Evaluation of anemic syndromeamong NHL patients

Limfomul este un grup de tumori ale celulelor sanguine care s-a dezvoltat din limfocite.
Principalele forme de limfom sunt limfomul Hodgkin și limfomul Non-Hodgkin. NHL ocupă
locul al treilea dintre localizările neoplazice, reprezentând aproximativ 10% din toate cazurile de
cancere pediatrice. Chimioterapia este tratamentul de primă linie după diagnosticarea cu NHL,
intervenția chirurgicală și radioterapia sunt următoarele opțiuni terapeutice, de aceea ne
confruntăm frecvent cu anemie în rândul pacienților. Această lucrare este o parte a tezei de
doctorat, fiind un studiu longitudinal efectuat pe o perioadă de 16 ani care cuprinde un total de
136 pacienți internați în Departamentul de Oncologie și Hematologie al “Prof. Dr. Al.
Trestioreanu” în București, diagnosticați cu NHL cu diferite subtipuri histopatologice. Înainte de
începerea acestui studiu, pacienții sau reprezentanții lor legali au fost informați cu privire la
studiu și au fost de acord să li se utilizeze datele. Comisia de etică a fost de acord cu efectuarea
studiului. Din foile de observație ale pacienților analizați au fost luate informații precum: anul în
care au fost diagnosticați, vârsta pacienților când au fost diagnosticați, genul lor, mediul de
proveniență, valoarea hemoglobinei. În lot, valorile hemoglobinei variază între 5,4-15,6 g/dL cu
o medie de 10,2 g/dL. Numărul total al pacienților cu anemie a fost 110 (80,88%) – 51 fete
(37,5% din lot și 83,6% din totalul de subiecți de sex feminin) și 59 băieți (43,38% din lot și
80,82% din totalul subiecților de sex masculin). Procentul anemiei la pacienți pediatrici a fost
32,36%. Anemia moderată a ajuns la 8,82% și influențează 16,19% din copii, predominant
băieți. Adolescenții prezintă anemie de 8,82%, și în grupurile tinere anemia este prezentă în
procentaj crescut comparativ cu grupurile anterioare, respectiv 86,67%. Constatăm că pe măsură
ce îmbătrânim, crește numărul anemiilor cu tendință cronologică, iar băieții par a fi mai
vulnerabili decât fetele.

CUVINTE CHEIE: LNH, copil, anemie

1. Intoducere
Limfomul este un grup de tumori de celule sanguine care s-a dezvoltat din limfocite.
Principalele forme ale limfomului sunt limfomul Hodgkin(HL) și Non-Hodgkin(NHL).
NHL ocupă locul al treile din localizările neoplazice reprezentând aproximativ 10% din
toate cazurile de cancere pediatrice. (8,9,10,11,12) Chimioterapia este tratamentul
standard de primă linie după diagnosticarea LNH, intervenția chirurgicală și radioterapia
externă reprezentând opțiunile terapeutice următoare. (6,7) Anemia se produce frecvent
între pacienți diagnosticați cu NHL din cauza utilizării chimioterapiei multiple. Pentru
evaluarea anemiilor, valorile măsurate pentru concentrația hemoglobinei au fost analizate
din hemoleucograma pacienților.

2. Rezultate
În histograma din figura 1.1 este distribuția pacienților cu NHL după valoarea
hemoglobinei în grupul total (a) și între pacienți din cele trei grupe studiate (b-d). Luând
în considerare întregul lor, valoarea hemoglobinei variază între 5,4-15,6 g/dL, cu o medie
de 10,2 g/dL. Numărul total de pacienți cu anemie a fost 110 (80,88%) – 51 fete (37,5%
din lot și 83,6% din totalul de subiecți de sex feminin) și 59 băieți (43,98% din lot și
80,82% din totalul de subiecți de sex masculin), ceea ce indică faptul că anemia afectează
pacienți în mod egal, indiferent de sex.

DIAGRAME + TABELE DE COMPLETAT --------------------

(a) (b)

(c) (d)

Fig.1.1 Distribution of patientswith NHL byhemoglobinvalues

a. lot total, b. lot 1-15 years, c. lot 16-20 years, d. lot 21-35 years
Biologicalbaseline for hemoglobin (g / dL)

Vârsta Băieţi Fete

(ani)
2 -9 11.5- 11.5-
 14.5 14.5
10 – 17 12.5- 12.5-
16.1 16.1
> 18 13.5-18 13.5-18

Table 1.I lists the anemia distribution by severity scores in the study group.

Table 1.I The severity of anemia in NHL patients in thestudygroup

Grade Total
anemia
F % M %
1 29 21,32 38 27.94
2 10 7,35 13 9.56
3 8 5,88 5 3,68
4 4 2,94 1 0,74
0 9 6,62 19 13.97
total 60 44,12 76 55,88
0 = no anemia
Grade 1 (mild) / HB betweenthe 9.5 lowerlimit of thereferencerange
Grade 2 (moderate) / HB = 8-9.4 g / dL
Grade 3 (severe) / HB = 6.5-7.9 g / dL
Grade 4 (amenabletosurvival) <6.5 g / dL

[US Department of HealthandHuman Services. National Institutes of Health. National Cancer

Institute. Common terminologycriteria for adverse events (CTCAE). Version 4.0. National
Cancer Institute website.]

În grupul studiat, aproximativ jumătate din pacienți au prezentat anemie ușoară (49,26%).
Subiecții de sex masculin par a fi ușor mai vulnerabili decât femeile (27,94% vs.
21,32%). Situația este similară în cazul anemiei moderate, dar acest lucru este mai puțin
frecvent (mai puțin de 10% din toți pacieții). Un total de 18 pacienți (12 femei și 6
bărbați) prezintă forme severe și foarte severe de anemie, dintre care 5 amenință viața.
Aproximativ o cincime din lot (20,59%) nu prezintă anemie. În scopul de a evidenția
grupurile de vârstă care sunt mai vulnerabile anemiei, Tabelul 1.II. și frecvențele
calculate au fost prezentate grafic în Figura 1.2, inclusiv sexele pacienților.

Table 1.II Reportingtheseverity of anemia associatedwith NHL in agegroups

 Grupe de vârste și sexe
Grad
1-15 ani 16-20 ani 21-35 ani
anemie
F % M % F % M % F % M %
1 8 5,87 14 10,32 6 4,40 4 2,95 15 11,00 20 14,74
2 6 4,40 6 4,42 1 0,73 1 0,74 3 2,20 6 4,42
3 1 0,73 5 3,68 0 0,00 0 0,00 7 5,13 0 0,00
4 3 2,20 1 0,74 0 0,00 0 0,00 1 0,73 0 0,00
0 4 2,93 12 8,84 2 1,47 2 1,47 3 2,20 5 3,68
total 22 16,13 38 28,00 9 6,60 7 5,16 29 21,27 31 22,84

%masc 21-35 ani 3.68 14.74 4.42 0

%fem 21-35 ani 2.2 11 2.2 5.13 0.73
%masc 16-20 ani 1.47 2.950.74
0 fara
anemie gr1
%fem 16-20 ani 1.47 4.4 0.73
0
anemie gr2
%masc 1-15 ani 8.84 10.32 4.42 3.68 0.74 anemie gr3
%fem 1-15 ani 2.93 5.87 4.4 0.73 2.2 anemie gr4
0 5 10 15 20 25 30
% anemie pe grupe de vârstă

Fig.1.2 Frequency of types of anemia associatedwith NHLbased on agegroupsandsexes

Procentul anemiei la pacienți pedriatici a fost 32,36%. În grupul 1-15 ani cea mai severă
anemie (gradul 3 și 4) – 7,35% din membrii grupului studiat sunt notate cu o ușoară
exagerare asupra sexului masculin (4,42% vs. 2,93%). Anemia moderată măsoară 8,82%,
fiind egal împărțită pe ambele sexe și anemia ușoară ajunge la 16,19% din copii, din nou
în principal băieți. Aproximativ o zecime din pacienții pediatrici nu au încă anemie. În
grupul adolescenților totalul anemiei a fost 8,82%. Anemia severă este absentă, și din
nou, anemiile moderate sunt egal împărțite între cele două sexe. Există o creștere
considerabilă în numărul cazurilor de anemie ușoară – 62,5% dintre toți pacienții din
grupul de vârstă 16-20 ani, comparativ cu grupul de copii. În grupul tinerilor, anemia
este prezentă într-un procent mai crescut comparativ cu grupurile anterioare, respectiv
86,67%. Anemia severă (13,34% numai subiecți de sex feminin) au o anemie moderată
(15% predominant subiecți de sex masculin) și anemia ușoară este comună (58,33%,
FRAZĂ INCOMPLETĂ – IN ORIGINAL PAGINA 4, RAND 3-4). Procentul
pacienților fără anemie scade considerabil (13,33%).
Se observă faptul că pe măsura înaintării în vârstă crește și numărul anemiilor cu tendință
cronologică. Băieții par a fi mai vulnerabili decât fetele. Prin scăderea analizei anemiei pe
grupele de vârstă, au fost constatate următoarele conform Figurii 1.3.: procentul cazurilor
fără anemie crește de la subgrupul 1 la subgrupul 3 și apoi descrește la subgrupul 7;
procentul anemiei ușoare crește de la grupurile mici la grupurile de adolescenți, după care
rămâne relativ constant; procentul anemiei moderate este mai crescut la copii de până la
10 ani; procentul anemiei severe a crescut semnificativ la copii de până în 5 ani (peste
30%) și variază periodic la persoanele înaintate în vârstă.

7 (31-35 ani) 14.29 57.14 9.52 14.29 4.76

6 (26-30 ani) 17.39 60.87 17.39 4.35
0.00 % fara
5 (21-25 ani) 6.25 56.25 18.75 18.75 0.00 anemie
4 (16-20) 25.00 62.50 12.50
0.00 % anemie gr1
3 (11-15 ani) 34.48 41.38 6.90 13.793.45
2 (6-10 ani) 22.22 38.89 33.33 0.00
5.56 % anemie gr2
1 (1-5 ani) 15.38 23.08 30.77 15.38 15.38
0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fig.1. 3 Distribution of anemia byagesubgroups in patientswith NHL

Utilizând cel puțin metoda de pătrate a reprezentării grafice 3D a hemoglobinei, valorile

au fost raportate pentru subgrupele de vârstă și subtipurile NHL (Figura 1.4). Figura arată
asocierea hemoglobinei cu valori mai mici de 9 g/dL cu pacienți din subgrupurile vârstei
de 7 ani (30-35 ani) ??????????????? DE REVENIT. PAGINA 4- SUB FIGURA 1.3.

Fig.1.4 Distribution of patientsby HP subtypes, agesubgroupsand HB

Distribuția pacienților cu NHL bazată pe administrarea protocolului de chimioterapie este

prezentat în Figura 1.5. Hemoglobina dependentă de protocolul de chimioterapie folosit a
fost reprezentată în histograma bivariată din Figura 1.5.
 60.00%
48.52%
50.00%
40.00%
30.00%
19.11%
20.00% 11.02% 9.55%
10.00% 4.41% 2.94% 1.47%
0.73% 0.73% 0.73% 0.73%
0.00%

Fig.1.5 Distribution of patientswith NHL accordingtotheadministeredchemotherapy

protocol

Fig.1. 6 Distribution of NHLbased on Hbvalueandchemotherapy protocol

1 = R-CHOP; 2 = ALCL99/2000; 3 = fără; 4 = BFM 96/2000; 5 = LMB; 6 = CHOP; 7 = ABVD;

8 = paliativă; 9 = CODOX-M; 10 = R-CVP; 11 = DHAP

Terapia R-CHOP a fost aplicată la 66 de pacienți (48,52%). Dintre aceștia, 52 prezintă o

anemie (78,78%). Anemia severă pare a fi puternic asociată cu protocolul de
chimioterapie R-CHOP: 13/18 pacienți. Alți doi pacienți cu anemie severă au beneficiat
de terapia BFM 96/2000, un pacient de terapia ALCL 99/2000, un pacient de terapia
CHOP și unul de terapia RCVP (singurul). Conform figurii 1.7, 8 pacienți cu anemie
moderată, 31 de pacienți cu anemie ușoară și 14 pacienți fără anemie NHL, au primit
tratament R-CHOP. Din cei 26 de pacienți care au fost supuși protocolului de terapie
ALCL 99/2000 (19,11% din lot), doar 17 au fost înregistrați cu anemie (65, 38%).
Aceste anemii au fost severe la un pacient, moderate la 3 pacienți și ușoare la 3 pacienți;
9 pacienți care au fost tratați cu ALCL 99/2000 nu au prezentat anemie. Dintr-un total de
 15 pacienți (11.02%) ce au urmat protocolul de terapie BFM 96/2000 și 9 (60%) au
prezentat anemie după cum urmează: 2 cu anemie severă, 3 cu anemie moderată și 4 cu
anemie ușoară. Cei 6 pacienți tratați rămași nu au avut anemie.

35
30
nr observatii

25
20 anemie severa
15 anemie moderata
10 anemie usoara
5
fara anemie
0

Fig.1.7 Distribution of anemia typesaccordingtothechemotherapy protocol

Protocolul de chimioterapie a tipului LMB a fost urmat de 2 pacienți (1,47% din lot).
Ambii pacienți au prezentat anemie moderată. Chimioterapia CHOP a fost administrată la
13 pacienți (9,55%). Din aceștia, 11 (84,61%) au fost înregistrați cu anemie: 1 cu anemie
severă, 3 cu anemie moderată și 7 cu anemie ușoară; 2 pacienți nu au prezentat anemie.
Protocolul chimioterapic de tip ABVD a fost urmat de 4 pacienți (2,94%) – 2 au prezentat
anemie moderată și 2 anemie ușoară. Singurul pacient care a urmat chimioterapia
CODOX-M a prezentat anemie ușoară. Chimioterapia DHAP și protocoalele
chiomioterapice paleative, cei doi pacienți care le-au urmat nu au prezentat anemie.
Pentru pacienții care nu au urmat niciun fel de protocol terapeutic deoarece indicele lor
de performanță a fost afectat și nu a permis chimioterapie (6,4.41% ??? ), unul prezintă
anemie moderată, 4 – anemie ușoară și unul nu prezintă anemie.

3. Discuții
Hemoleucograma reprezintă testul screening de bază utilizat în mod obișnuit pentru a
determina starea hematologică a pacienților și pentru a diagnostica tulburările
hematologice. (1,3) Anemia nu este numai un simptom al bolii, ci și o consecință a
chimioterapiei. Cel mai frecvent regim de chimioterapie potrivit studiului lui Rotaru a
fost CHOP, urmat de R-CHOP. (5) Terapia R-CHOP a fost aplicată la 66 din pacienții
din grupul analizat (48,52%) și 53 dintre ei au avut anemie severă ( 78,78%). Anemia
severă se pare a fi asociată cu protocolul de chimioterapie R-CHOP: 13/18 pacienți, de
 asemenea și cu protocolul de chimioterapie CHOP, care a fost administrat la 13 pacienți
(9,55%) dintre care 11 (84,61%) au fost înregistrați și cu anemie.
Numărul pacienților cu hemoglobină scăzută (grad III, II, I) .... ?????.... anemia este mai
crescută decât la pacienții cu valori normale ale hemoglobinei, deci chimioterapia folosită
în LNH conduce la scăderea valorii hemoglobinei, după cum reiese din studii specializate
care atestă că anemia este cel mai comun simptom asociat cu non-mioplasma în general.
[2] Potrivit lui Rosolen, recunoașterea potențialului patologic și managerierea
corespunzătoare a complicațiilor datorate tratamentului determină rate bune de vindecare
pentru copiii cu NHL.

4. Concluzii
Anemia a fost prezentă într-un procent crescut în grupul analizat, afectând aproximativ
jumătate din pacienți indiferent de sex. Aproximativ jumătate din pacienții testați au
prezentat anemie ușoară, cu subiecți de sex masculin fiind puternic mai vulnerabili decât
femeile. Procentul anemiei între pacienți pediatrici a fost crescut și cele mai severe
anemii (grad 3 și 4) în grupul de vârstă între 1 și 15 ani, cu o ușoară creștere a frecvenței
între pacienți de sex masculin. În grupul tânăr, anemia este prezentă în număr crescut și
anemia severă are loc numai la pacienți de sex feminin. Se observă faptul că pe măsura
înaintării în vârstă numărul anemiilor crește cu tendință cronologică. Băieții par a fi mai
vulnerabili decât fetele.
Observăm asocierea hemoglobinei mai mici de 9 g/dL în rândul pacienților cu vârsta
cuprinsă între 30-35 ani cu tipul de limfom Burkitt și de asemenea în rândul pacienților 1-
5 ani cu NHL subtip de zonă marginală, NHL anaplazie, folicular și cutanat. Anemia
severă pare a fi asociată puternic cu protocolul chimioterapeutic cu R-CHOP.
Monitorizarea hemoglobinei este obligatorie pentru pacientul cu NHL, și indicată în orice
tip de cancer, pentru o manageriere corectă a tratamentului și stării generale a pacientului.