Sunteți pe pagina 1din 18

IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”
Departamentului Medicină Internă, Disciplina de reumatologie şi
nefrologie

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient – Plop Olga Alexandru nr.fisei 6345


Diagnostic clinic:
- de bază: Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata ,evolutie cronica,
grad de activitate I , poliartrita stadiul radiologic II-III, sacroileita pe dreapta
stadiul radiologic I-II. Osteoartroza primara deformanta. Poliosteoatroza
forma nodulara. Gonartroza bilaterala stadiul radiologic II-III.
- maladii concomitente : Hipertensiune arteriala gr III, risc additional.
Cardiopatie hipertensiva subconpensata.
ICC II-III NYHA.
Hepatita cronica etiologie virala HBV, faza neactiva.
Diabet zaharat tip 2, subconpensat.

Șef Disciplină, doctor habilitat,


profesor universitar : Liliana Groppa

Conducătorul grupei : Radu Iuliana


Studentul curator : Prisneac Iuliana, Rosca Tamara, Gatcan Alexandra

Chisinau 2018
I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Plop Olga Alexandru


Data şi anul naşterii, vârsta: 30. 06. 1954, 63 ani
Sex: feminin
Profesiunea şi specialitatea: nu lucrează
Domiciliu: r. Ungheni, sat. Sinesti
Data internării: 20.03.2018 ora: 09:12
Diagnosticul de trimitere: Alte spondilopatii inflamatorii precizate
Diagnosticul la internare: Alte spondilopatii inflamatorii precizate
Diagnostic prezumtiv: Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata
,evolutie cronica, grad de activitate I , poliartrita stadiul radiologic II-III,
sacroileita pe dreapta stadiul radiologic I-II. Osteoartroza primara
deformanta. Poliosteoatroza forma nodulara. Gonartroza bilaterala stadiul
radiologic II-III.

Diagnostic clinic
- de baza: Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata ,evolutie cronica,
grad de activitate I , poliartrita stadiul radiologic II-III, sacroileita pe dreapta
stadiul radiologic I-II. Osteoartroza primara deformanta. Poliosteoatroza
forma nodulara. Gonartroza bilaterala stadiul radiologic II-III.
- complicații: nu se atestă
- afecțiuni asociate: . Hipertensiune arteriala gr III, risc additional.
Cardiopatie hipertensiva subconpensata. ICC II-III NYHA. Hepatita cronica
etiologie virala HBV, faza neactiva. Diabet zaharat tip 2, subconpensat.

2
II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele la internare:
Pacienta acuză la internare:
- dureri in regiunea articulatiilor radiocarpiene, preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea umerilor, cu preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea articulatiilor mici plantare;
- dureri in regiunea articulatiilor talo-crurale bilateral;
- dureri moderate in genunchi;
- dureri in regiunea oaselor bazinului, preponderent cu caracter
inflamator, insotite cu redoare 30 min;
- cefalee periodica
- palpitatii
- dispnee la efort fizic moderat
- edeme gambiene
- fatigabilitate

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):


Pacienta se consideră bolnavă de la varsta de 24 ani cand pentru
prima data au aparut durerile in regiunea articulatiilor mici ale
mainilor. Pe parcursul anilor a solicitat asistenta medicala de
repetate ori, a primit tratament cu AINS si a fost in vizorul
medicului de familie. Starea pacientei s-a agravat dupa varsta de 40
de ani, a fost diagnosticata initial cu Osteoartroza
deformanta(OAD), ulterior dupa monitorizari frecvente la
reumatolog a fost stabilit diagnosticul de SAPSN. I s-a indicat
tratament cu Metotrexat fara efect suficient. A administrat frecvent
AINS, Metotrexat fiind suspendat din cauza ineficientei. Din
momentul agravarii starii pacientei, aceasta se spitalizeaza in sectia
de Artrologie pentru investigatii suplimentare si tratament.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):


1. Date biografice, condiţii de viaţă:
- S-a nascut în orașul Ungheni, într-o familie de 3 copii, a II-a la
număr
- Condiţiile de trai au fost satisfăcătoare
- Alimentaţia, din punct de vedere calitativ şi cantitativ a fost
adecvată.
- Căsătorită.

2. Activitatea de muncă:
A lucrat educătoare 15 ani, în present nu lucrează.

3
3. Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumează.
Consumă alcool ocazional.
Nu face abuz de cafea sau alte băuturi cu efect tonizant.

4. Antecedente patologice:
- HTA din 2001, actualmente administreaza Niperten 10mg/zi ;
Sentor 100mg/zi
- Diabet zaharat din 2005, administreaza metfogama 850mg/2 ori
pe zi ; gliclada 1 data pe zi ;
- Interventii chirurgicale: Herniotomie(1999),
Colecistectomie(2005), Histerectomie(2001);
- Tuberculoză, boli venerice , HIV neagă;

5. Anamneza alergologică:
Bolnava neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse
alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau
plante, vaccinuri sau medicamente cunoscute.

6. Anamneza de asigurare socială:


Poliţa de asigurare medicală.

7. Antecedente eredocolaterale:
În anamnesticul familiei s-a înregistrat un caz de boala
reumatologica la mama ce a suferit de osteoartroză.

Alte boli psihoneurologice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli


hematopoietice sau ereditare nu s-au înregistrat.

III. DATE OBIECTIVE:

o Inspecţia Generală

 Starea generală a bolnavei –gravitate medie;


 Conştiinţa: clară, la întrebări răspunde adecvat;
 Poziţia bolnavei: activă;
 Expresia feţei: obișnuită;
 Tipul constituţional: hiperstenic, masa – cca 95 kg
 Pielea: palidă, caldă, umedă.
 Mucoasele: roz-palide, curate , fără erupţii.
 Unghiile roz- palide, ovale, suprafața netedă.
 Ţesutul adipos subcutan dezvoltat normal, grosimea plicii în
regiunea Traube aprox 2 cm .
 Edeme gambiene.

4
 Ganglionii limfatici - de dimensiuni şi consistenţă normală, mobili,
nedureroşi la palpare, neaderenţi la ţesuturile din jur. Capul şi gîtul
– proporţionale, fără particularităţi.
 Muşchii: dezvoltaţi normal, atrofii locale lipsesc, durere în timpul
palpării nu se determină. Tonusul şi forţa diminuate.
 Oasele: fără deformaţii şi particularităţi.
 Articulaţiile: Forma articulatiilor mîinilor e putin deformată în
regiunea radiocarpiană bilateral, cu usoare tumefieri preponderent
pe partea stanga si cu durere la palpare, crepitație prezentă.
Limitare minimă a mobilitătii la mișcarile active și pasive in
articulatiile metacarpofalangiene, prezenţa nodulilor duri, mici
Bouchard în regiunea proximală. Articulatiile scapulo-humerale
sunt dureroase la palpare, cu limitarea volumului miscarilor
preponderent in umarul stang.Articulatiile membrelor inferioare-
coxofemurală și genunchilor : sunt putin deformate la palpare sunt
prezente dureri, volumul miscarilor usor limitat in toate directiile
fiind insotite de dureri atit cele pasive cit şi cele active, este
prezent clacment la ambii genunchi. La palpare articultiilor
talocrurale si plantare mici pacienta simte durere iar in regiunea
talocrurala se dpisteaza si tumefieri. Semne de implicare a
lichidului sinovial la momentul curatiei lipses, fluctuenta lipseste.
Apar dureri la palpare a coloanei vertebrale in regiunea
lombosacrala cu limitarea miscarilor la nivel lombar, miscarile
anteroposterioare si de lateralitate reduse insotite de dureri. Dureri
se resimt si in regiunea de proiectie a articulatiilor sacroiliace,
Tegumentele in jurul articulatiei sunt nehiperemiate, temperatura
corpului, absenţi noduli sau alte manifestari cutanate. In timpul
mersului bolnava se sprijina mai mult pe genunchiul drept din
cauza ca cel stang doare mai tare, sunt prezente dezaxari de
lateralitate, paşi micuti cu forţa majora din partea pacientei.

o Aparatul respirator:

 Inspecţia
Inspecţia nu relevă prezenţa secreţiilor nazale exagerate sau
modificate. În regiunile anterioare ale feţei nu se evidenţiază puncte
dureroase. Respirația nazală- liberă. Aripile nazale nu participă la
respiraţie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este răguşită. Forma
cutiei toracice este hiperstenică. Ambele hemitorace participă simetric
în actul de respiraţie. Nu se remarcă retracţii şi proeminări patologice
pe perimetrul toracic. Tipul respiraţiei este predominant abdominal.
Respiraţia este relativ ritmică, cu aceeaşi amplitudine. Frecvenţa
respirtorie este 18 respiraţii pe minut.

5
 Palparea
Cutia toracică este elastică , locuri dureroase nu se evidenţiază.
Vibraţia vocală pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform.

 Percuţia
Percuţia comparativă:
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare


Plămînul drept Plamînul sting
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase C VII spinoase C VII
Lăţimea benzii Kronig 5 cm 5 cm
Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice
Linia Plămînul drept Plamînul sting
Parasternală Spaţiul V intercostal
Medioclaviculară Coasta VI
Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
Axilară medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
Scapulară Coasta X Coasta X
Apofizi spinoasă a Apofizi spinoasă a
Paravertebrală
vertebrei Th XI vertebrei Th XI
Mobilitatea limitei inferioare
Plămînul drept Plamînul sting
5 cm 5 cm

 Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se
determină murmur vezicular.

o Aparatul cardiovascular:

 Inspecţia
La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a
arterelor carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

6
Șocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stânga, cu 2 cm
medial de linia medioclaviculară. În regiunea precordială și
epigastrică nu s-au evidentiat modificări patologice (pulsații).

 Palparea
Şocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stânga, cu 2 cm
medial de linia medioclaviculară, înalt, puternic rezistent. Şocul
cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi /sau diastolic la palpaţie
nu se determină.

 Percuţia

Limitele matităţii cardiace relative


Dreapta Stînga Superioară
2,5 cm lateral de
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei stîngi
marginea dreaptă a
medioclaviculară stîngă, III, cu 1 cm mai al
sternului, în spaţiul
în spaţiul intercostal V stînga de linia sternală
intercostals IV

 Auscultaţia
Zgomotele cardiace sunt atenuate, aritmice, are loc accentuarea
zgomotului II pe focarele AV,AP.

■ Examinarea vaselor sangvine


Pulsul este ritmic, puternic, de tensiune şi umplere normal. Frecvenţa
medie - 92 bătăi pe minut. Pulsul capilar lipseşte. Inspectia venelor nu
atestă turgescență și pulsația patologică a lor.
Tensiunea arteriala (la momentul examinării):
• sistolica: 140 mm col. Hg
• diastolica: 90 mm col. Hg

o Aparatul digestiv
Apetitul este normal. Pierdere în pondere nu prezintă. Deglutiția este
liberă, indoloră. Scaunul este normal, de consistență obisnuita.
.
 Inspecţia
Mucoasa cavităţii bucale este roză, fără modificări patologice:
Limba este roză-palidă, uscata;
Gingiile sunt roze, fără eliminări purulente sau hemoragii;
Periombelical nu se remarcă prezenţa colateralelor venoase,
cicatricelor sau altor formaţiuni nespecifice.

7
 Palparea
superficială:
abdomenul este balonat, indolor la palpare, uşor sensibil sub rebordul
costal stîng, nu se determină infiltrate, tumori, divergenţa muşchilor
drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc
(semnul Blumberg negativ). Dureri în regiunea epigastrică lipsesc.
Hernii ale peretelui abdominal anterior nu se depistează.

profundă:
nu se depistează formaţiuni indurate sau dolore palpabile.

 Percuţia
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominal nu se determină lichid liber sau
încapsulat.
 Auscultaţia
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaţie peritoneală absentă

Splina
 Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
 Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală
aproximativ 8 cm.
 Palpaţia
Palpator splina nu se palpează.

FICATUL
 Palparea
Ficatul se palpează în hipocondrul drept, cu 1-2 cm mai jos de
rebordul costal. Marginea ficatului este acuminată, netedă, elastică, sensibilă
la palpare.
 Percuţia
Dimensiunile ficatului: pe linea medioclavicularis dextra –12,5 cm,
pe linea mediana – 11,5 cm, paralel cu rebordul costal stâng – 11 cm.

VEZICA BILIARĂ
 Palparea
Vezica biliară nu se palpează.
 Percutia:

8
Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.

PANCREASUL
 Palparea:
Nu se determină.

o Sistemul urinar
Micţiunile - libere, indolore, de obicei fără senzaţii de discomfort.
Ocazional prezintă dizurie (micțiune frecventa și ingreuiată)

 Inspecţia
Edeme pe faţă şi sub ochi nu se decelează;
Alte particularităţi nu se observă.

 Percuţia
Semnul tapotamentului negativ.

o Sistemul endocrin

 Inspecţia
Hiperhidroza, tremorul muscular, miastenia – absente.
Dezvoltarea fizică este satisfăcătoare. Exoftalmia nu se constată.
Simptomele Gröefe, Stelwag şi Moebius – negative. Pilozitatea este
normală, de tip feminin.

 Palparea
Glanda tiroida nu se palpeaza.

o Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate


Conștiința: clară.
Dispoziția: echilibrată.
Somnul: normal. Se trezeste odihnit după somn.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică este în normă.

9
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Pe baza acuzelor pacientei:


Pacienta acuză la internare:
- dureri in regiunea articulatiilor radiocarpiene, preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea umerilor, cu preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea articulatiilor mici plantare;
- dureri in regiunea articulatiilor talo-crurale bilateral;
- dureri moderate in genunchi;
- dureri in regiunea oaselor bazinului, preponderent cu caracter
inflamator, insotite cu redoare 30 min;
- cefalee periodica
- palpitatii
- dispnee la efort fizic moderat
- edeme gambiene
- fatigabilitate

Datele obținute în urma examenului obiectiv: Forma articulatiilor


mîinilor e putin deformată în regiunea radiocarpiană bilateral, cu usoare
tumefieri preponderent pe partea stanga si cu durere la palpare, crepitație
prezentă. Limitare minimă a mobilitătii la mișcarile active și pasive in
articulatiile metacarpofalangiene, prezenţa nodulilor duri, mici Bouchard
în regiunea proximală. Articulatiile scapulo-humerale sunt dureroase la
palpare, cu limitarea volumului miscarilor preponderent in umarul
stang.Articulatiile membrelor inferioare- coxofemurală și genunchilor :
sunt putin deformate la palpare sunt prezente dureri, volumul miscarilor
usor limitat in toate directiile fiind insotite de dureri atit cele pasive cit şi
cele active, este prezent clacment la ambii genunchi. La palpare
articultiilor talocrurale si plantare mici pacienta simte durere iar in
regiunea talocrurala se dpisteaza si tumefieri. Semne de implicare a
lichidului sinovial la momentul curatiei lipses, fluctuenta lipseste. Apar
dureri la palpare a coloanei vertebrale in regiunea lombosacrala cu
limitarea miscarilor la nivel lombar, miscarile anteroposterioare si de
lateralitate reduse insotite de dureri. Dureri se resimt si in regiunea de
proiectie a articulatiilor sacroiliace, Tegumentele in jurul articulatiei sunt
nehiperemiate, temperatura corpului, absenţi noduli sau alte manifestari
cutanate. In timpul mersului bolnava se sprijina mai mult pe genunchiul
drept din cauza ca cel stang prezinta dureri mai puternice, sunt prezente
dezaxari de lateralitate.

În baza datelor expuse mai sus putem presupune DIAGNOSTICUL


PREZUMPTIV de:
Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata ,evolutie cronica, grad de

10
activitate I , poliartrita, sacroileita pe dreapta. Osteoartroza primara
deformanta. Poliosteoatroza forma nodulara. Gonartroza bilateral.
Hipertensiune arteriala gr III, risc additional. Cardiopatie hipertensiva
subconpensata. ICC II-III NYHA. Hepatita cronica etiologie virala HBV,
faza neactiva. Diabet zaharat tip 2, subconpensat.

PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI


SUPLIMENTARE
Pentru a confirma sau a exclude diagnosticul prezumtiv este necesar de a
efectua următoarele investigații:
1. Analiza generală a sîngelui.
2. Analiza generală a urinei.
3. Analiza biochimică a sîngelui.
4. Analiza imunoserologica ( titrarea FR,ANA.PCC)
5. Tipizarea la HLA-B27
6. USG a organelor cavitatii abdominale
7. Radiografia cutiei toracice.
8. Radiografia a articulațiilor genunchilor, miinilor si a centurii
pelviene
9. RMN a coloanei vertebrale
10.Ecocardiografia cordului
11.EKG.
12.Scintigrafia scheletului osos.

11
Rezultatele investigațiilor:

1. Analiza generală a sîngelui (21.03.18)

Concluzie
Hb – 143 g/l Modificari patologice nu sunt prezente
Er – 4.28*10¹² /l
Leucocite –6.55x109/l
Neutrofile 50.4%
Eozinofile – 1.45%
Bazofile – 0.5%
Limfocite – 39.2%
Monocite – 8.41%
Trombocite 159x109/l
VSH – 5 mm/oră
HCT 41.7 %

2. Analiza generală a urinei (21.03.18)

Concluzie
Cantitate – 500,0 ml Caracteristicele fizice şi chimice ale urinei
Culoarea: galbenă sunt în limitele normei.
tulbure
Densitatea: 1028
Reacţia: acidă
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – unice
Leucocite – 1-2 în c/v
Glucoză – negativ
Proteine – negativ

12
Analiza biochimică a sîngelui (21.03.18)

Concluzie
ALT – 11.3 Glucoza marita.
AST – 15.0
Amilaza 57.5
Lipaza 27.9
Glucoza 6.60
GGT 18.2
CK NAC 38.9
LDH 38.9
K-C 4.7
Na- C 141
Fosfataza alcalina 50.7
Bilirubina generală –
30.9
Directa 9.2
Uree – 8 mmol/l
Creatinina- 61,9mmol/l
Acid uric- 0,271 mmol/l
Colesterol- 4.5 mmol/l
Ca- 2,33 mmol/l
Protrombina- 106
Fibrinogen- 2,7 g
Trigliceridele- 1.1
mmol/l

3. Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe (22.03.18)


În radiografia cu incidență postero-anterioară: bilateral, desenul
pulmonar accentuat în porțiunile bazale, cu aspect trabecular.
Hilurile și cordul – în normă.

4. Radiografia articulației sacro-iliace (22.03.18)


Rezultat: contururile clare, nete. Spatiile sunt păstrate.

5. Radiografia articulațiilor piciorului (22.03.18)


Structura osoasă păstrată cu semne de osteofitoză, scleroză
subcondrală şi îngustarea spaţiului articular. Patelă bipartite pe
dreapta. Unici noduli condromatoşi în m. patelei drepte.

13
6. EKG (22.03.18)
Voltajul păstrat, ritm sinusal. FCC=72 /min
Axa cordului oblica.

7. Testele imunoserologice (21.03.18)

Testul Norma Pacientă


Alfa-fetoproteina: N<10ME/ml 0,9 ng
Antistreptolozina-O: N<200 IU/ml 200 IU/ml
Proteina –C reactiva : N<6 mg/ml 12 mg/ml
Latex-test: 1:32 negativ
SCl-A : N<5ng/ml 1,5 ng/ml
Anticorpi Anti-Nucleari: N= 0,202-0,410 0
Factorul reumatoid negativ negativ

Concluzie: PCR este mărită ceea ce ne denotă prezența unui proces


infecțios.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

În baza semnelor subiective și obiective, a rezultatelor investigațiilor


paraclinice, pentru a exclude alte patologii și a aprecia diagnosticul clinic,
este necesar de efectuat diferențierea dintre:

Artrita Osteoartroza Spondilita


Criteriu
reumatoidă deformantă anchilozantă
Femei pină la Barbați şi Femei Barbați
Frecvent
45 ani
Necunoscut, Suprafeţe normale Streptococul,
asocierea supuse unor eforturi Enterobacteriile,
Agent
factorilor anormale sau suprafeţe Klebsiella
etiologic
genetici cu cei anormale supuse unor Factorul Genetic
de mediu eforturi normale.
Artrită Artrita este asimetrică. Afectarea
simetrică: Afectarea preponderenta a
includerea preponderentă a coloanei
Afectarea
ariilor similar articulațiilor membrului vertebrale si
articulațiilor
bilateral. inferior.(genunchi) şi a articulației
Afectarea mîinii. Mono sau oligo sacro-ileace
articulațiilor artrită.Hidrartroză (uni- sau

14
mici a miinii bilateral)
(90%)
Noduli Sensibilitate pe linia Dureri cornice in
reumatoizi in articulară,tumefiere dur- regiunea
regiunea elastică,chisturi lombară, cu
Alte
suprafetelor mucoide, şoareci limitarea
manifestari
osoase articulari. miscarilor
frontale si
sagitale.
Matinala, cu Redoare matinala cu Matinala, care
durata de peste durata de pînă la nu se
o oră. 30minute. ameliorează in
Redoare
repaos si dureaza
mai mult de 3
luni
Factorul + Uşor crescut -
rheumatoid
HLA-B27 - - +
Osteoporoză Îngustarea spaţiului Sindesmofite,
justaatriculară, articular,scleroză vertebre pătrate,
eroziuni subcondrală,osteofitoză. coloana
marginale, vertebrala “de
distrugerea bambus”,
Radiologic
cartilajului, anchiloză
panusul,
deteriorare
contur osos,
anchiloza

DIAGNOSTIC CLINIC

Pe baza acuzelor pacientei:


Pacienta acuză la internare:
- dureri in regiunea articulatiilor radiocarpiene, preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea umerilor, cu preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea articulatiilor mici plantare;
- dureri in regiunea articulatiilor talo-crurale bilateral;
- dureri moderate in genunchi;

15
- dureri in regiunea oaselor bazinului, preponderent cu caracter
inflamator, insotite cu redoare 30 min;
- cefalee periodica
- palpitatii
- dispnee la efort fizic moderat
- edeme gambiene
- fatigabilitate

Datele obținute în urma examenului obiectiv: Forma articulatiilor


mîinilor e putin deformată în regiunea radiocarpiană bilateral, cu usoare
tumefieri preponderent pe partea stanga si cu durere la palpare, crepitație
prezentă. Limitare minimă a mobilitătii la mișcarile active și pasive in
articulatiile metacarpofalangiene, prezenţa nodulilor duri, mici Bouchard
în regiunea proximală. Articulatiile scapulo-humerale sunt dureroase la
palpare, cu limitarea volumului miscarilor preponderent in umarul
stang.Articulatiile membrelor inferioare- coxofemurală și genunchilor :
sunt putin deformate la palpare sunt prezente dureri, volumul miscarilor
usor limitat in toate directiile fiind insotite de dureri atit cele pasive cit şi
cele active, este prezent clacment la ambii genunchi. La palpare
articultiilor talocrurale si plantare mici pacienta simte durere iar in
regiunea talocrurala se dpisteaza si tumefieri. Semne de implicare a
lichidului sinovial la momentul curatiei lipses, fluctuenta lipseste. Apar
dureri la palpare a coloanei vertebrale in regiunea lombosacrala cu
limitarea miscarilor la nivel lombar, miscarile anteroposterioare si de
lateralitate reduse insotite de dureri. Dureri se resimt si in regiunea de
proiectie a articulatiilor sacroiliace, Tegumentele in jurul articulatiei sunt
nehiperemiate, temperatura corpului, absenţi noduli sau alte manifestari
cutanate. In timpul mersului bolnava se sprijina mai mult pe genunchiul
drept din cauza ca cel stang prezinta dureri mai puternice, sunt prezente
dezaxari de lateralitate.

In baza investigatiilor imagistice: Radiografia articulațiilor piciorului


Structura osoasă păstrată cu semne de osteofitoză, scleroză subcondrală şi
îngustarea spaţiului articular. Patelă bipartite pe dreapta.Unici noduli
condromatoşi în m. patelei drepte.

Criterii de diagnostic al OAD (ARA)


Gonartroza (artroza genunchiului)
1. Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună
2. Existenţa osteofitelor marginale în articulaţie
3. Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD
4. Vârsta ≥40 ani
5. Redoarea matinală ≤ 30 min.

16
6. Cracment articular la mişcări active
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau
punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitate 94 %,
specificitate 88 %.

Pacientul prezinta criteriile 1,4,5,6

Diagnostic clinic : Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata ,evolutie


cronica, grad de activitate I , poliartrita stadiul radiologic II-III, sacroileita
pe dreapta stadiul radiologic I-II. Osteoartroza primara deformanta.
Poliosteoatroza forma nodulara. Gonartroza bilaterala stadiul radiologic II-
III. Hipertensiune arteriala gr III, risc additional. Cardiopatie hipertensiva
subconpensata. ICC II-III NYHA. Hepatita cronica etiologie virala HBV,
faza neactiva. Diabet zaharat tip 2, subconpensat.

TRATAMENTUL

Nefarmacologic
 educatia: pacientului, familiei
 suportul comunitatii (convorbiri telefonic cu medical)
 antrenarea musculaturii (diferite complexe de exercitii)
 pansament patelar strins
 asistenta la mers(cirje)
 incaltaminte ortopedica
 protectia articulara
 fizioterapie
 acupunctura
 scaderea masei ponderale (inlaturarea obezitatii)
 dieta:vitamine, minerale
Tratament farmacologic
Tratament simptomatic:
Antalgic: paracetamol câte 1000 mg de 3 ori pe zi

17
AINS: Sol. Dexalgin 25 mg-2,0- i/m, 1 dată pe zi dimineața în caz de dureri
puternice
Gastroprotectoare (inhibitorii pompei de protoni H+):
- Inainte de masă;
- Caps. omeprazol- 20 mg, 1 caps. De 2 ori pe zi;
Condroprotectori toata viaţa:
Condroitin sulfat + glucozamina sulfat- de la început 500 mg, 2 ori pe zi,
timp de 3 săptămîni, apoi cîte 1 comprimat o dată pe zi toată viața.

Tratament de fond:
Sulfasalazina 500 mg/zi, treptat crestem pana la 2g/zi
Topic:
crema sau gel diclofenac 1g
Local:
Sol. Injectabila in seringa cu acid hialuronic (20 mg/2 ml) trebuie injectat
in articulatia afectata o data pe saptamana, 5 saptamani consecutiv
Pentru HTA
Comprimate enalapril: Iniţial câte 10 mg 1 data pe zi. Dacă în 2
săptămâni efectul este nesatisfăcător se creşte la 20 mg 1 data pe zi
Pentru DZ
Comprimate metfolgamma 500 mg 1 comprimat de 2 ori pe zi

PROGNOSTIC

Prognosticul bolii este favorabil, însă evoluția bolii este cronică, cu


tendința spre recidivare, cu progresarea durerilor in articulațiile periferice,
coloana vertebrală. Aceasta duce la diminuarea calitații vieții.

RECOMANDĂRI
Este necesară evitarea expunerii la factorii nefavorabili de mediu (rece,
umezeală), respectarea regimului alimentar și evitarea stresului fizic și psihic
în măsura posibilită-ților și respectarea regimului medicamentos indicat de
medicul curant. Se recomandă vizita la medicul de familie și la medicul
reumatolog de doua ori pe an. În perioada de remisiune a bolii este indicat
tratamentul balneo-sanitar.

18