zi” (pinealoblastom), asocierea de VP 16 si Cis-platin
sau Carboplatin (tumori germinale). Locul chimioterapiei în tumorile
chimiosensibile nu este încǎ clar definită. În anumite cazuri ea se
realizează după chirurgia de exereză totală sau parțială. Înainte de exereză
se procedează la iradiere pentru a se reduce dimensiunile tumorii.
B. Indicații și rezultate.
1. Principii generale (EDWARDS, 1988; GHARBI, 1988;OI, 1982). In
trecut, mortalitatea operatorie importantă în cursul intervențiilor de exereza
a tumorilor epififizare indica înainte de intervenție radioterapia și derivația
LCR. Astăzi se cunosc mai bine tipurile histologice, complicațiile post-
radioterapie mai ales la copil, astfel încât tehnicile sunt combinate și
adaptate fiecărui caz în parte: chirurgie, radioterapie, chimioterapie în
funcție de secreţia unui marker, a unui tip histologic, a taliei tumorii și a
invadarii structurilor vecine și nu în ultimul rând, adaptate școlii.
2. Argumente în favoarea chirurgiei:
- necesitatea de a obține un examen histologic precis. O simplă
biopsie nu permite întotdeauna alegerea tratamentului complementar:
aproape 50 % dintre leziuni sunt benigne, iar alte 50% sunt maligne, deci
tratamentul complementar nu ar putea fi bine definit.
- chiar în cazul unei tumori maligne posibilitatea de a reduce volumul
tumoral permite o mai bună eficacitate a tratamentului complementar.
3) ameliorarea tehnicilor chirurgicale face ca exereza să fie posibilă
cu o mortalitate mai mica 5%.
3. În funcție de tipul histologic: tumorile germinale, carcinoamele
embrionare, tumorile de sinus endodermic, coriocarcinoamele. Strategia
obișnuită constă într-o intervenție mai mult sau mai puțin largă urmată de o
chimioterapie precedând sau urmând o radioterapie. Recidivele locale și
diseminările loco-regionale sau la distanța sunt frecvente (3O à 40 % din
cazuri). Durata de viață post intervenție pe glanda pineală este de până la 5
ani.

Concluzii.
Tratamentul tumorilor regiunii pineale este complex. Au fost propuse mai
multe strategii, dar toate trebuie să fie interdisciplinare. Prognosticul
depinde în mod esențial de tipul histologic al leziunii.
23
 Material și metodă

Deoarece glandele hipofiza si epifiza sunt foarte greu de abordat

și/sau de preparat și de conservat în cursul disecției anatomice, noi am
procedat la observarea lor prin mijloace imagistice.

În acest sens, am urmărit mai mulți pacienți care s-au investigat

imagistic la « Centrul de radiologie si imagistica medicala Telescan » din
Timișoara pentru confirmarea diagnosticului ; majoritatea s-au prezentat
pentru examinarea glandei hipofize și/sau a craniului, dar și pentru ale altor
organe, examen în cursul căruia s-au depistat leziuni la nivelul acestor
structuri anatomice.

Dintre aceste cazuri, noi le-am ales pe cele mai reprezentative ca

imagini și, respectiv, patologie.

Aparatul cu care s-au efectuat scanările este un produs GE

Healthcare 1,5 T de ultimă generație care permite obținerea unor imagini de
mare rezoluție.

24
 Rezultate și discuții

Rezonanța magnetică nucleară RMN au imagistică prin rezonanța

magnetică (IRM) este o tehnică neinvazivă ce permite scanarea corpului
uman prin introducerea sa în interiorul unui magnet.
Tehnica IRM este o procedură ce nu folosește radiația X, ci folosește
proprietățile protonilor de hidrogen (H+) din corpul omenesc, care este
format în proporție de peste 90% din apa. Rezonanța reprezintă schimbul
de energie intre două sisteme ce oscilează cu aceeași frecvență. Undele
utilizate sunt unde de radiofrecvență (RF cu intensitate cuprinsă între și
100MHz).

Trebuie subliniat încǎ de la început faptul că în acest câmp magnetic

nu pot fi introduse metale sau alte dispozitive feromagnetice ce ar putea fi
atrase in interiorul tubului. Este vorba de o tehnică de secțională
multiplanară care prezintă capacitatea de a achiziționa imagini 2D în oricare
din cele trei planuri fundamentale (axial, sagital, coronal), oblice sau imagini
tridimensionale 3D, cu un contrast optim intertisular.
Magnetul superconductibil, trebuie răcit cu heliu și este de regulă de mare
intensitate, intensitate care poate varia cel mai frecvent pentru uzul clinic
între 0,5 si 3 tesla. Există și magneți destinați cercetării în care se pot
introduce animale mici sau mostre de material biologic care pot ajunge
până la intensități de 11 - 13 T. Magnetul este întotdeauna activ, "puterea"
sa fiind foarte mare, putând atrage o cheie din fier masiv de 25 cm de la o
distanța mai mare de 7 m. Din această cauză, orice obiect (chiar si de uz
medical, cum ar fi: stetoscopul, butelia de oxigen, brancardul, etc.) aflat în
raza de acțiune a magnetului poate deveni un adevărat proiectil.
Pe măsura ce intensitatea magnetului crește, imaginile devin "mai bune",
crescând rezoluția spațială, iar secvențele devin mai scurte. Există însă și
dezavantaje, la câmpuri de intensitate mai mare, tehnicile de achiziție sunt
puternic influențate de artefacte; cele mai mici anomalii putând să ducă la
compromiterea totală a unei serii achiziționate.
Echilibrul între avantajele unui câmp "mare" și dezavantajele acestuia
s-au stabilit la 1,5 T. La această intensitate se pot obține imagini foarte
bune, cu o rezoluție spațiala ce poate scădea sub 1mm, fără deteriorarea
imaginilor și fără artefacte.
Practic, pacientul este introdus într-un câmp magnetic de intensitate
crescută ce aliniază toți protonii din organism pe aceeași direcție. Alinierea
protonilor în câmp magnetic se face paralel cu câmpul magnetic principal
sau antiparalel cu el. Alinierea paralela corespunde unui nivel minim
25
energetic, iar cea antiparalelă unui nivel maxim.
Protonii aliniați nu se vor afla însă în repaus, ci într-o mișcare permanentă
de precesie asimilată cu mișcarea titirezului in jurul unui ax imaginar.
Pentru fiecare grup de secvențe, caracteristicile tisulare ale diferitelor
structuri din organism se vor exprima printr-un semnal mai intens sau mai
puțin intens (mai alb - hipersemnal sau mai negru - hiposemnal). Există
țesuturi foarte bogate în protoni - H+ (apa) și țesuturi foarte sărace in H+
(corticala osoasa).

Tomografie Computerizata (TC)

Tomografia computerizată (TC) este o tehnică de investigație medicală care

folosește razele X pentru a crea imagini detaliate ale structurilor din
interiorul organismului.
Tomografia computerizata (TC) este folosită pentru a investiga diferite părți
ale corpului : torace, abdomen, pelvis, membre. Prin tomografie
computerizata (TC) se pot realiza imagini ale organelor interne : ficat,
pancreas, intestine, rinichi, glande suprarenale, plămâni, inima. De
asemenea, tomografia computerizata (TC) poate oferi informații asupra
vaselor sanguine, scheletului.
În timpul examinării prin tomografie computerizată (TC) pacientul stă întins
pe o suprafață plană (masa). Acest suport, împreuna cu pacientul, pătrunde
printr-un cilindru al sistemului de scanare. Scanerul trimite pulsuri de raze X
spre zona corpului care trebuie investigata. O parte a aparatului este
mobilă, putând fi obținute imagini din mai multe poziții. În timpul scanării se
poate folosi și fluoroscopia, metoda ce foloseste un fascicul stabil de raze
X, pentru a vizualiza motilitatea și aspectul diferitelor pârți ale organismului.
Imaginile pot fi stocate și salvate în formă electronică.
Se poate utiliza o substanță de contrast (pe baza de iod) pentru a vizualiza
mai clar structurile organismului. Substanța de contrast poate fi
administrată intravenos (IV), oral sau poate fi introdusă în diverse alte parți
ale organismului (de exemplu, în rect). Imaginile pot fi realizate înainte
și/sau după administrarea substanței de contrast.
Tomografia computerizată (TC) este contraindicată în timpul sarcinii.
De asemenea este necesară o atenție deosebită în cazul femeilor care
alăptează. Pot apărea senzații de greață, vomă, alergie sau interacțiuni cu
alte medicamente, datorate folosirii substanței de contrast. Medicul trebuie
informat asupra numărului de examinarii anterioare cu raze X, dacă există
stări patologice ale inimii, glandei tiroide, plămânilor, sistemului renal.

26
 Din punct de vedere imagistic, la IRM si CT am urmărit următoarele
aspecte ale glandelor hipofiza şi epifiza si le-am corelat cu datele
anatomice:
- mărime;
- configuraţie;
- densitate;
- margini;
- structuri paraselare.
Glanda hipofiza măsoară în înălțime, în secțiune sagitală între 2 – 7 mm.
Aceste valori prezintă variații fiziologice: în timpul sarcinii ajunge până la 12
mm.
La pubertate ajunge până la 10 mm la fete și 8 mm la băieți,
cunoscându-se faptul că aceasta este perioada de maximă creștere și
dezvoltare a organismului și ca atare, hipofiza creste în volum și în
dimensiuni, secretând STH-ul.
Lățimea (măsură transversal în plan coronal) : la femeile aflate la vârsta
fertilă: 12,9 mm ± 1,6 mm
Zona hipofizară în plan coronal (înălțime x lățime la
femeile de vârstă fertilă): 93 mm2 ± 1,6 mm2
Infundibulum : trebuie să fie mai mic de 4 mm.
Marginile, podeaua, pereți : netede si bine definite ;
Parenchimul hipofizar prezintă densitate normală, omogenă atât înainte
cât şi după administrarea de substanță de contrast ; nu trebuie să conțină
arii circumscrise hipo sau /si hiperdense.
Infundibulum este centrat şi de dimensiune normală.

27
Fig. 7. Acromegalie. RMN, secţiune coronală T1 cu contrast la un pacient
cu o tumoră pituitară secretantă de STH.

Fig. 8. Acromegalie. RMN, secţiune sagitală la acelaşi pacient.

28
 Fig. 9. RMN cranian. Secţiune sagitală. Pacientă, 64 ani. Multiple leziuni
subcentimetrice în hipersemnal T2 și FLAIR subcorticale fronto- temporo-
parietal bilateral, parasagital frontal bilateral cu aspect de leziuni ischemice
vechi. Orbite, sinusuri, mastoide de aspect normal.

Fig. 10. RMN cranian. Secțiune sagitală. Pacienta, 64 ani. Șaua turca cu
dimensiuni antero- posterioare de 16 mm, cranio- caudal de 1.2 cm. Empty
sella partiala.

29
 Fig. 11. RMN cranian. Secţiune transversală. Pacienta, 64 ani.

Fig. 12. RMN cranian. Secțiune sagitală. Pacientă, 38 ani. Hipofiza cu

dimensiuni crescute, lărgind șaua turcă, cu captare neomogena de
contrast, datorită prezenței unui macroadenom cu dimensiuni de 1,7/1,2/ 2
cm, dezvoltat preponderent în stânga, restant după intervenția chirurgical
anterioară, ce ocupă aproape întreaga lojă hipofizară și bombează
diafragmul selar în stânga. Comparativ cu examinarea din 10 iulie 2010,
volumul macroadenomului este ușor crescut. Tija hipofizară deplasată spre
dreapta.

30
Fig. 13. RMN cranian. Secţiune coronala. Pacienta, 38 ani. Chiasma optică
de aspect normal. Material de plombaj cu semnal grăsos la nivelul celulelor
etmoidale posterioare. Două leziuni punctiforme localizate în substanţă albă
frontal dreaptă și temporal stânga, cu etiologie cel mai probabil ischemică.
Ventriculi simetrici la linia mediană, de talie normală. Spaţii lichidiene
extracerebrale de aspect normal.

Fig. 14. RMN cranian. Secțiune sagitală. Pacientă, 64 ani. Hipofiza se

reduce la o lama de țesut hipofizar ce tapetează fundul şeii, cu dimensiuni
maxime de 5 mm pe linia mediana, subțiindu- se pe margine, fără prize de
SDC post contrast. Tija la linia mediana.

31
 Fig. 15. RMN cranian. Secțiune sagitală. Pacientă, 65 ani.

Fig. 16. RMN cranian. Secțiune coronală. Pacientă, 38 ani. Ax vascular

cerebral cu flux rapid. Joncţiune cranio-spinală de aspect normal. Orbite şi
stânci temporale de aspect RM normal. Îngroșarea mucoasei sinusului
sfenoidal dreapta.

32
Fig. 17. RMN cranian. Secțiune sagitala. Pacient sex M, 35 ani. Empty sella
partiala (secundara post-terapie).Post contrast în dinamică nu se
evidențiază anomalii de captare la nivelul țesutului restant. Tija hipofizara
situată median.

Fig. 18. RMN cranian. Secțiune sagitală. Pacient sex M, 35 ani. Empty sella
partiala (secundara post-terapie).Post contrast în dinamică nu se
evidențiază anomalii de captare la nivelul țesutului restant. Tija hipofizara
situata median.

33
Fig. 19. IRM cranian. Secțiune sagitală. Pacientă în vârstă de 55 de ani
investigata pentru surditate de transmisie și neurosenzorială. Se observă
un chist de glandă pineala cu dimensiuni de 1,7/1,3 cm. Ventriculi cu talie
crescută, ușor asimetrici la linia mediana. Spațiile lichidiene extracerebrale
moderat lărgite.

Fig. 20. IRM cranian. Secțiune axială. Aceeași pacientă ca in figura 19.

34
Fig. 21. IRM cranian. Secțiune axială. Aceeași pacientă ca in figura 19.

Fig. 22. IRM cranian. Secțiune sagitală. Aceeași pacientă ca in figura 19.

35
 CT

Fig. 23. CT cranian. Secțiune sagitală. Pacient în vârstă de 40 de ani. Se

observă calcificarea parțiala a glandei pineale.

Fig. 24. CT cranian. Secțiune coronala. Același pacient ca în figura 19. Se

observă calcificarea parțială a glandei pineale.

36
Fig. 25. CT cranian. Secţiune axiala. Acelaşi pacient ca in figura 19. Se
observa calcificarea partiala a glandei pineale.

37
 Concluzii

Dacă până în urmă cu câțiva ani, explorarea glandelor hipofiza si

epifiza se făcea în mod indirect, utilizând teste de laborator și clinice mai
puțin concludente, în prezent dispunem de mijloace imagistice de RMN si
CT de mare finețe, în urma cărora se obțin imagini de o înalta rezoluție ale
acestor structuri.
De asemenea, aceste examinări se pot face si cu substanță de
contrast, pentru o mai buna evidențiere a unor structuri care impun
diagnosticul diferențial.
Aceste tehnici sunt utilizate și în intervențiile chirurgicale la nivelul
glandei pituitare și a corpului pineal, cunoscând faptul că abordarea lor
chirurgicală se face transsfenoidal (98%), utilizând calea endonazală și
respectiv, practicând un volet parietal și apoi transcalos. Capul pacientului
trebuie să fie corect situat în fața fasciculului aparatului radiografic
permițând monitorizarea în cursul intervenției.
În studiul nostru am observat o prevalență a acestor tumori la sexul
feminin, ca urmare a activității hormonale mai intense decât la sexul
masculin.
Nu am observat nici o legătura între apariția acestor tumori și vârsta.
Cunoașterea morfologiei acestor glande și a structurilor învecinate
permite evitarea complicațiilor în cursul intervenției chirurgicale.
Alte complicații pot interesa hipotalamusul sau/și trunchiul cerebral.

38
 Bibliografie

1. Cappabianca P, Aliferi A, Thermes S, Buonamassa S & de Devitiis E.,

Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery,
Neurosurgery 1999 45 392–396.
2. Casler J, Doolittle A & Mair E., Endoscopic surgery of the anterior skull
base, Laryngoscope 2005 115 16.
3. Chastagner P, Olive-Sommelet D : La chimiothérapie des tumeurs
cérébrales de l'enfant. Arch Fr Pediat 47 :147-154, 1990.
4. Couldwell W.,Transsphenoidal and transcranial surgery for pituitary
adenoma, Journal of Neurooncology 2004 69 237–256.
5. Daud S, Hamrahian AH, Weil RJ, Hamaty M, Prayson RA, Olansky L.,
Acromegaly with negative pituitary MRI and no evidence of ectopic
source: the role of transphenoidal pituitary exploration? Pituitary. 2009
Nov 11.
6. Edwards M, Hudgins R, Wilson CB et al., Pineal region tumors in
children. J Neurosurg 68 : 689-697, 1988.
7. S Ezzat, Mechanisms of Disease: The Pathogenesis of Pituitary
Tumors: Epidemiology and Classification of Pituitary Adenomas,
Medecs, 2010.
8. Gharbi S., Les tumeurs de la région pinéale. Thèse de médecine, Lyon,
1988.
9. J. Guyotat, C. Mottolese, Ph. Bret, V. Mircevski, C. Lapras, Les
tumeurs de la region pineale, http://campus.neurochirurgie.fr.
10. Horowitz MB, Hall WA., Central nervous system germinomas : a
review. Arch Neurol 48 : 652-657, 1991.
11. Korf HW, Bruce JA, Vistica D et al., Immunoreactive S. Antigen in
cerebrospinal fluid : a marker of pineal parenchymal tumors. J
Neurosurg 70 : 682-687, 1989.
12. Kovacs K, Horvath E, Vidal S., Classification of pituitary adenomas,
Department of Laboratory Medicine, St. Michael's Hospital, University
of Toronto, Ontario, Canada, Medecs, 2010.
13. Mampalam T.J., Tyrrell J.B., Wilson C.B., Transsphenoidal
microsurgery for Cushing disease. A report of 216 cases, Ann Intern
Med 109 (6): 487-93, 1988.
14. Y Niu, L Ma, Q Mao, L Wu, J Chen, Pituitary adenoma and vestibular
schwannoma: Case report and review of the literature, Department of
Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu,
Sichuan Province, China, 2010, Vol:56; Issue:4; page:281-283.
39
15. Ogawa T, Matsumoto K, Nakashima T, Okano M, Ono Y, Fukushima
K, Yuuen K, Akagi H & Nishizaki K., Hypophysis surgery with or without
endoscopy, Auris Nasus Larynx 2001 28 143–149.
16. Oi S, Matsumoto S., Contreversy pertaining to therapeutic modalities
for tumors of the pineal region : a worlwide survey of different patient
populations. Child's Nerv Syst 8 : 332-336, 1992.
17. Petruson K, Jakobsson K-E, Petruson B, Lindstedt G & Bengtsson B-
A. Transsphenoidal adenomectomy in Cushing’s disease via lateral
rhinotomy approach. Surgical Neurology 1997 48 37–45.
18. Jho H-D & Carrau R.,Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery:
experience with 50 patients, Journal of Neurosurgery 1997 87 44–51.
19. Regis J, Bouillot P, Figarella-Branger D et al., Les biopsies
stéréotaxiques des tumeurs de la région pinéale. Reflexions sur leur
risque et leur rendement à propos de 370 cas. Neurochirurgie 40 : 1-9,
1994.
20. Zee CS , Segall H, Appuzo et al : MR Imaging of pineal region
neoplasms. J Comput Assist Tomogr 15 :56-63, 1991.
21. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Wood JH., Computed tomography of
pineal, parapineal and histologically related tumors. Radiology 137 :
669-677, 1980.
22. Yeh P.J., Chen J.W., Pituitary tumors: surgical and medical
management, Surg Oncol 6 (2): 67-92, 1997.

40