Cancerul de prostată

Epidemiologie :
Cancerul de prostată reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii umane, care afectează
preponderant vârstele avansate, reprezentând o problemă majoră de morbiditate şi o cauză de
pierdere a calităţii vieţii în ţările unde speranţa de viaţă este crescută.
Incidenţa globală este în creştere progresivă în toate ţările occidentale. În Uniunea Europeană
incidenţa a fost de 65 de cazuri la 100.000 de locuitori în anul 2008. Cancerul de prostată este cel
mai important cancer masculin în Europa de Vest şi Ţările Nordice.
În Uniunea Europeană, mortalitatea anuală este de 30,6 la 100.000 locuitori. În 2008 sau
înregistrat aproximativ 90.000 de decese, situând cancerul de prostate pe locul trei în rândul
deceselor cauzate de cancer la bărbaţi.
În SUA anual se înregistrează un număr de 230.000 de cazuri noi de cancer de prostată şi un
număr de 30.000 de decese prin această neoplazie. Cancerul de prostată reprezintă a doua cauză
de deces prin boala neoplazică la bărbaţi. Prima cauză de deces fiind reprezentată de cancerul
bronhopulmonar. Cu toate că unul din 6 bărbaţi va dezvolta un cancer de prostată, doar unul din
32 va deceda prin această neoplazie.
Riscul de cancer de prostată creşte progresiv cu vârsta , iar vârsta medie de apariţie este în jur
de 70 ani.
În România incidenţa cancerului de prostată era în anul 1996 de 11,51 la 100.000 locuitori,
situându-se pe locul al IV- lea între celelalte neoplazii.
În anul 2008, incidenţa cancerului de prostată în România a fost de 30,67/100.000 locuitori,
cea mai mare creştere fiind înregistrată la grupa de vârstă 45-64 ani. Creşterea incidenţei o putem
asocia cu posibilităţile mai mari de diagnostic (tuşeul rectal, P.S.A.-ul seric, ecografi a
transrectală) şi cu o in formare mai bună a populaţiei. Creşterea mortalităţii poate fi asociată, în
continuare, cu stabilirea diagnosticului de CP în stadii tardive.
Screening-ul populaţional pentru identificarea cancerului de prostată reduce mortalitatea cu
preţul unei rate mari de aplicare a unui tratament excesiv. Este necesară evaluarea prin screening
a 1055 de bărbaţi şi aplicarea tratamentului la 37 de bărbaţi pentru împiedicarea decesului cauzat
de cancer prostatic la un pacient.

204
 Factori de risc :
Mecanismul specific care duce la apariţia cancerului de prostată este încă necunoscut dar au
fost identificaţi unii factori de risc :
a) vârsta : Cancerul de prostată apare rar sub vârsta de 40 de ani şi este cu precădere o boală
a bărbatului după 65 de ani. Serii de autopsii efectuate indică că aproximativ 60% din
bărbaţi dezvoltă cancer de prostată în timp. După vârsta de 80 ani incidenţa cancerului de
prostată identificat histologic se apropie de 80%.

b) istoricul familial : bărbaţii cu rude de gradul I prezintă un risc de două ori mai crescut de a
dezvolta un cancer de prostată.
c) rasa : bărbaţii negrii suferă de cancer de prostată cu 37% mai frecvent decât albii, având
cea mai crescută incidentă din lume.
d) dieta : există dovezi care vin în sprijinul legăturii dintre cancerul de prostată şi dieta
bogată în grăsimi animale.

Simptomatologie :
În stadiile iniţial, când procesul neoplazic este localizat periferic în glandă, departe de uretră,
nu se produc simptome clinice. Bărbaţii în vârstă pot prezenta disurie, scăderea intermitentă a
forţei jetului urinar, dar aceasta să se datoreze hipertrofiei benigne de prostată.
În stadiile avansate de boală, obstrucţia urinară este cel mai frecvent semn al cancerului de
prostată. Simptome ca polakiuria şi nicturia survin la aproximativ 70% din pacienţi. Unii
pacienţi pot prezenta hematurie şi infecţii ale tractului urinar.
Pacienţii cu boală metastatică prezintă dureri osoase, edeme prin compresiune la nivelul
membrelor inferioare, slăbirea forţei musculare la nivelul membrelor inferioare şi parapareză
prin compresiune medulară.

205
 Examenul clinic :
Tuşeul rectal :

Fig. 6 - 11 : Tuşeu rectal

Tuşeul rectal poate evidenţia

un nodul prostatic suspect.
Palparea va încerca să
stabilească dacă procesul
neoplazic este limitat la prostată
sau a depăşit capsula invadând veziculele seminale şi alte ţesuturi înconjurătoare.
Dacă se utilizează tuşeul rectal, 23- 45% dintre cancerele de prostate nu sunt identificate, iar
dacă un cancer de prostate este diagnosticat pe baza tuşeului rectal, în aproximativ 50% din
cazuri este vorba de tumori avansate la nivel local.

Examinări paraclinice :
Ecografia transrectală :
Ecografia transrectală este capabilă să deceleze leziuni suspecte, biopsiabile.
Examenul ecografic va aprecia mărimea, forma, structura glandei , posibila invazie a capsulei
şi/sau a veziculelor seminale.

Fig. 6 -12 : Ecografie transrectală

Aspectul ecografic clasic este de nodul hipoecogen situate în periferia prostate. Trebuie însă
remarcat faptul că un nodul hipoecogen situat la periferia prostatei în cele mai multe cazuri este
de natură inflamatorie şi nu neoplazică. De asemenea trebuie avut în vedere faptul că
aproximativ 25% din tumorile prostatice au aceeaşi ecogenitate cu ţesutul prostatic normal.
Tumorile neoplazice cu punct de plecare din zona centrală sau tranziţională ( rare ca frecvenţă )

206
sunt şi mai greu de evidenţiat ecografic datorită faptului că pacienţii prezintă modificări
determinate de hipertrofii benigne de prostată. În concluzie, ecografia transrectală este însoţită de
rezultate fals positive şi negative.

Biopsia prostatică :
Decizia de a efectua sau nu o biopsie prostatică trebuie luată în funcţie de rezultatele tuşeului
rectal, de dimensiunea prostate, de originea etnică, vârstă, comorbidităţi, istoricul familial şi
valorile PSA.

Fig. 6 – 13 : Biopsia prostatică

Abordul se poate face transrectal sau transperineal. Acul va fi ghidat prin palpare sau cu
ajutorul ecografiei. În carcinoamele avansate cu uropatia obstructivă, puncţia transrectală poate
furniza un material suficient pentru diagnosticul histologic.
Rata de detecţie a cancerului de prostate creşte cu 25% dacă se recoltează 12 în loc 6
eşantioane tisulare, în special în cazurile în care volumul prostatic a depăşit 40cc.

Computer tomografia :

207
 Tomografia computerizată pelvină evidenţează prostata, dacă formaţiunea canceroasă
penetrează capsula, dacă au fost invadaţi ganglionii sau dacă în aria pelvină şi în zonele
adiacente sunt metastaze.

Fig. 6 – 14 : Computer tomografie pelvină

1 – veziculele seminale; 2 – prostate lobul mediu; 3 - rectul; 4 – vezica urinară

Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară :

Explorarea prin rezonanţă magnetică nucleară permite evidenţierea extensiei extracapsulare a
cancerului de prostată,

Fig. 6 -15 : IRM pelvis

208
 Fig. 6 – 16 : Adenocarcinom de prostate T3b
extensie extracapsulară + infiltrarea veziculelor seminale

Scintigrafia osoasă :
Scintigrafia osoasă reprezintă o metodă de investigaţie preţioasă complementară având în
vedere faptul că leziunile elementare osoase apar destul de târziu pe imaginea radiografică .
Scintigrafia osoasă oferă informaţii asupra unor faze mai timpurii în evoluţia metastazelor
osoase, atunci când radiografia osoasă nu poate surprinde, încă, aspectele de rezorbţie osoasă sau
de osteocondensare.
Scintigrafia trebuie efectuată în prezenţa suspiciunii clinice sau când valorile PSA sunt >
10ng/ml.

Fig. 6 - 17 : Aspect scintigrafic de determinări secundare osoase

209
 Radiografia convenţională :
Radiografia scheletului evidenţiază apariţia determinărilor secundare osoase.

Fig. 6 - 18 : Aspecte radiografice de metastaze osteocondensante

Aspectul leziunilor osoase este cel osteocondensant în peste 90% din cazuri. Aspectul
radiologic al metastazelor osteocondensante apare fie sub forma unor zone mici de osteoscleroză
predominante în regiunea spongioasei, fie ca zone mai extinse de scleroză osoasă. Osteogeneza
apare anarhică, neregulată.

Examinări de laborator :
Antigenul specific prostatic
PSA este o protează sintetizată de epiteliul normal cât şi de cel malign.La bărbaţii cu cancer
de prostată, PSA creşte în stadiile precoce, fiind utilizat în diagnostic, stadializare şi în
dispensarizarea pacienţilor.
Valorile serice ale PSA pe gram de ţesut sunt de aproximativ 10 ori mai crescute la pacienţii
cu cancer, faţă de cei cu hipertrofie prostatică benignă. Nivelul PSA seric este dependent de
volumul tumorii maligne şi de gradul de diferenţiere histologică a tumorii.

Fosfataza serică alcalină

210
 Determinarea fosfatazei serice alcaline face parte din investigaţiile biochimice de rutină .
Modificări ale valorilor serice ale fosfatazei alcaline serice se asociază cu diseminarea
osteoblastică , nivelul modificărilor depinzând de extensia leziunilor.

Histopatologia :
Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate a carcinoamelor de prostată.

Fig. 6 - 19 : Adenocarcinom de prostată – aspect histopatologic

Adenocarcinoamele se dezvoltă în 70% din cazuri în zona periferică, 20% în cea tranziţională,
iar 10% în zona centrală.
Gleason a individualizat clinic aspecte citoarhitectonice glandulare cărora li se atribuie un
punctaj de creştere a malignităţii. Studiind la microscop mostrele de ţesut, colectate la biopsia
prostate, se constată în ce măsură celulele prezente în mostră se deosebesc de celulele normale şi
li se atribuie o valoare pe scara de la 1 – 5. Această scară se numeşte scara Gleason. Acest sistem
propune 5 tipuri histoarhitectonice începănd cu cele acinare (tipul 1) pînă la cele nediferenţiate
(tipul 5).
Scorul Gleason este reprezentat de suma celor două aspecte histologice mai des întîlnite în
materialul examinat. Prima valoare reprezintă caracteristica celui mai răspândit tip de cellule, iar
a doua valoare reprezintă caracteristica celui mai agresiv tip de cellule din restul cellular. De
exemplu, dacă în timpul analizei histologice a ţesuturilor s-a determinat că celor mai multe dintre
celulele vizualizate li se poate atribui valoarea 3 pe scara Gleason, iar în restul ţesuturilor s-au
depistat şi celule cărora li se poate atribui valoarea 4, scorul Gleason va fi egală cu 7 (3+4).
Se deosebesc trei categorii histologice:

211
 1. Bine diferenţiate: scor Gleason 2-4
2. Mediu diferenţiate: scor Gleason 5-7
3. Moderat diferenţiate: scor Gleason 8-10

Istoria naturală
Extinderea se face în general lent în 5 – 10 ani :
a) locală : prin contiguitate – prostată în ansamblu, extracapsular
- uretră, col vezical, vezică determinând retenţie completă de
urină şi hidronefroză
- veziculele seminale
- rect
b) limfatică : gaglionii iliaci interni, externi, hipogastrici, presacraţi , lombo-aortici,
supraclavicular stang
c) hematogenă : pe calea venelor iliace, cu predilecţie pentru coloana vertebrală şi bazin
- metastazele osoase au caracter osteocondensant
- rare metastaze pulmonare, hepatice, SNC

Stadializarea
T – tumora primară
Tx – tumora nu poate fi evaluată
To – fără evidenţa tumorii
Tis – carcinoma in situ
T1 – tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau neidentificabilă imagistic
T1a – tumoră incidentală, < 5% din ţesutul rezecat
T1b – tumoră incidentală > 5% din biopsie
T1c – tumoră identificabilă la biopsie ( creşteri ale valorilor PSA )

T2 – tumoră limitată la prostată

212
 T2a – tumoră afectând ½ dintr-un singur lob sau mai puţin
T2b – tumoră invadând mai mult de ½ dintr-un singur lob
T2c – tumoră invadând ambii lobi

T3 – tumoră cu invazie prin capsula prostatei

T3a – extensie extracapsulară

T3b – afectarea veziculelor seminale

T4 – tumoră fixată sau invadând structurile adiacente : colul vezicii urinare, sfincterul extern
al rectului, muşchii ridicători, peretele pelvin

213
N – ganglionii limfatici
N1 – adenopatii regionale prezente

M – metastaze la distanţă
M1a – cu metastaze în ganglionii extraregionali
M1b – metastaze osoase
M1c – metastaze în alte sedii, cu sau fără metastaze osoase
Stadiile :
Stadiul I T1a No Mo G1
Stadiul II T1a No Mo G2,G3,G4
T1b No Mo orice G
T1c No Mo orice G
T1,2 No Mo orice G
Stadiul III T3 No Mo orice G
Stadiul IV T4 No Mo orice G
oriceT N1 Mo orice G
orice T oriceN M1 orice G
Conduita terapeutică
Datorită evoluţiei lungi, tratamentul cancerului de prostată este încă destul de controversat.

214
 Există numerose opţiuni terapeutice pentru fiecare stadiu, iar pentru fiecare pacient trebuie
avut în vedere vârsta acestuia, statusul de performanţă, existenţa bolilor asociate şi
caracteristicile histologice ale tumorii.
a) Tratamentul cancerului de prostată localizat ( T1-4 No Mo )
Opţiuni terapeutice :
1) Urmărirea fără tratament – Watchful waiting
- în stadiile T1- 2 No Mo
- vârsta > 70 ani
- scor Gleason 1
- cu simptome minime sau fără simptome
2) Prostatectomia radicală cu sau fără limfadenectomie
- în stadiile T1b- T2 No Mo
- vârsta > 70 ani
- scor Gleason 1 – 3
3) Brahiterapie prostatică
- în stadiile T1b – T2NoMo
- vârsta < 70 ani
- scor Gleason < 6
- valorile PSA < 15 µg/l
4) Radioterapia externă
- în stadiile T1 – T4
- scor Gleason 1 – 3
- radioterapia externă este alternativa prostatectomiei radicale în tumorile T1- T2.
- radioterapia este eficace în controlul local al tumorii primare şi al adenopatiilor
regionale
- doza recomandată este de 70Gy în 7 – 8 săptămâni
5) Supresia androgenică
- deoarece carcinomul prostatic este o tumoră dependentă de androgeni chiar şi în
stadiile iniţiale, privarea de androgeni reprezintă o modalitate de tratament în toate stadiile de
boală

b) Tratamentul cancerului de prostată metastatic

Opţiuni terapeutice
1) Supresia androgenică

215
 a) Orhiectomia bilaterală :
- determină o diminuare cu 95% a nivelului de testosterone circulant
- determină o scădere rapidă , în decurs de 8 ore, a testosteronului circulant
- este o metodă ieftină ce nu necesită ajustarea dozelor şi este lipsită de efectele
secundare ale altor medicaţii
- este recomandată la pacienţii de vârstă foarte avansate ce nu pot fi expuşi efectelor
secundare ale medicaţiei antiandrogenice
- efecte secundare : diminuarea libidoului, erecţie, bufeuri şi ginecomastie
- castrarea produce un impact psihologic negative şi nu este uşor acceptată de unii
pacienţi
b) Analogi de hormoni gonadotropinici hipofizari ( analogii LH – RH )
- determină o castrare chimică
- analogii de LH- RH utilizaţi în clinică sunt : Leuprolid acetat ( 7,5 mg s.c. lunar ) ,
Goserelin acetat – Zoladex ( 3,6mg s.c. lunar )
Triptorelină – Diphereline ( 3,7mg s.c. lunar )
- în prima săptămână de la administrarea analogilor de LH-RH, nivelul testosteronului
crescând determină o exacerbare a simptomatologiei, fenomen denumit “ flare up ”.
Pentru evitarea acestui fenomen se asociază în prima lună o medicaţie
antiandrogenică.
- analogii de LH- RH menajează pacientul de traumatismul psichic al castrării
2) Blocarea receptorului de testosterone
- antiandrogenii pot fi : steroidieni şi nesteroidieni
- antiandrogenii steroidieni : Ciproterom acetat ( Androcur ), Megestrol acetat
( Megace)
- au acţiune predominant antiandrogenică şi variabil progestinică şi
glucocorticoidă
- Androcur se administrează în doză de 200- 300 mg/zi ( 4 – 6 capsule a 50mg )
- antiandrogenii nesteroidieni : Flutamid , Nilutamid
- au acţiune antiandrogenică “ pură ” mai mult periferică decât testiculară şi
suprarenaliană
- Flutamid se administrează în doză de 750mg/zi ( 3 capsule a 250mg)
3) Blocajul androgenic total
- după castrarea chirurgicală sau medicamentoasă nivelul plasmatic al testosteronului
scade cu 95%, dar nivelul de androgeni suprarenalieni nu este modificat
- androgenii proveniţi din alte surse pot stimula creşterea celulelor maligne prostatice

216
 - blocajul androgenic total se obţine prin asocierea la analogii de LH- RH a unui
antiandrogenic : Androcur ( 200mg/zi ), Flutamid ( 750mg/zi), Casodex ( 50mg/zi)
- blocajul androgenic total nu se recomandă ca tratament standard în cancerele
prostatice metastatice. Această asociere nu creşte supravieţuirea dar creşte costurile.

Linia a II- a de hormonoterapie

Răspunsul favorabil la hormonoterapia de primă linie durează în medie între 18 şi 24 luni. O
dată ce cancerul de prostată “ scapă ” controlului mijloacelor hormonale de primă intenţie,
hormonoterapia de linia a II- a are o rată de răspuns de aproximativ 20% şi o durată medie de 6
luni.
Hormonoterapia de linia a II-a sau chimioterapia va fi recomandată numai pe baza
simptomelor clinice şi nu pe baza determinărilor valorilor PSA.
Modalităţile terapeutice care pot fi utilizate după progresia bolii după hormonoterapia
ablativă sut reprezentate de :
- manipularea hormonală secundară
- chimioterapia citotoxică
- bifosfonaţi
a) manipularea hormonală :
- în cazul în care pacientul a devenit refractar la ablaţia hormonală se adaugă un
antiandrogenic ( se realizează un blocaj androgenic total ). Rata de răspuns este de numai
10%.
- în cazul în care pacientul a devenit refractar după un blocaj androgenic total efectuat de
primă linie, se sistează antiandrogenul. Rata de răspuns este de aproximativ 10% - 25%.
- o altă manevră utilizată este administrarea :
- Prednison în doză de 10 – 20mg/zi . Se obţine ameliorarea simptomatologiei şi
remisiuni în 20% din cazuri. Raţionamentul acestei administrări este acela că nivelul redus
de androgeni continuă să fie sintetizat de glandele suprarenale, fapt ce este combătut prin
terapia de substituţie cu Prednison.
- Aminoglutetimid este un inhibitor de aromatază folosit pentru blocarea sintezei
hormonilor steroizi. Răspunsurile obiective sunt < 20%.
- Ketoconazol ( Nizoral ) este un derivate imidazolic cu acţiune antimitotică în doze
mari, provoacă inhibarea complexului citocrom p-450 ce intervine în funcţionarea
sistemelor enzimatice ale steroidogenezei.
b) chimioterapia :

217
 - în ciuda eficacităţii iniţiale a hormonoterapiei, cancerul de prostată metastatic este o boală
incurabilă, cu o supravieţuire mediană de 9 – 12 luni după dezvoltarea hormonorezistenţei.
- o serie de citostatice au fost testate dar cu rate modeste de răspuns. Nici un studiu nu a
evidenţiat un beneficiu în supravieţuire. Paleaţia reprezintă scopul principal al chimioterapiei în
cancerul de prostată.
- Mitoxantron şi Prednison a fost aprobată ca variantă terapeutică în cazul cancerelor de
prostată hormonorefractare simptomatice ,care prezintă dureri.
- Estramustinul ( Estracyt ) este un agent hormonal şi citotoxic . Răspunsul terapeutic este
de 80% la cei netrataţi anterior şi de 20% la cei hormonorezistenţi. Prezintă o toxicitate gastro-
intestinală semnificativă
- Docetaxel ( Taxotere ) asociat cu Prednison a dovedit un beneficiu în supravieţuire dar cu
preţul mai multor efecte secundare gastro – intestinale şi cardio – vasculare.

Urmărirea postterapeutică :
Prima vizită de control a pacientului după tratamentul radical trebuie să fie la 3 luni şi va
cuprinde : măsurarea PSA, tuşeu rectal la apariţia oricărui simptom.
Pacienţii cu boală metastatică care sunt hormonoresponsivi li se va determina PSA la 3 luni.
Scintigrafia osoasă se recomandă în funcţie de simptomele clinice.

218