Managementul obezitatii:

sumar al ghidurilor SIGN

inShare

Trimis de admin la Joi, 06/24/2010 - 10:00

Articolul de fata faceparte dintr-o serie de rezumate BMJprivitoare la noile ghiduri clinice bazate pe cele mai bune dovezi
medicaleexistente la ora actuala; respectivele rezumate releva unele recomandariimportante pentru practica medicala, în
special referitoare la situatiileincerte sau controversate. In versiunea completa a articolului, de pe www.bmj.com, sunt
disponibile si alte datelegate de ghiduri, precum si lista membrilor grupului care se ocupa deelaborarea lor

De ce trebuie citit acest rezumat?

În Scotia, 68,5%dintre barbati, 61,8% dintre femei, 36,1% dintre baieti si 26,9% dintre fete seincadreaza in categoria
persoanelor supraponderale sau obeze.1Pentru NHS (National health System - Sistemul national de servicii de sanatatedin
Marea Britanie), s-a estimat ca, pe plan local, in 2001, cheltuielileaferente managementului obezitatii si al comorbiditatilor ei
erau de 171 de milioane₤ (190 de milioane€, 273 de milioane$) 2 si ca, in Anglia, între anii 2007 si 2050, ele s-ar putea
dubla.3Obezitatea la 40 de ani reduce speranta de viata cu 7,1 ani, la femei, si cu 5,8ani, la barbati. 4 Dat fiind efectul ei nefast
asupra sanatatii si a bunastarii,toate cadrele medicale ar trebui sa cunoasca managementul respectivei afectiuni.Articolul de
fata prezinta un rezumat al celor mai recente recomandari aleScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN - Reteaua
scotiana aghidurilor de conduita terapeutica interdepartamentala) privitoare lamanagementul obezitatii. 5

Recomandari

IndicatiileSIGN sunt elaborate pe baza sintezelor sistematice realizate cu ajutorul celormai bune dovezi
disponibile, a caror forta probatorie este indicata prin A, B,C si D (figura). Cele mai eficiente practici indicate
(„good practice points" -„punctede buna practica"), bazate pe experienta clinica a Guideline Development
Group(Grupul de Elaborare a Ghidului), sunt marcate cu GPP.

Obezitatea si supraponderalitatea la adulti

Clasificare

Pentruclasificarea supraponderalitatii sau obezitatii la adulti, utilizati un indicede masa corporala (IMC):

• sub 18,5 kg/m2 -subponderal

• 18,5 - 24,9 kg/m2 -normal

• 25,0-29,9 kg/m2 - supraponderal

• 30-34,9 - obezitate I

• 35,0-39,9 kg/m2 -obezitate II

• Peste 40 kg/m2 -obezitate III

Pentruestimarea riscului de comorbiditati corelate obezitatii (C) se poate folosi, alaturide IMC, si circumferinta
taliei, ale carei praguri critice sugestive pentru crestereariscului de boala al obezitatii sunt:

• 80 cm sau maimult, la femei

• 94 cm(asiatici, 90 cm) sau mai mult, la barbati 6, 7

Preventia si identificarea grupurilor cu risccrescut

• Contribuiti la prevenireaobezitatii subliniind rolul unei alimentatii sanatoase

(www.food.gov.uk/images/pagefurniture/ewpaltelarge14dec09.jpg)(GPP), încurajand practicarea exercitiilor fizice si
tendintele de reducere a sedentarismului(B)
• Încurajati pacientul sa se cântareasca(B)

• Sa aveti mereu in vedere faptulca persoanele care intentioneaza sa renunte la fumat si cele care
iaumedicamente ce favorizeaza castigul ponderal au cel mai accentuat risc deobezitate (C). In cazul lor, aplicati
interventii pentru managementul greutatiicorporale (B).

Evaluare

• Cautati sa aflati un istoric alvariatiilor de greutate, referitor la tentativele anterioare ce vizau pierdereaponderala
(GPP)

• Apelati la disponibilitateapacientului de a-si schimba stilul de viata si-apoi, tintit, abordati interventiilece se pliaza
cel mai bine pe dorinta sa de a-si modifica fiecare dintre componentelecomportamentale implicate in procesul de
pierdere în greutate (www.healthscotland.com/uploads/documents/2976-
Healthy_Living_Readiness_Ruler_2_pages.pdf) (D)
• In cazul pacientilor care nureusesc sa slabeasca sau sa-si mentina greutatea la care au ajuns, trebuie saaveti in
vedere posibila coexistenta a unei boli de alimentatie (C)

• Amintiti-le pacientilor urmatoarelebeneficii asociate unei pierderi în greutate modeste, dar sustinute:

-imbunatatirea profilului lipidic (A) si a controlului glicemic (B), reducereapresiunii arteriale (B)

- diminuareariscului de aparitie a diabetului (B)

- scadereamortalitatii datorate cancerului, diabetului si tuturor celorlalte tipuri deafectiuni, la anumite grupuri de
pacienti (B)
- reducereanivelului de invaliditate asociat osteoartritei (A)

- imbunatatireafunctiei pulmonare la persoanele cu astm (B).

Tratament

}intele terapeutice
Bazati-va tintelede scadere în greutate pe comorbiditati si pe riscuri, nu pe greutate în sine

• Pacientii cu o valoare a IMCmai mare de 35 au, foarte probabil, comorbiditati legate de obezitate, al carorstatus
ar urma sa fie ameliorat de interventiile ce vizeaza pierderea ingreutate. In vederea unei îmbunatatiri sustinute a
bolilor coexistente, multi dintreei vor trebui sa piarda peste 15-20% din greutatea actuala (mai mult de 10 kg)
(GPP).

• Pacientii cu un IMC între 25 si35 au un risc mai mic de-a avea comorbiditati legate de obezitate, iarreducerea
riscului de boli cardiovasculare si metabolice impune o pierdere îngreutate de 5-10% (5-10 kg) (GPP).

• Pacientii din anumite grupurietnice (de exemplu, cei din Asia de Sud) sunt mai susceptibili la efectelemetabolice
ale obezitatii, iar comorbiditatile legate de aceasta apar la un IMCmai mic decât în alte grupuri. Este importanta
adaptarea tintelor in functie decaracteristiciile individuale (GPP).

Evaluati succesul unei interventii atat infunctie de valoarea absoluta a kilogramelor pierdute cat si de
beneficiile ei pentrusanatate, reflectate in ameliorarea comorbiditatilor (GPP).

Programe de management al greutatii

• Vor fi incluse modificari ale regimuluialimentar al pacientului si ale celui de activitate fizica, precum si lanivelul
componentelor comportamentale (A)

• Luati în considerare programede management bazate pe dovezi, prezentate pe internet in cadrul unei
gamevariate de optiuni (B)

• Nu recomandati interventii demanagement al greutatii fara sa tineti cont de masura in care pacientul dorestesa
faca schimbari pe termen lung sau fara sa-i oferiti sprijin pentru mentinereagreutatii obtinute (C)

nterventii ce vizeaza dieta

• Calculati masurile privitoarela dieta astfel încât sa obtineti un deficit energetic de 2,5 MJ (600 kcal) pezi si
adaptati-le preferintelor alimentare ale persoanei vizate (A)

• Când discutati modificarile dedieta cu pacientul, insistati asupra a ceea ce inseamna sa mananci sanatos
petermen lung (GPP), sugerand reducerea consumului de alimente greu digerabile,cu valoare energetica mare
(cele pe baza de grasimi animale si altele cu un continutlipidic ridicat ori bauturile dulci), si înlocuirea lor cu cele
care au o valoareenergetica scazuta (alimente din grâu integral, cereale, fructe, legume,salate), diminuarea
aportului de produse de tip fast food si a celui de alcool(B).

Activitatea fizica
Pentrupersoanele supraponderale si obeze, indicati un volum de activitate fizica echivalentcu consumul a 7,5-
10,45 MJ (1 800-2 500 kcal) pe saptamâna, adica aproximativ 225-300de minute de activitate fizica moderata sau
intensa (de exemplu, cinci sedintede cate 45-60 de minute pe saptamâna) (B).

• Se obtine, astfel, crestereafrecventei respiratorii si a temperaturii corpului, dar intr-un ritm ce asigurao stare de
confort in timpul angajarii intr-o conversatie (GPP)

• Pentruobezi, acelasi efort poate fi obtinut prin mers rapid (GPP)

• Activitatea fizicapoate fi cumulata în cursul zilei (mai multe sedinte a cate cel putin 10minute) (GPP)

• Persoanelesedentare trebuie sa-si alcatuiasca singure un program fizic de-a lungul maimultor saptamâni (GPP).

Interventii comportamentale
Intrventiilepsihologice si cele comportamentale trebuie sa fie individualizate si adaptatecircumstantelor (GPP). Ele
includ:

• Controlulsituatiei: evitarea obiceiului de a gusta alimente nesanatoase

• Automonitorizareacantitatii de alimente

• Creareaunei tinte care sa includa masuri de prevenire a recidivei

• Strategiicognitive de înlocuire a gândurilor negative cu altele pozitive

Farmacoterapie
Recomandatiorlistat, ca adjuvant al interventiilor asupra stilului de viata (A), numai încazurile în care pacientul
aplica dieta, activitatea fizica si modificarilecomportamentale (GPP).

Chirurgia bariatrica
Includetiaceasta strategie ca parte integranta a planului clinic pentru adult (GPP) sioptati in favoarea ei numai
dupa ce ati facut o evaluare individuala araportului riscuri-beneficii:
• IMC mai mare de 35 (C)

• Una sau mai multe comorbiditatisevere, preconizate a se ameliora odata cu reducerea greutatii (probleme
severede mobilitate, artrita, diabet de tip 2) (C)

• Dovada încheierii unui programstructurat ce a vizat dieta, activitatea fizica, interventiile psihologice
sifarmacologice, în urma caruia nu s-au produs îmbunatatiri semnificative lanivelul comorbiditatilor (GPP)

Incazul pacientilor care urmeaza a fi supusi interventiei bariatrice, solicitatiopinia unui specialist în psihologie sau
in psihiatrie pentru (GPP). Tulburarilede alimentatie, comportamentele alimentare disfunctionale, anamneza
pentruidentificarea unei eventuale utilizari incorecte a substantelor medicamentoase,disfunctiile psihologice si
depresia nu sunt contraindicatii absolute pentruinterventia chirurgicala (C).

Obezitatea la copii si la tineri

Clasificare

• Supraponderali: IMC ≥ percentila 91 (GPP)

• Obezi: IMC ≥ percentila 98 (D)

• Obezitate severa: IMC ≥ percentila 99,6 (GPP)

• Obezitate foarte severa: IMC> 3,5 deviatii standard deasupra mediei (GPP)

• Obezitate extrema: IMC > 4deviatii standard deasupra mediei (GPP).8

Preventie

Principiilepreventiei obezitatii la adulti sunt la fel de relevante si pentru copii, si pentrutineri. Desi masurile
profilactice vor necesita un spectru mai larg de interventiiîn cât mai multe locatii, cele mai multe studii au fost
efectuate în scoli. Deaceea, este bine ca toti planificatorii si cei care ofera servicii sa aiba invedere interventiile
bazate pe sprijinul scolii. De asemenea, se impun eforturidirectionate inspre facilitarea implicariiparintilor si a
intregii familii (C).

Tratament

Interventiile cetin de stilul de viata trebuie sa beneficieze de suportul familiei, implicand inaplicarea lor macar pe
unul dintre parinti, si sa incurajeze schimbaricomportamentale la nivelul intregii familii (B).
Pierdereaîn greutate poate fi obtinuta doar prin modificari comportamentale sustinute,precum:

• Hrana mai sanatoasa si scadereaaportului energetic

• Cresterea habituala a efortuluifizic (60 de minute de activitate moderata, pâna la sustinuta, zilnic)

• Limitarea sedentarismului(precum privitul la televizor) la mai putin de doua ore pe zi (D).

Pentrucopiii supraponderali si pentru majoritatea celor obezi, mentinerea greutatiieste un obiectiv acceptabil (D).
In acest sens, poate fi utila monitorizareaanuala a percentilelor IMC (D).

Incazul celor al caror IMC este situat la nivelul percentilei 99,6 sau pestepragul respectiv, este acceptabila o
pierdere treptata în greutate de maximum 0,5-1kg pe luna (D).

Înaintede începerea terapiei, recomandati consult pediatric intr-una din urmatoarelesituatii:

• Pacientul are morbiditatiasociate obezitatii ce necesita tratament

• Este suspectata o cauza medicalala baza obezitatii (copii sub 24 de luni cu obezitate severa) (D).

Prescrietiorlistat numai in cazul adolescentilor obezi cu comorbiditati sau al celor cu oforma grava sau foarte
grava de obezitate; ei trebuie urmariti de catre unmedic specialist, prin reevaluari regulate si prin monitorizarea
efectelorsecundare (D).

Recomandatichirurgia bariatrica pentru adolescentii aflati in perioada postpubertara sau pentrucei cu obezitate
severa ori extrem de severa care au si afectiuni coexistente grave(D).

Cum pot fi depasite obstacolele

Amploareaepidemica a obezitatii face dificil managementul fiecarei persoanesupraponderale sau obeze prin
intermediul serviciilor clinice, al modificarilorsociale si al celor de mediu, al educatiei alimentare sau al
interventiilorcomunitare. Este necesar ca toate cadrele medicale sa fie capabile sa recunoascaobezitatea si
comorbiditatile asociate si sa aiba acces la resursele adecvatepentru managementul afectiunii in speta. Este
foarte precar statusul actual alrecunoasterii si documentarii cazurilor de obezitate. 9 Clinicienii nuau sentimentul ca
detin cunostintele de specialitate necesare managementuluiobezitatii, sau ca au acces la ele,10 iar unii dintre ei isi
punproblema in ce masura tratarea afectiunii respective este de competenta lor. 11In cazul pediatrilor, s-a apreciat
ca principalele piedici in caleamanagementului obezitatii copilului în clinica le-au constituit lipsa timpului sia
instruirii specializate, precum si slaba motivatie a pacientilor. 12

Managementulobezitatii nu poate fi cantonat in arealul reprezentat de un grup restrans despecialisti in domeniu.

Se impune ca toate cadrele medicale sa fie instruitecorespunzator înca din timpul pregatirii universitare si sa fie
informate cuprivire la resursele locale existente. Pentru ca obezitatii sa i se acorde, lanivelul serviciilor clinice,
prioritatea pe care o merita, trebuie sa se verificeatitudinea negativa fata de aceasta problema de sanatate si fata
de cauzele ei.Este necesar sa renuntam la blamarea persoanelor afectate de obezitate si sa neindreptam
eforturile in directia tratarii ei cu toata seriozitatea, stiut fiindfaptul ca poate duce la instalarea unor boli severe si
la mortalitate prematura.13
Figura

Categoria in care a fost incadrata fiecare recomandare estecorelata cu forta probatorie a dovezilor pe care se
bazeaza si nu reflectaimportanta clinica a indicatiei respective

A • Cel putin ometaanaliza de buna calitate, o sinteza sistematica a trialurilor randomizate sicontrolate, ori un
studiu de acest tip ce prezinta un risc minim de erori deraportare si ale carui rezultate sunt aplicabile populatiei
tinta, sau

• Un set de dovezi concludente - furnizate,în principal, de metaanalize bine conduse, de sinteze sistematice
aletrialurilor randomizate si controlate ori de studii de acest tip ce prezinta unrisc minim de erori de raportare si
ale caror rezultate sunt aplicabile direct populatieitinta - ce atestaconcordanta dintre toate rezultatele obtinute

B • Un set de dovezi concludente - furnizate atatde cercetarile cotate in categoria sintezelor sistematice ale
studiilor de tipcaz-control sau de cohorta de inalta performanta cat si de studiile de acestetipuri care au un risc
foarte scazut de a prezenta factori de eroare si o mareprobabilitate de a demonstra o relatie de tip cauza-efect si
ale carorrezultate sunt aplicabile direct populatiei tinta - ce atesta concordanta dintre toate rezultatele obtinute,ori

• Dovezi extrapolate din studiiledescrise la punctul A

C • Un set dedovezi concludente - furnizate de studii de tip caz-control sau de cohorta,bine conduse, a
prezentat factori de eroare si o mare probabilitate de ademonstra o relatie de tip cauza-efect si ale caror rezultate
sunt aplicabiledirect populatiei tinta - ceatesta concordanta dintre toate rezultatele obtinute, ori

• Dovezi extrapolate din studiiledescrise la punctul B

D • Studii faracaracter analitic, cum sunt prezentarile de cazuri, seriile de cazuri, opiniileexpertilor, sau

• Dovezi extrapolate din studiiledescrise la punctul C

Puncte de bunapractica (GPP)

◙ Cea mai buna practica recomandata pe bazaexperientei clinice a grupurilor responsabile de elaborarea
ghidurilor