CHIRURGIE GENERALĂ CURS 1

Simptome si semne prezente in chirurgia generala

 ANOREXIA = diminuarea sau pierderea poftei de mancare,absenta dorintei de a manca

 GREATA = senzatia de varsatura
 VARSATURI = act reflex de expulzie fortata a continutului stomacal la exterior prin
cavitatea bucala.
In functie de continut pot fi varsaturi alimentare, acide,spumoase,bilioase,fecaloide. Pot sa
fie periodice, recurente, persistente. Varsatura in jet este expulzia continutului stomacal cu
forta foarte mare, adesea fara a fi precedata de greata.
 DISFAGIE = dificultate in inghitirea bolului alimentar
 REGURGITARE = curgere in sens invers,cum ar fi intoarcerea continutului gastric in esofag
insotite de
senzatia de arsura retrosternala (pirozis), umplerea gurii cu lichid gastric (acid)
 ERUCTATIE = procesul de eliminare a gazelor din tubul digestiv superior prin cavitatea
bucala
 PIROZIS = senzatie de arsura esofagiana (retrosternala) determinata de patrunderea unor
mici cantitati
de lichid acid sau de gaz din stomac.
 METEORISM = distensia intestinelor prin acumularea de gaze,manifestata prin balonare
sau evidentiata la examenul obiectiv al abdomenului prin timpanism.
= distensia abdomenului determinata prin acumularea de gaze intraperitoneal
(pneumoperitoneu)
 DIAREE = eliminarea anormal de frecventa a unor materii fecale cu consistenta scazuta
(peste 3).
Evacuarea unui scaun moale pe zi nu inseamna diaree. Scaunele diareice pot fi insotite de
prezenta elementelor patologice: mucus,puroi , sange, sau alimente
nedigerate,grasime(steatoree)
 CONSTIPATIE = diminuarea peristaltismului intestinal,insotita de un efort prelungit de
evacuare a unui scaun cu consistenta foarte crescuta urmata sau nu de senzatia de evacuare
incompleta
 HEMATEMEZA = eliminarea de sange prin varsatura
 MELENA = evacuarea unor scaune continand sange digerat,negru,cu aspect de
pacura,provenit in general din tractul digestiv superior (melenoree)
melena spuria=melena sugarilor in care sangele din scaun provine din fisurile de la nivelul
mamelonului mamei
 RECTORAGIE = eliminarea sangelui prin materiile fecale,fie amestecat cu materiile fecale
sau la exteriorul scaunului coafandu-l. In general culoarea sangelui este rosu aprins pentru
ca provine din zonele joase ale tubului digestiv
 DURERE = senzatia fizica sau metntala de disconfort sau suferinta. Orice durere are trei
valente:fizica,psihica si sociala. Cand descriem o durere trebuie sa chestionam pacientul
asupra urmatoarelor aspecte:localizarea durerii,intensitate,caracterul durerii, iradierea
durerii, ce factori au determinat-o sau o accentueaza si ce anume o amelioreaza.
Exemplu:”durere in bara”, “durere lancinanta”,”colica”, durere iradiata in umar etc.
 FEBRA= cresterea temperaturii corpului peste valoarea de 37 grade Celsius
Clasificarea febrei infunctie de valori:
 subfebrilitate 37-37,9
 febra moderata 38-38,9
 febra ridicata 39-39,9
 hiperpirexie peste 40
 FRISON = senzatie de frig insotita de tremuraturi ale corpului determinate prin contracturi
ale musculaturii pentru a determina o crestere a productiei de caldura.De obicei frisonul este
 determinat de anumiti stimului de obicei descarcari ai microbilor in sange care determina o
modificare a centrului de tremoreglare.Frisonul poate sa fie unic,solemn care sa dureze
aprox 30 min si urmat de ascensiune febrila mare sau de intensitate mai redusa dar
repetatacu mici ascensiuni febrile care se mai numesc frisonete.
 HIPEREMIE = prezenta unui exces de sange intr-o arie a corpului = congestie
= zona respectiva a tegumentului sau a mucoasei este mai rosiatica
= unul din cele 5 semne celsiene ale inflamatiei
 TUMEFIERE = umflatura = extravazarea lichidului la nivelul zonei de agresiune
 CEFALEE = durere de cap (cefalgie). Are diferite caracteristici si diferite cauze.
 TAHICARDIE = batai cardiace rapide,peste 80 batai/min.Trebuie diferentiata de tahiaritmie.
 DISPNEE= dificultate in respiratie fiind necesara folosirea muschilor respiratori accesori si
manifestata in special prin “lipsa de aer”
 ADENOPATIE = afectiune a ganglionilor limfatici manifestata prin tumefiere,durere aparuta
in special prin afectare secundara in urma unor afectiuni.
 CONTRACTURA = contractia permanenta datorata unui spasm tonic,atrofie musculara
saucicatricelor.
Principalele afectiuni chirurgicale
- definitie
- etiopatogenie
- simptomatologie
- investigatii
- principii de tratament
Ele pot fi : afectiuni tumorale (benigne sau maligne), afectiuni ulcerative, afectiuni inflamatorii
Dar sa nu uitam de patologia functionala a tubului digestiv care da mult de furca medicului datorata
faptului ca pentru pacienti simptomele sunt deosebit de suparatoare in timp ce semnificatia
patologica in ce priveste evolutia este usoara
Patologia esofagului
Esofagita
- Esofagul este organul tubului digestiv situat intre faringe si stomac unde comunica prin
orificiul cardial.
- Rolul sau este de a favoriza transferul bolului alimentar din faringe,dupa reflexul de
deglutitie, spre stomac.
- Bolile esofagului sunt fie de natura inflamatorie,fie tumorala fie accidentala
- ESOFAGITA = leziune inflamatorie determinata de refluxul gastroesofagian sau infectii.
Nu trebuie sa uitam efectul profund iritativ al alcoolului la pacientii care abuzeaza de acest
toxic.
- In esofagita de iritatie chimica ,prin reflux gastro-esofagian,sucul gastri acid determin o
iritatie cronica,iar mucoasa esofagianareactioneaza printr-o inflamatie nespecifica urmata de
reactie sclerofibroasa si ulterior stenoza. O situatie asemanatoare se intampla prin ingestia
de soda caustica care determina stenoze intinse la nivelul esofagului.
Clinic:
- durere sub forma de arsura
- disfagie
- scadere ponderala
- Examenul radiologic sau esofagoscopie pune diagnosticul.
- Diagnostic diferentia cu stenozele de etiologie maligna
- Tratamentul-antiacide
- -antispastice
- -antibiotice daca este vorba de etiologie infectioase.
Cancerul esofagian
- este o afectiune stenozanta si metastazanta la distanta si locoregional
- se observa mai frecvent dupa 50 ani B80% si F20%
Factori favorizanti si predispozanti:
- 1.iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente alcoolul, condimentele
- 2.esofagitele cronice
- 3.esofagita de reflux gastroesofagian
- 4.diverticulul esofagian
- 5.megaesofagul – cardiospasmul
- Macroscopic se clasifica in forme vegetante,forme ulcerate,forme polipoide, forme infiltrate
difuz (schir).Extinderea procesului se face din aproape in aproape prin contiguitate,apoi pe
cale limfatica si mai rar pe cale sanguina.Metastazarea se face in gg abdominali,
mediastinale sau cervicali in functie de localizarea tumorii.
Tablou clinic:
 perioada de debut este saraca in simptomatologie,senzatia de apasare retrosternala, pacientul
simte ca “mancarea se opreste in cosul pieptului”, disfagia apare intermitent numai la
solide,durerile sunt absente sau moderate.
 Perioada de stare – simptomatologia este zgomotoasa,accentuata si suparatoare realizand asa
numitul sindrom esofagian. Disfagia este progresiva,accentuata pentru solide si prezenta si
pentru lichide, durerea devine mai intensa,apare regurgitarea. In fazele mai avansate apar
raguseala, tuse seaca,iritativa,sialoree.
- Un semn special dar nu patognomonic este aversiunea fata de carne.
- Cand tumora a depasit peretele esofagian,apar modificari legate de invadarea organelor
vecine: voce bitonala,fistule traheoesofagiene, esobronsice,sindrom Claude Bernard Horner.
Inapetenta se accentueaza,scaderea ponderala pare rapida in fazele avansate.
Investigatii:
- In perioada de debut se utilizeaza examenul radiologic cu substanta de contrast care
poate evidentia rigiditate segmentara,margini neregulate,ingustare segmentara
discreta.Esofagoscopia va putea decela zone ulcerate,congestive,pseudopapuloase.Biopsia
va confirma diagnosticul.
- In faza de stare se observa zone lacunare, obstructie esofagiana neregulata
- Principii de tratament exereza tumorii cu zona de siguranta oncologica urmata de
esofagoplastie.
- Prognostic nefavorabil cu evolutie fatala in 6-12 luni.
Patologia stomacului
Gastritele
- GASTRITE = afectiuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Pot sa fie impartite in :
- gastrite cu hiperaciditate cand factorul favorizant al reactiei inflamatorii este cresterea
secretiei gastrice
- gastrite cronice atrofice care sunt insotite de o scadere a aciditatii si care insotesc anemia
Biermer .Acestea din urma sunt considerate leziuni precanceroase necesitand monitorizare.
- Gastrita eroziva este un tip particular care apare datorita consumului excesiv de alcool sau
cel mai frecvent datorat consumului de AINS .
- Tratamentul gastritelor seamana cu cel al bolii ulceroase
- Mult mai mult trebuie sa se accentueze pe regimul alimentar si pe modificarea stilului de
viata decat pe medicatie
- Cel mai greu este sa convingi pacientul ca fumatul sau alcoolul ii face rau
Ulcerul gastric si duodenal
- = una sau mai multe leziuni ale mucoasei gastrice si duodenului , caracterizate prin
pierderea de substanta, cu posibilitate
evolutiva si penetranta.
- Varsta de maxima incidenta este 30-50 de ani, iar raportul B:F=4:1.
- Se observa o crestere a incidentei la adolescenti.
- Nu trebuie sa neglijam factorul familial.
Cauzele favorizante sunt:
 - igiena defectuoasa a alimentatiei, constand in mese neregulate,masticatie incompleta
- alimente iritante ,picante,excitante ale secretiei gastrice,prea fierbinti sau prea reci,
alcool,tutun etc
- dantura deficitara
- teren neuroendocrin dezechilibrat
- Stressul
- Helicobacrer pylori
- Patogenia cuprinde un dezechilibru dintre agresiune si aparare.Factorii patogenetici sunt :
hiperaciditate (factorul agresiv),diminuarea rezistentei mucoasei (factorul de aparare) si
factorul psihic (stressul).
Tablou clinic:
- Durerea este semnul principal si este determinata de hiperaciditate si hiperperistaltismul
musculaturii gastrice si duodenale.Durera are caracterul de crampa,cu senzatia de arsura sau
torsiune in regiunea epigastrica, de intensitati variabile,care este ritmata de alimentatie
sugerand mica periodicitate. In ulcerul gastric durerea apare imediat dupa ingestia de
alimente iar pacientul prefera sa stea cu stomacul gol.In ulcerul duodenal durerea apare
tardiv , la 2-3 ore dupa masa.Apare asa numita foame dureroasa care se amelioreaza la
ingestia de alimente,pacientul ulceros este de multe ori cu mancarea la indemana pentru a-si
calma durerea.In ulcerul duodenal apare durerea nocturna si este calmata de alimente
alcaline sau medicamente antiacide.
- Vorbim si de o mare periodicitate care arata ca puseele dureroase ulceroase apar in special
primavara si toamna.
- Localizarea durerii este in epigastru,punctul xifoidian,periombilical cu iradiere in spate sau
“in bara' in special in situatia in care penetreaza in pancreas.
- Alte semne clinice:
- varsaturile apar sporadic in ulcerul necomplicat dar in caz de hiperaciditate pacientul isi
provoaca varsaturile ceea ce ii aduce calmarea durerii;
- hematemeza sau melena,
- starea generala sau usor modificata,
- eructatiile,
- arsurile retrosternale,
- sialoreee,
- tulburari de apetit,
- tulburari de tranzit
- modificari in curba ponderala
- Pozitia antalgica – pacientul in decubit lateral drept , cu membrele inferioare flectate si cu
pumnul apasand regiunea epigastrica
Complicatii ale ulcerului:
- perforatia ulcerului
- stenoza ulceroasa
- hemoragia digestiva superioara
- Toate acestea pot fi evitate daca prezentarea la medica se face in timp util si daca regimul
igienodietetic si tratamentul medicamentos se respecta
- Putine sunt cazurile in care un ulcer trebuie monitorizat periodic si anume ulcerul gastric
datorita prezentei leziunilor precanceroase pentru a putea lua decizia de tratament
chirurgical la momentul oportun
Tratament:
Regim igieno-dietetic:
- renuntarea la toxice (fumat,alcool), alimentatie ordonata, cu evitarea alimentelor prajite, a
condimentelor, atentie la medicamentele folosite, renuntarea la bauturi carbogazoase,
repaus fizic si psihic adecvat, mese in liniste
Medicamentos
 - antiacide ,pansamente gastrice Almagel,Malucol,Dicarbocalm – se administreaza de 4-6 ori
pe zi in perioadele de hiperaciditate
- inhibitori de pompa de protoni Omeprazol 2x 20 mg/zi, Pantoprazol, Esomeprazol
- antihistaminice H2 : Ranitidina 2x150 mg/zi, Nizatidina, Cimetidina. Datorita efectelor
adverse prescrierea acestor medicamente a scazut.
- protectori ai mucoasei gastro-duodenale Sucralfat 4x1g/zi
- eradicarea HP: Claritromicina 2x500mg + Amoxicilina2x1g timp de 7 zile obligatoriu cu
adaugarea unui medicament inhibitor al pompei de protoni
- antispastice No-spa,Scobutil , Papaverina pentru efectul antispastic pe musculatura neteda
- Atentie la folosirea de bicarbonat - total contraindicata !!!
- Tratamentul corect al ulcerului dureazA 4-6 saptamani
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt:
1.Ulcer perforat in cavitatea abdominala
2.Ulcer complicat cu stenoza stransa
3.Ulcer complicat cu hemoragie
4.Ulcer gastric suspect de malignizare
Indicatiile majore de tratament chirurgical sunt:
- Ulcer tratat medical corect adica 4-6 sapatamani pentru ulcerul gastric si 6-8 sapatamani
pentru ulcerul duodenal
- Hemoragia ulceroasa care determina anemie severa
- Ulcerul perforat acoperit
- Ulcerul penetrant
- Ulcerul stenozant incipient dar evolutiv
- Ulcerul hemoragic la pacientii hipertensivi
- Ulcerul gastric la varstnici
- Ulcerul calos gastric
- Ulcerul forma dureroasa
- Ulcer postbulbar
- Ulcere multiple si combinate
- Ulcere cronice care duc la scaderea capacitatii de munca
Cancerul gastric
= tumora maligna a stomacului
Etiologia – leziuni precanceroase.
1. Gastritele cronice atrofice care duc la sindromul de aclorhidrie si de anemie de tip Biermer,
2. Polipii glandulari,
3. Sindromul Menetrier care asociaza o polipoza cu o gastrita hipertrofica ,
4. Metaplaziile intestinale sunt considerate leziuni precanceroase.
La aceste leziuni se asociaza factorii favorizanti:
- Regimul alimentar neregulat, condimentat, cu diferite adaosuri de substante chimice mai
mult sau mai putin cunoscute, alimente afumate , deshidratate si sarate
- Fumatul
- Alcoolul
- Nitratii
- Factorul genetic?
- Infestarea cu HP
Evolutia cancerului de stomac are loc in 3 faze:
- Invadarea locala, din aproape in aproape, pornind de la mucoasa,musculara mucoasei,
submucoasa, stratul muscular, subseros si seros,iar in functie de localizarea
cancerului,acesta poate invada in continuare organele vecine.
- Metastazarea ganglionara cuprinde urmatoarele grupe : epiploic, micii curburi, celiaci,
retropilorici, splenici.
- Metastazele la distanta se realizeaza pe cale sanguina si ating succesiv urmatoarele organe:
 ficatul,plamanii.
- Localizari particulare ale extensiei cancerului gastric sunt: ganglionul Troisier la nivel
supraclavicular stang, tumorile Krukenberg determinate prin invadarea ovarelor pe cale
peritoneala si metastazele etajate ale lui Blumer la nivelul bazinului.
Tabloul clinic cuprinde doua faze:
 Faza de inceput – simptomatologia este discreta si nespecifica “sindromul micilor semne”:
astenie, scaderea capacitatii de munca, apatie, scaderea continua a poftei de mancare, uneori
selectiva, pierderea in greutate, progresiva si aparent nemotivata, aparitia fenomenelor
dispeptice (greturi,varsaturi cu striuri sanguine,diaree sau constipatie,balonari postprandiale)
Sughitul – uneori elemente important mai ales daca apare imediat dupa mancare , frecvent si
cedeaza greu
 Faza de cancer declarat- bolnavul este total inapetent, cu repulsie pentru carne si grasimi,
foarte slabit, uneori casectic, este palid, cu tegumente uscate, cu ochii dusi in fundul capului.
Bolnavul prezinta dureri abdominale,vomismente sanguinolente,scaune melenice,iar la
palpare se poate observa o formatiune tumorala mai mult sau mai putin mobila. La palparea
abdomenului- hepatomegalie,ascita in fazele tardive ale cancerului gastric
 Vegetant
 Ulcerat
 Ulcerovegetant
 Linita plastica
Paraclinic - anemie, VSH foarte mare, hemoleucograma prabusita aratand o anemie severa prin
pierdere, probele hepatice pot fi normale dar in cancerul avansat pot sa fie modificate
- examenul radiologic- imagine lacunara,rigiditate segmentara,deformare tubulara
- Gastroscopia pune diagnosticul cel mai corect si rapid iar biuopsia efectuata cu acest prilej
confirma diagnosticul de cancer. Nu se poate pune un dignostic de certitudine fara
confirmarea anatomopatologica
- Ecografia nu este utila pentru dg de cancer gastric dar pentru a vedea cat de extins este
acesta avem nevoie de ea
- Testul terapeutic Guttmann spune ca orice ulcer gastric care nu se vindeca dupa un tratament
medical corect dupa 4 saptamani trebuie tratat chirurgical.
Prognosticul
- supravietuirea la 5 ani este intre 13-28%
Tratamentul chirurgical consta in;
- extirparea leziunii canceroase si a unei zone cat mai largi din stomac
- extirparea marelui epiplon
- extirparea splinei si a ligamentului gastro-splenic si pancreatico-splenic
- extirparea grupelor ganglionare
Avem 3 tipuri de operatii:
 gastrectomie radicala distala
 gastrectomie radicala proximala
 gastrectomie totala
- Daca pana nu demult se stia ca radioterapia si chimioterapia nu are nici un efect pe cancerul
gastri si esofagian, astazi se apeleaza in completarea tratamentului chirurgical la aceste cure
- Este necesar consultul oncologului pentru a nu lasa amputat tratamentul acordat pacientului
- Atentie la vitamijna B12. Exista multe dicutii privitoare la efectele negative privin
multiplicarea celulara, dar daca este necesar se continua tratamentul (anemia Biermer) sub
conttrolul specialistului hematolog
- S-au infirmat studiile prin care aceasta sa fie nociva pentru un pacient cu cancer
 - PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE
-
-
- Boala diverticulara
- Diverticulul meckel
- Boala Crohn
- Enterita de iradiere
- TBC intestinal
- Infarctul entero-mezenteric
- Ischemia cronica
- Tumorile intestinului subtire
-
- Intestinul subtire este alcatuit din 2 elemente: duoden si jejunoileon.
- Jejunoileon este a-2-a parte a intestinului subtire, mobila, ce se intinde de la unghiul
duodeno-jejunal la valva ileocecala Bauhin, avand o lungime de 5-7 m. Este invelit de un
mezou, numit mezenter, care reprezinta o formatiune peritoneala de legatura si suspensie
dintre jejunoileon si peretele posterior al cavitatii abdominale.
- Foitele mezenterului cuprind intre ele artere, vene limfatice si nervi ai intestinului. Radacina
mezenterului prezinta falduri, pliuri, orizontale, la nivelul jejunelui si vertical la nivelul
ileonului.
-
-
-
- Componentele anatomice ale intestinului subtire
-
- Vascularizatie: Artera si Vena Mezenterica Superioara.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- BOALA DIVERTICULARA
-
-
1. Este o afectiune rara, ce se caracterizeaza prin aparitia unor evaginatii la nivelul
peretelui intestinal = diverticuli
2. Afecteaza mai frecvent jenunul, marginea sa mezostenica.
3.
-
-
- Diverticuli colonici
- Diagnostic:
-
- Clinic:
1. tuburi digestive nesistematizate: dureri abdominale, borborisme, balonari, greturi,
diaree/constipatie
2. sindrom de malabsorbtie (anemie megaloblastica)
3.
- Radiologic - tranzitul baritat arata:
1. opacitate lipita de peretele intestinal
2. persistenta opacitatii dupa golirea intestinului ( diverticuli retentivi)
3. imagini in „cuiburi de porumbel” (asemanatoare celor din bronsiectazie), in
diverticuloza multipla.
4.
-
-
- DIVERTICULI DUODENALI
-
-
-
- Complicatii
- Hemoragia - exteriorizata prin melena, fara rasunet major.
- Inflamatia = diverticulita, asemanatoare anatomopatologic si clinic cu apendicita acuta,
mai ales cu forma de plastron apendicular.
- Ocluzie intestinala - cu bride peridiverticulare, invaginatie, volvulara.
-
- Tratament:
- - Formele necomplicate : tratament medical si regim alimentar
1. Formele insotite de malabsorbtie: vit B12, acid folic, fier, AB
2. Formele complicate : tratament chirurgical – enterectomie, cu anastomoza termino-
terminala, termino-laterala, latero-laterala.
3.
-
-
- DIVERTICULUL MECKEL
-
-
- Definitie:
- Este o afecţiune congenitală şi nu o afecţiune dobândită. Friedrich Meckel descrie
pentru prima dată, în 1809, entitatea nosologică dată, atrăgând atenţia asupra cauzelor
sângerărilor digestive. Deşi această anomalie congenitală a fost întrevăzută de mai mult
timp, conturată progresiv a fost în special în ultimii ani, odată cu dezvoltarea rapidă a
mijloacelor de investigare imagistică.
- Diverticulul Meckel este un diverticul complet (adevarat), localizat pe marginea
antimezostenica a intestinului subtire .
-
-
-
-
- Imagine anatomica a diverticulului Meckel
-
- Localizat la 70-100 cm proximal de cec, cu frecvența de 0,3-3% reprezintă o
formațiune „în deget de mănușă” de dimensiune variabilă, cu lungimea de 4-10 cm. El
provine dintr-o anomalie involutivă a canalului omfalo-mezenteric , care se oblitereaza in
mod normal in luna a 2 a a vietii intrauterine.-- se obliterează doar segmentul ombilical al
canalului, iar cel distal rămâne deschis. Acest diverticul se poate prezenta sub 2 forme:

- liberă;
- fixată la ombilic, mezenter sau ileon, printr-un cordon fibros (vestigii de vase omfalo-
mezenterice sau bride inflamatorii) ce continuă extremitatea sa libera

- În cavitatea abdominală, diverticulul Meckel este liber, iar în unele cazuri, fixat
print-o bridă fi broasă la ombilic, mezou, intestin etc.

- Diverticul Meckel liber sau fixat in cavitatea peritoneala

- Apare mai frecvent la sexul masculin.

- In majoritatea cazurilor este asimptomatic, fiind descoperit intamplator, sau la examenul

necroptic. Devine simptomatic odata cu aparitia complicatiilor.
- Ulcerul Diverticulului Meckel: Este mai frecvent la bărbații sub 20 de ani. Ulcerația,
de obicei mică, plană, cu margini netede, regulate se localizează la baza diverticulului, în
zona de contact a mucoasei heterotopice (gastrice sau duodenale) cu mucoasa de tip
intestinal.
-
- Diagnostic:
-
- Clinic:
- HDI – cantitate mare: rectoragie
- - cantitate mica : melena
- durerea : crampe periombilicale, fara orar precis
- greturi, varsaturi, diaree, constipatie
- obiectiv, rareori se deceleaza o mica masa tumorala periombilical
- orientativ: anomalii ale ombilicului
- Radiologic: este practic imposibil de obtinut un diagnostic pozitiv.
-
-
-
-
- Imagine radiologica de diverticul Meckel
-
- Evolutia :
- hemoragii grave
- perforatia: - in cavitatea abdominala = peritonita generalizata
 - - acoperita = peritonita in 2 timpi
- - intr-un alt viscer: fistula ileo-colica, ileo-vezicala
-
- Inflamatia (diverticulita): asemanatoare anatomo-patologic, clinic si evolutiv cu
apendicita acuta. De aceea, in practica se intervine de obicei pentru apendicectomie, iar daca
leziunea nu justifica simptomatologia, se cauta un posibil diverticul Meckel.
-
- Ocluzie intestinala de cauza Meckeliana:
- Dupa mai multe episoade inflamatorii, se dezvolta un proces aderential:
- - strangularea ansei printr-un diverticul Meckel lung
- - volvularea (torsionarea) in jurul axului propriu
- - invaginarea diverticulului ca un „deget de manusa” in ileon, chiar si in colon
- Pacientul prezinta semne de ocluzie, cu evolutie rapida si grava: oprire
tranzit, varsaturi, balonari.
-
- Hernii de diverticul Meckel (hernia Littre)
-
- Tumori:
- - benigne: lipoame, mioame, fibroame, angioame
- maligne: carcinoide (vezi tumorile intestinului subtire), carcinoame,
sarcoame.
- Tratamentul diverticulului Meckel:
- rezectie cuneiforma cu sutura transversala
- rezectie segmentara (enterectomie) mai intinsa si cu teritoriu limfatic adiacent
in leziuni maligne.
-
- BOALA CROHN
-
- Poate afecta intreg tubul digestiv, insa localizarile mai frecvente sunt:
1. Ileonul terminal (30%),
2. Colonul si rectul ( 20%),
3. Ileon terminal + colon + rect (50%)
4. Leziuni ano-perianale (LAP)(30%)
5. Spre deosebire de RCUH, care se limiteaza la mucoasa, boala Chron afecteaza intreg
peretele tubului digestiv.
-
-
- Forme clinice:
-
1. Formele inflamatorii (40%)
2. Formele stenozante (40%) – forme fibrozante cu stenozare concentrica a lumenului
digestiv.
3. Formele perforante si fistulizante (20%) – cu aparitia de abcese, perforatii, fistule
digestive (ex. colo-ileale, sigmoido-vezicale, ileo-vaginale) sau fistule anale.
4. Evolutia in timp a bolii Chron s-a dovedit a fi de la formele inflamatorii
la formele stenozante si perforante.
-
- Simptomatologia bolii Chron cu localizare la nivelul intestinului subtire:
1. Diaree – uneori poate fi absenta
2. Durerile abdominale intense
3. Sindromul infectios (febra, semne biologice de inflamatie)
4. Evolutia formelor stenozante este catre un sindrom subocluziv cu evolutie maxima –
sindrom Konig
5. Sindromul KONIG: durere abdominala intensa cu balonari ce se remit spontan,
urmate de un debaclu diareic (subocluzie)
-
1. Alterarea starii generale: astenie, anorexie, slabire fizica, febra in grade variabile,
sindrom carential
2. Leziuni ano-perianale: abcese, fistule trenante, complexe, atipice.
3. Spondilartrite, uveite, colangite clerozante primitive, unele manifestari dermatologice
4.
- Semne biologice:
1. Sindrom inflamator: hiperleucocitoza
2. Anemie, trombocitoza
3. Hipoalbuminemie (inflamatorie, malabsorbtie, diaree)
4. p-ANCA (Ac anti-citoplasma PMN): mai frecventi in cazul RCUH, dar prezenti si in
20% din cazurile de Chron
5. ASCA ( Ac anti Saccharomyces Cerevisiae): pozitiv la 50% din pacienti
6. Asocierea ASCA + p-ANCA inclina balanta catre maladia Chron.
-
- Ileo-colonoscopia:
1. Examinarea completa presupune biopsia atat a zonelor macroscopic normale cat si
a celor patologice
2.
3. Poate fi normala in cazul leziunilor izolate de intestin subtire
4. Leziuni discontinue cu intervale de mucoasa normale
5. Ulceratii aftoide (similare cu cele intalnite in cazul colitelor medicamentoase sau
infectioase)
6. Ulceratii in „harta geografica” sau profunde, poliforme
7. Fisuri ale mucoasei
8. Fistule, stenoze
9. Conservarea secretiei mucoase
10. Pseudopolipoza (modalitate de cicatrizare a formelor vegetative)
11. Rectul este intact!
12.
-
- Boala Chron – imagini colonoscopice
-
-
- Histologie:
- - Se poate efectua pe piesele de biopsie endoscopica sau pe piesa operatorie
- - Poate pune in evidenta:
- - Ulceratii
- - Abcese criptice
- - Neregularitati vilozitare
- - Infiltrat inflamator in lamina proprie
 - - Conglomerate limfocitare
- -Granuloame epiteloide (inclina balanta in favoarea bolii Chron,
inconstant insa (50% din cazuri), sunt nespecifice apar si in
tuberculoza intestinala); sunt absente in ECUH – exclud aceasta
patologie.
-
- Severitatea bolii Chron se evalueaza cu ajutorul indicelui CDAI
(Chron Disase Activity Index)
-
1. Numarul recaderilor, durerile abdominale, starea generala
2. Alte manifestari (articulare, oculare, perineale, cutanate, febra)
3. Necesitatea tratamentului antidiareic
4. Variatii de greutate
5.
- Imagistica:
-
- Tranzit baritat al intestinului subtire:
1. Poate fi normal in afectarea colonica izolata
2. Rigiditate parietala
3. Stenoza, fistule
4.
-
-
- Tranzit baritat al intestinului subtire in boala Chron
-
-
-
- 2.Video-capsula:
-
1. Poate fi utila in diagnosticul afectarii intestinului subtire
2. Are totusi o rentabilitate mai mica decat entero-scanerul sau tranzitul baritat
3. Este total contraindicata in cadrul formelor stenozante-intotdeauna se face un tranzit
baritat inaintea administrarii capsulei endoscopice.
4.
-
-
- Imagine de videocapsula
-
-
- 3.CT abdomeno-pelvin cu substanta de contrast:
-
1. De cerut sistematic in caz de febra sau durere localizata pentru evidentierea unui
eventual abces sau perforatie
2. Alte indicatii: ocluzie, fistule, complicatii extradigestive
3. Acesti pacienti sunt sub tratament cronic cu corticoizi – febra si apararea abdominala
sunt inconstante!
4.
- - Tehnica:
 1. Ingestie de gastrografin
2. Opacifiere colonica (clisma baritata)
3. Administrare de substanta de contrast i.v.
4. - In afectarea murala – ingrosare parietala simetrica, circumferentiala, imagine „in
tinta”
- - In afectarea extramurala – inflamatia grasimii peri-digestive, imaginea „in pieptane”
(dilatatie a vaselor drepte de la baza mezenterului).
-
- 4.Enteroscaner ( CT+H2O):
- - Examen opacifiant al tubului digestiv cu apa administrata pe sonda N-G
- - Inlocuieste din ce in ce mai des tranzitul baritat al intestinului subtire prin
acuratetea mai mare a evaluarii intestinului subtire, permitand evaluarea si a restului
cavitatii abdominale.
-
-
-
- 5.RMN pelvin:
- - Precizeaza bilantul lezional in cazul afectarii anoperianale
- - Este indicat in cazul fistulelor anale complexe, recidivate dupa chirurgie, inaintea
indicatiei tratamentului cu Remicade (un focar infectios contraindica acest tip de tratament)
-
- Diagnosticul diferential:
- - Apendicita acuta – tablou identic cu un puseu ileal de boala Chron
- - RCUH (Rectocolita ulcero-hemoragica)
- - Colitele infectioase (bacteriene sau virale ( CMV+++)
- - Tuberculoza intestinala (cu afectare ileala frecventa)
- - Colita ischemica
- - Colita data de AINS
-
-
- Complicatiile maladiei Chron
- Recidiva - Recidiva sau ineficacitatea tratamentului medicamentos
puseelor
- - Abcese profunde, perforatii, peritonite. Examenul de referinta
este CT-ul ce permite ghidarea drenajului percutan al abcesului.
Acest drenaj permite evitarea interventiei chirurgicala in
urgenta.
- Fistule - Entero-enterale, emtero-vezicale, recto-vaginale, etc.
Examenele imagistice cu substanta de contrast evidentiaza
traseele fistuloase.
- Ocluziile sau - Datorate leziunilor stenozante ale intestinului subtire. Sunt mai
sindroamele mult sindroame subocluzive cronice decat o ocluzie violenta.
subocluzive - CT-ul este si aici examenul de electie-anse dilatate, anse
colabate, zone de tranzitie
- Hemoragii - Sunt rareori importante. In putinele cazuri cand apar sunt
 digestive masive si necesita interventie chirurgicala de urgenta.
- Subnutritie - Prin sindromul inflamator cronic, malabsorbite, diaree
exudativa, etc. este un factor de risc al complicatiilor post-
operatorii.
- Tromo- - Risc clar marit
flebite
- Cancer - Adenocarcinomul de intestin subtire-mai rar decat
adenocarcinomul colonic
- Iatrogenie - Data de corticoterapie , de imunosupresoare si de chirurgie.
- Altele - Sindroame depresive, consecinte socio-economice date de
spitalizarile repetate, necesitatea unui acces rapid la toaletele
publice din sistemul de transport in comun.
-
Tratamentul maladiei Chron:
-
- Prima intentie – oprirea fumatului!
-
- Masuri generale: - Alimentatie parenterala;
- - Transfuzii sanghine;
- - Agenti antidiareici;
-
- Tratamentul medicamentos:
1. Sulfasalazine derivati ai acidului 5aminosalicilic ( Sulfasalazina, Mesalamina)
2. Glucocorticoizi – utili in formele severe sau in puseele evolutive-utilizarea indelungata
este grevata de bineunoscutele efecte secundare.
3. Agenti imunosupresori-Azatioprina (Imuran)-sunt o alternativa la utilizarea cortizonului.
4. Remicade (anticorpi monoclonal anti TNF – Infliximab)
5.
- Chirurgia maladiei Chron: SCHITE.....................................................
1. Interventia chirurgicala se impune pentru leziunile simptomatice sau
rezistente la tratamentul medicamentos. Aceasta abordare se aplica la
peste 70% din pacienti.
2. Explorarea completa a intestinului subtire in perioada preoperatorie este fundamentala in
vederea tratarii tuturor leziunilor si a face diferenta intre leziunile cronice si acute.
3. In cazul afectarii ileo-cecale:indicatia cea mai frecventa este rezectia ileo-cecala cu
anastomoza ileo-colica.
4. In cazul stenozeii ultimei anse ileale (Sindrom Konig) se poate incerca o dilatatie
endoscopica.
5. In cazul afectarii intestinului subtire, enterectomia cu anastomoza entero-enterala t-t
poate fi propusa, insa recidivele sunt frecvente, marind riscul sindromului de intestin
scurt, de aceea se poate practica stricturoplastia stenozelor.
6. Rezectia intestinului subtire trebuie sa se limiteze doar la leziunile
macroscopice.
7.
-
-
- 8. TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE
-
- Tumorile intestinului subtire sunt relative rare si au o mare variabilitate histologica.
-
- Tumori benigne
- Tumori maligne
-
-
- Tumorile benigne: sunt mai frecvente; afecteaza in special sexul feminine
-
- Simptome:
- - dureri, greata, varsaturi
- - ocluzie
- - HDI
- - perforatie
-
- Asocieri patologice:
-
1. sdr Peutz-Jegers: polipoza intestinala si pete melanice periorale
2. boala Rendu-Osler-Weber: teleangiectazie hemoragica ereditara
3. sdr Gardner: polipoza ereditara, tumori ale tesuturilor moi si ale oaselor
4.
-
- Tipuri de tumori benigne:
- polipii adenomastosi: solidari / multiplii
- leiomioame: din stratul muscular
-
-
- Leiomiom
-
-
- fibroame - neurofibromaoaza Recklinghausen
- lipoame – lipomatoza Odelberg
neurinoame
- incluziile pancreatice: sdr Zollinger-Ellison, tumori hipoglicemiante (β insulinom )
-
- Tumori carcinoide: tumori benigne histologice, dar cu potential de metastaze (25%).
Apar pe orice segment digestive: apendice 45%, ileon 27%. Sunt mici, galbui si
submucoase.
-
- Diagnostic:
- semne abdominale: dureri intermitente, sdr Konig, diaree periodica abundenta, severa cu
scadere ponderala
- sdr vasomotor: “flash” carcinoid – congestia fetei si a toracelui, caldura, astenie, dispnee
astmatiforma , hTA, lipotimie cateva minute
- sdr cardiac: leziuni ale cordului drept – stenoza tricuspidiana/pulmonara
- sdr biologic: serotonina serica ↑ ( N=0,2 u/ml), ac 5OH-indolacetic urinar ↑( N=5 mg/24h)
-
 - Manifestarile apar dupa metastazarea hepatica.
-
- Tratament:
1. chirurgical: extirpare
2. 5 fluoro-uracil in a. hepatica’
3. tratamentul se urmareste prin dozarea urinara a ac 5HO-indolacetic
4.
- Tumorile maligne
-
- Adenocarcinoamele : apar la adulti, mai ales la barbate
- Afecteaza de obicei extremitatile intestinului subtire.
- Exista;
1. forma obisnuita, inelara, ocluziva
2. forma boselata, voluminoasa
3.
- Sarcoamele: sunt mai frecvente decat adenocarcinoamele si apar mai ales la tineri
1. limfosarcoamele, dependente de elementele limfatice – ileon, cu adenopatie si metastaze
2. sarcoame fuzocelulare: dilatatie pseudoanevrismala cu celule fuziforme, lipita de
conjunctiv, distruge stratul muscular
3. lifogranulomatoza Hodgkin
4.
- Tratament: chirurgical - enterectomia