Fiziopatologia afectiunilor digestive

1. Date generale
a)Formarea tubului digestiv
b)Structura si functia barierei epiteliale intestinale
2. Translocatia bacteriana
3. Etiologia, etapele si mecanismele inflamatiei intestinale
4. Botulismul
5. Gastrita si boala ulceroasa
6. Pancreatita

1.
Tractul digestiv se formeaza prin plierea endodermului cu formarea
unui tub tapetat de epiteliu pluristratificat. Pana in Z14 celulele intestinale prolifereaza
activ..
Vilozitatile apar din Z15 prin proliferarea mezenchimului subiacent epiteliului
intestinal si protruzionarea acestuia in tub

Bariera intestinala –alcatuire, functie

Bariera intestinala (dinspre lumen → proximitatea suprafeței epiteliale) alc din:
Un strat Apos extern
Fosfolipide
Înveliș de gel mucos

Un strat Epitelial:
Celule epiteliale
Celule în cupă
Celule în paneraș (defensine)
Celule M
Celule entero endocrine
Ț. Conj. subepitelial
Endoteliu capilar

epiteliale – rol în absorbtie

în cupă – secretante de mucus (barieră mecanică)
în paneras – apărare imună nespecifică – se leaga de mmb.microbiana si form.pori
M – corespund plăcilor Peyer – transporta particule prin bariera epitelială
Celulele Entero endocrine:
*colecistokinina (+) secretia de Enzime pancreatice+Biliare, Activeaza centrul Sațietății
*somatostatina (-) secretiile endocrine
*VIP
(+) contractia intestinala si relaxarea gastrica
(+) secretia pancreatica si biliara
(+) secretia de apa si electroliti
(-) secretia acida gastrica
*substanta P (+) centrul vomei din TC, rol in cresterea celulara, vasodilatatie
Vilozitatile intestinale
- epiteliu intestinal cilindric unistratificat
- ax vascular central: arteriola+ venula capilarizate+ vas limfatic central
Sectiune Longit. prin vilozitate :
Celule cu paneras – la Baza criptei
Celule stem – Deasupra celulelor cu paneras si intre ele
Celule diferentiate (in cupa, enteroendocrine, M)– deasupra celulelor stem

Jonctiunile stranse
-nu permit pasajul Ag sau bacteriilor din intestine;
- dintre celulele epiteliale devin mai permeabile, permitand pasajul liber prin epiteliul,
in ambele sensuri de electroliti si microsolviti .

Epiteliul intestinal
- molecule de adeziune intercelulare (claudina, ocludina)
- Celule prezentatoare de Ag si LT subepiteliale implicate in raspunsul imun
- pasaj subepitelial mediat si nemediat al fragmentelor Ag-ce si solvitilor intestinali

Epiteliul intestinal si jonct .intestinale – integratori ai Homeostaziei mucoasei

intestinale
2.. Tranlocatia bacteriana
Translocatie bacteriana/virala – pasajul de microorganisme din lumenul intestinal in
spatiul subepitelial, circulatia sanguina / limfatica
Translocatia bacteriana - pasajul epitelial are loc dupa depasirea barierelor fizice si
imunologice lumenale.
- favorizata de HTP (staza sangvina si hipoxie in patul intestinal,
scade motilitatea intestinala intralumenala)
- pasajul de bacterii si fragmente Ag-ice in circulatie accentueaza
fenomenele inflamatorii hepatice cu agravarea HTP

-Hipoxia, tulburarile de tranzit, HTP ↑ rata multiplicarii intralumenale a bacteriilor,

-Dupa depasirea barierei epiteliale agentii patogeni pot avea:

a)Pasaj sangvin cu filtru primar hepatic (exceptie – sunturi porto-sistemice in HTP)
b)Pasaj limfatic cu multiplicare in ggl. limfatici mezenterici

-Prezenta in circulatia sistemica a agentilor patogeni det. leziuni focale sau leziuni
sistemice care pot merge pana la stare de soc septic .

- Captarea de fragmente Ag-ice de catre celulele dendritice contribuie la (+) apararii

locale intestinale

Translocatia bacteriana este conditionata de:

- concentratia bacteriana intralumenala
- permeabilitatea intestinala – ↑ in conditii de hipoxie, acidoza, ATP redus,
lipopolizaharide bacteriene scazute
- imunitatea locala – chemotactism diminuat, complement scazut, fagocitoza redusa.

Bacteriemia portala agraveaza disfunctiile hepatice, cu risc de insuficienta renala,

encefalopatie hepatica, decompensari vasculare prin agravarea HTP cu risc de hemoragii
prin ruperea varicelor esofagiene.
 Translocatia bacteriana
Alcool/Toxice enterale
Macrofage/Monocite LT ↑Activarea Neutrofilelor cu elib.de O2-
↑ TNFα, PGE2, IL10 ↓ proliferarea ↑ Recrutarea intestinala de Neutrofile
↓ MHCII ↓ IL2
↓ prezentarea de Ag ↑ IL4, IL10

Imunosupresie locala Cresterea permeabilitatii intestinale

prin eliberare de mediatori inflamatori

Translocatie bacteriana/multiplicare

Sepsis

MSOF
IL 10 – scade productia de citokine inflamatorii (IL2,3 TNFα )
scade expresia Ag MHCII

IL4 – creste recrutarea LB producatoare de IgE

scade producerea de LTh1, macrofage
(+) diferentierea LTh0 in LTh2 cu producere de IL4

TNF, O2- accelereaza procesele apoptotice intestinale

PGE2 (+) peristaltismul intestinal si productia de mucus

Stări de soc
Reducerea VST cu reducerea perfuziei intestinale
si cresterea permeabilitatii intestinale

Translocatie bacteriana ↑Bacteriemia si concentratia toxinelor portale

Infectie sistemica Insuficienta hepatica

Bacteriemie

Sepsis ( ȘOC septic )

MSOF (stare patologică F.gravă)

Etiologia afectiunilor inflamatorii digestive
- virala – rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri

- bacteriana – stafilococ, enterobacterii, vibrionul holeric, clostridii, b. Koch

- fungica – candida

- parazitara – giardia, entamoeba, strongiloides, trichinella, ascaris lumbricoides

- criptogenica – RCUH, boala Crohn

Etapele inflamatiei digestive:

1. Ingestia

2. Traversarea barierelor naturale

aciditate gastrica
bila, secretii pancreatice
motilitate intestinala
mucus gastric
flora saprofita
aparare umorala (IgA, IgM, IgG)
aparare celulara (macrofage)
3. Aderenta factori de agresivitate microbiana
4. Multiplicare
în lumenul intestinal mecanism noninvaziv (toxinic) (holera)
în celula intestinala mecanism citotoxic (dizenteria)
în membrana bazala mecanism invaziv (febra tifoida)
5. +/- Toxigeneza/ Invazivitate
 I. Mecanismul non-invaziv al Enteropatiilor acute
Holera – prototip
Alti agenti etiolgici:
Ecoli
Stafilococul auriu
Clostridii, Paraziti
Afecteaza Intestinul subtire
Patogenie
Este ingerata doar toxina
Bacteriile adera la mucoasa fara a provoca leziuni
Virionii se multiplica in lumen si produc enterotoxine
Enterotoxina (+) Adenilatciclaza
DIAREE APOASĂ + DESHIDRATARE!!

Infectia holerica
V.CH.– ENTEROTOXINA – se ataseaza de Receptorul gangliozidic GM1 la suprafata celulara (subunitatea
B) si este endocitata
– subunitatea A – det. cresterea nivelului de Adenilatciclaza – AMPc – secretia de Cl, Na, HCO3 si secundar
apa in lumenul intestinal
-Na este mentinut in lumen din cauza interactiunii ionice cu Cl si atrage secundar apa - DIAREE APOASĂ cu
pierdere de bicarbonat
- Acidoza metabolica si hiperpotasemia secundara – risc major de aritmii

II. Mecanism citotoxic al afectiunilor inflamatorii intestinale

Dizenteria – prototip
Alti agenti etiolgici:
E Coli enteroinvaziv EI
Salmonele nontifice
Yersinia enterocolitica
Campylobacter spp
Protozoare (amoeba)
Afecteaza Colonul, Sigmoidul, Rectul (+/- ileonul terminal)
Patogenie
Microorganismul adera intra in celula intestinala unde se multiplica leziuni ale
mucoasei intestinale exsudat inflamator:
Scaune muco-pio-sanghinolente, febra , sepsis

Febra tifoida – prototip

Alti agenti etiolgici: Virusuri
Salmonella typhi si paratyphi – mecanism invaziv particular intestin subţire;
Adera la epiteliul intestinal traverseaza epiteliul intestinal se multiplică in
macrofagele din ggl mezenterici limfatice circulatie sistemica Bacteriemii

Virusurile: intestin subtire scurtarea vilozitătilor, microvililor, distrugerea marginii in

perie cresterea permeabilitatii mucoasei DIAREE APOASĂ
Diareea postantibiotica
Concentrația bacteriană 1012/ml1,2
Microflora normală conține 300 – 500 de specii bacteriene
Colonul conține o concentrație f. mare bacteriană replicativă intraluminală
60% din conținutul materiilor fecale este reprezentat de bacterii1,11,12

Functiile microflorei
-Fermenteaza reziduurile alimentare nedigerabile
-Fermenteaza mucusul endogen
-Produce AG cu lanț scurt prin metabolismul anaerob al peptidelor și proteinelor
-Participa la:
- sinteza vit.K
-absorbtia de Ca , Mg, Fe
-Moduleaza proliferarea si diferentierea cel.epiteliale
-Previne atașarea bacteriilor enteroinvazive

Botulismul
Clostridium botulinum G + anaerob strict, sporulat
sol + sediment marin
7 suşe, patogene pt om 4: A B E F
gravitate: E=?A>B
Contaminare exogena – indirecta (alimentara = ingerare toxina: A SUA-conserve
vegetale; B Romania - conserve carne; E peste) – directă (toxicomani)
Contaminare endogena: copii – miere contaminata
Patogenie toxina botulinica = neurotoxina termolabila
produsa in cursul cresterii bacteriene sub forma de prototoxina cu toxicitate mică,
se activeaza in vivo, devenind cea mai toxica substanta biologica existenta
Toxina nu (?) trece bariera hemato-encefalică=> Nu da semne SNC
Gastrita si boala Ulceroasa
Cauze de aparitie
1. Infectia cu Helicobacter pylori (HP) - peste 60% din pacientii cu UG/UD
- produce adezine cu rol in aderarea la epiteliul gastric →
→“injecteaza” peptidoglicani in celula epiteliala → activeaza NOD 1 (nucleotid binding
oligomerization domain) → creste eliberarea locala de IFN si IL6 si stimuleaza autofagia
→“injecteaza” CagA (cytotoxin-associated gene A) in celula epiteliala cu alterari
citoscheletale.

- produce ureaza cu eliberare de CO2 si NH3.

-produce proteaze, fofsolipaze cu lezarea cel. epiteliale gastrice

- mediu hiperacid – HP colonizeaza regiunea antrala

→ leziuni locale → raspuns inflamator local → creste activ. secretorie a cel. G
→hipersecretie acida → UD
- mediu hipoacid – HP colonizeaza si corpul gastric → leziuni locale cu ↓secretiei
gastrice → raspuns inflamator local → atrofie gastrica .

2. Tatamentul medicamentos
AINS – 30% din pacientii prezinta sdr. dispeptic – inh. COX → inh producerii de PG
COX 1 → PG implicate in protectia gastrica, sinteza si eliberarea de mucus (PGE)
COX 2 → PG implicate in raspunsul algic, inflamator Ex. meloxicam → (-)
carcinogeneza, (+) trombozele, AVC, IMA

Spironolactona (-) procesul de fibroza si cicatrizare

3. Factori de mediu (fumat, alcool, consum de droguri)

4. Factori genetici – 20% din pacientii cu UD au agregare familiala
5. Stres fizic (traumatisme, interventii chirurgicale, sepsis, hipotensiune arteriala)
6. Stari hipersecretorii: gastrinoame, fibroza chistica
7. Alte afectiuni asociate cu patologia ulceroasa: ciroza hepatica, BPOC, infectii cu
CMV, HIV

Simptomatologie:
-Durere epigastrica postprandiala (imediat dupa masa UG sau la 2-3h UD), calmata de antiacide sau alimentatie
in cazul UD
-Durere nocturna importanta UD

UG – durerea ulceroasa in timpul alimentatiei sau imediat dupa alimentatie apare prin urmatoarele mecanisme:
– secretie acida crescuta prin reflexul cefalic
- secretie acida crescuta secundar distensiei mecanice gastrice
- secretie acida crescuta secundar compusilor alimentari
- lipsa mecanismelor de protectie antiacida locala la nivelul ulceratiei
- microtraumatisme locale determinare de peristaltica gastrica
Pancreatita
Proces inflamator al pancreasului caracterizat prin activarea enzimelor pancreatice in situ
(intrapancreatic) cu distructii tisulare importante secundare

Cauze
-Litiaza/microlitiaza biliara – pacreatită de pasaj secundara iritatiei mecanice repetate
pe termen lung

-Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) – nivel ↑crescut de chilomicroni

-Hipercalcemia
-DZ tip II - cu Hipertrigliceridemie secundara
-medicamente – a.valproic, citostatice, inh de reverstranscriptaze (HIV), estrogeni
-traumatisme – iatrogene ( endoscopie) si noniatrogene (accidente)
-boli infectioase – virale (hepatita B, varicela), bacteriene (legioneloza, salmoneloza),
-abuzul de alimente – mese bogate in grasimi, alcool
-consumul de alcool
- spasm al sfincterului Oddi;
- creste sinteza de enzime pancreatice
- activeaza citocromul P450 2E1 – creste nivelul de radicali liberi de oxigen.

Simptomatologie
-greturi, varsaturi accentuate la alimentatie - alimentele ingerate (+) secretia
enzimatica pancreatica, accentuand procesul inflamator generat de enzimele pancreatice

-durere abdominala epigastrica “in bara” cu iradiere posterioara

-Hipotensiune – in caz de deshidratare / hemoragie prin lezarea vaselor mari din

proximitatea pancreasului: a. si v. splenica, a. si v.mezenterica sup., aorta si vena cava
inferioara
-febra –-colectii intra si peripancreatice
-icter – compresie a CBP
-DZ
-↓ peristaltismului intestinal
ABREVIERI

Ab - Antibiotic
Ag – Antigen
APC – celule prezentatoare de antigen
AVC – Accident Vascular Cerebral
BPOC – Bronhopneumopatie Cronica Obstructiva
Bad – Bcl-2-associated death promoter
CBP – Cale Biliara Principala
COX – Ciclooxigenaza
CMV - Citomegalovirus
DZ – diabet zaharat
EGFR – receptor pentru factorul de crestere epidermoid
ERCP – endoscopie retrograda coledoco-pancreatica
Fe - Fier
Fox – familie de factori transcriptionali implicati in reglarea expresiei genelor
implicate in cresterea celulara, proliferarea, diferentierea si longevitatea celulara
GM1 - monosialotetrahexosylganglioside
HIV – virusul imunodeficientei umane
HMGB1 - high-mobility group protein 1
HTP – hipertensiune portala
IFN – interferon
Ig - imunoglobulina
IL – interleukina
IMA – infarct miocardic acut
IP3- inozitol trifosfat
Lanturi de M si A – lanturi de actina si miozina
LT – Limfocite T
LTh – Limfocite T helper
MCH – complex major de histocompatibilitate
MSOF – insuficienta multipla de organ
NA – noradrenalina
NO – monoxide de azot
PG – prostaglandine
PLC – fosfolipaza C
RCUH – rectocolita ulcero-hemoragica
TC – trunchi cerebral
TLR – receptor toll-like
TNF – factor de necroza tumoral
UG – ulcer gastric
UD – ulcer duodenal
VEB – virus epstein-barr
VIP – peptid vasoactive intestinal
VST – volum sanguin total
VSCE – volum sanguin circulator eficace