ANAMNEZA PACIENTULUI:

NUME
PRENUME
ADDRESA
ORAS
TARA
DATA NASTERII
LOCUL NASTERII
LOC DE MUNCA
STATUS MARITAL
PROFESIE
TELEFON
E-MAIL

ATI PRIMIT TRATAMENT HOMEOPAT IN TRECUT?

X DA □ NU
SCRIETI CE REMEDII HOMEOPATE ATI LUAT IN TRECUT?

………………………tot ce in amintesc este ultimul pe care mi l-ati prescris

Staphysagria

ANAMNEZA FAMILIEI
TATA □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE, STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

MAMA □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE, STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. …………………………………………………………………….

FRATI □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….
NR 1
□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

SURORI □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

NR …..

COPII □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:………Vlad………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

NR …1..

ATI PRIMIT TRATAMENT HOMEOPAT IN TRECUT?

X DA □ NU
SCRIETI CE REMEDII HOMEOPATE ATI LUAT IN TRECUT?
………………………tot ce in amintesc este ultimul pe care mi l-ati prescris
Staphysagria

ANAMNEZA FAMILIEI
TATA □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE, STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

MAMA □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE, STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. …………………………………………………………………….

FRATI □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……TRAIESTE STARE DE SANATATE
BUNA………………………………….
NR 1
□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

SURORI □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:……………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

NR …..

COPII □ traieste in stare de sanatate buna sau sufera de:………………………………….

□ decedat( motivul si varsta)…. ………………………………………………………………..

NR …1..