Toxicologie

Curs 1

Soda caustica asemanatoare cu apa !

Propranolol , atropine, barbituric – distonocalm

nItrit de amil – antidot la intoxicatia cu cianura

colchicine – 10 tablete – fatale

reactantii de faza 1 – sb sunt mult mai toxice decat cele initiale ( prin oxidare, reducere, hidroliza)

paracetamol – da si necroza miiocardica, NTA

petele negre de pe cartofi – aflatoxina – nu mananci chit ca arzi

curs 2 conduita medicala in intoxicatii acute

- Anamneza rapida, apoi stabilizare

Intox cu CO – carboxiHb – visiniu

Intox cu nitriti – “albastru avatar” – nitrit – conservant ; cei care fac carnati etc – “mai gresesc formulele”

RA paracetamol – incep de la 2.5 g; >5g – poate hep fulminnata; peste 7 g posibil deces

Acidoza metab severe – methanol, alcool izopropil etc

Spectrofotometria in lq, gaz – de elective

Toxic – pe cale respiratorie – nu avem ce sa decontaminam, doar preventive

Pe cale cutanata – decontaminare ext – jos haine si spalat cu apa si sapun; pentru mucosae -SF 1.5l /
ochi ( conjunctive)

Dig – prod vv, decondaminare gastrica (lavaj; nu la astia cu soda caustica; urmeaza carbunele activat ; nu
lasa sa se abs toxicul)– decontaminare interna

CI la copii < 2 ani

! dezechilibre hidro-electr purgative

Major toxice – eliminare renala

Hipoterminae factor de progn negative pentru orice patol mai putin IMA ?

CBRN – chijmic, biol, rx, nuclear

Cea mai frecventa cauza de obstructive respiratorie – baza lb- se face hiperextensia capului – nu se face
la cei cu suspiciune de lez cervicala) – relaxare musc bucala
Ventilatie pe masca cu balon – se face doar 20 de minute pentru ca patrunde aer in stomac -> dilatatie
acuta ; se face in asteptarea IOT ; se poate face o apasare cricoidiana – pune p pe esof, nu patrunde la
fel de mult aer

Persoana inconstienta, apnee fara puls carotidian bilateral (9 poate trompus unilateral), alternative (
daca simultan ! vasovagal) -> dg + pentru stop CR

Masaj cardiac extern – asigura doar 30% din debitul cardiac de repaus ; tx fct ca o pompa – fr costale –
scad pompa tx

FiV , TV fara puls – socabile

Torsade vf – K, digitala, alcaloizi digitalici ; trat : sullfat de Mg – cele mai puternice blocante A-V

Defibrilatorul bifazic- parem aibun

Mioza – opiacee

Midriaza – barbiturice ( daca ia prea mult – mioza)

Sirop de ipeca – cel mai puternic emetic (“ nu l am vazut aici in viata mea si nici in alte spitale “ )

SNG – se abs ce are acolo(=lavaj gastric - daca nu depaseste 24 h se ace lavaj; CI : stare de constienta
alterata – risc de aspiratie), apooi 400 500 ml lq cald – pentru ca riscc hipotermie la rece

NaHCO3 – pt barbiturice – fenobarbital – T1/2 = 147 ore + ca se abs tubular ; medicamentul inhiba
treaba asta ; se administreaza lent pentru ca se formeaza CO2 so nu are timp mec tampon – actioneaza
pe centrul respirator – stop

Hemodializa -pentru alcooli grei - pentru ca sunt mari ca GM + dau IRA si oricum e nevoie

carboxiHb – trece BHE – demielinizari acute – tulb cogn sup

toxogonin = obidoxime = reactivator de colinesteraza ; in intoxicatii cu COF , anticolinesteraze; dupa

atropine 1mg/ml

Hipertermine maligna – ATI – halotan - >40 grade, rigiditate musc resp – nu fct ventilatia ; psihiatrie –
ADT – dantrolene -cel mai puternic decontracturant

Curs 3 diagnostic

Heroina – se incalzeste in lingura (=> temperature mare ) + sare de lamiae ( => acid citric ) + SF  cele 2
– necroza endo pe vena

Analizele uzuale traduc gradul de afectare sistemica

Apar – leucocitoza, scadedarea Hb, sdr de hepatocitoliza , retentive N2 etc

Sb heparinoide – modif APTT

Sb tip acenocumarol – modifica timpul de protrombina

Analizele imuno rapide – pot da R F + - nu au valoare juridical – se fac analize cromatografice =
temperature inalta – sb ionizeaza in functie de M - ilterior un soft citeste

Flumazenil – antidot la BZD

Tr sa det sb pentru ca – antidot , valoare juridical

Spectrofotometria de abs atomica – singura Fidela pentru metale grele (aia in UVm izerie)

hT e frecventa de la toxice ; HT e a pacientului ( uneori mentinere stabilitate pac pentru un timp ; !

cocaine, amfetamina – puseu HT

reflex pupilar fotomotor (RPF) – se pastreaza in coma toxico- metab ( imp pt DD) ; preenta lui apropae
certifica tox- metab; EXC ! – anticolin, glutetimida

etilenglicol – nystagmus , oftalmoplegie

rabdomioliza -contactie musculara – poate sa aopara in hO2 etc

metab sb hepatotox sunt si nefrotox

in toxic – la sdr pl – cel mai frecv – aspiratii – adoarme- varsa etc )

nitriti – apa mediu rural – scade presarcina

! cea mai severa hT se intalneste in hvol ( diaree+/- hemor)

Colchicine a- antigutos

Arsenic – enterita, vasodil ( splanhn – pana le rupe – hemor int), nevrita optica

Sinucigasi – metoprolol – beta bloc – hT severa ( pustin 20 de ani, parasite , degeaba dai Adr ca creste
excitatia, nu forta de contractie )

hO2 – acidoza metab sevvera – cordul

in acidoza nu e responsive

prag convulsivant – al individului

izoniazida – prod convulsii toxicoclonice repetitive

CO Pb ADT neuroleptice, atidiabetice orale, O2terapie Hbara – convulsii

Izoniazida , etambutol – nevrite sensor, optice ; se dau impreuna cu B-uri

Amfetaminele se folosesc doar la ADHD ?

Halotan (hepatotox) s a inlocuit cu sevofluotan

!!!Hipertermia maligna – defect congenital – AD – anomalie mm scheletici ; contracture musculara

severa ca raspuns la anestezice inhalatorii si curarizante ; sdr neuroleptic malign – hipercontractilitate –
rabdo – IR ; nu are legatura cu D, timpul de actiune

Hipotermia toxica - creste RVP – scade index cardiac

Bradi cu unde Osbornn – la hipotermie ( caz 24 grade) – pseudosupradenivelarea ST ( creste de fapt
punctul J)

Miros gura acetone – DZ dezech, alcool etilic

Deferoxamine – chelare Fe – coloreaza urina in negru fe ; cx asta coloreaza urina rox rosu

!! scala come REEDD – gr 0 2 sunt ok, pastreaza fct vitale

Acidoza metabolica severa – deprimare respiratorie , cardiiovasc

pH< 7 – sever

ingestia fenobarb – acidoza metab severa

toti alcoolii in transformarea lor cresc anion GAP ( prima reactive – aldehida, a doua – acid )

!! criza colinergica –( ca o stropitoare) H secr exocrine – ca e sdr muscarinic , imp de dif de sdr narcotic (
heroina etc ) pentru ca sunt asemantoare

Propofol – deprimare r esp

Curs 4 intoxicatii ac cu sb psihotrope

Sevrajul vs efectul acelei sb- major in oglinda

Diazepam e viata in convulsii

Midazolam – anestezie retro, anterograde

Intox acute cu BZD

In general evolutie buna, sa nu se dea alte sb deprimante

Antidot – flumazenil – e antagonist – dezaav – t1/2 f scurt ( poate reintra in coma) = 1-2h; CI : cand e
dependent de BZD – ii inducem sevrajul

Intox ac cu barbiturice BBT

Trec in la[te. Bariera placentara

BZD – risc de toxic mai mare decat BBT

Pot sa apara niste lez buloase = flicntee; apar si in intox cu CO

Mai frecvent la pac gasiti cazuti pe un plan dur apar flictenele

BBT scad motilitate dig -> decontaminarea gastric ace se face in mod normal la 4 6 ore, aici se poate face
la 6 8

Exsorbtie = carbunele actiat poate sa abs BBT din vasele gastrice – ca o dializa

Eliminarea se face cu alcalinizare – aceeasi poveste cu ionizare, neio

Nu exista antidot

Itox ac cu ADT

Amitriptilina – in top 3 sb letale ?

Au un indice therapeutic mic – se incepe cu D min,

Evol f rapida -deces in cateva ore

Benztropine f bina pentru rr extrapir

CV – blocheaza faza 0 de patrundere a Na – sunt predominante

Snc -poate sa aiba convulsii – ADT sunt proconv

Anticoloinergice

Riscul de aritmie e mai crescut ca cat e mai mare acidoza, frecventa V e mai mare

Na2Co3 – scade cardiotoxicitatea

Fenitoina – 5 7 mg/ kg corp ( cresc conducerea, contractilitatea )

!!! table curs 3 – sb cu circuit enterohepatic

Hemodializa nu e eficienta, ci plasmafereza

Intox ac cu neuroleptice

Sdr extrapyramidal ?

Akatizie ?

Antidot – dantrolene

!!! 2 situatii de Htermine maligna – halotan + succinilcolina ; neuroleptice ; tr sa ai o predispozitie

genetica

Nu au antidot

Se leaga bine de pp – nu epurare extraren

Intox ac cu opiacee

Antidot – naloxone

E nevoie frecvent de cateter venos central ca au vv futute

Complicatii :

- Sdr de detresa resp

- Sdr de aspiratie

- Tromboza ven postinj

 - Abcese, necrose unde inj

Sdr de intrerupere

Clonidina pt prevenirea lui ; pebtru ef veg in principal

Curs 7

Intosxicatia acuta cu izoniazida

Pacient comatos + anticonvulsivant – status epilepticus

Vit B6 si izoniazida sunt asemanatoare structural ; enzima care actioneaza pe B6 va actiona pe M - >
metabolit intermediar cu afectarea F, rin ; si pentru ca nu mai actioneaza pe B6 => nu mai formeaza
GABA ( status epilepticus) – deci domina S - midriaza , HGlc

B6 sub actiuena E - > GABA

+ acidoza metabilica

Triada – convulsii ( nu se face gaba) acidoza (consecinta c onvulsii – se f ac lactic) , coma ( hep)

Fenobarbital, fenitoina ( doar inj ultima; primul – e uleios – doar i.m) – au actiune inductoare enzimatica
-> creste formarea de metab intermediary cu afectare rin, F

Dai doar diazepam

Antidot - piridoxina – 5 g initial, apoi la 30 min ; nu opreste convulsiile, dar cumva scade acidoza ( care e
refractara la NaHCO3

Intox ac cu anticolinergice

Sb insecticide – oxomii – lipofile – se elibereaza lent in timp – supertodxic ( ex cu tipul care a baut –
salavt – la o luna dupa s a ridicat sa se imbrace -stop CR)

Muscarinic – secretie

IResp mixta

Sdr intermediar acut = polineuripatia tardiva – paralizie centura scapulara , nervi cr

Proba terapeutica la atropine – nu apar manifestari

Antidot – atropine – bloch R Musc – singurul care aoara musc resp; ii dai pana cand frecv card aj la 100
110 bpm; cand revine bradi – iar atropine ; poti sa ajungi sad ai 6-10k fiole / luna
Reactivatori de colinesteraze – oxime – act doar pe cx definitive ) fosforilate ) ; fct doar in primele 12 ore
, dupa imbatraneste cx; se da doar dup ace s a inceput atropine

Poti sad ai plasma, colinesteraza liofilizata ( f scumpa)

Intox ac cu paracetamol

Un metab al paracetamolului se leaga de glutation si e activat pana cand se consuma glutationul –

necroza sistemica – card, f, rin

!! inclusive la D terap poate sa apara necroza centrolobulara

Z1 – insidious

Z2 – se simte bine, dar cresc transaminazele

Apoi e naspa iar

Antidot NACC – se reface glutationul; in doze foarte mari

Nu se da niciodata in bolus pentru ca hT – ci diluat in sol GLc

Intoxicatia ac cu salicilati

Stimulare direct centru resp – creste sensib la CO2 – Hevnt (ca un catel) – alcaloza resp – acidoza metab

Hipertermia e usoara ; de la decuplarea F.O. si cresterea folosirii de O2 ?

EPA non cardio – nu rasp la furosemide

Aspirina- exista in sg in f ionizata (i) si neio (ni) – f ni patrunde in creier ( trece BHE ) – putin – iritabilitate,
confuzie; mult – coma

Alcalinizare ca trat – sg, urina ( ca f ni se reabs aici)

Si prin gradient de c% f ni trece din creier in sg ( dela alcalinizare formezi forma ioniazata ) => bolnavul
se rtrezeste

f.i. – trece in urina

Curs 5 intox ac

M sau nonM

1. Hc - de tip accidenta.l; sb volatile -> intox dig, resp ; in gen – deprimante SNC

Stabilizarea pac , decontaminare – commune tuturor

CCl4 – se elim > 50% pl – Hvent

CCl3 – affect hep, era folosit ca anestezic

Epoxizi , nitrosamine, RLO2, N-hidroxilati -> tipuri de toxice

NACC – precursor glutation ( care nu trece mb cel hep); adm p.o, i.v ; antidot – CCl4; Nacc – trece mb
hep

Dioxina – ag. Orange – sint si fol de americani in razboiul din Vietnam ; ierbicid ; la om nu s a observant
toxicitate, dar are ef teratogen, afectare cr hep, carcinogen

Cloracnee- chisturi sebacee galbene – 1-3 ani; nu exista trat etio, ci doar grija la suprainfectie

Intox ac cu alcool – trat e al psihiatriei

Se da alcool cu disulfiram / antalcool ( inhiba acetaldeh DH) -> trat de aversiune

Infl alcoolului e dinspre neostriata spre paleostriat

Ultimele afectate – bulb, punte – rol resp, CV

Starea SNC – starea de coma:

- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee
- Constienta fluctuanta → glutetimida/meprobamat (hipnotice
nebarbiturice), sdr. neuroleptic malign
Potential convulsivant → ADT,stricnina, HIN, COF,
fenotiazine, opiacee
Nistagmus → etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN
8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)
9. Oftalmoplegie → etilenglicol
Atrofie, piodermite → arsenic
12. Rabdomioliza → CO, Sdr. neuroleptic malign, methanol
Bronhospasm β blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice,
muscarina), fum
16. Edem cerebral metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat
Ca), barbiturice, CO (forme severe), Fe, Arsen
17. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen
Hipovolemie prin sangerare – fe, as
Scaderea contractilitatii miocardului
- ADT, neuroleptice
- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol
(oxalat de Ca), As
 Scaderea debitului cardiac (prin tahicardie- ADT, anticolinergice; bradicardieCOF, Ca
blocante, β blocante)
 Tulburari de ritm, conditii cardiace:
- neuroleptice, ADT, CO
- Ca blocante, β blocante
- digitalice
 Compusi care genereaza convulsii
- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)
- prag scazut → genereaza convulsii
- anticonvulsivante → cresc pragul convulsivant
- fenotiazine, ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli
(metanol fenitoina, etilenglicol), H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie
hiperbara
Neuropatii toxice
- senzoriale (As)
- motorii (Pb)
- mixte (deficit de B6) → tuberculostatice: HIN, etambutol
- nevrita optica – metanol
- leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva – COF
Mioza
1. Mecanism de tip central – scade tonusul simpatic
- agonisti
- α2 adrenergici (clonidina, α metil DOPA)
- μ - opiacee: morfina,heroina
- coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol
2. Mecanism pe receptori periferici
- α1 blocante periferice – prazosin
- fenotiazine (α1 blocante?)
- COF
- stimulare muscarinica – ciuperci
3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina
4. Local – pilocarpina
Caile reflexului pupilar fotomotor – rezistente la toxic (exceptie: glutetimida,
metanol-toxic, cianuri-toxic si anticolinergice - atropina → midriaza fixa)
Midriaza
5. Medicamentoasa
- anticolinergice
atropina (midriaza fixa)
antihistaminice,
ADT (mec. anticolinergic)
- anticonvulsivante – carbamazepina
- adrenergice
cocaina
amfetamine
glutetimida (midriaza fixa)
efedrina; adrenalina
6. Toxica
- toxina botulinica
- aconitina
- CO (hemoragie peripupilara), HIN
- Cianuri (midriaza fixa)
- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol
- toluen
- sdr. de intrerupere
- encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice
- hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol
- medicamentoase
- narcotice inhalate
- antidiabetice orale
- antituberculoase HIN
- paracetamol (acetaminofen)
Nefrotoxice
- industriale
- hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb,
arsenic, Fe
- medicamentoase
- captopril → genereaza proteinurie
- salicilati → tub proximal
- antinevralgice (paracetamol?)→ necroza papilara
- sulfamide → nefrita interstitiala
- CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza 
mioglobinurieIRA
- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide
- methanol
- etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca)
- Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi)
- Arsen (necroza acuta tubulara)
- Edetat (lezare tubulara proximala)
Hipertermie
- cresterea temperaturii > 39 - 40°
- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, α metil dopa, fenitoina
- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaine

ipertermia maligna – componenta ereditara musculara /idiosincrazie:

hiperpirexie + rigiditate
- halotan, eter, enfluran, metoxifluran +
- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/
suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)
- sindrom neuroleptic malign:
- nu are legatura cu doza
- neuroleptic fenotiazinic

Hipotermie
- etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii)
- opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice
- fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )
- CO (vasodilatatie cutanata)
Tulb digestive - colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci
Coma
Substante ce pot genera coma:
- deprimante SNC:
- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee,
antihistaminice, etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti – glicolat,
glioxalat)ADT, fenotiazine
- salicilati
- compusi ce produc hipoxie:
- gaze inerte : CO2, metan, azot
- hipoxie celulara:
- de transport (CO, methemoglobinemie)
- citotoxica ( cianuri, H2S)
- edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe
endoteliul capilar pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S

Anticolinergic
- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem,
sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT
- midriaza

Intoxicatia cu bbt, bzd – asemanatoare cu etanol

Bbt, bzd – scade tonusul S
Bbt – leziuni buloase, la fel si in CO, amitriptilina
Adt - tulb de cond – fenitoina, lidocaine

Neuroleptice – intarzie evac stomac

Neurolpetice-sdr neuroleptic malign
Neuroleptice – poikilotermie

Chloroform, CCl4 – sensibilizeaza cordul la catecolamine

Fructoza creste metabolizarea etanolului cu 25 % , DAR nu creste glycemia + RA

In intox cu methanol, pe langa alcool se dau : acid folic / leucovorin ( derivate de acid folic ) –
acidul formic se va t ransforma in CO2 + apa , 4 metil pirazol ( inhibitor de alcool DH) f scumpa
Administrarea de etanol nu scuteste de riscul de orbire

Etilenglicol – ala cu formare de acid oxalic ; antidot – etanol; se mai dau B1 B6 ( accelereaza
metabolizarea metabolitilor ; cofactori pentru ddetoxifierea glioxiltului)- nu acid folic,
leucovorin; formare de oxalate de calciu – scade calciu

Cianuri – antidot : nitrit de amil – inhalator, nitrit de sodiu, tiosulfat – iv lent; hidroxicobalamina
= B12 , cobalt EDTA = chelator
Nitrit de amil, sodiu – H2S
Sindroame toxice
- colinergic
- muscarinic (hipersecretia exocrine) – bronhospasm, bradicardie,
hipersecretii ale glandelor exocrine: salivatie, lacrimatie, diaforeza,
bronhoree, rinoree, diaree, emeza, pupila punctiforma
- intoxicatii cu:
- inhibitori de colinesteraza
- carbamati
- COF
- Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)
- nicotinic
- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, rigiditate,
paralizie musculatura striata → musculatura respiratorie → stop
respirator
- Organofosforice, carbamice;
- Anticolinergic
- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem,
sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT
- midriaza
- Narcotic (opioid)
- Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici
abdominale, constipatie, bradicardie
- morfina, heroina, codeina, pentazocina
! Dg dif cu sdr muscarinic; daca are fen secretorii vizibile- sdr muscarinic,
daca nu, opioid;
- Sindrom de intrerupere/ sevraj
- Agitatie psiho-motorie;
- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee
- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met.
oxidativ)
- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii
- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare
- Sindrom simpato-mimetic
- cocaina, cofeina, amfetamina, fenciclidina,
- agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie
(hiperreactiv), convulsii, tahicardie, HTA