INSUFICIENTA RESPIRATORIE Curs 2

Continuare Curs 1
Fiziopat
1.Afecțiuni în care predomină SCĂDEREA raportulului ventilatie/perfuzie
ATELECTAZIA ( aici mai e si Astmul )

Modificare funcțională în ATELECTAZIE:

Scăderea complianței pulmonare →scăderea conținutului de aer din plămâni →sdr restrictiv
caracterizat prin:
-Scăderea CPT
-Scăderea CV
-Scăderea VR

În zona de Atelectazie, ventilația este zero→ raportul V/Q este zero sau tinde către zero.
Sângele care irigă această zonă conține O2 la nivelul pvO2 atât la intrarea, cât și la ieșirea din zona
atelectaziată.
→ Sângele din venele pulmonare va avea paO2 < paO2 normală
Pentru că reprezintă o zonă irigată- dar neventilată- Atelectazia participă la fenomenul de ȘUNT.

2.Afecțiuni în care predomină CREȘTEREA raportulului ventilatie/perfuzie

EMBOLIA PUMONARĂ

Scăderea perfuziei determină un raport V/Q > 1:

Zonele hipoperfuzate și normal ventilate:

-Reducerea sau absența hematozei→ crește spațiul mort relativ și, respectiv, spațiului mort fiziologic
→scade pO2 și crește pCO2 în capilarul pulmonar

Mecanisme compensatorii:
-sângele este deviat spre zonele pulmonare învecinate care vor avea un raport V/Q mare (prin scăderea
numitorului)
→ pentru că primesc mai mult sânge decât pot oxigena → aceste zone contribuie la
scăderea paO2
-în unitățile alveolare neperfuzate→ hipocapnie alveolară localizată → bronhoconstricție
ușoară → reducerea spațiului mort (acționează ca mecanism compensator)

Creșterea raportului V/Q prin scăderea perfuziei poate să apară în:

-Embolia sau tromboza vaselor pulmonare prin cheaguri de sânge, grăsime, gaze, paraziți, celule tumorale
-Ocluzia parțială sau completă a arteriolelor pulmonar prin modificarea de structură a peretelui arteriolar
(boli de colagen, anomalii congenitale) sau prin compresie externă (ex: fibroze pulmonare)
-Întinderea excesivă a peretelui alveolar (presiune mecanică excesivă) în hiperventilația mecanică
-Ruptura peretelui capilar→ inflamație locală, edem sau hemoragie intrapulmonară
Embolia pulmonară are consecințe respiratorii și hemodinamice.
40% din pacienții cu tromboză venoasă profundă care NU au simptome sugestive de embolie pulmonară au semne radiologice
(CT pulmonar) de embolie pulmonară.
1. Consecințe RESPIRATORII:
- Hipoxemia poate apărea prin:
→ creșterea inegalității V/Q secundară:
-Creșterii spațiul mort alveolar (V/Q tinde la infinit)
-Devierea sângelui în teritorii mai puțin ventilate → V/Q scade
→ scăderea DC → scăderea pvO2

- Hipocapnia (sistemică) poate apărea prin:

-Hiperventilație secundară hipoxemiei
-Stimularea directă a receptorilor de iritație și vasculari în teritoriul embolizat.
De aceea, corecția paO2 nu duce întotdeauna la dispariția hiperventilației și a alcalozei respiratorii

- Creșterea gradientului A-a al O2: PAO2 este normală pt că zona embolizată este ventilată normal, dar
paO2 este scăzută prin dispariția schimbului de gaze în teritoriul embolizat.
Obs. La pacienții la care hiperventilația este foarte accentuată, hipocapnia creștePAO2 → această creștere
poate normaliza paO2 mai ales dacă zona embolizată nu este foarte extinsă.

-Scăderea capacității de difuziune prin:

-Scăderea suprafeței de schimb prin obstrucția fluxului capilar și prin scăderea debitului cardiac
-Pierderea regională de surfactant
-Devierea sângelui→ crește velocitatea sângelui → scade timpul de contact

- Bronhoconstricția prin:
-Eliberarea de subst. bronhoconstrictoare de la locul de tromboză (acetilcolină, histamină, serotonină,
platelet-activating factor, prostaglandine, kinine)
-Hipocapnia→ bronhoconstricție

-Deficitul de surfactant → colapsul alveolar → scade și mai mult ventilația

Deficitul de surfactant apare prin:
-Anomalia de schimb gazos (lipsa de oxigenare a celulelor epiteliale de tip II)
-Inflamație
-Ischemie
-Tulburare de reperfuzie.

-Șuntul fiziologic apare prin:

-Devierea sângelui din zona embolizată:
-spre zone alveolare puțin sau deloc ventilate care devin perfuzate.
-realizarea unui flux sanguin prin anastomoze arterio-venoase preexistente, care, la presiune de perfuzie
normală, nu erau deschise
-Recanalizarea trombilor înainte de înlăturarea detritusurilor celulare din zona alveolară infarctizată→
ameliorarea perfuziei în zone neventilate→ șunt.
-Infarctele pulmonare sunt rare (grație circulației colaterale)

2. Consecințe HEMODINAMICE:
- Reducerea ariei de secțiune a patului vascular pulmonar
→ crește rezistența vasculară pulmonară → crește post sarcina VD
→ dacă creșterea e foarte mare → I.C. dr.
-Mecanismele reflexe și umorale( eliberare de tromboxan, serotonină din plachete)
→ vasoconstricție arterială pulmonară→ dacă trombul nu este resorbit sau emboliile sunt recurente →
hipertensiune pulmonară cronică
3.Afecțiuni cu modificari MIXTE ale raportulului ventilatie/perfuzie
BPOC
BPOC este o boala pulmonară cronică ce afectează predominant segmentulul bronșic distal prin:
-Bronșiolita obstructivă
-Emfizem și
-Hipersecreția de mucus (bronșita cronică),

Contribuția relativă a acestor modificări la instalarea și tabloul clinic al BPOC variază de la un pacient la
altul, în funcție de afecțiunea inițială și de particularitățile reactive ale pacientului.
Dpdv funcțional, BPOC se caracterizează prin limitarea persistentă, progresivă a fluxului de aer asociată unui
proces inflamator cronic al căilor aeriene.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defineste BPOC astfel:
“prezența unui FEV1/FVC < 0.70 post-bronhodilator care confirmă persistența limitării fluxului de aer”
dacă se asociază cu simptome și/sau anamneză de expunere la factori de risc.

IPOTEZE PATOGENICE:
-Factori de mediu (fumatul și poluanții): prezența particulelor/ gazelor inhalate în plămâni determină un
răspuns inflamator cu creșterea NR.de macrofage și neutrofile, eliberare de citokine, chemokine și elastaze
ce determină o inflamație cronică caracterizată prin:
→ creșterea stresului oxidativ
→ edem și hiperconstricție bronșică
→ hipersecreție de mucus/disfuncție ciliară + scăderea capacității de apărare imună locală → infectii
recurente → accentuarea hipersecreției mucus
→ scăderea raportului proteaze/antiproteaze → distrucție de septuri alveolare
→ emfizem
→ remodelare bronșică → fibroză și îngroșare de perete bronșic
-Genetici:
- α1-antitripsina (AT1): serin protează inhibitorie(SERPIN) secretată de ficat care inhibă elastaza produsă de
neutrofile. Deficitul de AT1 →exacerbarea elastolizei→distrucție septuri alv→emfizem
-Deficitul de elastină
-Deficit al funcției ciliare

BPOC –Rolul stresului oxidativ în inflamația cronică

1.Crește nr. speciilor reactive de oxigen (ROS) produse de celulele inflamatorii
- Activează NF-κB și p38 MAPK → cresc expresia genelor inflamatorii și a proteazelor: inflamatie
neutrofil elastazele, catepsine, metaloproteinaze, NADPH oxidazele cronică
- Induc carbonilarea proteinelor→ sinteză de AAC circulanți în formele severe de BPOC
- Inhibă antiproteazele (α1-antitripsina)→creșterea elastolizei
- Altereaza structura ADN-ul→ crește riscul de cancer pulmonar.
- Activează transforming growth factor-β (TGFβ) → fibroză

2.Scade activitatea antioxidantă la nivel pulmonar:

- Scade activitatea NRF2, factor de transcripție a proteinelor antioxidante→ scade sinteza de superoxid
dismutază, glutation transferază, NADPH oxid reductază
 BPOC - Hiper-reactivitatea bronșică inițială

Hipersensibilitatea bronșică (răspuns mai amplu la stimuli nespecifici) este explicată prin:
-Hipertrofia și hiperplazia fb. musculare netede, secundară procesului inflamator
-Creșterea nivelului endotelinelor →vasoconstricție, bronhoconstricție și activarea fibroblaștilor
-Compromiterea barierei epiteliale→expunerea directă a terminațiilor nervoase la stimulii din mediu
→ crește eliberarea de tahichinine (substanța P și neurokinina A)
→bronhoconstricție + atracție de celule inflamatorii+ secreție de mucus
Hipersensibilitatea bronșică are următoarele CONSECINȚE:
-Sensibilitate ↑ la iritanți respiratori: la contactul cu iritanții respiratori (care, la individul sănătos nu
determină nici un efect) poate apărea bronhospasmul

-Funcțional, pacienții cu BPOC pot prezenta un grad de reversibilitate a obstrucției bronșice, dar, spre
deosebire de astmatici, nivelul VEMS după administrarea de bronhodilatator nu mai atinge valorile normale.
VEMS=Volum Expirator Maxim pe secundă

BPOC –Hipersecreția bronșică și scăderea raportului proteaze/antiproteaze

Inhalarea cronică de iritanți (fum de tigară, fum de biomasa,poluanti)
→activea zăpattern recognition receptors, (de ex. Toll-like receptorii) →cresc transcripția nuclear factor
kB (NF-kB) și a mitogen activated protein kinases (MAPK) →cresc chemotactismul neutrofilelor și
macrofagelor pulmonare și activează celulele epiteliale și celulele producătoare de mucus → secretie de
mucus+ sintezăTGF β

Celulele inflamatorii secretă proteaze care degradează fibrele de elastină:

-elastaza distruge fb. de elastină, iar în căile aeriene mari (+) secreția de mucus.
-matrix metalloproteinazele (MMP9 șiMMP12) acționează la nivelul parenchimul pulmonar, degradând
proteinele din matricea extracelulară

In BPOC apare și o alterare a mecanismului de preluarea celulelor inflamatorii apoptotice(eferocitoză) care

contribuie la permanentizarea inflamației intrapulmonare

BPOC – CLASIFICARE
BPOC poate fi clasificată în 2 fenotipuri clinice, în funcție de procesele fiziopatologice dominante ale
procesului inflamator:
-Creșterea activității metaloproteazelor matriciale( MMP) →distrugere de septuri alveolare→lărgirea
spațiilor aeriene distale + fenomene de air trapping → alterarea difuziei→ EMFIZEM

-Hipersecreție de mucus + stres oxidativ și fibroză→ hiperreactivitate bronșică → îngustare de căi

aeriene mici → BRONȘITĂ CRONICĂ
 BPOC – Remodelarea căilor aeriene OBSTRUCȚIE PERSISTENTĂ
VEMS ↓
Remodelarea căilor aeriene prin alterarea vindecării și prin cronicizarea inflamației
Creșterea cantitativă și modificarea calitativă a matricii extracelulare→Fibroza→îngustarea căilor aeriene
-sinteză crescută de proteine matriciale în căile respiratorii periferice prin acțiunea TGF-β și
a altor citokine
-blocarea degradării matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliză și creștere a acțiunii inhibitorilor
de proteaze→ înlocuirea fb. de elastină cu fb.de colagen
-Creșterea nivelului de fibronectina (ligand pt.moleculele de adeziune) integrine și E cadherine→atracție
de celule inflamatorii→cronicizarea inflamației

Remodelarea căilor aeriene are următoarele CONSECINȚE fiziopatologice:

1-Obstrucție fixă a căilor aeriene:
-Hipertrofia și hiperplazia gl. mucoase din submucoasă și metaplazie mucoasă atât în căile centrale cât
și în cele periferice.
-Ingroșarea peretelui bronșic→ dispare răspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstrucția nu mai este
parțial reversibilă după administrarea de β -mimetice

2-Modificarearea reactivității vasculare:

-Scăderea vasoconstricției reflexe în zonele de inflamație→ scade aportul de celule progenitoare la
plămâni → scade regenerarea zonelor distruse + agravarea inegalității V/Q

3 -Hiperinflația în condițiile respirației de repaos poate reprezenta un mecanism compensator:

În timpul respirației la volumul curent (respirația de repaus) Hiperinflația contribuie la menținerea
fluxului expirator maxim deoarece:
-căile aeriene au un diametru mai mare (rezistență mai mică + recul elastic mai mare)
→ contribuie la compensarea parțială a obstrucției.
Hiperinflația se estimează prin creșterea CRF și a VR cu peste 120% față de normal.
Pe măsură ce Hiperinflația crește, crește cantitatea de aer restantă în plămâni la sfărșitul expirului forțat
(crește VR) → Volumul Curent începe să scadă → mecanismul compensator se transformă în mecanism
patogenic. HIPERVENTILATIE
VR↑
-Efectul negativ ale Hiperinflației →Aplatizarea diafragmului
Aplatizarea diafragmului în BPOC:
→ scade apoziția între diafragm și peretele abdominal → scade presiunea abdominală pozitivă care se
aplică asupra toracelui în inspir → scade eficiența mișcărilor respiratorii

→ se scurtează lungimea fibrelor → scade forța de contracție

→ crește raza cupolei diafragmatice → conform Legii Lapace (DP= 2T/r), diafragmul aplatizat
trebuie să genereze o tensiune mai mare pentru a crea aceeași variație de presiune transtoracică
 Mecanisme de APARIȚIE a DISPNEEI în BPOC.
-Căile aeriene se îngustează în expir, dar în mod normal fibrele elastice alveolare previn închiderea lor→
alveola se golește de aer dar nu se colabează.
-Prevenirea colabării alveolare în expir se realizează prin:
-atașarea fibrelor de elastină la celulele alveolare,
-interacțiunile dintre fibre și
-Interacțiunile dintre fibre și rețeaua interstițială de glicozaminoglicani
-creșterea concentrației relative a surfactantului.

-În BPOC, se pierd fibre de elastină și se modifcă matrixul extracelular→ atasarea Fb. de elastină la celulele
epiteliale și la structurile matriciale↓ până la dispariția completă a ancorării fibrelor
→ căile aeriene periferice se închid în expir
→ aerul rămâne blocat în alveole (air trapping) →hiperinflațiastatică(creșteVR) →dispnee în repaus

-Procesul inflamator endobronsic→ crește rezistența la flux→ crește travaliul respirator →dispnee

-Hiperinflația statică determinată de fenomenul de air trapping se determină prin creșterea VR.

-În mod normal, la efort, crește volumul curent și capacitatea inspiratorie (IC) →volumul pulmonar la
sfârșitul expirului (end-expiratory lung volume = EELV) este mai mic decât cel din repaus (scade CRF prin
creșterea IC).
-În BPOC, limitarea fluxului în expir previne eliminarea completă a aerului înainte de inițierea următorul
inspir
→ EELV în loc să scadă (ca în mod normal), ↑în timpul efortului
→ ↓capacitatea inspiratorie și volumul curent
Acest fenomen este numit hiperinflație dinamică și explică agravarea dispneei la efort la pacienții cu BPOC.

MODIFICAREA CURBEI FLUX-VOLUM ÎN SINDROAMELE OBSTRUCTIVE

În expirul forțat, fluxul de aer este rezultatul echilibrului între:
-Reculul elastic pulmonar care favorizează fluxul
-Rezistența din căile aeriene care limitează fluxul.

În mod normal, fluxul expirator scade destul de rapid (după după atingerea PEF) deoarece, pe măsură ce se
golește de aer, parenchimul pulmonarar e un recul elastic mai mic și aria de secțiune a căilor aeriene scade
progresiv, crescând rezistența→ Scăderea de flux coincide cu scăderea de volum pulmonar

În BPOC reculul elastic pulmonar scade (prin componenta de Emfizem).

În stadiile inițiale ale BPOC, scăderea fluxului este evidentă doar la volume pulmonare mici, situate aproape
de nivelul CRF (capacitatea reziduală funcțională) → aspect concav al porțiunii finale a curbei flux volum

În etape mai avansate, întreaga curbă are un flux expirator scăzut.

 BPOC– Modificări FUNCȚIONALE în formele cu predominanță bronșitică
1. Inițial: Sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bronșică crescută

Obstructie fixă predominant distală: scade progresiv FEV1 și FEV1/FVC (accelerarea declinului normal al
FEV1 legat de vârstă),, curbă caracteristică cu scădere preferențială, accentuată a debitelor corespunzătoare
finalulu iexpirului (MEF50 sau FEF 25-75CV)

Reactivitatea bronșică crescută:

-Accentuarea scăderii VEMS în puseele de acutizare, cu parțială reversibilitate după tratament (variația
VEMS > 12% la administrarea de bronhodilatatoare)

Hiperinflația se poate evidenția prin creșterea VR, a CRF și a CPT →aplatizează diafragmul→reduce
capacitatea de contracție a acestuia, se crează o presiune transpulmonară insuficientă pentru o deplasare
anormală a aerului prin plămâni→ scade și mai mult VEMS

Creșterea Raw este un semn de severitate, având în vedere că procesul debutează distal, dar este frecvent
prezent în perioadele de acutizare a bronșitei.

2. Stadii tardive, dominate de procesul de remodelare a căilor respiratorii:

→ fibroza + alveolele colabate + Tonusul colinergic crescut

→ rezistență crescută la flux → disfuncție ventilatorie severă, fixă, fără ameliorare semnificativă la
bronhodilatatoare

Închiderea prematură a căilor aeriene în expir (fenomenul de air trapping) prin pierderea atasamentelor
alveolare din emfizem:
→ scade atât VEMS cât și CV, raportul VEMS/CV poate să se normalizeze
→crește VR
→crește CPT

Reducerea suprafetei alveolare→alterarea transferului gazos→scăderea TLCO (element de diagnostic

caracteristic pentru emfizem).

Dispariția septurilor alveolare →scăderea reculului elastic pulmonar→creșterea complianței statice

Scăderea toleranței la efort prin:

-Deplasarea volumelor pulmonare operaționale (capacitatea inspiratorie și expiratorie maximă) pe o
porțiune a curbei complianței mai plată→crește semnificativ travaliul respirator la efort

-Agravarea fenomenul de air trapping la efort prin apariția hiperinflatiei dinamice

→ scădere accentuată a PaO2la EFORT
 BPOC –Modificări ale gazelor sanguine în BPOC
Distribuția neomogenă a V/Q prin scăderea ventilației→ scaderea PaO2

Pacienții cu bronșită cronică( “blue bloater”) prezintă:

-scădere marcată a V/Q → scăderea PaO2 și creșterea PaCO2→ hipoxemie cu hipercapnie
→ P(A-a)O2crescută
P(A-a)O2 se corectează prin administrarea de O2. prin creșterea PAO2 la valori care să asigure un
flux mai bun de O2 în zonele cu ventilație scăzută, dar care nu sunt transformate în zone de șunt
fiziologic.
-Hipoxia alvelară → vasoconstrictie → HTP → accentuează alterarea schimburilor gazoase → scadePaO2,
crește paCO2
-Creșterea spațiului mort alveolar → crește paCO2

Schimbul de CO2 și paCO2

Regiunile cu V/Q supraunitară pot compensa regiunile cu V/Q subunitară deoarece curba de disociere a
CO2 este liniară.
-Dacă nr.unităților pulmonare cu V/Q <1 este > nr.unităților pulmonare cu V/Q >1
→ hipercapnie → crește frecvența respiratorie→ crește ventilația alveolară→ paCO2 revine la normal.
Această compensare este eficientă până când raportul dintre unitățile cu V/Q < 1 și cele cu V/Q > 1 devine
atât de mare încât mecanismul principal al hipoxemiei nu mai este inegalitatea rapoartelor V/Q ci
hipoventilația globală(aproape toate teritoriile sunt hipoventilate) → paCO2 NU mai revine la normal în mod
spontan.

Schimbul de O2 și paO2
Regiunile cu V/Q supraunitară NU pot compensa regiunile cu V/Q subunitară deoarece curba de transfer a
HbO2 nu este liniară, ci sigmoidiană.
-În zonele cu V/Q >1 transferul se face cu aceeași rata de transfer cu cea din zonele cu V/Q =1
→ paO2 a sângelui provenit din aceste zone va fi crescut față de nivelul anterior instalării tulburării de
ventilație, dar conținutul în O2 al sângelui va fi foarte puțin crescut (pentru că Hb nu preia mai mult O2)
-În zonele cu V/Q < 1 va scădea atât paO2 cât și conținutul în O2 deoarece aceste zone sunt situate pe
porțiunea ascendentă a curbei de disociere a O2 (cu câ tscăderea paO2e >, cu atât încărcarea cu O2 a Hb va fi
mai mică).
→ sângele care va ajunge în venele pulmonare (sângele capilar mixat) va fi desaturat de concentrația
scăzută în O2 a sângelui provenit din zonele cu V/Q <1.

Pacienții cu emfizem (“pink puffer” normocapnic):

-In emfizem dispar în proporții aprox. egale și suprafață alveolară și patul capilar→ V scade, dar scade și Q
→raportul V/Q rămâne mai apropiat de valorile normale atât în teritoriile afectate, cât și în cele indemne

-Compensarea hipercapniei prin creșterea ventilației/minut și prin redistribuirea perfuziei→ atenuează

distribuțiile neuniforme aleV/Q →PaO2 mai puțin scăzută în repaus

-Fenomenul de air trapping caracteristic emfizematoșilor→hiperinflație dinamică accentuată→scăderea

paO2 la efort
-Scăderea TLCO și pierderea rezervei de timp de contact la nivel alveolar în timpul efortului (prin creșterea
frecvenței respiratorii) determină:
→creșterea P(A-a)O2 la efort
→scăderea paO2 la efort
 CONSECINȚELE MODIFICĂRII RAPORTULUI V/Q ASUPRA SCHIMBULUI GAZOS
LA NIVEL PULMONAR

Sunt dependente de tipul de alterare a raportului V/Q (↓V sau↓Q).

Factorul care influențează aceasta diferență este forma în S a curbei de disociere a Hb:
-Dacă raportul V/Q este foarte mic (PAO2 e mică în teritoriul respectiv, Q normală)
→ o scădere mică a PAO2determină o scădere considerabilă a SaO2pentru că schimbul se
realizează pe porțiunea abruptă a curbei
-Dacă raportul V/Q este mare (Q este mică, V este normală sau↑)
→schimbul se menține pe linia cvasi orizontala de la concentrații mari în O2în aerul alveolar
dar este influențat semnificativ schimbul de CO2 a cărui schimb este liniar

Redirecționarea aerului inspirat din teritoriile cu V ↓înspre teritoriile alveolare ne obstruate → crește V unor
teritorii mai slab ventilate în mod normal
→ deși PAO2 (care este o estimare a presiunii alveolare medii, din toate alveolele pulmonare) este
relativ puțin scăzută, conținutul arterial al O2 nu se ameliorează deoarece transferul de O2 se face în aceste
teritorii alveolare pe platoul curbei de disociere a Hb unde O2era deja preluat la nivel maximal –vezi
marcajul rosu din imaginea alăturată. (slaid pag. 26)
→ în schimb, transferul de CO2(marcat cu albastru) fiind dependent liniar de gradientul de presiune va
determina o preluare alveolară mai mare a CO2, cu menținerea nivelului normal al paCO2 până când se
instalează fenomenul de hipoventilație globală.

-gata cu BPOC -
 HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ

-reflectă dezechilibrul dintre producția tisulară de CO2 și eliminarea lui ventilatorie→ creșterea
PaCO2 > 40 mmHg.

Creșterea PaCO2 > 40 mmHg se produce prin:

1-Productie excesivă de CO2–mecanism ce nu apare niciodată independent, pentru că centrii respiratori
răspund extrem de rapid la stimulul reprezentat de hipercapnie prin creșterea ventilației.
Creșterea producției de CO2 este, de aceea, o cauză RARĂ de apariție a hipoventilației alveolare.
Cauze ce pot determina hipoventilație alveolară (și acidoză respiratorie) în special în condițiile unei patologii
pulmonare concomitente:
-Creșterea consumului de energie și a producției de CO2 la nivel muscular:
-Activitate fizică excesivă,
-Frisoane
-Convulsii
-Creșterea travaliului mușchilor respiratori
-Hipertiroidism

2-Ventilație alveolară ineficientă→ Reducerea volumului de aer oxigenat ce ajunge la nivel alveolar in
unitatea de timp = hipoventilarea TUTUROR unităților funcționale pulmonare →Dacă consumul de O2 la
nivel tisular nu e redus corespunzător, se instalează și hipoxia.

Reducerea ventilației alveolare se produce prin:

-Scăderea contracției mușchilor respiratori,
-Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor respiratori
-Lipsa de adecvare a impulsului respirator la necesitățile organismului (scăderea activității centrilor respiratori)
 HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ
Consecințele asupra gazelor sanguine
-Consecința fiziopatologică majoră a Hipoventilației alveolare este Hipercapnia

Unde: VCO2 este producția tisulară de CO2

VA este ventilația alveolară și K = ct.

Dacă VA scade la jumătate, cantitatea de CO2 ce părăsește plămânii și se reîntoarce în sânge este dublă.
VA depinde de:
-volumul total de aer respirat în unitatea de timp (ventilația/minut, VE)
-procentul de aer din volumul total de aer inspirat care ventilează unitățile pulmonare în care au loc
schimburi ventilatorii (mărimea spațiului mort alveolar, a zonelor cu V/Q care tinde spre zero)

Fracția din fiecare inspir care este“pierdută” raportată la volumul curent reprezintă raportul între spațiul mort
(VD) șivolumulcurent(TV) (VD/VT)
→ Hipoventilația poate să apară:
-prin creșterea spațiului mort
-prin reducerea TV

Daca VE nu creste compensator cu reducerea VA se instalează Insuficienta respiratorie.

Scăderea ventilației la jumătate va dubla PACO2 și va reduce PAO2 la o treime.

Ecuația generală a gazelor alveolare: PAO2= FIO2* (Patm− PH2O) − PaCO2/R

PIO2 = pres parțială a O2 în aerul inspirat (valori normale= aprox. 150 mmHg)
PiO2= FIO2 x (Patm - PH20)
unde FiO2 care este procentul de O2 din aerulul inspirat

PACO2 =P alveolară a CO2 (este egală cu presiunea arterială a CO2)

R = rata de schimb alveolar F = factor de corecție
VCO2= producția tisulară de CO2VA = ventilația alveolară

Din ecuația generală a gazelor alveolare se poate calcula PAO2 în condițiile unei PACO2 de 80 mmHg și a
unui aport de aer cu concentrație normală de O2.

PAO2= 150 mmHg –80mmHg/0.8 = 50 mmHg

Scăderea la jumătate a ventilației alveolare, va dubla paCO2și va reduce la 1/3 PAO2.

 HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ GENERALIZATĂ
În conditii de Hipoventilatie alveolară generalizată predomină unitățile morfofuncționale cu raport
V/Q mic (Hipoventilate)
→ în sânge:
-Scade PaO2 INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
-Crește PaCO2 GLOBALĂ

Creșterea FIO2 în aerul inspirat→poate corecta ușor hipoxemia

Dar acidoza respiratorie severă persistă prin egalizarea rapidă a PACO2 cu cea pCO2 din capilarul
pulmonar și alterarea schimbului alveolar al CO2.

MECANISME DE APARIȚIE A HIPOVENTILATIEI

a. Scăderea contracției mușchilor respiratori →Scăderea expansionării cutiei toracice
-Lezarea mușchilor ventilatori
-Intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii ventilatori

b. Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor respiratori:

-Obstrucția căilor aeriene înalte sau
-Scăderea complianței pulmonare
-Mixte: obstrucție + scădere complianță: de ex în Fibroza chistică
-Obezitate
-Modificări ale cutiei toracice, la nivelul:
-Muschilor respiratori: oboseala, atrofie, miopatie, malnutritie
-Sistemul osos: Cifoscolioza, sechele post TBC, toracoplastii
-Overlap sdr: boala pulmonara si apnee de somn

c. Scăderea activității centrilor respiratori

-Leziuni ale centrilor nervosi
-Efectul unor medicamente
-Alcaloza metabolică severă

a. Scăderea contracției mușchilor respiratori

-Lezarea mușchilor ventilatori cu scăderea forței de contracție:
-Tulburari ale m. respiratori: distrofie musculară Duchenne, oboseala, atrofie, miopatie, malnutritie
-Trat. cu corticosteroizi (↓ sintezei proteice, ↑ degradării proteinelor musculare), hipopotasemii
-Întreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii ventilatori
-poliomielită, afectiuniale măduvei spinării, sdr guillan barre sau difteria
-Lezareaposttraumaticasauinfectiosăa rădăcinilornervoase, a filetelornerviloase, însdrGuillainBarre(
-Afectiuni ale placii neuromusculare: miasteniagravis, anticolinesterazice

Modificări funcționale respiratorii:

-Sindrom restrictiv cu scăderea CPT, deoarece CPT este rezultanta echilibrului între reculul elastic
pulmonar (îndreptat spre interior) și forța mușchilor respiratori.
-CreștereaVR. În bolile neuromusculare, scade atât forța de contracție a mm inspiratori, cât și a celor
expiratori.
Mm expiratori comprimă aerul în expir și mențin la valori normale VR.
Dispariția acestei forțe de compresie→ creșterea VR .
-Scăderea CV cu > 7% în clinostatism față de ortostatism este un indicator al scăderii activității
diafragmului. În paraliziile bilaterale de diafragm, acestă scădere este > de 50%.
b. Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor respiratori

- Obstrucția căilor aeriene înalte:

-Obstrucția căilor respiratorii superioare: ex SAOS (sdr de apnee obstructivă în somn)
-Obstrucție traheală prin adenopatii
- Obstrucția căilor aeriene joase (BPOC, Fibroza chistica, astm bronsic)
-Scaderea compliantei pulmonare
-Obezitatea
-Modificări ale cutiei toracice:
-Deformări toraco-pulmonare: Cifoze, scolioze, sechelepost TBC, toracoplastii.
În mod normal 40% din volumul curent este reprezentat de contribuția cutiei toracice la ventilație
(restul reprezintă contribuția diafragmului). În timpul somnului REM, această contribuție scade la 19% prin
scăderea tonusului mușchilor respiratori accesori (mm intercostali, ai laringelui și ai faringelui).
→ sdr restrictivcu reducerea volumului curent (VT) și creșterea raportului spațiu mort/VT
→ scade presiunea transdiafragmatică prin incapacitatea diafragmului de a se contracta eficient
→ scăderea expansiunii toracice în inspir → hipoventilație alveolară. În somn, hipoventilațiase accentuează
prin↓frecvenței impulsurilor centrilor respiratori și prin↓ tonusului mușchilor respiratori accesori→ Pentru
același nivel al hipoxemiei diurne, pacienții cu deformări toracice importante au scăderi mai severe ale
mediei saturației în O2(SO2) și creșteri mai mari ale paCO2 în timpul somnului în comparație cu pacienții cu
BPOC sau cu cei cu b.interstitială pulmonară.
→ mecanica anormală a toracelui poate crea o mișcare necoordonată a peretelui toracic →alterarea
distribuției V/Q.

c. Scăderea activității centrilor respiratori

Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare)

- inflamatorie Sdr.funcțional respirator:
- vasculară -Sdr.restrictiv
- tumorală Pot apărea:
- Traumatică -Sdr. de apnee de somn de tip central
- Infectioasa (ex encefalita) -Atelectazii și pneumonii de aspirație

- Administrarea abuzivă de substanțe farmacologice

- Analgetice – morfina, codeină,
- Sedative - barbiturice,
- tranchilizante,
- anestezice,
- Toxice: anticolinesterazice

- Alcaloza metabolică severă

 TULBURĂRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILARĂ
- Sdr de detresă acută respiratorie
- Fibrozele pulmonare
- Edemul pulmonar

DIFUZIUNEA ALVEOLO-CAPILARA NORMALĂ

Legea Fick guvernează difuziunea alveolo-capilară.
Transferul de gaze (rata de difuziunea gazului) prin membrana este:
- Proportional cu suprafata membranei si gradientul de presiune a gazului
- Invers proport cu grosimea membranei

Difuziuna O2 si CO2 prin membrana se realiz datorita gradientului de presiune partiala:

În Aerul alveolar În sânge venos

PAO2 = 100 mmHg PaO2 = 40 mmHg
PACO2 = 40 mmHg PaCO2 = 45 mmHg

Difuziunea depinde de:

-coeficientul de difuziune a gazelor: coeficientul de difuziune al CO 2 este de 20 ori mai mare decât al O2
-suprafaţa de schimb: suprafața alveolară normală este de aprox 70 m2
-grosimea membranei: grosimea normală a membranei alveolo-capilare este de 0,6 μ
-concentraţia Hb în sânge
-valoarea raportul ventilaţie / perfuzie

ALTERAREA (Tulburarea) DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA

-Scăderea suprafeței de schimb gazos prin reducerea:

-anatomică a nr de unitati respiratorii: Rezectii pulmonare, Distrugerea patului alveolar (emfizem)
-funcțională a nr de unitati respiratorii ( hipoventilația globală): deformari ale toracelui, boli neuro-
musculare
-Alungirea traseului de difuziune (îngroșarea mmb.alveolo-capilare) prin:
-acumulare de lichid (edem pulmonar), celule, tesut fibros interstitial (fibroză pulmonară) în interstițiu
-inflamatie cronica a peretilor alveolari (bolide colagen)
-Alterarea mmb.capilare (glicozilarea proteinelor alveolo-capilare) în microangiopatia diabetică
-Reducerea timpului de contact pulmonar prin reducerea:
-regionala, severă, a ventilatiei: BPOC, atelectazie, emfizem
-regionala a vaselor pulmonare: embolie

Vezi mai jos

PACO2 este f. puțin afectată în tulburările de difuziune….
 Sdr de detresă acută respiratorie
-este o afecțiune pulmonară acută caracterizată printr-un răspuns inflamator ce determină
lezare alveolară difuză și edem pulmonar noncardiogenic, cu evoluție rapidă spre insuficiență pulmonară.
-Cuprinde rapid cea mai mare parte din mmb.alveolo-capilară.
-Mecanismul patogenic este inițiat de lezarea pulmonară directă / indirectă.

- Lezarea pulmonară directă: afectează inițial suprafața epitelială (alveolară) a mmb. alveolo-
capilare, cu pierderea a peste jumătate din suprafața alv
→ celulele alv tip II nu mai reabsorb apa → apă și proteinele pătrund în alv → edem
→ prezența de proteine și de detritus celular inactivează surfactantul
→ repararea leziunii de către cel alv tip II are întotdeauna o componentă de fibroză
Apare în:
-Pneumonie,
-Aspirație pulmonară de conținut gastric,
-Pneumonită
-Inhalarea de subst. toxice
-Traumatism toracic
-Vasculită pulmonară
-Înec
-Reperfuzie post transplant
-Lezare pulmonară Indirectă: afectează inițial suprafata endotelială (vasculară) a mmb. alveolo-
capilare→ alterare endoteliu + ocluzie capilară →Edem pulmonar și Hemoragie alv
Apare în:
-Sepsis, Soc, Politraumatisme, Arsuri→ lezare directă vasculară
-Pancreatită acută
-Pre-eclampsie→ creștere sistemică de citokine din placenta disfuncțională
-Medicamente
-Transfuzii: există un priming (un nivel de pregătire/reactivitate crescută la stimuli extracelulari) al
neutrofilelor prin însăși boala de bază.
Odată cu sângele transfuzat, în sângele gazdei sunt transferați:
-AC prezenți în sângele transfuzat care se leagă de antigenele HLA I sau II Leucocitare, activând
neutrofilele.
-Lipide biologic active cum sunt lizofosfatidilcolinele. Lizofosfatidilcolinele sunt eliberate din
membranele celulare ale celulelor stocate mai mult timp.
Activarea neutrofilelor declanșează procesul lezional endotelial.
ETAPE:
*Inflamatorie ( ≥1 săpt după debutul insuficienței respiratorii): leziune alv difuză.
-Stratul cel alv tip I este înlocuit cu membrane hialine, complement, fibrină și Ig
-Macrofagele eliberează citokine→ Influx de neutrofile
-Stres oxidativ→ Depleție de surfactant
-Suprafata de schimb este compromisă și alveola se umple de lichid→ Hipoxia locală
-Eliberarea de mediatori vasoconstrictori → Vasoconstrictie
*Proliferativă (săpt 2 –3): regenerare epitelială realiz.de celulele alv tip II→ proliferare și diferențiere în
celule alv. tip I.
- În această etapă are loc un proces de reorganizare a conținutului alveolar (lichid alv, leucocite, fibrină,
macrofage) realizat de fibroblaști→ formare de matrix exuberant în pereții alv lezați și îngroșati.
*Fibrotică: sinteză și depunere de colagen tip III→ colagenul III se transforma în colagen de tip I, mai rigid.
-Inhibitorii metaloproteazelor și colagenazele sunt enzimele ce limitează procesul de fibroză.
-Existența unor concentrații mari de peptid de procolagen în ser sau în fluidul intraalveolar la debutul
insuficientei respiratorii indica gradul de fibroproliferare inițială și este asociat cu un prognostic rezervat.
 Fibrozele pulmonare
- sunt afecțiuni difuze ale interstițiului pulmonar caracteriz prin distrucția progresivă a arhitecturii pulmonare.
Distrucția arhitecturii pulmonare este det. de alterarea procesului de reparare fiziologic al leziunilor
pulmonare cu formare de țesut fibros în exces.

Mecanisme de apariție a Fibrozelor pulmonare:

1.Prin expunere la factori de mediu:
-Mecanism predominant alergic:
-Bronhoalveolita alergică extrinsecă: la fân, la dejectede păsări, fungic
-Expunere la pulberi de beriliu, tungsten
-Reacție granulomatoasă, cu activarea macrofagelor: sarcoidoza, expunere la siliciu
-Activare directă a fibroblaștilor: azbest
2.Prin mecanism inflamator autoimun:
-Artrita reumatoridă,
-Lupus eritematos sistemic ( LES )
-Sclerodermie,
-Polimiozită
3.Indusă de tratament:
-Fibroza de iradiere sau secundară adm de medicamente: bleomicina, amiodarona, ciclofosfamida
4.Fibrozachistică (patologie ereditară în care este afectat canalul de transport al clorului)
5.Pneumonia interstițială idiopatică. Mecanisme incriminate: microleziuni alv:
→ recrutare de fibroblaști → diferențiere fibroblaști în miofibroblaști → secreție de colagen
→ alterarea re-epitelizării prin hipersecreție de citokine fibrogene cu scăderea diferențierii celulelor
alv de tip II în celule alv de tip I

Modelul patogenic general al Fibrozei pulmonarei diopatice

1.Factorul agresor asupra căilor respiratorii→activează răspunsuri multiple ale gazdei:
inflamația, coagularea, semnalizarea celulară, procesele de reparare tisulară.

2.Activarea acestor cascade produce dezechilibru între mediatorii pro-și antifibrotici.

3.Dezechilibrul acestor procese determină fibroza progresivă.

Modificarile functionale in Fibrozele Pulmonare

a. Scăderea DLCO
- Difuziunea prin membrana alveolo-capilară se apreciază prin factorul de transfer gazos (DLCO)
→ la pacienții la care mecanismul de apariție a insuficienței pulmonare este tulburarea de difuziune, scăderea
DLCO este caracteristică
b.Sindrom restrictiv: scăderea tuturor volumelor pulmonare prin reducerea distensibilității plămânului:
- Scad: CPT, VR, FRC și CV

c.Scăderea complianței pulmonare (deplasarea curbei complinaței pulmonare în jos și la stg) prin
modificarea fibrotică a spațiului interstițial și creșterea reculului elastic pulmonar

d.Rezistența la flux este normală pentru că forțele retractile ce se exercită asupra pereților aerieni de către
parenchimul ce le înconjoară sunt mai mari decât în mod normal.
-Rezistența poate fi crescută în faza inflamatorie a bolilor ce evoluează cu fibroză pulmonară .
e. Modificările gazelor sanguine:
-Scăderea PaO2 si creșterea P(A-a)O2 la efort se explică astfel:
-La omul sănătos difuziunea O2 se face integral în prima treime a timpului de contact între sânge și
aerul din alveole, restul de timp reprezentând rezerva funcțională pentru efort.
→ La pacienții cu tulburare de difuziune, deși PaO2 în repaos este normală, la efort (prin
creșterea debitului cardiac și scurtarea timpului de contact) la care se adaugă dificultatea
difuziunii (prin boala de bază) scade PaO2 si crește P(A-a)O2
-Hipo sau normocapnia se explică prin:
-Coeficient de difuziune a CO2 prin mb. alveolo-capilară este de 20x mai mare decât al O2 →
→ transferul mai rapid al CO2 prin mmb. alveolo-capilară
-Hiperventilația secundară este determinată de:
-Hipoxemia generată de tulburarea de difuziune → stimularea chemoreceptorilor
-Procesul patologic interstițial, prin componenta de fibroză, poate determina tracțiuni și
distorsionări ale țesutului pulmonar → stimulare receptori de întindere intrapulmonari
-Hiperventilația→ Hipocapnie sau normocapnie

ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA

MODIFICĂRI FUNCȚIONALE

-PACO2 este foarte puțin afectată în tulburările de difuziune prin Mmb.alveolo-capilară

datorită difuziunii rapide, direct dependentă de paCO2 a CO2 în condițiile hiperventilației generate de
hipoxemie

Alterarea difuziunii alveolo-capilare este accentuată de:

- Scăderea concentrației de O2 în aerul inspirat (de ex la altitudine) prin scăderea PAO2
→ scade factorul favorizant (driver-ul) al deplasării O2 dinspre alveolă spre capilarul pulmonar
- Creșterea debitului cardiac → crește viteza de deplasare a sângelui în circulația pulmonară
→ se scurtează timpul de hematoză
În aceste contexte clinice, scăderea paO2 în repaos apare din stadii mai puțin avansate ale fibrozei
pulmonare
 Edemul pulmonar
Reprez.acumularea de fluid în plămân, cu alterarea schimburilor gazoase, prin mmb.alveolo-capilară.
Edemul este inițial interstițial.
Pt că mmb.alveolo-capilară este foarte subțire, edemul interstițial se transformă rapid în edem alveolar.

Dpdv al mecanismului de producere Edemul Pulmonar este:

1.edem pulmonar cardiogenic: mecanismul principal este cresterea Ph in circulatia pulmonară
2.edem pulmonar non cardiogenic: mecanismul principal este lezarea barierei alveolo-capilare.

Mecanisme de producere a Edemului Pulmonar:

1.Modificarea forțelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar;
2.Alterarea structurală a componentelor mmb. alveolo-capilare;
3.Stimularea simpatică centrală→edem pulmonar neurogenic.

1. Modificarea forțelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar:

a. Creșterea Ph în capilarele pulmonare (valoare normală= 8 mmHg), peste valoarea Pc (28 mmHg) → edem
pulmonar cardiogenic
-În IC cronică, prin intensificarea activitatii de drenaj limfatic, Ph capilară ajunge pană la 45 mmHg,
fară să apară edemul pulmonar manifest.
-În obstructii vasculare la nivel pulmonar: embolie pulmonara masiva, reactii de leucoaglutinare (în
infectii severe)

b. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice, în sindrom nefrotic, insufic .hepatică, malnutriție,

malabsorbție
c. Obstructie limfatică regională ( cresterea Ph si Pc interstitiale ): în carcinoame

2. Alterarea structurală a componentelor membranei alveolo-capilare

În mod normal, lichidul intralveolar este reabsorbit prin:
-transport activ al Na+din alveole in capilare, in special in celulele alveolare de tip II.
La acest nivel există canale Na+ care transportă Na+/glucoza sau Na+/H+ și canale de Na+ de tip ENaC a
căror directionare a transportului esteinfluențată de CFTR și de nivelul ATP-azei bazale Na+/K+.
Transportul e amplificat de stimularea β adrenergică (→ creste AMPc → creste transportul canalelor ENaC
spre polul luminal si activitatea ATP-azei Na+/K+ din polul bazal.)

-canale luminale de aquaporină situate in Celulele epiteliale de tip I prin care se Reabsoarbe H2O.

Alterarea structurala a membranei alveolo-capilare presupune:

-cresterea permeabilitatii capilare
-alterarea functionalitatii celulelor epiteliale

Alterarea membranei alveolo-capilare se produce prin:

-efect direct (distructiv) al acțiunii agentului etiologic
Apare în:infectii pulmonare,sdr de detresă acută respiratorie, etc
-efect indirect al eliberarii de citokine(IL6, endotelina ) în circulația sistemică; de ex, în uremie.
* În IRA, cresterea permeabilitatii capilare este un mecanism patogenic ce se adaugă la retentia hidrica.
 2. Alterarea structurală a componentelor membranei alveolo-capilare (continuare)
Are loc prin:
a) Creșterea permeabilității capilare și activarea proceselor de coagulare vasculară locală (pulmonara) prin
acțiunea directă a hipoxiei

Edemul de altitudine
-apare dacă ascensiunea (la o altitudine > 2700 m) s-a făcut brusc, înainte de echilibrarea efectelor
mecanismelor de aclimatizare:
-accelerarea frecventei respiratorii (răspunsul ventilator hipoxic) si
-cresterea frecventei cardiace si a debitului cardiac (indusa de stimularea simpatica).
-Este consecința actiunii directe a hipoxiei:
-vasoconstrictie→cresterea presiunii în artera pulmonara;
-scaderea transportului de apa si Na+prin celulele epiteliale alveolare
→ acumularea de lichid in spatiul alveolar
Vasoconstrictia prelungita→ alterarea peretelui capilar → activarea proceselor de coagulare vasculara locala
(pulmonara)

b) Creșterea permeabilității capilare prin efect distructiv direct al mmb.alveolo-capilare: în traumatisme

toracice sau contuzii pulmonare→ edem peri-lezional

EDEMUL PULMONAR DE RE-EXPANSIUNE.

Apare la pacientii care, pentru drenarea pleureziei, au fost re-expansionati rapid prin aspirarea aerului sau
prin toracocenteza.
Mecanisme de aparitie:
1. scăderea productiei de surfactant si obstructia bronsica în teritoriul colabat→ hipoxemie → eliberare de
mediatori inflamatori (IL8, radicali liberi de oxigen) → vasodilatatie
Dacă re-expansionarea e rapidă, creste fluxul sanguin în teritoriul inițial colabat→ crește brusc Phc→
→ extravazarea unei cantitati mari de lichid
2. lezarea directă a capilarelor alveolare prin stresul mecanic al expansionării→ crește permeabilitatea în
zona capilară lezată
3. lezare capilară prin acțiunea distructivă a speciilor reactive de O2 activate în perioada de re-perfuzie.
* Există un exces de specii reactive de O2 În aceasta perioadă, explicat prin:
-producere excesivă (reducerea incompletă a radicalilor de O2 produși în momentul reluării
metabolismului aerob prin refacerea incompletă a funcției mitocondriale)
-inactivare redusă (există un nivel scazut de antioxidanti în tesutul reperfuzat)

c) Creșterea permeabilității capilare prin efect distructiv direct al mmb. alveolo-capilare:

în SDAR → lezarea directă a epiteliului alveolar → edem cu conținut crescut de proteine (este un
lichid extravazat, nu un transsudat, ca în edemul cardiogenic)

3.Stimularea simpatică centrală

* Edemul pulmonar neurogen apare în traumatisme cerebrale, hemoragii cerebrale, status epilepticus,
encefalite.
Leziune cerebrala→stimularea simpatică centrală→deversare asistemică de catecolamine ce determina:
a) Vasoconstrictie în vasele pulmonare→ creșterea Ph în vasele pulmonare
b) Vasoconstrictie periferică→ cresterea TA → stimulare baroreceptori → bradicardie → staza retrograda (în
teritoriul pulmonar) → creșterea Ph în vasele pulmonare
c) Activare de citokine endoteliale→ creșterea permeabilității capilare → exsudat alveolar
!!!!!!!!!
CONSECINTA fiziopatologică majoră a EDEMULUI PULMONAR Hipoxemia produsă prin:
1.alterarea raportului ventilație/ perfuzie prin:
-cresterea perfuziei
-scăderea ventilației

* În edemul pulmonar cardiogen

-există stază pulmonară (cresterea perfuziei) care generează transudat în alveole (scăderea ventilatiei )
-administrarea de O2 îmbunătăţeste PAO2→ se ameliorează ventilația→ răspuns terapeutic favorabil

2. efect de șunt (alveole perfuzate, cu ventilație mult scăzută sau absentă).

Scăderea oxigenării alveolare în mod neuniform prin:
-distrucție alveolară
-alterare funcțională a celulelor epiteliale alveolare și a surfactantulu
-extravazare de proteine în spațiulalveolar.

* Edemulul pulmonar non cardiogenic nu răspunde bine la administrarea de oxigen, spatiul alveolar fiind
profund modificat ș ifenomenul de șun tfiind prezent în teritorii alveolare extinse .
ȘUNT DREAPTA –STÂNGA INTRAPULMONAR
-Efectul de șunt apare prin trecerea sângelui neoxigenat din arteriolele pulmonare în venulele pulmonare,
fără schimburi gazoase alveolo-capilare
→permite pătrunderea unei cantități de sânge în circulația arterială sistemică fără a străbate teritoriile
ventilate ale plămânilor.
-Consecințele efectului de șunt→raportul V/Q= 0
- Mecanism compensator:
-vasoconstricție → redistribuția sângelui spre teritoriile ventilate duce la dispariția consecințelor șuntului
(dacă fenomenul este puțin extins)

CLASIFICARE ŞUNT:
- Anatomic
- Fiziologic

Șuntul Anatomic: o parte din sânge ocolește circulația pulmonară printr-un canal anatomic
→ scăderea debitului în a.P → arii ventilate dar neperfuzate

La individul normal:
-O parte din circulația bronșică (care furnizează sânge zonelo rde conducere aeriană) drenează direct
învenele pulmonare.
-O parte din circulația venoasă coronariană drenează prin vv. Thebesian în Ventriculul Stg
Împreună reprezintă 2% din DC și determină 1/3 din gradientul P(A-a)O2 normal.

Anomalii congenitale:
-Șunt intra-cardiac: e.g. Tetralogia Fallot: defect septal ventricular + stenoză de arteră pulmonară:
Șuntul DREAPTA –STÂNGA apare prin barajul trecerii sângelui în a.P→ creșterea presiunii în VD
→ când presiunea VD > presiunea în VS, sângele trece prin defectul septal din VD în VS

-Fistule intra-pulmonare [comunicare directă între ramurile a. pulmonare și o vena pulmonară].

Șuntul Fiziologic:
-Este fracțiunea din sângele a.P care nu trece prin zonele ventilate ale plămânului→ arii perfuzate dar
neventilate→ PaO2 se menține scăzută în aceste zone.
-În bolile pulmonare cronice (BPOC, astm) fenomenul de șunt este RAR;
-Șuntul apare frecvent în bolile pulmonare acute (pneumonii, sdr. de detresă acută respiratorie, embolie)

Mecanisme patogenice:
-Ventilație zero → raport V/Q zero:
-atelectazie (alveole colabate) este o formă extremă a scăderii V/Q, cu apariția fenomenului de șunt
-pneumotorax (alveole comprimate).
-Blocarea transferul alveolar de gaze prin ocuparea spațiului alveolar de către un fluid patologic:
-EPA, înec (alveole pline cu transsudat sau apă)
-SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)
-Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare(alveole pline cu sânge)
-Formarea de anastomoze arterio-venoase: e.g. în ciroza hepatică apar fistule arterio-venoase intra
pulmonare probabil prin activarea genelor implicate în angiogeneză .
-Reducerea suprafeței capilare pulmonare cu devierea sângelui în alte teritorii → creșterea presiunii în
patul pulmonar restant
→deschidere de capilare care în mod normal sunt închise în teritorii hipoventilate
→șunt (teritoriile hipoventilate devin hiperperfuzate )
Hipoxemia arterială sistemică din șunt NU e corectată de administrarea de O2 pentru că:
-în teritoriile ventilate și perfuzate normal (zonele care participă la schimbul gazos), curba de
disociere a O2 este plată la valori ridicate ale concentrației O2 și creșterea % PAO2 nu crește
saturația în O2 a sângelui ce irigă aceste zone
-sângele care trece prin zona de șunt NU participă la hematoză.
Chiar dacă ↑PAO2 în zona respectivă→ sângele care provine din aceste zone va avea aceeași
PaO2↓și va contribui în aceiași măsură la ↓PaO2.

Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori→hiperventilație compensatorie →

normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2).
Pt. că stimulul hipercapnic este mai puternic decât scăderea paO2, dacă O2 nu este scăzut
semnificativ, corectarea PaCO2 întrerupe hiperventilația, menținând un grad de hipoxemie.

RELAȚIA FiO2 - ȘUNT

Deoarece administrarea de O2 NU influențează alveolele în care este prezent șunt, cu cât
proporția acestora e mai mare, cu atât concentrația de O2 administrat trebuie să fie mai
mare.

Dacă fenomenul de șunt e prezent în 50% din alveole, administrarea de O2 NU are nici un
efect, independent de cât de mult crește concentrația de O2 în aerul inspirat.
CONSECINȚE SISTEMICE ALE INSUFICIENȚEI PULMONARE

Mecanisme compensatorii:
-Poliglobulia generată de creșterea eritropoietinei secundară hipoxiei renale
-Creșterea activității cardice crește debitul cardiac, inclusiv în artera pulmonară

Modificarea echilibrului acido-bazic

-Hipercapnia→acidoză respiratorie
-Hiperventilația caracteristică anumitor boli respiratorii (de ex: crizei de astmă bronșic)
poate determina alcaloză respiratorie.

Modificări circulatorii
-Induse de hipoxemie:
-Hipoxemia cronică este un stimul al SNV Simpatic la nivelul chemoreceptorilor
carotidieni și la nivel central → crește inițial DC.
-Hipoxia are efect vasoconstrictor la nivel pulmonar, contribuind la instalarea
hipertensiunii pulmonare si a cordului pulmonar cronic→ reducerea DC.
-Arteriolo dilatație sistemică

-Induse de hipercapnie:
-Acidoza respiratorie deprima contractilitatea miocardică → scade DC
-Efect vasodilatator periferic și cerebral → cefalee și hipotensiune
-Efect stimulator central al SN simpatic → tahicardie, hipersudorație

FINN