Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testemiţanu”
Departamentului Medicină Internă, Disciplina de reumatologie şi
nefrologie
Chisinau 2018
I. DATE GENERALE
Diagnostic clinic
- de baza: Spondiloartropatie seronegativa nediferentiata ,evolutie cronica,
grad de activitate I , poliartrita stadiul radiologic II-III, sacroileita pe dreapta
stadiul radiologic I-II. Osteoartroza primara deformanta. Poliosteoatroza
forma nodulara. Gonartroza bilaterala stadiul radiologic II-III.
- complicații: nu se atestă
- afecțiuni asociate: . Hipertensiune arteriala gr III, risc additional.
Cardiopatie hipertensiva subconpensata. ICC II-III NYHA. Hepatita cronica
etiologie virala HBV, faza neactiva. Diabet zaharat tip 2, subconpensat.
2
II. DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele la internare:
Pacienta acuză la internare:
- dureri in regiunea articulatiilor radiocarpiene, preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea umerilor, cu preponderent pe stanga;
- dureri in regiunea articulatiilor mici plantare;
- dureri in regiunea articulatiilor talo-crurale bilateral;
- dureri moderate in genunchi;
- dureri in regiunea oaselor bazinului, preponderent cu caracter
inflamator, insotite cu redoare 30 min;
- cefalee periodica
- palpitatii
- dispnee la efort fizic moderat
- edeme gambiene
- fatigabilitate
2. Activitatea de muncă:
A lucrat educătoare 15 ani, în present nu lucrează.
3
3. Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumează.
Consumă alcool ocazional.
Nu face abuz de cafea sau alte băuturi cu efect tonizant.
4. Antecedente patologice:
- HTA din 2001, actualmente administreaza Niperten 10mg/zi ;
Sentor 100mg/zi
- Diabet zaharat din 2005, administreaza metfogama 850mg/2 ori
pe zi ; gliclada 1 data pe zi ;
- Interventii chirurgicale: Herniotomie(1999),
Colecistectomie(2005), Histerectomie(2001);
- Tuberculoză, boli venerice , HIV neagă;
5. Anamneza alergologică:
Bolnava neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse
alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau
plante, vaccinuri sau medicamente cunoscute.
7. Antecedente eredocolaterale:
În anamnesticul familiei s-a înregistrat un caz de boala
reumatologica la mama ce a suferit de osteoartroză.
o Inspecţia Generală
4
Ganglionii limfatici - de dimensiuni şi consistenţă normală, mobili,
nedureroşi la palpare, neaderenţi la ţesuturile din jur. Capul şi gîtul
– proporţionale, fără particularităţi.
Muşchii: dezvoltaţi normal, atrofii locale lipsesc, durere în timpul
palpării nu se determină. Tonusul şi forţa diminuate.
Oasele: fără deformaţii şi particularităţi.
Articulaţiile: Forma articulatiilor mîinilor e putin deformată în
regiunea radiocarpiană bilateral, cu usoare tumefieri preponderent
pe partea stanga si cu durere la palpare, crepitație prezentă.
Limitare minimă a mobilitătii la mișcarile active și pasive in
articulatiile metacarpofalangiene, prezenţa nodulilor duri, mici
Bouchard în regiunea proximală. Articulatiile scapulo-humerale
sunt dureroase la palpare, cu limitarea volumului miscarilor
preponderent in umarul stang.Articulatiile membrelor inferioare-
coxofemurală și genunchilor : sunt putin deformate la palpare sunt
prezente dureri, volumul miscarilor usor limitat in toate directiile
fiind insotite de dureri atit cele pasive cit şi cele active, este
prezent clacment la ambii genunchi. La palpare articultiilor
talocrurale si plantare mici pacienta simte durere iar in regiunea
talocrurala se dpisteaza si tumefieri. Semne de implicare a
lichidului sinovial la momentul curatiei lipses, fluctuenta lipseste.
Apar dureri la palpare a coloanei vertebrale in regiunea
lombosacrala cu limitarea miscarilor la nivel lombar, miscarile
anteroposterioare si de lateralitate reduse insotite de dureri. Dureri
se resimt si in regiunea de proiectie a articulatiilor sacroiliace,
Tegumentele in jurul articulatiei sunt nehiperemiate, temperatura
corpului, absenţi noduli sau alte manifestari cutanate. In timpul
mersului bolnava se sprijina mai mult pe genunchiul drept din
cauza ca cel stang doare mai tare, sunt prezente dezaxari de
lateralitate, paşi micuti cu forţa majora din partea pacientei.
o Aparatul respirator:
Inspecţia
Inspecţia nu relevă prezenţa secreţiilor nazale exagerate sau
modificate. În regiunile anterioare ale feţei nu se evidenţiază puncte
dureroase. Respirația nazală- liberă. Aripile nazale nu participă la
respiraţie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este răguşită. Forma
cutiei toracice este hiperstenică. Ambele hemitorace participă simetric
în actul de respiraţie. Nu se remarcă retracţii şi proeminări patologice
pe perimetrul toracic. Tipul respiraţiei este predominant abdominal.
Respiraţia este relativ ritmică, cu aceeaşi amplitudine. Frecvenţa
respirtorie este 18 respiraţii pe minut.
5
Palparea
Cutia toracică este elastică , locuri dureroase nu se evidenţiază.
Vibraţia vocală pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform.
Percuţia
Percuţia comparativă:
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se
determină murmur vezicular.
o Aparatul cardiovascular:
Inspecţia
La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a
arterelor carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
6
Șocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stânga, cu 2 cm
medial de linia medioclaviculară. În regiunea precordială și
epigastrică nu s-au evidentiat modificări patologice (pulsații).
Palparea
Şocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stânga, cu 2 cm
medial de linia medioclaviculară, înalt, puternic rezistent. Şocul
cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi /sau diastolic la palpaţie
nu se determină.
Percuţia
Auscultaţia
Zgomotele cardiace sunt atenuate, aritmice, are loc accentuarea
zgomotului II pe focarele AV,AP.
o Aparatul digestiv
Apetitul este normal. Pierdere în pondere nu prezintă. Deglutiția este
liberă, indoloră. Scaunul este normal, de consistență obisnuita.
.
Inspecţia
Mucoasa cavităţii bucale este roză, fără modificări patologice:
Limba este roză-palidă, uscata;
Gingiile sunt roze, fără eliminări purulente sau hemoragii;
Periombelical nu se remarcă prezenţa colateralelor venoase,
cicatricelor sau altor formaţiuni nespecifice.
7
Palparea
superficială:
abdomenul este balonat, indolor la palpare, uşor sensibil sub rebordul
costal stîng, nu se determină infiltrate, tumori, divergenţa muşchilor
drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc
(semnul Blumberg negativ). Dureri în regiunea epigastrică lipsesc.
Hernii ale peretelui abdominal anterior nu se depistează.
profundă:
nu se depistează formaţiuni indurate sau dolore palpabile.
Percuţia
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominal nu se determină lichid liber sau
încapsulat.
Auscultaţia
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaţie peritoneală absentă
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală
aproximativ 8 cm.
Palpaţia
Palpator splina nu se palpează.
FICATUL
Palparea
Ficatul se palpează în hipocondrul drept, cu 1-2 cm mai jos de
rebordul costal. Marginea ficatului este acuminată, netedă, elastică, sensibilă
la palpare.
Percuţia
Dimensiunile ficatului: pe linea medioclavicularis dextra –12,5 cm,
pe linea mediana – 11,5 cm, paralel cu rebordul costal stâng – 11 cm.
VEZICA BILIARĂ
Palparea
Vezica biliară nu se palpează.
Percutia:
8
Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.
PANCREASUL
Palparea:
Nu se determină.
o Sistemul urinar
Micţiunile - libere, indolore, de obicei fără senzaţii de discomfort.
Ocazional prezintă dizurie (micțiune frecventa și ingreuiată)
Inspecţia
Edeme pe faţă şi sub ochi nu se decelează;
Alte particularităţi nu se observă.
Percuţia
Semnul tapotamentului negativ.
o Sistemul endocrin
Inspecţia
Hiperhidroza, tremorul muscular, miastenia – absente.
Dezvoltarea fizică este satisfăcătoare. Exoftalmia nu se constată.
Simptomele Gröefe, Stelwag şi Moebius – negative. Pilozitatea este
normală, de tip feminin.
Palparea
Glanda tiroida nu se palpeaza.
9
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
10
activitate I , poliartrita, sacroileita pe dreapta. Osteoartroza primara
deformanta. Poliosteoatroza forma nodulara. Gonartroza bilateral.
Hipertensiune arteriala gr III, risc additional. Cardiopatie hipertensiva
subconpensata. ICC II-III NYHA. Hepatita cronica etiologie virala HBV,
faza neactiva. Diabet zaharat tip 2, subconpensat.
11
Rezultatele investigațiilor:
Concluzie
Hb – 143 g/l Modificari patologice nu sunt prezente
Er – 4.28*10¹² /l
Leucocite –6.55x109/l
Neutrofile 50.4%
Eozinofile – 1.45%
Bazofile – 0.5%
Limfocite – 39.2%
Monocite – 8.41%
Trombocite 159x109/l
VSH – 5 mm/oră
HCT 41.7 %
Concluzie
Cantitate – 500,0 ml Caracteristicele fizice şi chimice ale urinei
Culoarea: galbenă sunt în limitele normei.
tulbure
Densitatea: 1028
Reacţia: acidă
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – unice
Leucocite – 1-2 în c/v
Glucoză – negativ
Proteine – negativ
12
Analiza biochimică a sîngelui (21.03.18)
Concluzie
ALT – 11.3 Glucoza marita.
AST – 15.0
Amilaza 57.5
Lipaza 27.9
Glucoza 6.60
GGT 18.2
CK NAC 38.9
LDH 38.9
K-C 4.7
Na- C 141
Fosfataza alcalina 50.7
Bilirubina generală –
30.9
Directa 9.2
Uree – 8 mmol/l
Creatinina- 61,9mmol/l
Acid uric- 0,271 mmol/l
Colesterol- 4.5 mmol/l
Ca- 2,33 mmol/l
Protrombina- 106
Fibrinogen- 2,7 g
Trigliceridele- 1.1
mmol/l
13
6. EKG (22.03.18)
Voltajul păstrat, ritm sinusal. FCC=72 /min
Axa cordului oblica.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
14
mici a miinii bilateral)
(90%)
Noduli Sensibilitate pe linia Dureri cornice in
reumatoizi in articulară,tumefiere dur- regiunea
regiunea elastică,chisturi lombară, cu
Alte
suprafetelor mucoide, şoareci limitarea
manifestari
osoase articulari. miscarilor
frontale si
sagitale.
Matinala, cu Redoare matinala cu Matinala, care
durata de peste durata de pînă la nu se
o oră. 30minute. ameliorează in
Redoare
repaos si dureaza
mai mult de 3
luni
Factorul + Uşor crescut -
rheumatoid
HLA-B27 - - +
Osteoporoză Îngustarea spaţiului Sindesmofite,
justaatriculară, articular,scleroză vertebre pătrate,
eroziuni subcondrală,osteofitoză. coloana
marginale, vertebrala “de
distrugerea bambus”,
Radiologic
cartilajului, anchiloză
panusul,
deteriorare
contur osos,
anchiloza
DIAGNOSTIC CLINIC
15
- dureri in regiunea oaselor bazinului, preponderent cu caracter
inflamator, insotite cu redoare 30 min;
- cefalee periodica
- palpitatii
- dispnee la efort fizic moderat
- edeme gambiene
- fatigabilitate
16
6. Cracment articular la mişcări active
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau
punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitate 94 %,
specificitate 88 %.
TRATAMENTUL
Nefarmacologic
educatia: pacientului, familiei
suportul comunitatii (convorbiri telefonic cu medical)
antrenarea musculaturii (diferite complexe de exercitii)
pansament patelar strins
asistenta la mers(cirje)
incaltaminte ortopedica
protectia articulara
fizioterapie
acupunctura
scaderea masei ponderale (inlaturarea obezitatii)
dieta:vitamine, minerale
Tratament farmacologic
Tratament simptomatic:
Antalgic: paracetamol câte 1000 mg de 3 ori pe zi
17
AINS: Sol. Dexalgin 25 mg-2,0- i/m, 1 dată pe zi dimineața în caz de dureri
puternice
Gastroprotectoare (inhibitorii pompei de protoni H+):
- Inainte de masă;
- Caps. omeprazol- 20 mg, 1 caps. De 2 ori pe zi;
Condroprotectori toata viaţa:
Condroitin sulfat + glucozamina sulfat- de la început 500 mg, 2 ori pe zi,
timp de 3 săptămîni, apoi cîte 1 comprimat o dată pe zi toată viața.
Tratament de fond:
Sulfasalazina 500 mg/zi, treptat crestem pana la 2g/zi
Topic:
crema sau gel diclofenac 1g
Local:
Sol. Injectabila in seringa cu acid hialuronic (20 mg/2 ml) trebuie injectat
in articulatia afectata o data pe saptamana, 5 saptamani consecutiv
Pentru HTA
Comprimate enalapril: Iniţial câte 10 mg 1 data pe zi. Dacă în 2
săptămâni efectul este nesatisfăcător se creşte la 20 mg 1 data pe zi
Pentru DZ
Comprimate metfolgamma 500 mg 1 comprimat de 2 ori pe zi
PROGNOSTIC
RECOMANDĂRI
Este necesară evitarea expunerii la factorii nefavorabili de mediu (rece,
umezeală), respectarea regimului alimentar și evitarea stresului fizic și psihic
în măsura posibilită-ților și respectarea regimului medicamentos indicat de
medicul curant. Se recomandă vizita la medicul de familie și la medicul
reumatolog de doua ori pe an. În perioada de remisiune a bolii este indicat
tratamentul balneo-sanitar.
18