CAPITOLUL IX

CAPITOLUL IX
GENUL STAPHYLOCOCCUS
Genul Staphylococcus cuprinde coci Gram pozitivi, cu diametrul de

0.8-1.5 microni, imobili, nesporulaţi, în general necapsulaţi, dar pot fi şi
capsulaţi, grupaţi tipic în ciorchine, datorită separării incomplete a
celulelor fiice în urma diviziunii care are loc în planuri succesive
perpendiculare între ele.
Fig. IX.1. Stafilococi – microscopie electronică – după K.Todar

Stafilococii sunt aerobi, facultativ anaerobi, mai rar microaerofili.
Peretele celular conţine peptidoglican şi acizi teichoici. Sunt catalază
pozitivi.
Genul Staphylococcus este format din 20 de specii, din care mai
frecvent izolate la om sunt: S. aureus, S. Epidermidis şi
S.saprophyticus.
Staphylococcus aureus este o specie inclusă în categoria
microorganismelor condiţionat patogene. Termenul de “stafilococ
patogen” este folosit în mod special pentru specia Staphylococcus
aureus. Implicarea unei tulpini de stafilococ într-un proces infecţios
trebuie argumentată pe baza unor criterii:
- prezenţa caracterelor de patogenitate, dintre care cel mai
important este coagulaza ,
- criteriile cantitative şi relaţia cu ceilalţi constituenţi ai florei
normale.
Cele mai multe specii de stafilococ ce aparţin florei endogene a
pielii şi mucoaselor nu produc coagulazã. Aceste specii (S. epidermidis,
S.hominis, S. haemolyticus, S. lentus, S. warneri, S capitis, S.
saccharoliticus, S. auricularis), au fost denumite cu termenul de
81
stafilococi-coagulază negativi (SCN) şi sunt considerate saprofite, sau
având potenţial patogen foarte scăzut.
CARACTERE DE PATOGENITATE
Caracterele de patogenitate ale stafilococilor sunt reprezentate de:
1. Capacitatea de aderenţă. Capacitatea de a adera la mucoase,
epitelii şi endotelii este rezultanta mai multor caracteristici structurale şi
biochimice.
- Prezenţa acidului lipoteichoic, cu rol în aderenţa la epitelii.
- Receptorul pentru fibronectină, cu structură proteică, situat la
nivelul peretelui celular.
- Clumping factorul (coagulaza legată), receptor pentru fibrinogen.
2. Activitatea antifagocitară a unor componenete celulare
(numite şi agresine): structuri capsulare, proteina A, alte proteine
hidrofobe, coagulaza legată.
3. Capacitatea hipersensibilizantă a unor componente ale
peretelui celular, cum sunt proteina A, acizii teichoici, ce pot determina
hipersensibilizarea, care explică în mare măsură caracterul frecvent
recidivant al infecţiilor stafilococice.
4. Prezenţa plasmidelor de rezistenţă la antibiotice (factori R).
- grupul heterogen de factori R responsabili de sinteza b-
lactamazei
- asocierea mai multor plasmide la tulpinile stafilococice cu
polirezistenţă.
5. Enzime şi toxine, extrem de numeroase, pe care
Staphylococcus aureus le elibereazã în mediu:
a) Enzime
1). COAGULAZA LIBERĂ
- Activeazã o globulină plasmatică asemănătoare protrombinei
(coagulase reacting-factor).
- Determinã coagularea plasmei umane şi de iepure recoltată pe
anticoagulant: heparină, citrat, EDTA.
2) COAGULAZA LEGATĂ (CLUMPING FACTOR)
- Insolubilã –“legatã” de suprafaţa corpului bacterian (face parte
din structura acestuia)
82
- Se leagă de fibrinogen
- Favorizeazã depunerea de fibrinã pe suprafaţa bacteriei, cu rol
antifagocitar
- Coaguleazã fibrina în jurul leziunii şi în vasele limfatice, formând
un perete ce limiteazã procesul infecţios.
3). FIBRINOLIZINA (STAFILOKINAZA)
- Activator al plasminogenului
- Lizeazã cheagul de fibrinã poate juca un rol în formarea de
embolusuri septice.
4). HIALURONIDAZA hidrolizeazã acidul hialuronic, fluidificând
substanţa fundamentală a ţesutului conjunctiv, scade pH, creşte
permeabilitatea tisulară.
5) NUCLEAZA TERMOREZISTENTÃ (TERMONUCLEAZA)
distruge nucleii celulari.
6) LIPAZELE descompun lipidele din membranele celulare şi
lipidele tegumentare, scad pH, au rol în tropismul cutanat.
7) LECITINAZA A scindeazã lecitinele din membranele celulare.
8) CATALAZA inactivează peroxidul de hidrogen produs de
neutrofilul activat, cu rol bactericid (îl descompune în apă şi O 2).
b) Toxine
1). HEMOLIZINE:
ALFATOXINA (a- HEMOLIZINA), cea mai importantă, are un efect
citotoxic şi citolitic asupra mai multor tipuri de celule: hematii de om,
iepure, berbec, leucocite, fibroblaşti. Se inseră în membrana
citoplasmatică a celulelor ţintă şi formează pori.
Alte hemolizine stafilococice sunt:
BETATOXINA (b-HEMOLIZINA)
GAMA-TOXINA(c-HEMOLIZINA)
DELTA TOXINA(DELTA –HEMOLIZINA)
2) LEUCOCIDINE
Au o acţiune citoliticã selectivã asupra polimorfonuclearelor
neutrofile şi macrofagelor. Inhibă chemotactismul leucocitelor.
83
3) ENTEROTOXINE
Inhibă reabsorţia apei din lumenul intestinal şi stimulează receptorii
emetici de la nivelul mucoasei digestive, fiind implicate în toxiinfecţiile
alimentare.
4) TOXINA EPIDERMOLITICĂ ŞI EXFOLIANTÃ

(EPIDERMOLIZINA)
Induce la distanţã de focarul infecţios clivarea intraepidermică la

nivelul stratului granulos al tegumentului prin distrugerea cimentului
intercelular, aflux lichidian şi ruperea desmozomilor.
5) TOXINA ŞOCULUI TOXIC STAFILOCOCIC – TSST.
Produce erupţie cutanată eritematoasă, cu sau fără descuamare,

hipotermie, hipotensiune arterială, mialgii , vãrsãturi, diaree, şoc.
EPIDEMIOLOGIE
Stafilococii se dezvoltã în populaţii bogate pe pielea mamiferelor şi

pe suprafeţele cu care acestea vin în contact.
Stafilococul auriu: omul reprezintã principalul rezervor de

stafilococ auriu, habitatul natural primar fiind considerat vestibulul nazal
(unde este prezent la 30-40% dintre indivizii sănătoşi).
Se întâlneşte, de asemenea în alte regiuni ale organismului:

perineu, tract intestinal, cavitate bucalã, faringe.
Anumite categorii profesionale: medici, asistente, personal auxiliar

din spitale sunt mai frecvent purtători de Stafilococ auriu. De asemenea
diabeticii, bolnavii hemodializaţi şi, în general, bolnavii cu imunodepresie
au o ratã mai mare a portajului decât populaţia generalã.
Stafilococii sunt bine echipaţi pentru a creşte pe tegument la

concentraţii mari de săruri şi lipide. În laborator ei pot creşte pe medii
conţinând până la 10% NaCl.
Stafilococii coagulazo-negativi (SCN) formeazã microcolonii în

jurul deschiderii foliculului pilos, şi uneori pe canalele glandelor sebacee.
- Stafilococcus epidermidis se situeazã pe primul loc pe tegument

(la 85-100% dintre indivizi), de asemenea predominând în zonele calde
şi umede. Unele au ca habitat preferenţial pielea capului (S. capitis), în
84
special scalpul şi fruntea, zone cu glande sebacee numeroase, bine
dezvoltate.
Înte S.aureus şi stafilococii coagulazo-negativi existã o relaţie

cantitativă inversă, SCN constituind alături de micrococi şi de
difteromorfi principalii constituenţi ai florei cutanate.
Transmiterea
Transmiterea este în special interumană directă (contact direct,
transmitere prin intermediul mâinilor, în special de la nivelul nasului), sau
indirectă, prin intermediul alimentelor, sau mediului înconjurãtor.
Sursele de infecţie sunt:
- leziuni stafilococice deschise
- vestibulul nazal.
Mediul spitalicesc oferã condiţiile cele mai bune pentru apariţia
unor tulpini de Staphylococcus aureus cu virulenţă crescut şi
diseminarea acestora.
FACTORI GENERALI care favorizează infecţia stafilococică:

Malnutriţia (carenţele proteice şi vitaminice), diabetul, etilismul
Deficite imune: congenitale, câştigate: tumori, tratament cu
citostatice, imunosupresoare, tratament cu corticsteroizi.
PATOGENITATE
Stafilococul auriu determină infecţii superficiale şi profunde, fiind
considerate prototipul infecţiei piogene: produce un puroi gros,
cremos, gălbui.
I . Infecţii localizate
- Cutanate superficiale: pustule, foliculita, impetigo
- Cutanate profunde: furuncule, abcese, flegmoane
- Hidrosadenita (infecţia glandelor sudoripare)
-Infecţii ale unghiilor
- Infecţii de plagă
- Conjunctivite
- Sinuzite, otite, mastoidite
II. Bacteriemie sau septicemie
85
III. Localizări metastatice (secundare): osoase, pulmonare,
cardiace, renale
B. Boli produse de toxine:
Toxiinfecţii alimentare, după consumul de alimente
contaminate.
Epidermoliza buloasă a nou-născutului (sindrom Lyell infecţios,
sindromul de piele oparită al nou născutului).
Sindromul de şoc toxic stafilococic, descris pentru prima oară
în 1978, la femeile care utilizează tampoane intravaginale.
Stafilococii coagulază - negativi pot determina următoarele
infecţii:
- infecţii de catater
- infecţii oculare după intervenţii chirurgicale oftalmologice
- endocardite pe valve artificiale
- infecţii urinare (la femei)
- infecţii la subiecţi imunodeprimaţi.
Diagnosticul de laborator
Examenul direct.
Din produsele patologice se pot efectua frotiuri colorate Gram,
care se examineazã la microscopul optic, cu obiectivul 100 x cu imersie.
Stafilococii sunt coci Gram pozitivi, cu diametrul de 0.8-1
micrometri, izolaţi sau grupaţi tipic în grãmezi şi în ciorchine.
Caractere de culturã
Stafilococii sunt bacterii nepretenţioase, care cresc şi pe geloză
simplă, nutritivă, dar se preferă geloza sânge pentru observarea
hemolizei.
Nu este indicată la prima izolare folosirea unui mediu selectiv
(Chapmann sau Baird -Parker), care ar putea falsifica rezultatele prin
selectarea exclusivă a S.aureus, chiar în cantitate mică, neputându-se
face deosebirea dintre o colonizare şi un proces infecţios real.
Dacă produsul patologic este lichid de vărsătură, materii fecale,
sau alimente, în cazurile de toxiinfecţie alimentară, atunci este indicată
folosirea mediilor selective hiperclorurate Chapmann lichid şi solid.
86
După o incubaţie de 18-24h la 37 oC se obţine o cultură abundentă
şi caracteristică.
Cultura pe geloză -sânge: colonii cu diametrul de 1-3 mm, de tip S
(smooth), bombate, lucioase, opace, cu consistenţa cremoasă.
Pigmentul auriu, caracteristic speciei S. aureus apare după 24 sau 48h.
S. epidermidis formează colonii albe, opace. Alte specii care pot
produce colonii pigmentate sunt: S. saprophiticus (citreus), S. hominis,
S. haemoliticus şi S. hyicus, subsp. chromogenes. Pigmenţii sunt
carotenoizi, iar culoarea variază de la galben la oranj. Există tulpini de S.
aureus nepigmentate sau care şi-au pierdut capacitatea de a produce
pigment datorită unor factori nefavorabili din mediu. De aceea testul
coagulazei este obligatoriu.
Hemoliza: pe mediul geloză - sânge, coloniile de S.aureus pot fi
înconjurate de o zonă clară de hemoliză completă.
Identificarea biochimică poate fi făcută pe galerii cu citire
automată (API, VITEK).
Teste de evidenţiere a caracterelor de patogenitate.
1. Coagulaza.
Coagulaza legatã (clumping factor) - se determinã printr-o
reacţie de aglutinare pe lamã.
Coagulaza liberã se determinã printr-o reacţie de coagulare în
tuburi.
2. Prezenţa proteinei A
Proteina A se identificã printr-o reacţie de latex-aglutinare, singurã
sau împreună cu clumping factor.
3. Determinarea DNA-azei termostabile
Metoda clasicã - printr-o reacţie de culoare - se utilizează geloza
cu adaus de ADN şi albastru de toluidinã ca indicator de pH;
Punerea în evidenţã a toxinelor: Cele 7 enterotoxine

(A,B,C1,C2,C3,D,E) sunt antigenice şi pot fi diferenţiate
serologic, prin tehnici de imuno-difuzie, aglutinare, RIA, ELISA.
87
Exfoliatinele A şi B se pot determina prin metode imunologice:
CIEF (contraimunoelectroforeza), ELISA.
Leucocidina se poate determina prin metode imunologice, ex.
latex-aglutinare.
Tratamentul infecţiilor stafilococice
Tratamentul cu antibiotice se face conform antibiogramei.
Stafilococul auriu posedă mai multe mecanisme de rezistenţă la
antibiotice, în special producerea de beta-lactamază şi rezistenţa la
meticilină / oxacilină. Există tulpini cu rezistenţă multiplă.
Infecţiile profunde beneficiază în primul rând de tratament
chirurgical. Se pot administra peniciline semisintetice, cefalosporine,
eritromicina, clindamicina, sau asocieri peniciline semisintetice plus o
aminoglicozidă.
Antibioticele considerate antistafilococice de rezervă sunt
vancomicina şi teicoplanina.
Imunoterapia cu stock – vaccin şi auto-vaccin stafilococic este
eficientă în infecţiile recidivante.
88
CAPITOLUL X
GENUL STREPTOCOCCUS
Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri, imobili,

nesporulaţi, uneori capsulaţi. Sunt coci aerobi, facultativ anaerobi, unii
fiind strict anaerobi.
HABITAT. Streptococii sunt germeni ubiquitari, habitând peste tot

pe tegumente şi mucoase.
CLASIFICARE. În cazul streptococilor nu există o schemă care să

fie pe deplin satisfăcătoare. În mod uzual clasificarea se face după
aspectul hemolitic, grupul Lancefield sau numele speciei.
HEMOLIZA. Streptococii se comportă diferit pe medii de sânge cu

agar-agar, împărţindu-se în:
 streptococi β-hemolitici duc la apariţia unei hemolize totale,

caracteristică speciilor patogene;
 streptococi α-hemolitici ce produc o zonă de hemoliză parţială,
imprimând o tentă verzuie pe mediile cu agar, caracteristică
streptococilor viridans şi pneumococilor;
 streptococi α‫׳‬-hemolitici care produc hemoliza incompletă;
 streptococi γ-hemolitici, denumiţi impropriu aşa întrucât nu produc
hemoliza.
CLASIFICAREA LANCEFIELD. Streptococii β-hemolitici pot fi

clasificaţi după sistemul Lancefield, o clasificare serologică bazată pe
reacţia antiserurilor specifice cu antigenele hidrocarbonate, componente
ale peretelui celular. Această clasificare a fost introdusă de Rebecca
Lancefield şi reprezintă cea mai importantă clasificare din punct de
vedere clinic şi epidemiologic.
Au fost identificate până în prezent serogrupurile notate de la A la

T. Din punct de vedere al patogenităţii cele mai importante serogrupuri
sunt A (Streptococcus pyogenes) şi B (Streptococcus agalactiae).
89
Fig. X. 1: Streptococi în microscopie electronică
STREPTOCOCCUS PYOGENES
MORFOLOGIE
Sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri, saprofiţi, patogeni sau

saprofiţi condiţionat patogeni. Dimensiunile celulare sunt cuprinse între
0,5 şi 1μ. Peretele bacterian conţine o concetraţie mare de mureină.
Câteodată pot prezenta o capsulă răspunzătoare de virulenţa tulpinii
respective.
CARACTERE DE CULTURĂ
Streptococii sunt microorganisme relativ pretenţioase, necesitând

medii îmbogăţite pentru a creşte în laborator.
Pe mediile lichide (bulion glucozat) cresc sub formă de flocoane şi
duc la apariţia unui depozit pe fundul eprubetei. Streptococii capsulaţi
determină turbiditatea omogenă a mediului.
90
Pe mediile solide streptococii duc la apariţia coloniilor de tip S,
incolore, hemolitice sau M, în cazul streptococilor capsulaţi.
STRUCTURĂ
Suprafaţa celulei bacteriene este incredibil de complexă şi variată

din punct de vedere chimic. Componentele antigenice includ capsula
polizaharidică C, peptidoglicanul şi acidul lipoteicoic, o mare varietate de
proteine de suprafaţă, incluzând proteina M, proteina F, etc.
Membrana citoplasmatică a S. pyogenes conţine anumite antigene

similare cu cele din cordul uman, muşchii netezi şi scheletici,
fibroblastele valvelor cardiace, ţesuturile neuronale.
În cazul streptococilor de grup A, proteinele R şi T sunt folosite ca

markeri epidemiologici, rolul lor în virulenţa bacteriei nefiind încă
cunoscut.
Proteina M este un factor clar de virulenţă, fiind implicată atât în

colonizare, cât şi în rezistenţa la fagocitoza. Au fost identificate peste 50
de tipuri de proteina M ce participă la specificitatea antigenică. Proteina
M din fimbrii leagă fibrinogenul seric şi blochează legarea
complementului la peptidoglican. Acest lucru conferă supravieţuirea
microorganismului prin inhibarea fagocitozei.
Capsula S. pyogenes este non-antigenică, întrucât conţine acid

hialuronic, similar din punct de vedere chimic cu acela din ţesutul
conjunctiv al gazdei. Aceasta permite bacteriei să-şi ascundă antigenele
proprii şi să devină de nerecunoscut de către gazdă. Capsula previne şsi
fagocitoza de către neutrofile şi macrofage.
Colonizarea ţesuturilor de către S.pyogenes se datorează unei

breşe în sistemul de apărare al gazdei, ceea ce permite fixarea bacteriei
la nivelul porţii de intrare, acolo unde se produce şi multiplicarea
bacteriană şi determinarea apariţiei unei leziuni purulente inflamatorii.
Este cunoscut faptul ca S. pyogenes produce multiple adezine cu

specificităţi variate: acidul lipoteichoic, proteina M şi multiple proteine
legate de fibronectina. Acizii teichoici sunt ancoraţi pe proteinele de pe
suprafaţa bacteriană, incluzând proteina M. Proteina F mediază
91
aderenţa streptococică la extremitatea aminică a fibronectinei de pe
suprafeţele mucoaselor.
Colonizarea tractului respirator şi faringitele acute pot duce la

infecţii ale urechii medii, sinuzite sau pneumonii. De la nivelul urechii
medii şi sinusurilor, infecţia se propagă la meninge, ducând la
meningite.Tot la meninge ajunge infecţia de la nivelul focarului pulmonar,
prin intermediul circulaţiei sangvine. Bacteriemia poate duce la infecţii
ale oaselor (osteomielite ) sau ale articulaţiilor (artrite).
În majoritatea cazurilor, invazinele streptococice şi toxinele

proteice interacţionează cu sângele gazdelor şi cu componentele
tisulare, ducând la distrugerea celulelor gazdei şi provocând un răspuns
inflamator.Toxinele streptococice au fost studiate intens. Streptolizina O
este o leucocidina oxigen-labilă. Hialuronidaza poate digera acidul
hialuronic din ţesutul conjunctiv al gazdei. Streptokinaza participă la liza
fibrinei. Streptodornazele A-D posedă activitate deoxiribonucleică. Acest
larg repertoriu de produse este important în patogeneza infecţiilor cu
S.pyogenes. Invazinele streptococice lizează celulele eucariote,
incluzând hematiile şi fagocitele; lizează, de asemenea,
macromoleculele gazdei, enzime şi molecule informationale; permit
bacteriei să se împrâştie în ţesuturi prin dizolvarea fibrinei gazdei şi a
substanţelor intercelulare.
În ceea ce priveşte toxinele pyrogenice streptococice, acestea sunt

cunoscute sub denumirea de toxine eritrogenice, şi sunt de trei tipuri A,
B şi C. Aceste toxine acţionează ca nişte superantigene, printr-un
mecanism asemănător acelora de la stafilococi. Ca şi antigene, nu
necesită procesul de prezentare a antigenelor de către celule. În plus,
stimulează celulele T prin legarea de moleculele MHC clasa II, direct şi
nespecific. Prin intermediul superantigenelor, peste 20% din celulele T
pot fi stimulate. Numele toxinei eritrogenice se datorează asocierii cu
scarlatina, aceasta apărând atunci când toxina este eliberată în
sânge.Toxina aceasta este implicată şi în sindromul toxico-septic,
asemănător celui datorat stafilococului. Şi nu în ultimul rând, datorită
toxinei, streptococul pyogen mai poartă şi denumirea de“bacteria
mâncătoare de carne”.
92
INFECŢII STREPTOCOCICE
Streptococcus pyogenes este o bacterie invazivă, toxigenă şi

sensibilizantă, gravitatea infecţiilor depinzând de poarta de intrare,
factorii de virulenţă şi de răspunsul imun al organismului afectat.
INFECŢII LOCALIZATE. Cea mai frecventă infecţie localizată este

angina streptococică, caracterizată prin durere în gât, febră şi frisoane,
indispoziţie, uneori fiind însoţită de simptome abdominale şi vărsături.
Mucoasa faringiană este hiperemică şi edematiată, cu exsudat purulent
la nivelul peretelui exterior al faringelui şi pilierilor amigdalieni. Frecvent
faringita exsudativă este însoţită de ganglioni limfatici cervicali anteriori
măriţi de volum şi dureroşi.
Culturile de control au demonstrat că în anumite populaţii peste

20% din indivizi pot prezenta colonizare faringiană asimptomatică cu
streptococi de grup A. Studiile asupra stării de purtător asimptomatic au
arătat că riscul de a dezvolta reumatism articular acut, cât şi cel de a
transmite infecţia sunt mult mai mici la acest grup de indivizi decât la
persoanele cu faringită simptomatică.
Fig. X. 2: Aspectul faringitei streptococice
93
Infecţiile tractului respirator inferior, cum sunt pneumoniile, apar rar
şi urmează de regulă unei infecţii virale care scade imunitatea
organismului.
Infecţiile localizate ale pielii sunt reprezentate de impetigo, apărut

mai ales la copiii mici ce trăiesc în condiţii precare, cu tendinţa de a
apărea mai ales în timpul lunilor călduroase. Studiile au arătat că apariţia
infecţiei clinice este precedată de colonizarea tegumentelor integre cu
streptococi de grup A. Locurile afectate sunt de obicei faţa, în jurul
nasului şi a gurii, şi picioarele, dar leziunile pot avea şi alte localizări.
Leziunile iniţiale apar sub formă de paule roşii care se transformă rapid
în vezicule şi apoi în pustule care se sparg, cu aspect de cruste galbene
în fagure de miere.
INFECŢII INVAZIVE. În acest tip de infecţii, o importanţă deosebită

o are poarta de intrare. Infecţia este difuză, diseminează rapid implicând
ţesuturile învecinate şi limfaticele regionale.
 Erizipelul - este o inflamaţie edematoasă a pielii, caracterizată prin

leziuni cutanate sub formă de platou, bine delimitate de
tegumentul normal înconjurător; localizările infecţiei sunt zona
malară a feţei şi membrele inferioare;
 Fasciita necrozantă - este o infecţie care afectează fasciile
superficiale şi profundeale muşchilor unei extremităţi sau ai
trunchiului. Starea generală a bolnavului se deteriorează rapid şi
modificările cutanate devin din ce în ce mai evidente, având
aspect de eritem marmorat. Tratamentul constă în drenaj şi
debridări largi;
 Septicemia - apare ca urmare a complicaţiilor infecţiilor localizate;
INFECTII TOXIGENE
 Scarlatina - este o infecţie streptococică, în special faringiană,

asociată unui rash characteristic (papule mici) ce apare datorită
uneia din cele trei toxine pirogene streptococice A, B sau C.
Tipică este şi limba zmeurie şi paloarea periorală;
 Sindromul toxico – septic - apare în urma producţiei de
eritrotoxina A; cea mai frecventă infecţie asociată este infecţia
ţesuturilor moi.
94
SECHELELE POSTSTREPTOCOCICE
Infecţiile cu Streptococcus pyogenes pot duce la sechele serioase

nonsupurative; reumatismul articular acut şi glomerulonefrita acută.
Acestea apar la 1-3 săptămâni de la boala acută streptococică.
Reumatismul articular acut este o complicaţie doar a infecţiilor

faringiene, însă glomerulonefrita poate apărea şi în cazul infecţiilor pielii.
Deşi nu există o explicaţie a patogenezei reumatismului articular acut,
un răspuns imun anormal pare esenţial. Reumatismul articular acut
poate duce la distrugerea valvelor cardiace. Răspunsul mediat imun este
mai intens la pacienţii cu RAA decât la pacienţii cu faringite
necomplicate. Celulele mediate imun par a juca un rol în patologia RAA.
Glomerulonefrita se produce prin depunerea complexelor antigen-

anticorp pe membrana bazală a glomerulilor renali.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Diagnosticul bacteriologic constă în izolarea şi identificarea

streptococului, urmată de stabilirea apartenenţei de grup.
Diagnosticul serologic se bazează pe evidenţierea şi titrarea

anticorpilor antistreptolizina O (ASLO).
ANTIBIOTERAPIA
Streptococcus pyogenes şi - a păstrat sensibilitatea la peniciline. În

caz de alergii, tratamentul se face cu eritromicina.
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GR.B)
HABITAT
Streptococcus agalactiae este parte componentă a florei

comensale umane, izolarea sa făcându-se din vagin, uretră, rect, mai rar
din faringe şi de pe tegumente.
MORFOLOGIE
Sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri sau in diplo.
STRUCTURA
95
Au în perete polizaharidul C, care îl defineşte ca grup, dar îi
lipsesc proteinele M, T şi R. Sunt încapsulaţi, fapt care duce la
împărţirea speciei în tipuri antigenice.
PATOGENITATEA
Factorii de virulenţă sunt mai puţin cunoscuţi faţă de cei ai

streptococilor piogeni. Capsula este responsabilă de invazia tulipinilor.
Aceşti coci afectează în special femeile gravide şi nou-născuţii. La nou-
născuţi există două tipuri de infecţii – infecţii cu debut precoce ce apare
imediat după naştere şi infecţii cu debut tardiv ce apar la sugari având
între o săptămână şi trei luni. La femei, acest tip de streptococ duce la
avort, septicemie post - partum sau post - abortum.
Se face bacteriologic şi este o urgenţă în cazul infecţiilor

neonatale. Diagnosticul constă în examen microscopic direct, izolarea
germenului, stabilirea grupului şi antibiograma.
ANTIBIOTERAPIA
Streptococii grupului B sunt sensibili la penicilina G şi amoxicilina,

precum şi la macrolide şi tetracicline.
96
Fig. X. 3: Aspectul streptococilor gr.B în microscopie directă
Fig. X. 4: Aspectul coloniilor de streptococi gr. B pe agar-sânge
97
ENTEROCOCII ŞI STREPTOCOCII DE GRUP D
Grupul D include enterococii şi streptococii de grup D non -

enterococici. Enterococii diferă de streptococii de grup D prin
caracteristicile lor biochimice. Principalele specii non - enterococice de
interes medical sunt Streptococcus equinus şi Streptococcus bovis,
specii implicate în bacteriemiile asociate cu endocardita şi carcinom la
intestinului gros.
ENTEROCOCCUS
Speciile enterococice patogene pentru om sunt E. faecalis şi

E.faecium.
PATOGENITATEA
Enterococii sunt frecvent implicaţi în infecţii intraspitaliceşti şi

bacteriemii apărute la imunodeprimaţi.
Sunt responsabili de 10-20% din cazurile de endocardită

bacteriană atât pe valvele native cât şi pe cele protezate.
De asemenea, pot duce la infecţii urinare, în special la persoanele

tratate cu antibiotic.
În infecţiile abdominale, biliare, peritoneale, ale plăgilor chirurgicale

se asociază frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot
creşte patogenitatea lor.
HABITAT
Colonizează de obicei intestinul şi vaginul. Prezenţa lor în apă se

consideră a fi urmarea poluării fecale.
Constă în izolarea şi identificarea enterococilor din diverse

produse patologice şi efectuarea antibiogramei.
În cazul infecţiilor cu enterococi este indicată folosirea combinaţiei

de penicilină sau ampicilină cu un aminoglicozid. Enterococii devin
extrem de rapid rezistenţi la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina,
precum şi la cefalosporinele de generaţie III.
98
Fig. X. 5: Aspectul enterococului faecalis
STREPTOCOCII NEGRUPABILI
Streptococii viridans cuprind un număr mare de specii α-

hemolitice, comensali ai mucoasei orofaringiene, dar şi ai celei
intestinale şi genitale. Speciile cu rol în patologia umană sunt: S.mitis,
oralis, sanguis, salivarius, mutans, milieri.
Streptococcus mutans secretă dextrani în cantitate mare, ce

formează matricea ce stă la baza formării plăcii dentare. Este foarte
frecvent asociat cariilor dentare.
Streptococcus milieri este un agent important în infecţiile

purulente, precum şi a infecţiilor neonatale.
Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G şi macrolide.
99
Fig. X. 4: Streptococii viridans în coloraţie Gram
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
S.pneumoniae colonizează nazo - faringele dar poate fi şi un

important agent patogen uman. Stă la baza a 80% din pneumoniile
bacteriene, produce infecţii ale urechii medii, ale sinusurilor, traheei,
bronhiilor şi plămânilor.
STRUCTURA
Pneumococii sunt coci gram - pozitivi, încapsulaţi, nesporulaţi,

având un diametru cuprins între 0,5 şi 1,2μ, ovalari sau lanceolaţi,
dispuşi în perechi sau lanţuri scurte. Ei produc α-hemolizina, toxina ce
desface hemoglobina într-un produs de degradare verzui şi produce α-
hemoliza în agar-sânge. Peste 98% din pneumococi sunt sensibili la
optochin.
Tulpinile virulente prezintă o capsulă polizaharidică, pe baza căreia

s-au identificat principalele tipuri serologice, până acum descoperindu-se
80 de serotipuri.
100
Peretele celular conţine peptidoglican identic cu cel al cocilor gram
pozitivi. De asemenea, conţine acid teichoic bogat în glucozamine,
fosfaţi şi coline. Colina participă la hidroliza peretelui celular. La nivelul
peretelui celular, acidul teichoic se împarte în acid teichoic de suprafaţă
şi acid teichoic legat de lipidele membranei plasmatice.
PATOGENITATEA
PNEUMONIA. Este localizată de obicei la nivelul lobului inferior al

plămânului (pneumonie lobară). Tratată, boala se vindecă în 2-3
săptămâni. La 25% din cazurile de pneumonie pneumococică apare
invazia pleurală. Mortalitatea apare la bătrâni şi la pacienţii cu
bacteriemie în antecedente.
SINUZITE ŞI OTITE MEDII. Acest tip de afecţiuni apare după o

infecţie virală a tractului respirator superior. Otitele medii sunt mai des
întâlnite la copii în timp ce sinuzitele pot apărea la orice vârstă.
MENINGITELE. Pot apărea la orice vârstă. Meningita apare fie

prin extindere directă a infecţiei de la sinusuri sau urechea medie, fie ca
rezultat al bacteriemiei.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR. În pneumonii este important

aspectul sputei, ruginie.
La examenul microscopic pneumococii apar dispuşi in diplo,

ovalari sau lanceolaţi, gram pozitivi.
Detectarea capsulei constă în teste imunoenzimatice şi latex-

aglutinare.
Mediile de cultură folosite sunt cele selective, incubarea făcându-

se în atmosferă de CO2.
Identificarea se face pe baza caracterelor culturale,

morfotinctoriale şi a testelor de diferenţiere cu streptococii viridans: testul
la optochin şi biloliză, ambele pozitive în cazul Streptococcus
pneumoniae.
101
ANTIBIOTERAPIA
Marea majoritate a tulpinilor sunt sensibile la penicilina şi

eritromicină. Antibiograma este totuşi necesară.
Mortalitatea în cazul afecţiunilor pneumococice este ridicată, în

special în cazul persoanelor vârstnice, imunocompromişi sau persoane
debilitate. Din această cauză se practică o imunizare cu vaccinul
polizaharidic polivalent. Vaccinul asigură o protecţie de lungă durată
(până la 5 ani). În cazul tulpinilor rezistente la penicilina se impune
modificarea atitudinii terapeutice, cu administrarea cefalosporinelor de
generaţia III.
Fig. X. 6: Aspectul pneumococilor într-un frotiu colorat Gram

(sputa)
102
CAPITOLUL XI
GENUL NEISSERIA
Bacteriile din genul Neisseria sunt caracterizate de un aspect

morfologic particular: diplococi Gram negativi, cu formă de boabe de
cafea sau cu una dintre feţe aplatizată. Două dintre specii sunt patogene
pentru om: N. meningitidis, agentul etiologic al meningitei cerebrospinale
şi N. gonorrhoeae, agentul etiologic al gonoreei sau al blenoragiei.
Această boală cu transmitere sexuală poate conduce la complicaţii
grave soldate de multe ori cu sterilitate, mai ales în cazul femeilor.
Majoritatea speciilor din acest gen sunt comensale şi au fost izolate din
flora orofaringiană.
Clasificarea principalelor specii ale familiei Neisseriaceae
importante pentru patologia umană:
Genul Neisseria: - specii patogene – N.gonorrhoeae (specia tip)
 N.meningitidis
 N. lactamica
 N. polysacchareae
- Specii comensale – N. sicca

- N. subflava, N. flava,
N. perflava
- N. mucosa
- N. cinerea
- Specii excepţionale – N. flavescens
Genul Kingella: K. kingae, K. denitrificans
Genul Eikenella
Genul Simonsiella
Grupele EF-4 şi M5 (CDC)
În afară de acestea s-au mai descris trei genuri (Branhamella,
Moraxella, Acinetobacter) a căror încadrare nu este definitivă.
Neisseriile sunt bacterii pretenţioase, care necesită pentru
dezvoltare medii îmbogăţite, sunt foarte sensibile la variaţii de
temperatură, se dezvoltă la 35-37 oC şi sunt strict aerobe, având nevoie
însă pentru dezvoltare de o atmosferă cu CO2.
103
Neisseriile au un autolizant care se activează în momentul în care
temperatura coboară. Pot fi conservate la -80 oC în glicerol. Pentru
transport există medii speciale care sunt incubate 16-18 ore la 37 oC
înainte de expediţie.
N. meningitidis (meningococul)
N. meningitidis are ca habitat mucoasa căilor aeriene superioare
(aproximativ 10% din populaţie) şi se transmite mai ales aerogen. Local
determină rinofaringite, dar în condiţiile unei imunodepresii poate
produce o bacteriemie cu localizări secundare meningeale. În cursul
bacteriemiei este caracteristică apariţia rashului peteşial.
Fig XI. 1. Daniel G: Bacterial meningitis
Meningita bacteriană este o boală cu evoluţie severă care, fără

tratament, evoluează spre deces. Chiar şi în cazul unui tratament
antibiotic meningita bacteriană reprezintă o urgenţă medicală şi o cauză
importantă de morbiditate şi mortalitate. Meningita meningococică se
întâneşte mai frecvent la copii şi adolescenţi care trăiesc în colectivităţi.
Sursa este reprezentată de persoanele care prezintă meningococ
la nivelul nazofaringelului (10-25%). Calea de infecţie este respiratorie
prin picăturile Pflüge. Incubaţia este scurtă, în jur de 3 zile.
Meningita se manifestă prin cefalee severă însoţită de frison,
febră, şi stare generală alterată. Debutul este deseori brusc cu greţă,
104
varsături, fotofobie, apatie, iritabilitate şi mai rar convulsii. Apar semne
de iritaţie meningeală: redoare de ceafă şi semnul Kernig. Pe măsură ce
boala evoluează pot apare mialgia, apneea şi tulburările motorii.
Peteşiile (puncte hemoragice cutanate) sau purpura (hemoragia
intradermică) apar în primele trei zile de la debut. Leziunile pot fi mai
proeminente în zonele supuse presiunii cum ar fi: axila, zona dorsală.
Infecţiile sistemice se dezvoltă la pacienţii care nu prezintă
anticorpi IgM şi IgG faţă de antigenele bacteriene capsulare şi ale
peretelui bacterian sau la pacienţii cu deficite ale componentelor
complementului (C5, C6, C7 sau C8). Anticorpii apar la purtătorii de N.
meningitidis, N. lactamica, alte specii de Neisseria, dar şi prin reacţii
încrucişate cu alte specii, de exemplu, E. coli. Integritatea epiteliului
faringian şi respirator este foarte importantă pentru protecţia împotriva
invaziei bacteriene. Factori predispozanţi pot fi şi iritaţia cronică a
mucoasei datorită prafului sau umidităţii scăzute sau chiar leziunile
mucoasei în urma infecţiilor respiratorii intercurente.
Pentru diagnosticul de laborator este foarte important transportul
rapid până la laborator, la o temperatură de aproximativ 37°C. examenul
microscopic este foarte important pentru diagnostic: se observă
numeroase leucocite polimorfonucleare şi coci Gram negativi reniformi,
aranjaţi in diplo, intra- şi extraleucocitari.
Fig. XI.2. Teste rapide pentru diagnosticul meningitelor

(Oxoid)
105
Menigococii sunt bacterii pretenţioase care se dezvoltă pe medii
îmbogăţite, geloză-sânge, geloză chocolat, Müller-Hinton, în atmosferă
de 5-10% CO2. Coloniile formate sunt mici, cu diametrul de 1-2 mm,
translucide, incolore, nehemolitice.
Tratamentul se poate face cu Penicilină, care penetrează cu
uşurinţă membrana inflamată hematoencefalică. La persoanele alergice
la Penicilină se mai pot folosi cefalosporine de generaţia a treia
(cefotaxime ori ceftriaxone), dar numai sub formă injectabilă. La
persoanele din focarul epidemiologic se face profilaxia cu sulfamide sau
Rifamicină.
Se studiază obţinerea unui vaccin universal pentru meningita
meningococică, dat tulpinile de N. meningitidis prezintă un nivel ridicat
de variaţia proteinelor antigenice de suprafaţă sub presiunea factorilor
de mediu. Dintre clasele 2 şi 3 de proteine ale membranei externe, Por A
este preferată ca pentru obţinerea de vaccin pentru că anticorpii anti-Por
A sunt o componentă majoră a imunităţii anti - meningococice. Secvenţa
aminoacizilor Por A în regiunea de fixare a anticorpilor diferă de la
tulpină la tulpină. Por A are câteva regiuni circulare care depăşesc
suprafaţa membranei şi care reprezintă ţintele pentru fixarea anticorpilor.
N. gonorrhoeae (gonococul)
N. gonorrhoeae este agresivă pentru orice tip de mucoasă:
genitală, rectală, faringiană, conjuctivală şi determină infecţii acute cu
tendinţă la invazie tisulară. Bacteria aderă de epiteliu prin intermediul
pililor, apoi penetrează în spaţiul sub epitelial. Endotoxina pare să fie
factorul major al patogenităţii.
Fig XI.3. Neisseria gonorrhea, intra şi extracelulari (Imagine CDC)
106
Debutul este acut, manifestat prin prezenţa unei secreţii purulente
galben verzui însoţită de disurie şi micţiuni frecvente. La femei infecţia
este mai frecvent asimptomatică. De la locul regiunea infectată iniţial
bacteriile difuzează spre prostată, epididim sau, în cazul femeilor, spre
trompele uterine. Netratate, infecţiile gonococice evoluează spre
cronicizare cu fibroze care pot conduce la infertilitate. Alte complicaţii
mai mari sunt artrita, peritronita sau chiar meningite şi septicemii datorită
răspândirii pe cale hematogenă.
Oftalmia gonococică a nou născutului poate apare prin
contaminare în cursul naşterii. Profilaxia infecţiei se face prin
administrarea tuturor nou născuţilor de instilaţii cu azotat de argint.
Cultivarea se face imediat după recoltare pe mediu preîncălzit la
o
37 C sau se utilizează un mediu de transport (Amies cu cărbune activat
sau Stuart). De la recoltă până la cultivare nu trebuie depăşite 6 ore.
Pe preparatul microscopic se notează prezenţa celulelor
inflamatorii şi a cocilor Gram negativi, dispuşi in diplo, reniformi, imobili,
înconjuraţi de o structură capsulară comună, situaţi intra- şi
extraleucocitar.
Pentru cultură se utilizează medii selective (agar Muller-
Hinton+supliment HYL sau Thayer-Martin cu Vancomicină, Colistin,
Trimetoprim şi Nistatin) sau neselective (geloză sânge, geloză chocolat).
Cultura se dezvoltă după 24-48 ore. Condiţiile sunt stricte: 5-10% CO 2 şi
37oC.
Coloniile sunt de tip S, 0,5-1 mm sau M, rotunde, cu marginile
regulate, netede, transparente sau opace. Pe aceeaşi placă pot apărea
până la 5 tipuri diferite de colonii. Dacă după 72 ore nu se dezvoltă
colonii, placa este eliminată.
Identificarea se face în funcţie de:
 caractere morfotinctoriale – se poate utiliza şi coloraţia
fluorescentă.
 Caractere de cultură – colonii.
 Caractere biochimice – metabolizarea glucidelor (numai
glucoza prin acidifierea mediului), citocrom-oxidazo pozitiv,
catalază intens pozitiv, identificare exoenzimatică pe sisteme
API (NH), Quad Ferm+, RIM, Minitek, Gonochek II etc.
 Caractere antigenice – LPZ cu 6 serotipuri (pot exprima
simultan mai multe structuri antigenice diferite), coaglutinare
din produsul patologic (ac antimembrană externă),
imunofluorescenţă indirectă (cu ac monoclonali).
107
 Prin biologie moleculară cu sonde nucleotidice, PCR, LCR
(Ligase Chain Reaction) – sensibilitate şi specificitate foarte
bune, dar cost ridicat.
Antibiograma este recomandată de rutină pentru că au apărut
tulpini rezistente la Penicilină (plasmid care codifică o betalactamază tip
TEM sau cromozomial - penAB, mtrRCDE, ampABCD.
Tratamentul infecţiei se poate face cu administrare de antibiotice
(în funcţie de rezultatul antibiogramei) în doză unică: ampicilină sau
amoxicilină, ciprofloxacin, spectinomicină. Majoritatea tulpinilor de
gonococ sunt sensibile la penicilină, dar s-a observat apariţia a două
tipuri de tulpini rezistente:
 rezistenţă scăzută – tulpini care au rămas sensibile la
concentraţii crescute de penicilină.
 rezistenţă înaltă – datorită unei plasmide producătoare de β-
lactamză rezistenţa la penicilină este totală.
Tulpinile rezistente la penicilină pot fi tratate cu cefuroxim,
cefotaxim, aztreonam sau spectinomicină. Spectinomicina e utilizată
numai pentru tratamentul gonoreei.
CAPITOLUL XII
108
GRUPUL PARVOBACTERIACEAE
Grupul Parvobacteriaceae conţine bacterii patogene pentru om,

care produc boli foarte diferite şi care necesită pentru izolare şi
identificare medii de cultură îmbogăţite cu substanţe nutritive.
Următoarele genuri mai importante aparţin acestui grup:
 Familia Pasteurellaceae
 Genul Haemophilus
 Genul Pasteurella
 Familia Brucellaceae
 Genul Brucella
 Familia Alcaligenaceae
 Genul Bordetella
 Afiliaţie incertă
 Genul Francisella
Genul Haemophilus
Genul Haemophilus este încadrat în Familia Pasteurellaceae,
având strânse înrudiri cu genurile Actinobacillus şi Pasteurella. În
prezent genul cuprinde peste 15 specii, unele dependente de factorii X
şi V, confirmate ca hemofili (H. haemoglobinophilus, H. parasuis, H.
paragallinarum), altele nu (H. somnus, H. Agni). Speciile a căror creştere
este dependentă numai de factorul V, exceptând H. segni, sunt numite
cu ajutorul sufixului para - H. parainfluenzae etc.
H.influenzae a fost descris pentru prima oară de către Pfeiffer, fiind
considerat în mod greşit agentul etiologic al pandemiei de gripă din
perioada 1890-1892, motiv pentru care se mai numeşte şi “bacilul
Pfeiffer”.
Caractere generale:
Genul Haemophilus cuprinde cocobacili, Gram negativi, cu un
polimorfism accentuat, imobili, nesporulaţi, aerobi, facultativ anaerobi,
109
care atacă fermentativ zaharurile, dependenţi de factorii de creştere X
(hemina şi alte porfirine) şi/sau V (NAD sau NADP) prezenţi în sânge.
Habitat:
Unele dintre speciile genului Haemophilus au habitat uman, altele
sunt găzduite de diverse animale. Hemofilii izolaţi la om sunt saprofiţi,
condiţionat patogeni ai tractului respirator, dar pot fi prezenţi şi la nivelul
intestinului, vaginului sau uretrei anterioare. H aegyptius şi H. ducreyi,
patogeni ai mucoasei conjunctivală, respectiv genito-urinară, nu au fost
izolaţi la persoane sănătoase.
Hemofilii colonizează tractul respirator din a 4-a zi până la 2 ani
după naştere, când constituie 10 % din flora orofaringiană, fiind
reprezentaţi în special de tulpinile neîncapsulate; numai în 5% din
subiecţi sunt colonizaţi cu tulpini încapsulate, în condiţii normale.
În nazofaringe găzduim frecvent H.influenzae şi mai rar H.
haemolyticus. În cavitatea bucală şi faringe sunt uzual prezenţi H.
parainfluenzae şi H. parahaemolyticus. Membri frecvenţi ai plăcii dentare
sunt: H. aphrophilus, H. paraphrophilus şi H.segni. În microflora vaginală
apare ocazional H. parainfluenzae.
Diagnostic de laborator
Produsele patologice sunt diferite în funcţie de localizarea
infecţiei: exsudat nazofaringian, secreţie conjunctivală, spută, L.C.R,
sânge, lichid sinovial, lichid pleural, secreţie otică, secreţie urogenitală.
Prelevarea probelor se face în recipiente sterile prevăzute cu
capac sau cu ajutorul unui tampon steril, iar transportul acestora se
face rapid, fie în recipientele în care au fost recoltate (spută, L.C.R, etc),
fie în mediu universal de transport Stuart sau Amies (cele recoltate pe
tampon). Până în momentul însămânţării, probele pot fi păstrate pentru
scurt timp la temperatura camerei, nu în frigider.
Caractere microscopice:
În frotiurile din produsele patologice hemofilii sunt sub forma
unor cocobacili gram-negativi, polimorfi, nesporulaţi, imobili.
Caractere de cultură:
Hemofilii sunt bacterii pretenţioase, care pot fi izolate pe medii de
cultură îmbogăţite cu sânge, geloză chocolat, geloză Levinthal, geloză
Fildes sau Hemophilus Test Medium; prin adaos de antibiotice mediile
pot deveni selective. Sângele din geloză este hemolizat prin încălzire
110
treptată, până la 800C, timp de 30 min. Cultura poate apare târziu, până
la 48 de ore de la incubare la 370C, în atmosferă de CO2 5-10%.
Bacteriile acestui gen necesită prezenţa în mediu a factorilor
esenţiali de creştere:
Factorul X (hemina, protoporfirina IX) - termostabil (rezistă
45 de min. la 1200C)
Factorul V-termolabil (rezistă 15 min. la 90 0C); are în
componenţa sa fie NAD, fie NADP.
Haemophilus influenzae
Epidemiologie
Bacteriile sunt transmise pe cale respiratorie, prin intermediul
picăturilor Pflugge sau prin contact direct cu secreţiile infectate ale
tractului respirator. Receptivitatea este prezentă la orice vârstă.
Structura antigenică
Antigene capsulare
H.influenzae posedă antigene capsulare polizaharidice, care
reprezintă suportul esenţial al virulenţei manifestate în cursul proceselor
invazive. Tulpinile încapsulate au fost clasificate în 6 serotipuri: a, b, c, d,
e şi f. Tipul b este cel mai frecvent implicat în apariţia meninigitei şi a
epiglotiei la copil. Prezintă înrudiri antigenice cu Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium şi E.coli K1.
Antigene lipooligozaharidice (LOSs) - pe baza cărora se fac
subtipările
Proteinele membranei externe
Proteine fimbriale(pilii)
Patogenitate
Bacteria este patogenă prin capacitatea de multiplicare la poarta
de intrare şi prin toxigeneză, datorită eliberării endotoxinei. Principalii
factori de virulenţă sunt reprezentaţi de polizaharidele capsulare, pilii de
adeziune şi IgA proteazele.
Infecţiile produse de H.influenzae sunt mai frecvente la copii, însă
pot apare, cu o frecvenţă mai scăzută, şi la adulţi, în special la vârstnici
111
şi imunodeprimati. Acestea debutează, de obicei, ca o rinofaringită
acută, probabil în asociere cu o infecţie virală la nivelul tractului
respirator, urmate de epiglotită, laringotraheită, otită, sinuzită, mai rar de
pneumonie dar şi de meningită acută purulentă la copiii mici, prescolari.
Prin extensie locală pot fi afectate sinusurile sau urechea medie.
Meningita reprezintă una dintre cele mai severe afecţiuni întâlnită
la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 3 ani, provocată de forma
încapsulată, H.influenzae tip b. Forma clasică este precedată, de obicei,
de semnele unei infecţii ale căilor respiratorii superioare. H. influenzae
împreună cu Streptoccocus pneumoniae şi Neisseria meningitidis
constitue principalele cauze de meningită bacteriană.
Epiglotita, întâlnită la copiii cu vârsta cuprinsă între 2-7 ani, poate
fi fatală prin fenomenele obstructive produse de către inflamaţia locală şi
edem.
Bacteriemia poate să apară la copii cu vârsta cuprinsă între 6-36
de luni, în special la cei splenectomizaţi.
Ocazional, H.influenzae serovarul b, biotipul I este implicat în
producerea celulitei, osteomielitei sau a artritelor septice.
Tulpinile netipabile de Haemophilus influenzae au fost izolate în
otite medii acute, sinuzite la copii şi au fost asociate infecţiilor tractului
respirator (pneumonii, bronhopneumonii,etc) la copii şi adulţi.
Caractere microscopice
În frotiurile din lichid cefalorahidian H. influenzae prezintă
polimorfism, majoritatea bacteriilor fiind localizate extraleucocitar.
Formele neîncapsulate din spută au aspect filamentos.
Pe frotiurile colorate Gram realizate din culturile de izolare şi
identificare, apare sub forma unor cocobacili gram-negativi, bacili scurţi,
subţiri, drepţi, rar încurbaţi, de 0,5-0,8 µm, uneori polimorfi, cu sau fără
filamente, care pot fi încapsulaţi (halou clar în jurul bacteriei). În culturile
vechi se pierde capsula şi apar probleme de diagnostic diferenţial
microbiologic.
Caractere de cultură
Pe mediile de cultură: îmbogăţite cu sânge, geloză chocolat (fig.
XII. 1), geloza Levinthal (conţine factorii X şi V), geloza Fildes sau
Hemophilus Test Medium, incubate la 37 0C, în atmosferă de CO2 5-10%,
112
după 24 h se formează colonii mici (1-2mm), semiopace, gri,
nehemolitice, de tip S. Pe geloză - sânge se poate observa fenomenul
de satelitism în jurul coloniilor de stafilococ, H.influenzae formând colonii
de dimensiuni descrescânde pe măsură ce se îndepartează de acesta.
(fig. XII. 2).
Fig. XII. 1 Haemophilus influenzeae – mediu chocolat agar

(sursa - Color Atlas of Diagnostic Microbiology - Luis M. de la
Maza, Marie T. Pezzlo, Ellen Jo Baron)
Fig. XII. 2 Haemophilus influenzeae - fenomenul de satelitism în

jurul coloniilor de stafilococ – mediu geloză - sânge
(sursa - de.academic.ru )
Identificarea se bazează pe determinarea necesităţilor pentru

dezvoltare de factor X şi V, precum şi evidenţierea caracterelor
113
biochimice şi enzimatice bacteriene: producerea de catalază, urează,
indol, ornitin - decarboxilază, fermentarea zaharurilor.
Diagnosticul imunologic
Metoda imunologică are ca principiu detecţia antigenelor genului
Haemophilus în produsul patologic. Detecţia se poate face prin reacţii de
latex-aglutinare, imunoprecipitare, imunoradiotestare, Western Blot,
electroforeză în gel de poliacrilamidă,etc.
Studiile genetice (amplificarea genică, folosirea endonucleozelor
de restricţie, etc) oferă informaţii valoroase despre diferitele specii din
genul Haemophilus.
Tratament
Tratamentul în infecţiile cu H. influenzae se realizează sub
controlul antibiogramei şi al detectării beta-lactamazelor.
Tratamentul recomandat este cu ampicilină, pentru tulpinile care
nu produc β-lactamză (25% produc β lactamaze sub control plasmidic) şi
cu cefalosporine de generaţia a III-a administrate parenteral sau
cloramfenicol pentru tulpinile penicilinorezistente.
Profilaxia se bazează pe creşterea rezistenţei nespecifice.
Profilaxia specifică se realizează prin vaccinare sau / şi în
anumite situaţii (copii cu vârsta mai mică de 2 ani) prin chimioprofilaxie
(rifampicină).
Haemophilus ducreyi
Epidemiologie
Bacteriile sunt transmise pe cale sexulă, sursa de infecţie fiind
reprezentată de omul bolnav, existând receptivitate la orice vârsta.
Structură antigenică
Prezintă antigen capsular, antigen somatic şi endotoxina.
Patogenitate
Haemophilus ducreyi este agentul etiologic al şancrului moale, o
boală cu transmitere sexuală, prezentă mai ales în zonele tropicale şi
subtropicale, caracterizată prin ulceraţie genitală şi adenopatie inghinală.
După o perioadă de incubaţie de durată variabilă, de la o săptamână
până la 15-30 de zile, leziunea debutează sub forma unei pustule, care
114
evoluează cu o ulceraţie dureroasă, neîndurată, cu marginile elevate,
neregulate.
Abilitatea bacteriei de a determina boala depinde de capacitatea
sa de a adera la celulele epiteliale genitale, de a distruge celulele gazdă
şi de a evita fagocitoza. Astfel, patogenitatea este dată prin multiplicare
şi toxigeneză, bacteria neavând capacitate invazivă.
În frotiurile din exsudatul ulceraţiilor şancroide, H. ducreyi apare
sub formă de cocobacili, localizaţi intra - şi extracelular, dispuşi în lanţuri
scurte sau în grămezi (aspectul “lanţului de bicicletă” sau al “bancului de
peşte”).
În frotiurile din cultura obţinută în prealabil, H.ducreyi se prezintă
sub forma unor bacili fini, subţiri de 0,5 µm / 1,5-2 µm, gram negativi,
dispuşi în perechi sau lanţuri.
H. ducreyi este o bacterie pretenţioasă, care necesită pentru
izolare şi identificare medii de cultură îmbogăţite cu sânge, geloză
chocolat, geloza Levinthal, geloza Fildes sau Hemophilus Test Medium.
Dacă se adaugă vancomicină şi polimixină, mediul devine selectiv.
Incubarea se realizează la 330-350C, în atmosferă de CO2 5-10% (în
absenţa acestuia nu creşte pe mediile de cultură), timp de 2-5 zile (se
poate prelungi până la 9 zile).
H. ducreyi creşte greu pe mediile de cultură şi formează colonii
plate, netede, gri lucioase; pe mediile cu sânge produc hemoliză.
Identificarea se bazează pe determinarea necesităţilor pentru
dezvoltare de factor X.
Pentru H. ducreyi se utilizează anticorpi monoclonali pentru
identificarea receptorului pentru hemoglobină (HgbA).
Tratament
Tratamentul se realizează sub controlul antibiogramei, 2/3 dintre
izolatele de H. ducreyi producând β-lactamază. Rezultate clinice
excelente s-au obţinut prin administrarea eritromicinei, toate izolatele
115
fiind sensibile in vitro la acest antibiotic. H. ducreyi răspunde şi la
administrarea de biseptol, streptomicină, cefalosporine generaţia a III-a.
Nodulii limfatici inghinali supuraţi pot necesita drenaj.
Profilaxia este nespecifică şi presupune realizarea educaţiei
sexuale corespunzătoare, identificarea şi tratarea sursei de infecţie.
Genul Pasteurella
Genul Pasteurella este încadrat în Familia Pasteurellaceae şi
prezintă înrudiri cu membri ai genului Actinobacillus.
Microorganismele din genul Pasteurella sunt responsabile de boli
ale animalelor, transmise ocazional omului. Louis Pasteur este cel care a
identificat una dintre speciile genului responsabilă de producerea holerei
la găini, realizând şi un vaccin împotriva acesteia.
Cea mai comună specie asociată cu zoonoze este Pasteurella
multocida, însă interes medical prezintă şi P.haemolytica, P.dagmatis şi
P.ureae.
Caractere generale:
Genul Pasteurella cuprinde cocobacili Gram-negativi, oxidazo-
pozitivi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulaţi, care pot fi încapsulaţi.
Habitat
Bacteriile acestui gen sunt întâlnite, cu o frecvenţă înaltă, la nivelul
cavităţii bucale şi al căilor respiratorii superioare la numeroase specii de
animale, importante surse de infecţie pentru om fiind câinele şi pisica.
Persoanele care vin în contact strâns cu aceste animale pot fi purtătoare
ale bacteriei la nivelul nazo-faringelui.
Epidemiologie
Incapabilă să supravieţuiască pentru mult timp în mediul extern,
Pasteurella este, în general, transmisă la om în urma muşcăturii de către
un animal sau pe cale respiratorie, prin inhalarea particulelor infectate.
Adiţional, o parte din infecţiile cu Pasteurella se produc în absenţa unui
contact direct cu animalele, probabil prin transmitere de la om la om.
Pasteurella multocida prezintă antigene capsulare, care au
permis clasificarea în 5 serotipuri (A, B, C, E, F), tulpinile implicate în
116
patologia umană aparţinând tipului A şi mai rar tipului D, antigene
somatice şi lipopolizaharidul, constituent al membranei externe, care
se comportă ca endotoxină.
Patogenitate
P. multocida este patogenă în special prin multiplicare şi
invazivitate, însă există tulpini capabile să producă o citotoxină
dermonecrotică şi osteolitică. Microorganismul prezintă capacitatea de a
se multiplica atât intra - cât şi extracelular.
Produce boli grave la animale.
La om produce:
Pasteurelloza de inocular - apărută după muscătura sau lingerea
unei plăgi de către animalul infectat. Manifestările locale, după
aproximativ 6-24 h de incubare, debutează cu durere locală,
însoţită de inflamaţie, limfangită, adenopatie. Semnele locale
scad în intensitate în câteva ore, însă adenopatia poate persista
câteva săptămâni. Dacă muşcăturile sunt profunde şi nu se
administrează tratament leziunea poate evolua spre osteită sau
artrită supurată.
Infecţii respiratorii - sub formă de rinite atrofice, farigite, sinuzite,
bronşite, pneumonii, etc.
Infecţie generalizată – apărută la pacienţii imunocompromişi, în
special la cei cu afecţiuni hepatice severe.
Produsele patologice sunt reprezentate de puroi, spută, lichid
pleural, sânge pentru hemocultură, L.C.R.
În frotiul din produsul patologic pot fi observaţi cocobacili, Gram-
negativi, nesporulaţi, coloraţi bipolar, polimorfi, de 1-2 µm / 0,3-0,4 µm
(pot fi întâlnite şi forme lungi de 3-5 µm), care pot fi încapsulaţi.
Pasteurella creşte pe medii de cultură simple sau îmbogăţite cu
5% sânge de berbec, la o temperatură cuprinsă între 22 0 - 440C, cu o
valoare optimă la 370C. După incubare în atmosferă de CO 2, pentru 24-
48 h, formează colonii mici, de 1-2 mm, strălucitoare, uneori mucoase
(speciile încapsulate).( fig.XII. 3).
117
Fig. XII. 3. Pasteurella multocida-mediu – geloză sânge de
berbec 5% (sursa- Color Atlas of Diagnostic Microbiology-Luis M.
de la Maza, Marie T. Pezzlo, Ellen Jo Baron)
Identificarea se bazează pe evidenţierea caracterelor biochimice

şi enzimatice bacteriene: fermentarea zaharurilor, prezenţa oxidazei,
catalazei, nitrat-reductazei,etc.
Diagnosticul imunologic nu are valoare.
Intradermoreacţia pastereulină pune în evidenţă o reacţie de
sensibilizare specifică după 8-10 zile de la infecţie.
Tratament
Tratamentul este local, al plăgii şi sistemic, cu antibiotice -
betalactamine, cicline, imidazol, fluorochinolone, macrolide şi
aminoglicozide.
Profilaxia este nespecifică, constând în limitarea contactului cu
animalele domestice sau sălbatice.
Genul Brucella
Genul Brucella face parte din Familia Brucellaceae şi cuprinde 6
specii: B.melitensis, B. abortus, B.suis, B. canis, B.neotomae şi B.ovis.
Primele trei specii sunt implicate în patologia umană, producând
antropozoonoze.
118
Caractere generale
Bacteriile genului Brucella sunt cocobacilli Gram-negativi, imobili,
uneori încapsulaţi, nesporulaţi, care se colorează bipolar, strict aerobi,
catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi.
Habitat
Habitatul brucellelor este reprezentat de organismul animalelor
bolnave (ovine, caprine, porcine, bovine, etc), la care determină
bacteriemii urmate de localizări în sistemul monocito-fagocitar şi la
nivelul tractusului genital. La animalele gestante determină avorturi
spontane, urmate de secreţia de brucelle prin lapte un timp îndelungat.
Epidemiologie
Principala sursă de infecţie o constituie animalele infectate, omul
putându-se contamina accidental prin contact direct sau indirect cu
acestea (contactul cu produse contaminate, ingestia de lapte infectat,
ape contaminate cu Brucella, etc.) sau prin inhalarea aerosolilor ce
conţin brucelle. Bruceloza este o boală profesională, apărând în general
la cei care lucrează cu animale.
Cele trei specii implicate în patologia umană se remarcă printr-o
structură antigenică relativ complexă: un antigen capsular, un antigen
lipopolizaharidic, care prezintă două fracţiuni, A şi M, a căror proporţie
este diferită în funcţie de specie - la B.melitensis predomină fracţiunea
M, la B.abortus predomină fracţiunea A, iar la B. suis cele două fracţiuni
sunt egale, precum şi un antigen L asemănător antigenului Vi de la
Salmonella. Ag O diferă de cel al altor bacterii Gram-negative prin
compoziţia sa în acizi graşi şi prin faptul că este strâns legat de proteine.
Patogenitate
Patogenitatea este dată prin multiplicare şi invazivitate.
Bacteriile genului Brucella sunt microorganisme capabile să
determine infecţii acute, cronice sau inaparente. Cronicizarea depinde
de capacitatea de multiplicare intracelulară, putând persista un timp
îndelungat în organismul infectat, în special la nivelul sistemului reticulo-
endotelial. Au afinitate pentru placentă şi ţesuturile fetale ale animalelor
gestante, metabolizând eritriolul prezent la acest nivel.
La om determină bruceloza, o septicemie de origine limfatică.
Leziunile determinate sunt de tip granulomatis.
119
De la poarta de intrare, reprezentată de tegumentul lezat sau
tractul digestiv, mai rar de conjunctivă sau de calea respiratorie, bacteria
ajunge la nivelul nodulilor limfatici unde se multiplică, apoi, pe cale
sangvină sau limfatică, ajunge în sistemul reticulo-endotelial.
După o perioadă de incubaţie de 2-4 săptămâni, boala debutează
de obicei insiduos.
Forme clinice:
Forma inaparentă - fără semne clinice de boală, depistată
numai prin determinarea anticorpilor specifici
Forma septicemică - caracterizată prin febră ondulantă
„sudoro-algică”, accesele febrile fiind însoţite de frisoane,
oboseală, scădere în greutate, artralgii, adenopatie şi
splenomegalie.
Forma localizată - localizările pot fi multiple: osteoarticulare
(vertebrale, artrite seprice, etc), la nivelul endocardului,
neuro-meningeale, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate.
Forma cronică - apărută datorită rezistenţei la antibiotice, prin
capacitatea de multiplicare intracelulară.
Produsele patologice sunt reprezentate de material de puncţie
ganglionară, sânge pentru hemocultură, lichid cefalorahidian, lichid
sinovial, bilă, urină, puroi. La animale se examinează avortonul.
Brucellele pot fi detectate greu microscopic; sunt cocobacili, Gram-
negativi, imobili, nesporulaţi, izolaţi sau dispuşi în perechi, cu lungimea
de 1 µm şi lăţimea de 0,3 µm, coloraţi bipolar. (fig. XII. 4)
Brucella este o bacterie pretenţioasă, cu multiplicare lentă, care
necesită pentru izolare şi identificare medii de cultură speciale, cu
extract de ficat, geloză îmbogăţită cu eritritol, geloza-sânge; pentru
hemoculturi se foloseşte sistemul bifazic Castaneda. Pentru produsele
bogate în flora de asociaţie se folosesc medii selective (cu polimixină,
bacitracină, ciclohexidină).
120
Culturile sunt incubate la 370C, în atmosferă de 5-10% CO2, pentru
4-6 săptămâni. Coloniile sunt mici (0,5 mm diametrul), nepigmentate,
transparente, de tip S.
Fig. XII. 4 Brucella izolată din hemocultură - coloraţie Gram (sursa -

Color Atlas of Diagnostic Microbiology - Luis M. de la Maza, Marie
T. Pezzlo, Ellen Jo Baron)
Identificarea presupune testarea pentru fermentarea zaharurilor

(glucoză, lactoză, etc), producerea de oxidază, catalază şi hidroliza
semicantitativă a ureei.
Identificarea definitivă se face prin teste specifice, în laboratoare
speciale:
 Producerea de CO2
 Producerea de H2S
 Creşterea în prezenţa tioninei şi fucsinei bazice
 Sensibilitatea la fagul “Tbilisi”
 Sonde ADN
 Aglutinarea cu antiseruri monospecifice
Diagnostic imunologic
Diagnosticul serologic constă în reacţia de aglutinare pe lamă
(reacţia Huddleson, reacţie calitativă), prin care se identifică anticorpii de
121
tip Ig G şi Ig M din sânge şi care este confirmată ulterior prin
cuantificarea aglutininelor anti-Brucella în tuburi (reacţia de aglutinare
Wright, reacţie cantitativă). Un titru mai mare de 1/100 certifică prezenţa
bolii.
Alte teste imunologice: reacţia de fixare a complementului,
imunofluorescenţa indirectă, ELISA, etc.
Intradermoreacţia Burnet depistează sensibilitatea de tip întârziat
la brucelină. Se inoculează intradermic, pe faţa anterioară a antebraţului
0,1 ml filtrat de cultură de B. abortus / B. melitensis, iar pe celălalt
antebraţ se inoculează 0,1 ml de martor (bulion care s-a utilizat la
obţinerea brucelinei / melitinei). Rezultatul testului se citeşte după 24 -
48 h, măsurând diametrul zonei infiltrativ-eritematoase: diametrul de 10
mm indică o reacţie slab pozitivă, de 30 mm o reacţie pozitivă, iar de 60
mm intens pozitivă. Lipsa reacţiei la testul martor permite citirea
rezultatului. IDR la brucelină se pozitivează după 14-30 de zile de la
debutul bolii sau după vaccinarea cu vaccin viu atenuat şi persistă mult
timp.
Tratament
Deoarece Brucella este o bacterie care se multiplică facultativ
intracelular, tratamentul este dificil şi de lungă durată, putându-se
înregistra recăderi şi sub antibioterapie. Antibioticele administrate trebuie
să penetreze intracelular.
World Health Organisation recomandă asocierea de antibiotice:
doxiciclină în asociere cu rifampicină sau streptomicină. Alte antibiotice
care pot fi folosite în tratamentul Brucellei includ gentamicina,
trimethoprim / sulphametoxazole şi fluorochinolonele.
Profilaxia nespecifică constă în identificare sursei de infecţie,
dezinfectarea aerului şi a obiectelor contaminate, creşterea rezistenţei
nespecifice.
Profilaxia specifică se bazează pe administrarea vaccinului cu
bacterii vii atenuate şi se adresează în special populaţiei cu risc crescut
de îmbolnăvire.
Genul Bordetella
Genul Bordetella face parte din Familia Alcaligenaceae şi cuprinde
nouă specii: B.pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.avium,
B.hinzii, B.holmesii, B.petrii, B.trematum şi B.ansorpii.
122
Importanţă în patologia umană au B.pertussis, agentul etiologic al
tusei convulsive, B.parapertussis şi B.bronchiseptica, care produc forme
uşoare de tuse convulsivă.
Caractere generale
Bacteriile din genul Bordetella sunt cocobacili Gram-negativi,
nesporulaţi, imobili (4 specii) sau mobili (5 specii), dispuşi izolaţi sau în
lanţuri scurte, strict aerobi.
Habitat
Bordetelele implicate în patologia umană sunt microorganisme cu
tropism pentru epiteliul respirator, întâlnite la animalele cu sânge cald,
inclusiv la om. B.pertussis şi B.parapertussis sunt agenţi infecţioşi
specific umani, pe când B.bronchiseptica a fost localizată la animale,
păsări şi la om.
Bordetella pertussis
Epidemiologie
Izvorul de infecţie este exclusiv uman, fiind reprezentat de bolnavul
cu forme tipice sau atipice de boală. Transmiterea se realizează pe cale
aeriană, prin picături Pflugge, receptivitatea fiind mare, în special în
primii trei ani de viaţă.
Structura antigenică este complexă, incluzând:
 Antigen capsular
 Hemaglutinină fimbrială de natură proteică, implicată în aderenţa
la celulele epiteliale
 Antigen somatic termostabil, corespondent endotoxinei
În afară de aceste antigene , B. pertussis mai prezintă:
 Toxina pertussis - toxină de natură proteică care determină
limfocitoză.
 Adenilat ciclaza calmodulin - dependentă, care prezintă activitate
hemolitică.
 Toxina dermonecrotică, teromolabilă.
 Citotoxina traheală.
123
Patogenitate
Patogenitatea este dată prin multiplicare şi toxigeneză.
Bordetella pertussis determină boala cunoscută sub denumirea de
tuse convulsivă, afecţiune cu evoluţie uşoară la adult, dar severă la
copii.
După o perioadă de incubaţie de 7-12 zile, debutează manifestările
clinice, care vor evolua în trei etape:
 Stadiul cataral sau de colonizare a epiteliului
respirator, în care manifestările clinice sunt uşoare,
necaracteristice: strănut, catar, tuse, febră. În acest stadiu, cu
durata de aproximativ 10 zile, pacienţii sunt contagioşi.
 Stadiul convulsiv caracterizat prin alterarea
progresivă a stării generale şi apariţia acceselor de tuse
spasmodică, epuizantă la care se adaugă cianoza, convulsiile,
vărsăturile. Pe parcursul acestui stadiu, a cărui durată este de
2-4 săptămâni, apare limfocitoza periferică şi hipoglicemia.
Bacteria este rareori izolată în această fază, iar tratamentul cu
antibiotoc nu influenţează progresia bolii.
 Convalescenţa, cu durata de cca 4 săptămâni, în care
accesele de tuse scad în intensitate.
Produsele patologice sunt reprezentate secreţie nazală,
prelevată cu un tampon steril, spută, picături traheobronşice prelevate
pe “placa tuşită”. Acestea se transportă cât mai rapid la laborator sau,
dacă nu se inoculează plăcile la patul bolnavului, se foloseşte mediul de
transport Amies.
Bordetella pertussis este un cocobacil Gram-negativ, încapsulat,
nesporulat, imobil, colorat bipolar, mai bine observaţi după prelungirea
până la 2 minute a colorării cu fucsină bazică.
Prin metoda imunofluorescenţei se poate detecta un număr mic de
bacili în produsul patologic.
Bordetella pertussis este un bacil pretenţios care creşte numai pe
medii de cultură îmbogăţite (mediul Bordet - Gengou – mediu cu cartof
124
glicerat şi sânge; geloză – sânge – cazeină - cărbune activat). Incubarea
se face la 35-370C pentru 3-7 zile, în atmosferă umedă.
Coloniile sunt mici, transparente, perlate, cu strălucire metalică,
înconjurate de o zonă de hemoliză difuză.
Identificarea presupune testarea mobilităţii, producerii de
cartalază, oxidază, urează, reducerea nitraţilor la nitriţi, utilizarea
citratului.
Diagnostic imunologic
Diagnosticul imunologic constă în reacţii de aglutinare pe lamă cu
seruri specifice, reacţia de fixare a complementului, ELISA, etc.
Tratament
Antibioticele folosite în tratamentul tusei convulsive sunt
reprezentate de eritomicină, cloramfenicol, tetraciclină. Terapia
medicamentoasă trebuie completată tratamentul simptomatic, în special
cu susţinerea funcţiei respiratorii.
Profilaxia nespecifică constă în izolarea sursei de infecţie şi
creşterea rezistenţei nespecifice.
Profilaxia specifică, la noi în ţară, constă în administrarea
vaccinului DTP, care conţine anatoxină difterică, tetanică şi vaccin
corpuscular pertussis inactivat.
Genul Francisella
Genul Francisella, a cărui încadrare taxonomică este incertă, este
format din două specii: F.tularensis şi F.philomiragia.
F.tularensis, descoperită de Mac Coy şi Chapin în 1911, este
agentul etiologic al antropozoonozei tularemia.
Caractere generale
Bacteriile genului Francisella sunt cocobacili Gram-negativi,
aerobi, facultativ anaerobi, imobili, încapsulaţi, polimorfi, care necesită
pentru creştere cisteină şi cistină.
Habitat
F.tularensis cunoaşte o largă răspândire în rândul animalelor, fiind
întâlnită în special la rozătoare şi la animalele mici.
125
Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de animalele bolnave,
transmiterea la om producându-se accidental în urma contactului direct
cu acestea, înţepăturii de către insecte hematofage (căpuşe, în
organismul cărora bacteria poate persista 2-3 ani, ţânţari, tăuni), sau prin
apă, aer, alimente contaminate.
Bacteria prezintă în structura sa antigenul capsular, antigenul
somatic O (endotoxina), antigene a căror structură proteică este
asemănătoare cu antigenele aglutinante ale tulpinilor de Brucella şi
Yersinia enterocolitica O:3.
Patogenitate
F.tularensis este un microorganism facultativ intracelular, ai cărui
factori de patogenitate nu sunt foarte bine definiţi, însă un rol important
este acordat capsulei bacteriene şi endotoxinei.
După 4 - 6 zile de incubare, la nivelul inoculării bacteriene
(cutanat, ocular, faringian), prin multiplicarea microorganismului, se
dezvoltă eritem local, care evoluează spre papulă, pustulă, ulceraţie.
Infecţia ajunge, pe cale limfatică, la nivelul ganglionilor locali, unde
formează bubonul tularemic, apoi, în urma bacteriemiei tranzitorii, este
diseminată în organism formând noduli granulomatoşi, la nivelul
organelor parenchimatoase, care se pot necroza.
Forme clinice:
 Forma ulcero-ganglionară este cea mai frecventă, întâlnită
de obicei la nivelul membrelor superioare, asociată cu leziuni
veziculare şi adenopatie regională voluminoasă. Alte
manifestări clinice: frison, febră, cefalee, greaţă, vărsături,
afectarea stării generale.
 Forma oculară – rară, manifestată prin conjunctivită
unilaterală dureroasă şi adenopatie preauriculară.
 Forma orofaringiană manifestată prin stomatită, faringită cu
adenopatie cervicală
 Forme severe – abdominală şi tifoidică
126
Produsele patologice sunt reprezentate de: exsudat din ulcerul
cutanat, aspirat ganglionar, secreţie conjunctivală, exsudat faringian,
spută, sânge pentru hemocultură.
Pe frotiurile din cultură, F.tularensis apare ca un cocobacil Gram-
negativ, de 0,7-1 µm / 0,3µm, polimorf, slab colorat bipolar.
F.tularensis creşte pe medii de cultură îmbogăţite: mediul Francis
(geloză- sânge cu glucoză şi cistină), sau Mac Coy (mediu cu gălbenuş
de ou coagulat în pantă). Cultivarea se realizează la 37 0C, în aerobioză.
După 48-72 h se formează colonii mici, transparente, lucioase.
Identificarea constă în evidenţierea producerii de catalază,
oxidază, de H2S, fermetarea zaharurilor (glucoză şi maltoză),
producerea de citrulinureidază şi fermentarea glicerolului.
Diagnostic serologic
Se practică aglutinarea în tuburi, hemaglutinarea sau reacţii de tip
ELISA.
Tratament
Speciile genului sunt sensibile la diferite antibiotice de tipul
aminoglicozidelor, teraciclinei, fluorochinolonelor sau a cloramfenicolului.
Profilaxia presupune evitarea contactului cu animalele infectate,
iar la persoanele cu risc crescut se poate administra intradermic un
vaccin viu atenuat. Răspunsul imun umoral persită 3-5 ani, iar cel celular
un timp mai îndelungat după vaccinare.
127
CAPITOLUL XIII
GENUL CORYNEBACTERIUM
Corynebacteriile sunt bacili Gram pozitivi la limită, aerobi,

nesporulaţi, cu rezistenţă medie în mediul extern. Un mare număr de
membri ai acestei familii sunt patogeni, dar există şi specii saprofite,
întâlnite pe piele şi mucoase (difteroizi). Specia Corynebacterium
diphteriae este singura specie patogenă strict pentru om şi cuprinde 3
tipuri: gravis, mitis, intermedius cu mai multe subtipuri.
Fig XIII.1. The Microbial World by Kenneth Todar PhD
Toxiinfecţia difterică este o boală infecţioasă acută, transmisibilă,

provocată de Corynebacterium diphteriae, care se cantonează la poarta
de intrare, se multiplică şi determină fenomene locale (edem şi false
membrane) şi elaborează o toxină care difuzează în organism,
determinând fenomene toxice la distanţă, în diferite organe. Tulpinile de
bacili difteric producătoare de toxină sunt cele infectate cu un
bacteriofag care imprimă, în faza lizogenă, acest caracter bacteriei.
Ca urmare a introducerii imunizării antidifterice, evoluţia acestei
boli este sporadică, fără periodicitate, în ultimii ani nefiind raportat nici un
caz de difterie în ţara noastră.
Rămâne totuşi pericolul circulaţiei agentului etiologic în natură,
vaccinul oferind protecţie faţă de boală, dar nu şi faţă de infecţie. În
ultimii ani, în ţara noastră, nu au mai fost izolate tulpini toxigene de bacil
difteric.
128
Izvorul de infecţie îl constituie bolnavul cu formă tipică, contagios
înainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori în convalescenţă
până la 3 luni (2-3% dintre bolnavi), bolnavul cu formă atipică, de obicei
adult, purtătorii aparent sănătoşi (1-5% din populaţie), faringieni, nazali;
sunt de obicei persoane cu infecţii ale căilor respiratorii superioare.
Transmiterea se face aerian, prin picături Pflüge sau indirectă, prin
obiecte contaminate cu secreţii respiratorii, prin contactul soluţiilor de
continuitate cu obiecte contaminate, mâini murdare, pe cale digestivă
(excepţional, prin consum de lapte), prin vectori, pasiv.
Receptivitatea este generală.
Incubaţia: 2-6 zile. Tabloul clinic este dependent de localizarea şi
intensitatea procesului difteric.
Debutează insidios cu febră moderată care creşte gradat, astenie
intensă, greţuri însoţite sau nu de vărsături, anorexie şi / sau nu dureri
faringiene. Examenul obiectiv evidenţiază eritem faringian, cu exudat
lichid care se transformă rapid în false membrane alb - sidefii foarte
consistente.
În faza de stare: falsele membrane se extind rapid, în câteva ore
cuprind tot faringele, sunt foarte aderente. Falsele membrane sunt
constituite din mucoasă faringiană necrozată sub acţiunea toxinei
difterice, cu producere de inflamaţie şi tromboză în submucoasă. Sunt
însoţite de edem faringian intens, care se poate exterioriza.
La examenul obiectiv se constată adenită submandibulară şi
laterocervicală cu periadenită şi edem inflamator ce deformează
aspectul gâtului (mult îngroşat, moale şi sensibil). A primit numele de
‘’gât proconsular’’.
Difteria laringiană (grup difteric) poate fi primară (ca manifestare
izolată a difteriei) sau secundară (extinderea procesului de la angina
difterică); apare la 20-30 % din cazurile de difterie. Este mai frecventă la
copiii mici cu rezistenţă scăzută printr-o viroză anterioară. Se manifestă
clinic ca o laringită obstruantă.
Concomitent apar semne generale de toxemie: febră 38-39 0C,
greaţă, vărsături, astenie, facies palid, încercănat, puls slab tahicardic,
hipotensiune arterială.
Toxina difterică este o exotoxină constituită din două părţi (A şi B).
Componenta B fixează molecula pe celula ţintă, în timp ce componenta
A este responsabilă de acţiunea toxinei. Toxina inhibă activarea
129
factorului de elongaţie (EF-2) care este necesar pentru alungirea lanţului
proteic format la nivelul ribozomului. Toxina difterică acţionează la nivelul
celulei miocardice, a sistemului nervos, pe ţesutul renal şi glandele
suprarenale, blocându-le activitatea şi determinând complicaţiile difteriei.
Laboratorul evidenţiază leucocitoză (peste 10.000 elemente / mm 3)
cu neutrofilie şi devierea la stânga a formulei leucocitare până la
mielocite.
În caz de afectare renală se constată: oligurie, albuminurie,
cilindrurie.
Evoluţie: angina difterică netratată sau tratată tardiv duce la deces
în 40-60 % din cazuri.
Ulterior apar complicaţii cardio-vasculare şi alte complicaţii, în
săptămânile a 2-a şi a 3-a de boală; ‘’timp de latenţă’’ între acţiunea
toxinei şi apariţia manifestărilor clinice.
La cazurile tratate cu ser antidifteric febra scade în 24 ore, nu se
mai extind falsele membrane, care se resorb şi dispar în 3-4 zile.
Vindecarea clinică nu exclude complicaţiile toxice ulterioare
(miocardită, paralizii).
DIAGNOSTIC DE LABORATOR: urmăreşte confirmarea
diagnosticului clinic de boală şi a stării de purtător prin izolarea şi
identificarea bacilului difteric din produsele patologice şi evidenţierea
potenţialului toxigen.
Produse patologice: Localizarea cea mai frecventă a falselor
membrane o întâlnim la nivelul amigdalelor şi a faringelui. De aici, din
straturile profunde ale depozitului se va recolta secreţie cu mai multe
tampoane faringiene (3 tampoane).
Pentru purtători se va recolta secreţie nazală cu tampoane flexibile
de alginat, cu care se poate pătrunde până pe pereţii posteriori ai
nazofaringelui.
Probele se transportă pe medii de transport obişnuite Stuart sau
Amies.
Dacă prelucrarea se face după 24 de ore de la recoltare, se
însămânţează tampoanele în mediu de îmbogăţire cu telurit, ca de pildă
OCST (ou, cisteină, ser, telurit).
130
Examenul microscopic al secreţiei faringiene nu are valoare
diagnostică deoarece bacilul difteric nu poate fi deosebit, pe baza
caracterelor sale morfologice, de corynebacteriile comensale, care
populează mucoasa respiratorie superioară. Are doar valoare orientativă
în cazul în care diagnosticul clinic este evident.
Probele recoltate se însămânţează pe geloză sânge şi pe medii
selective ce conţin telurit, cum sunt mediul Tindsdale şi Gündel - Tietz.
Dacă tampoanele nu au fost introduse iniţial în mediu de îmbogăţire
OCST, se însămânţează şi pe mediul Löffler.
Examenul microscopic al coloniilor crescute pe mediul Löffler arată
prezenţa corynebacteriilor, care sunt bacili gram pozitivi la limită, drepţi
sau uşor curbaţi, cu capete măciucate, grupaţi sau în grămezi cu forme
asemănătoare literelor chinezeşti sau majusculelor.
La examenul microscopic pe preparate colorate Del - Vecchio sau
Neisser se evidenţiază granule metacromatice sau corpusculii Babeş-
Ernst.
Identificarea de precizie se face prin teste biochimice, dintre care
cele mai importante sunt fermentările de zaharuri. Se mai cercetează
prezenţa cistenazei, care este pozitivă la bacilul difteric şi a ureazei care
lipseşte.
Toxigeneza se verifică prin metode biologice, ''in vivo'' pe cobai
(boala experimentală) şi ''in vitro'' prin metoda dublei difuzii în gel pe
mediu Elek (geloză cu ser de bou). Se mai poate cerceta şi pe culturi
celulare, în care toxina difterică produce un efect citotoxic la 24 ore.
Nu se va aştepta rezultatul acestor cercetări bacteriologice.
Chiar cu riscul infirmării ulterioare se va începe imediat
tratamentul.
TRATAMENT
Tratamentul specific constă în administrarea precoce de ser
antidifteric în primele 4 zile de boală; după 6-7 zile se administrează
anatoxină. Antibioticele utilizate sunt penicilina sau eritromicină.
Profilaxia difteriei se face prin administrarea trivaccinului DTP
(diftero – tetano - pertusis). La copilul mic se administrează în total 3
doze de vaccin, intramuscular, la interval de o lună, urmate de
revaccinare la 1,5 ani şi la 6 ani. Periodic, după vaccinare se poate
administra anatoxina difterică, pentru menţinerea imunizării.
131
GENUL BACILLUS
Bacillus anthracis (genul Bacillus) este un bacil lung (8-10 microni

lungime), Gram pozitiv, imobil, sporulat, cu capetele tăiate drept, izolat
sau aşezat în lanţuri scurte. Face parte dintr-un gen cu numeroase
specii saprofite. În organism şi pe geloză-sânge apare înconjurat de o
capsulă de natură proteică. Nu este rezistent la căldura şi la agenţi
chimici (moare într-o oră la 550C). În afară de forma vegetativă, bacilul
cărbunos dezvoltă spori, însă numai în prezenţa oxigenului sau la
expunerea la aer. Sporii sunt extrem de rezistenţi, rămânând în
organismul animal, în produsele acestuia (păr, piele) sau în pământ timp
de ani (chiar 70 de ani), mai ales dacă sunt feriţi de lumină. Astfel se
explică persistenţa contaminării unor păşuni în anumite regiuni, unde
vitele se infectează regulat. Pe frotiurile fixate şi colorate, după metodele
obişnuite, sporii rămân viabili şi virulenţi, dând boala la şoareci.
Fig. XII. 2. The Microbial World by Kenneth Todar PhD
Antraxul este o antropozoonoză, determinată de Bacillus anthracis,

afectând în mod primar animalele şi îndeosebi ierbivorele, de la care
poate fi transmisă la om, sub două forme principale: cărbune (antrax)
extern sau cutanat (forma uzuală) şi cărbune intern (pulmonar, digestiv,
meningian).
În condiţii vitrege sau de secetă bacilul produce endospori, care

pot rămâne îngropaţi în sol mulţi ani. Atunci când animalele (oi, vite sau
alte rumegătoare) pasc pe solul respectiv, sporii ajung în interiorul
organismului animal, unde se înmulţesc, putând provoca chiar moartea
acestuia, iar înmulţirea poate continua şi pe animalul mort. Odată
nutrienţii epuizaţi, sporii ajung din nou la nivelul solului unde ciclul se
reia.
132
Antraxul are un caracter de boală infecţioasă profesională,
afectând pe lângă zootehnicieni şi agricultori, pe muncitorii care
manipulează animale sau produsele acestora: lână, piei, păr.
Bacilul antrax are 89 lanţuri proteice cunoscute, unele (de tipul

Ames sau Vollum) fiind utilizate în bioterorism, iar altele (Sterne) pot fi
utilizate pentru inoculare. Fiecare lanţ are grad diferit de virulenţă şi de
producere a toxinelor, acestea fiind imprimate de variabilitatea genelor
care le codează. Virulenţa este dată de 2 plasmide[2]: plasmida pXO1
(182 kb) şi plasmida pXO2 (95 kb), ambele fiind răspunzătoare pentru
virulenţă. Plasmida pXO1 conţine genele lef, cya, and pag, ce codează
toxinele factorului letal, factorului edematos şi a factorului protector.
Plasmida pXO2 conţine genele capA, capB şi capC, necesare pentru
formarea capsulei.
Incubaţia este de 2-3 zile. Antraxul cutanat se mai numeşte şi

„pustulă malignă” pentru că evoluează ca o leziune de la forma de
papulă, în 2-3 zile ulcerează şi se acoperă de o crustă neagră (de aici
numele de antrax sau cărbune). Leziunea este înconjurată de un edem
important.
Forma pulmonară se prezintă ca o infecţie respiratorie cu debut

brusc, febră mare, frisoane, care evoluează rapid spre septicemie,
meningită şi deces. Forma intestinală apare după consumul de carne
contaminată. Pacientul prezintă dureri abdominale, diaree cu adenopatii
mezenterice şi ascită. De asemenea evoluează rapid spre deces.
Recoltarea produselor patologice – se face în funcţie de afecţiunea

clinică, serozitate din veziculă sau pustulă, lichid de edem în antraxul
cutanat; sputa în antraxul pulmonar; materii fecale în antraxulul
gastrointestinal; sângele în septicemii; lichid cefalorahidian în meningita;
material necropsic la decedaţi.
Diagnosticul de laborator se face pe frotiuri: în produsele
patologice bacilii sunt încapsulaţi, nesporulaţi, dispuşi fie izolaţi fie in
lanţuri scurte. Ca urmare a fixării bacililor capetele lor devin uşor
concave, lanţul imitând trestia de bambus. În frotiuri de pe medii simple
bacilii sunt necapsulaţi, sporulaţi, formând lanţuri lungi.
133
Fig XIII.3. The Microbial World by Kenneth Todar PhD
- Aerob, se dezvoltă cu uşurinţă pe mediile uzuale, la un optimum
de temperatură de 35-38°Celsius.
- Prin creştere în bulion, formează flocoane cu depozit pe pereţii
eprubetei, lăsând mediul limpede.
- Pe geloză simplă sau geloză sânge, tulpinile virulente dezvoltă
colonii rotunde, opace, cu suprafaţa rugoasă, marginile neregulate; au
aspectul unei împletituri de filamente ”cap de meduză”, ”coamă de leu”,
caractere de cultură”rough”. Uneori, datorită capsulei pot avea caracter
mucos.
Identificarea – bacilul antracis se identifică pe baza caracterelor
morfologice observate pe frotiurile executate din produsul patologic sau
din cultură. Cercetarea caracterelor biochimice evidenţiază că bacilul
cărbunos elaborează catalază, lichefiază lent gelatina şi serul coagulat
de bou (datorită proprietăţilor proteolitice ale germenului (mediile
însămânţate prin înţepare pe geloză dreaptă dau aspectul unui brad
răsturnat), fermentează fără producere de gaz: glucoza, maltoza,
fructoza, zaharoza, trehaloza, nu fermentează: galactoza, lactoza,
arabinoza.
Diagnosticul retrospectiv. Se face pe cadavrele umane sau
animale. În cazul cadavrelor vechi, intrate în putrefacţie se foloseşte
reacţia ASCOLI (de termo-precipitare). Culturile în aceste cazuri sunt
negative datorită distrugerii bacililor cărbunoşi de către flora de
putrefacţie. Prin reacţia ASCOLI se evidenţiază antigenul cărbunos în
organele cadavrelor printr-o reacţie de precipitare în inel cu ser
anticărbunos.
134
Sensibilitatea la antibiotice. Bacilul cărbunos este sensibil la:
Penicilină, tetracicline, cloramfenicol (cu variaţii pentru unele tulpini),
Ampicilină, Eritromicină şi Gentamicină.
Tratamentul antimicrobian reprezintă medicaţia de bază.

Antibioticul de elecţie este Penicilina G: 4 000 000 - 6000 000 U./24 de
ore, timp de 7 zile. La cei sensibilizaţi la Penicilină, se recurge la
Tetraciclină sau la Eritromicină (2-3 g/24 de ore).
Serul anticărbunos se adaugă la antibioterapie, în cazurile grave,

în doze de 200ml / 24 de ore, timp de 2-3 zile. În cazuri de meningită,
serul s-a aplicat şi intrarahidian.
135
CAPITOLUL XIV
GENUL LISTERIA
Listeria monocytogenes este agentul cauzal al listeriozei, o

toxiinfecţie alimentară severă, transmisă prin consumul de alimente
contaminate. Infecţia sistemică este deosebit de severă, ce se manifestă
în special prin septicemie şi meningită, cu o mortalitate de peste 25%.
Afectează mai ales persoane cu imunitate scăzută: gravide, nou-născuţi,
bătrâni, cirotici, leucemici sau cu alte forme de cancer, status post-
transplant.
Listeria sunt bacili Gram pozitivi scurţi, nesporulaţi, uneori grupaţi
în lanţuri scurte. Pe frotiurile din produsul patogen pot apare cocobacili
sau forme cococide, ce pot fi confundate cu streptococii. Sunt catalază -
pozitivi şi pe mediul geloză - sânge L. monocytogenes produce
hemoliză. La temperatura camerei, dar nu şi la 37 o C, prezintă flageli, ce
le conferă mobilitate.
Studii de biologie moleculară (16 S r- ARN) au arătat că Listeria
sunt distincte de grupul Clostridium - Lactobacillus – Bacillus, şi sunt mai
apropiate de grupul Corynebacteriaceae.
Există şapte specii de Lysteria, dintre care în patologia umană sunt
implicate L. monocytogenes şi mai rar L. ivanovii
Fig. XIV.1. Listeria monocytogenes – imagine de microscopie

electronică
136
Fig. XIV.2. Listeria monocytogenes – imagine de microscopie
electronică cu transmisie
Habitat natural
Listeria au o largă răspândire în natură: în sol, praf, mâl, pe plante,
în intestinul animalelor sălbatice şi domestice, al multor specii aviare, de
asemenea în peşti, scoici, stridii şi alte fructe de mare. A fost izolată la
5% din oamenii sănătoşi, în flora intestinală.
Până în anii ‘60, L. monocytogenes era asociată aproape în
exclusivitate cu infecţiile la animale. La acestea produce în special
encefalită, infecţii sistemice la animalele tinere şi infecţii abortive la oi şi
vaci.
Transmiterea la om se face în majoritatea cazurilor prin consumul
de alimente contaminate, crude sau insuficient preparate termic: peşte
crud, scoici, fructe de mare, produse din pui: hot-dog, brânzeturi
proaspete sau afumate, lapte nefiert, îngheţată, maioneză. Deşi
microorganismele sunt distruse prin preparare termică a alimentelor, ele
au capacitatea de a rezista şi a se multiplica lent la temperaturi joase (4
o
C). Astfel încât contaminarea alimentelor ulterior preparării lor, poate
duce la multiplicarea în alimentele păstrate la frigider o perioadă mai
lungă de timp (până la 3 săptămâni). La congelator, la –20 oC rezistă,
fără a se multiplica, până la 12 săptămâni. (vezi Fig. XIV.3.)
137
Fig. XIV.3.Rezistenţa şi multuplicarea Lysteriei la temperaturi joase
Patogenitate Ajunsă în intestin cu alimentele contaminate, Listeria

invadează celulele epiteliale intestinale cu ajutorul unei enzime –
listeriolyzina (LLO) unde se multiplică intracelular, precum şi în celulele
fagocitare.
La adulţii cu sistem imun integru, probabil prin imunizare ocultă,
există limfocte T sensibilizate la antigenele L. Monocitogenes şi infecţia
este stopată la poarta de intrare.
Dacă sistemul imun este compromis, se poate dezvolta infecţia
sistemică. Bacteriile se pot înmulţi şi extracelular, precum şi intracelular
în celulele parenchimatoase, în care pătrunde prin fagocitoză indusă.
S-a demostrat experimental, la şoareci, că L monocitogenes
stimulează în specia răspunsul imun celular, cu producerea de TNF, c-
interferon, factorul activator al macrofagelor şi stimulare limfocitelor T
citotoxice. La om, este posibil ca în special deficienţe ale imunităţii
celulare să permită infecţia sistemică. Listeria poate invada stratul
epitelial al placentei şi poate produce infecţii fetale.
Alţi determinanţi ai virulenţei la Listeria sunt două hemolizine şi o
protează dependentă de Zn++ , cu acţiune de exotoxină, precum şi o
138
proteină de suprafaţă LmaA, de 20 kDa, ce induce hipersensibilitate de
tip întârziat, mediată celular.
Perioada de incubaţie este variabilă: 3-70 zile.
Principalele manifestări clinice:
La adult
- infecţie asimptomatică sau cu manifestări asemănătoare gripei
(flu-like).
-meningo - encefalită la adulţi, forma cea mai frecventă. La
pacienţii cu risc crescut (gravide, bătrâni, imunodeprimaţi, transplantaţi,
leucemici), această etiologie trebuie întotdeauna avută în vedere.
-bacteriemie, (gravide cu febră, hipotensiune), endocardită,
septicemie
-avort spontan.
La nou născut, infecţia precoce, contactată in utero, se
caracterizează prin prezenţa de granuloame şi abcese în diverse organe
şi are un pronostic rezervat.
Infecţia tardivă, contactată la naştere, debutează la 2-3 săptămâni
după naştere, evoluează ca meningo-encefalită cu septicemie.
Apărarea imună
Datorită multiplicării intracelulare, Listeria este puternic protejată
împotriva anticorpilor circulanţi şi a complementului. Răspunsul imun
eficient este cel mediat celular şi mai ales prin interferonul produs de
CD4+ (TH1) şi liza directă a celulelor infectate de către CD8+ (T C).
Ambele mecanisme se manifestă în focarele de infecţie, organizate ca
granuloame, cu aglomerare centrală de macrofage, înconjurate de
limfocite reactive, cu citoplasmă puţină, hipercromă.
Examenul microscopic al frotiurilor colorate Gram din L.C.R. pot fi
negative datorită numărului foarte mic de bacterii prezente pe ml. /
produs. Dacă există, apar ca cocobacili scurţi, Gram pozitivi, intra şi
extracelulari.
Cultura este metoda de elecţie, Listeria cresc bine pe medii de
cultură uzuale, pe geloză sânge formează colonii mici, de tip S,
hemolitice.
139
Identificarea biochimică se bazează pe următoarele reacţii:
 mobilitate la temperatura camerei
 catalază +
 producerea de H2S
Diagnosticul serologic are o valoare limitată, L. Monocitogenes

fiind înrudită antigenic cu alte bacterii, astfel încât reacţii fals pozitive pot
apare la persoane fără istoric de expunere la infecţie. Pacienţi cu deficite
imune şi nou născuţi cu infecţie dovedită clinic şi bacteriologic au însă
reacţii serologice negative (titruri foarte scăzute de anticorpi în ser).
Tratament şi profilaxie
Antibioticele de elecţie sunt Penicilina sau Ampicilina, singure sau
în asociere cu aminoglicozidele. Amoxicilina + acid clavulanic sau
Sulfametoxazol - trimetoprim pot fi folosite.
Durata tratamentului este variabilă, între 2 săptămâni la gravide şi
la adulţii cu forme uşoare de infecţie, 3 săptămâni la nou-născuţi, 4
săptămâni în meningite, 6 săptămâni în endocardite. Datorită multiplicării
intracelulare, în general durata este prelungită.
Persoanele cu risc crescut (gravide, bătrâni, imunodeprimaţi,
transplantaţi, leucemici), trebuie să evite consumul de carne, peşte su
fructe de mare crude sau parţial preparate terminc, brânzeturi proaspete
conservate la frigider timp îndelungat, legume sau fructe nespălate.
Nu există vaccin disponibil.
Parlamentul European şi Comitetul Stiinţific pentru măsuri
veterinare în domeniul sănătăţii publice vor iniţia noi măsuri privitoare la
controlul zoonozelor de-a lungul întregului lanţ alimentar, începând cu
sistemele de creştere şi exploatare a animalelor, continuând cu
distribuitorii şi până la masa consumatorului, identificând până în prezent
7 agenţi infecţioşi frecvent implicaţi, între care şi Listeria. Se va
monitoriza şi rezistenţa la antibiotice a acestora. OMS va gestiona riscul
antibiorezistenţei la nivel global.
140
CAPITOLUL XV
GENUL MYCOBACTERIUM
Genul Mycobacterium ce aparţine familiei Mycobacteriaceae şi

ordinului Actinomicetales cuprinde un grup de peste 71 de specii, care
pot fi strict patogene, oportuniste sau exclusiv saprofite pentru om.
Numele genului Mycobacterium vine din limba greacă, de la Myces =
ciupercǎ şi mucegai bacterion = bastonaş. Termenul a fost propus de
Lehmann şi Newman în 1896.
Mycobacteriile prezintǎ următoarele caractere:
a) sunt bacili scurţi, drepţi sau uşor încurbaţi,
b) sunt strict aerobi,
c) sunt imobili,
d) nu formeazǎ spori sau capsulǎ;
e) nu se colorează în coloraţia Gram clasică,
f) sunt acid-alcoolo-rezistenţi (AAR);
g) se multiplicǎ lent, având un timp de generaţie (T.G.) lung. T.G.
în condiţii optime de multiplicare este de 18-24 de ore pentru
M. Tuberculosis comparativ cu 15-30 minute pentru flora
bacterianǎ comunǎ. Ca urmare, pe mediile de cultură solide
creşterea este de asemenea lentă: 2-8 săptămâni.
Mycobacteriile saprofite au un T.G. de mai scurt decât M.
tuberculosis.
h) sunt distruşi de radiaţiile ultraviolete.
Mycobacterium tuberculosis sau bacilului Koch (bK)

descoperit pe 24 martie 1882, de cǎtre Robert Koch, reprezintǎ agentul
etiologic al tuberculozei - boalǎ infecto-contagioasǎ cu evoluţie cronicǎ,
vindecabilǎ sub tratament şi largǎ rǎspândire în populaţie.
M. tuberculosis împreunǎ cu Mycobacterium bovis (agentul
etiologic al tuberculozei bovine, afecţiune mult mai rară în prezent, cu
transmitere pe cale digestivă) şi Mycobacterium africanum (întâlnit în
Africa Centrală şi de Vest) formeazǎ Complexul M. tuberculosis.
Speciile acestui complex şi Mycobacterium leprae (agentul etiologic al
leprei - care nu este cultivabil pe mediile de cultură) reprezintǎ singurele
specii din genul Mycobacterium care sunt strict patogene pentru om. În
rest, cele mai multe specii ale acestui gen sunt saprofite sau condiţionat
141
patogene pentru om (oportuniste), unele fiind capabile sǎ determine
ocazional îmbolnǎvire, în special la persoanele cu imunodeficienţe
(importanţa lor a crescut în condiţiile multiplicării cazurilor de infecţie
HIV-SIDA). Aceste micobacterii atipice cunoscute şi ca non-
tuberculoase au importanţǎ deoarece pot interfera procesul imun din
tuberculozǎ, nu pot fi diferenţiate cu uşurinţǎ la examenul microscopic şi
pot determina, în special la pacienţii imunodeprimaţi, boli asemǎnǎtoare
clinic, radiologic şi histopatologic cu tuberculoza, numite
micobacterioze. Deosebit de tuberculozǎ unde transmiterea este
aerianǎ, iar sursa este bolnavul cu TBC cu localizare de regulǎ
pulmonarǎ, micobacteriozele sunt afecţiuni care nu prezintǎ contagiune
interumanǎ. Deoarece sensibilitatea la chimioterapice este diferitǎ faţǎ
de B. Koch, identificarea speciei de micobacterie netuberculoasǎ ajutǎ la
ghidarea tratamentului în funcţie de antibiogramǎ. Clasificarea
micobacteriilor atipice se face în funcţie de viteza creşterii bacililor pe
mediile de culturǎ, morfologia macro şi microscopicǎ a coloniilor şi
comportamentul acestora la luminǎ sau întuneric, precum şi dupǎ
particularitǎţi metabolice esenţiale recunoscute prin reacţii biochimice
ale bacililor izolaţi prin culturǎ.
Tabel XV. 1. Clasificarea micobacteriilor izolate la om:

Micobacterii cu creştere lentǎ:
A. Specii strict patogene:

Complexul M. Tuberculosis
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
B. Micobacterii netuberculoase condiţionat patogene:
Grup fotocromogene - cu pigmentare la luminǎ:
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
M. asiaticum
Grup scotocromogene, cu pigmentare la luminǎ şi
întuneric:
M. scrofulaceum
142
M. szulgai
Grup nefotocromogene
Complexul M. Avium - M. Intracellulare
M. ulcerans
M. malmoense
M. xenopi
C. Micobacterii netuberculoase nepatogene:
M. gordonae
M. gastri
Complex M. Terrae
M. shimoidei
Micobacterii netuberculoase cu creştere rapidǎ:

a.Micobacterii netuberculoase condiţionat patogene:
-grup I noncromogene:
M. fortuitum
M. chelonei
b. Micobacterii netuberculoase nepatogene:
1. grup II termofile:
M. smegmatis
M. phlei
M. thermoresistibile
2. grup III scotocromogene:
M.flavescens
3. grup IV altele:
M. vaccae
M. aurum
M. rhodesiae
143
Morfologie şi caractere de cultură:
Genul Mycobacterium include bacili strict aerobi, cu
dimensiuni reduse, de 3-10  lungime / 0,3- 0,6  grosime, frecvent
dispuşi în „corzi şerpuite” sau în grǎmezi caracteristic pentru B. Koch
sau M. Bovis, sau dispuşi izolat la M. atipice.
Structura celularǎ a micobacteriilor:
Protoplastul (interiorul celulei micobacteriene) e reprezentat de
citoplasmǎ în care se identificǎ granule dense (polifosfaţi) sau granule
translucide (cu lipide) şi corpul nuclear bine definit dar fǎrǎ membranǎ
nuclearǎ. Prin inginerie geneticǎ s-au descris „sonde DNA” cu ajutorul
cǎrora se poate face identificare de specie sau se pot evidenţia cantitǎţi
infime de ADN micobacterian în produsele patologice prin tehnica
reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR).
Peretele celular este separat de citoplasmǎ prin membrana
citoplasmaticǎ. Structura peretelui celular realizează o veritabilă barieră
hidrofobă la penetrarea intracelulară a coloranţilor hidrosolubili şi conferă
micobacteriilor atât acid-alcoolo-rezistenţă cât şi o rezistenţă crescută la
desicare, facilitând supravieţuirea. Structura complexă, cu conţinut foarte
bogat în lipide (20-45 % din greutatea uscată), este responsabilă pentru
permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi, în consecinţă,
pentru ineficienţa majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism.
Fig.XV.1. M.tuberculosis - www.flickr.com/photos
144
Structura în trei straturi a peretelui celular al micobacteriilor:
- mureinǎ: un peptidoglican format din lanţuri lungi de polizaharid
solidarizate de tetrapeptide,
- un strat format din arabino-galactan + acizi micolici + sulfolipide +
cord factor,
- micozide: peptidoglicolipide şi fenolglicolipide.
Lipidele din peretele celular sunt direct implicate în proprietǎţile ce
caracterizeazǎ micobacteriile (virulenţǎ, interacţiunea cu gazda infectatǎ,
rǎspunsul la tratament):
- arabinoglicani şi peptidoglicani subiacenţi (mureinǎ) - conferǎ
celulei forma şi rigiditatea;
- grosimea stratului de micozidele este implicată în relaţia
microorganism - gazdă şi facilitează supravieţuirea M. tuberculosis în
interiorul macrofagelor; micozidele sunt identificabile la microscopul
electronic, sunt specifice speciilor sau chiar tulpinilor de micobacterie,
determinǎ morfologia coloniilor, sunt determinanţi antigenici;
- acizii micolici - acizi graşi cu lanţuri lungi, sunt responsabili de
formarea granuloamelor.
- fosfolipide - responsabile de necroza cazeoasă;
- cord-factorul, format din dimicolat de trehaloză, prezent de
asemenea la tulpinile virulente - inhibă migrarea leucocitelor, determină
leziuni granulomatoase şi serveşte ca adjuvant antigenic. Este implicat
în dispunerea în corzi a M. Tuberculosis (BK).
Proteinele, numite tuberculoproteine, sunt responsabile de
instalarea hipersensibilităţii de tip întârziat ce apare odată cu
primoinfecţia TBC (vezi fenomenul Koch). Extractul proteic purificat
(PPD – purified protein derived) derivat din tuberculoproteina brută este
etalonat în diferite concentraţii în scopul evidenţierii infecţiei
tuberculoase, prin testare IDR la PPD.
Tuberculoza pulmonară
Tuberculoza este o afecţiune infecto-contagioasă, cu tendinţă la
cronizare, evoluţie în pusee acute, separate de perioade de remisiune.
Poate afecta orice organ, dar cea mai frecventă localizare este cea
pulmonară (90% din cazuri).
Riscul unei persoane sănătoase de a se infecta cu bK depinde de
numărul şi gradul de contagiozitate al surselor cu care vine în contact şi
145
de durata şi proximitatea contactului cu acestea. Tuberculoza care apare
consecutiv infecţiei la o persoanǎ neinfectatǎ anterior este denumită
tuberculoză primară. Nu orice infecţie (care presupune declanşarea
răspunsului imun) evoluează spre îmbolnăvire; doar 10% dintre infectaţi
se îmbolnăvesc în decusul întregii vieţi, în primii doi ani postinfecţie
riscul fiind mai ridicat (5%). Apariţia tuberculozei la persoane deja
infectate, fie consecutiv unei reinfecţii, fie a reactivării endogene a
focarelor de diseminare postprimară, unde au persistat bacili tuberculoşi
în stare dormantă, este numită tuberculoză secundară. Dacă
tuberculoza primară apare în special la copii sau adulţii tineri,
tuberculoza secundară este caracteristică adulţilor.
Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav, eliminator de
bacili. Transmiterea este interumană, se face pe cale aeriană, prin
intermediul picăturilor Pflugge care conţin bacilii tuberculoşi eliminaţi de
omul bolnav prin tuse, strănut, vorbit. Bacilii inhalaţi care reuşesc să
ajungă în teritoriile pulmonare periferice şi inferioare, determină o reacţie
inflamatorie de tip exudativ, alveolită, numită şancru de inoculare.
Macrofagele fagocitează bacilii dar nu pot distruge bacilii în totalitate,
neavând un echipament enzimatic adecvat. Virulenţa bacteriană este în
mare măsură legată de capacitatea de a supravieţui şi a se multiplica in
mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii care se multiplică
intracelular, diseminează pe cale limfo-hematogenă, apare adenopatia
satelită şi rezultă complexul primar. Diseminarea pe cale limfatică şi
sanguină este o caracteristică a tuberculozei primare, fiind generalizată
în tot organismul. După 4-12 săptămâni, subiectul dezvoltă
hipersensibilitate de tip întârziat mediată celular (tipul IV în clasificarea
Gell şi Coombs) dar şi cu creşterea activităţii bactericide contra bK şi
prin distrugerea macrofagelor parazitate şi tolerante faţă de bK, prin
limfocite T citotoxice. Din acest motiv doar un numǎr foarte mic de bacili
ajung în circulaţie şi de aici rǎmân ca dormanţi în locuri prefereniale din
organism, puternic oxigenate. In majoritatea cazurilor această
primoinfecţie TBC este subclinică (95% din cazuri) şi trece neobservată
putând fi diagnosticată retroactiv printr-o reacţie pozitivă a testării
tuberculinice.
Evoluţia poate fi spre:
1. vindecare, cu fibroză sau calcificare,
2. extensie, din aproape în aproape,
3. diseminare pe cale limfatică sau sanguină (t.b.c. miliară).
În anumite condiţii sau morbidităţi predispozante ca: diabetul
zaharat, boala ulceroasă, hepatita cronică, stressul, imunosupresia,
iradierea, tratament cu corticosteroizi, bacilii tuberculoşi dormanţi, din
leziunile de diseminare postprimară, îşi pot relua multiplicarea.
146
Reactivarea endogenă debutează, de obicei, de la nivelul vârfului
pulmonar, cu extindere în sens apico-caudal apărând boala, adică
tuberculoza pulmonară secundară, care se caracterizează prin evoluţia
către necroză de cazeificare, cu diseminare loco - regională şi fără
tendinţă de vindecare spontană, dar cu vindecare prin fibroză sub un
tratament corect. În lipsa tratamentului specific, boala este fatală la 50%
din indivizi.
Diagnosticul se susţine pe baza examenului bacteriologic (bK
prezent în cultură), examen radiologic pulmonar (leziuni polimorfe
infiltrative, nodulare, cazeoase-ulcerate sau cavitare cu localizare
predilectă la nivelul lobilor superiori), examen clinic (tuse prelungită
peste 3 săptămâni cu sau fără hemoptizie, sindrom subfebril prelungit,
semne de impregnare bacilară), argumente epidemiologice (contact cu
un bolnav contagios), teste imunologice pozitive (IDR la PPD,
Quantiferon TB) sau examen histopatologic cu prezenţa de granuloame
giganto-epiteloide cu necroză prezentă.
Tuberculoza extrapulmonară.
Tuberculoza poate avea şi localizare extrapulmonară, fie
intratoracică, fie extratoracică. Cea mai frecventă formă de localizare
extrapulmonară intratoracică este pleurezia, iar extratoracică este
tuberculoza ganglionară.
Alte forme de tuberculoză sunt: tuberculoza osteo-articulară,
uro-genitală, TB gastro-intestinală, peritonita şi ascita TB, meningo-
encefalita, pericardita TB, TB cutanată. Diagnosticul de tuberculoză
extrapulmonară este responsabilitatea specialistul de organ fiind susţinut
de examenul histopatologic sau prin instrumente specifice fiecărei
localizări. Frecvent, tuberculoza extrapulmonară se asociază cu infecţia
H.I.V., SIDA. În stadiile finale ale bolii SIDA, sunt frecvente şi
îmbolnăvirile cu micobacterii nontuberculoase cu localizare
preponderent extrapulmonară.
Imunitate şi hipersensibilitate. Fenomenul Koch.

Robert Koch, în 1891, aduce dovezi experimentale despre
modificările care apar într-un organism gazdă ca urmare a unei infecţii
cu micobacterii, punând bazele înţelegerii răspunsului imun în
tuberculoză. El a observat că răspunsul organismului este diferit la o
prima inoculare subcutanată cu bacili vii şi virulenţi comparativ cu o a
doua inoculare a unei doze similare, la acelaşi cobai, efectuată la o
distanţă de câteva săptămâni (teren deja infectat). Astfel, după prima
147
injectare subcutanată de bacili tuberculoşi, reacţia inflamatorie imediată
dispare după primele 48 de ore, iar ulterior, după 10-14 zile, la locul
puncţiei, se va forma un nodul, care creşte dimensional, se ulcerează,
determină formarea unui şancru, cu adenopatie regională şi necroză
cazeoasă centrală. În câteva luni animalul moare prezentând semne
evidente de boalǎ, autopsia relevând modificări specifice diseminate la
nivel ganglionar retroperitoneal şi mediastinal, ficat, plămâni, rinichi,
splină, seroase. Nu acelaşi lucru se întâmplă dacă la acelaşi animal,
după 3-4 săptămâni de la prima administrare de bacili, se efectuează o a
doua inoculare subcutanată la celălalt picior. Local apare o induraţie de
culoare închisă care se necroză la 72 de ore şi în câteva zile se vindecă.
Poate apare febra ca manifestare generală dar adenopatia sau leziunile
diseminate în alte organe determinate de bacilii inoculaţi a doua oară
sunt absente. Deşi animalul moare, leziunile sunt determinate de bacilii
inoculaţi iniţial.
Se demonstrează astfel că prima infecţie determină modificări
semnificative în răspunsul gazdei faţă de o nouă infecţie prin apariţia:
4. hipersensibilităţii la bacilii inoculaţi (reacţie rapidă şi brutală locală
cu necroză la 48-72 ore),
5. rezistenţă tradusă prin capacitatea de a localiza, limita sau exclude
o nouă îmbolnăvire: lipsa afectării ganglionului satelit, lipsa
diseminării limfohematogene, vindecare spontană, rapidă şi
completă a leziunilor celei de a doua inoculări.
Principiul acesti fenomen a guvernat logica vaccinării cu bacili de

tip bovin vii dar cu virulenţă atenuată din BCG (Bacili Calmette Guerin).
DIAGNOSTICUL ÎN TUBERCULOZĂ
Examenul bacteriologic
Importanţǎ:
 asigurǎ diagnosticul etiologic de certitudine al tuberculozei,
 identificǎ rapid sursele (examen microscopic) şi previne
rǎspândirea infecţiei şi a bolii,
 susţine diagnosticul de activitate al bolii,
 reprezintǎ criteriu de stabilire a tratamentului, de apreciere a
evoluţiei bolii şi de vindecare a leziunilor bacilare,
148
 urmǎreşte chimiosensibilitatea germenilor cu identificarea
tulpinilor cu rezistenţǎ multiplǎ (MDR, XDR),
 stǎ la baza unor indicatori epidiometrici de urmǎrire a
endemiei tuberculoase în teritoriu (ex: rata de confirmare
bacteriologicǎ a cazurilor pulmonare).
Produse patologice care pot fi supuse prelucrǎrii pentru examen

bacteriologic pentru micobacterium tuberculosis (indicaţia depinde de
localizarea unde se suspicioneazǎ tuberculoza):
 sputǎ expectoratǎ spontan

 sputǎ indusǎ prin soluţie
salina hipertonǎ (NaCl 4-
10%)
 „spǎlǎturǎ bronşicǎ”, lichid
de aspirat bronşic sau lavaj
bronşiolo-alveolar
 lichid pleural, cefalo-
rahidian, pericardic, ascitic
sau sinovial
 urinǎ, lichid spermatic sau
sânge menstrual,
 aspirate din colecţii Douglas, Fig. XV.2
piosalpinx, abcese
osifluente, www.scienceline.ro/.../5/
 prelevate de ţesut pulmonar,
bronşic, ganglionar, pleural, TUBERCULOZA.jpg
peritoneal
De subliniat că recoltarea produselor patologice, transportul către

laborator în cel mai scurt timp posibil, tratarea specifică a fiecărui
eşantion (decontaminare chimică, centrifugare, neutralizare) sunt etape
esenţiale în creşterea ratei de succes a examenului bacteriologic.
Examenul bacteriologic în tuberculozǎ presupune:

1. examen microscopic direct – coloraţia Ziehl-Neelsen
2. examenul prin culturǎ – însǎmânţarea pe medii solide şi lichide
3. identificarea speciilor de micobacterii
149
4. determinarea chimiosensibilitǎţii germenilor tuberculoşi
(antibiograma)
5. metode de biologie molecularǎ de detecţie a micobacteriilor.
 Examen microscopic direct - coloraţia Ziehl-Neelsen
Examenul microscopic şi implicit tehnica coloraţiei Ziehl – Neelsen

se bazeazǎ pe acido-alcoolo-rezistenţă, proprietate care este specifică
micobacteriilor dar şi altor germeni (ex.Corynebacterium, Aspergillus,
Nocardia, Rhodoccocus sau Gordona).
Examen microscopic pune în evidenţǎ bacili acid-alcoolo-rezistenţi
(BAAR) în produsele patologice intens bacilifere (forme cavitare sau
cazeos-ulcerate de tuberculoza pulmonarǎ). Astfel marele avantaj al
metodei este acela de a pune în evidenţǎ formele intens contagioase,
permiţând identificarea surselor şi declanşǎrii deciziilor cu vizǎ
epidemiologicǎ. Este rapid, ieftin, uşor de efectuat. Specificitatea
examenului microscopic direct este de 99,8%, iar sensibilitatea raportatǎ
la examenul clinic este de 53% (rezultatul negativ se coreleazǎ cu un
produs sǎrac în bacili, sub 10.000 germeni/ml).
Dezavantajele testului, reprezentate de lipsa de informaţii privind
specia de micobacterie (BK, M. Bovis sau M. atipice), viabilitatea
acestora sau sensibilitatea la medicaţia specificǎ, impun confirmarea
sistematicǎ prin culturǎ.
Coloraţia clasică Ziehl – Neelsen:
- frotiurile sunt fixate şi colorate 10 minute la cald cu 3-4 ml de
fuxinǎ bazicǎ fenicată 0,3%, lama încǎlzindu-se deasupra flacǎrii pânǎ la
emisia intensǎ de vapori, dar fǎrǎ fierberea colorantului,
- sunt apoi spǎlate şi tratate 3 minute cu o soluţie slabă de acid –
alcool (HCl 3%), care decolorează toţi constituenţii produsului patologic,
cu excepţia micobacteriilor. Rezistenţa la acţiunea acizilor se datorează
în principal conţinutului ridicat în lipide a peretelui celular. Această
proprietate tinctorială constă în fixarea solidă a anumitor coloranţi pe
corpii bacilari, fixare care rezistă selectiv acţiunii decolorante a acizilor şi
alcoolului.
- se spală şi recolorează fondul cu albastru de metilen 0,3% timp
de 30 secunde, obţinându-se frotiuri pe care micobacteriile apar ca
bastonaşe roşii drepte sau uşor încurbate, deseori cu structurǎ
granularǎ, izolate sau grupate în perechi sau grǎmezi, care se
detaşeazǎ pe fondul albastru.
150
Ocazional s-au mai descris forme foarte mici cocoidale sau
gigante, sau forme L - structuri sferice cu perete celular deficitar, forme
morfologice care apar în condiţii particulare de dezvoltare şi care par a fi
capabile de a reveni la forma bacilară standard. Importanţa lor nu este
cunoscută total făcându-se supoziţii asupra existenţei unui ciclu vital şi o
posibilă relaţie de supravieţuire îndelungată a micobacteriilor în condiţii
defavorabile, cu reluarea multiplicării după un timp îndelungat.
Examinarea frotiurilor se face cu microscop optic folosindu-se
obiectiv cu imersie, cu putere mǎritoare de 1000x. Obişnuit se
examinează minim 100 de câmpuri şi pânǎ la 300 câmpuri la cazurile
dubioase. Rezultatele pozitive se exprimǎ semicantitativ deoarece
exprimă unitar densitatea BAAR pe frotiu, indiferent de metoda folosită,
permiţând comparaţii la acelaşi bolnav la momente diferite de evoluţie,
între bolnavi sau între laboratoare, astfel:
Tabel XV.2. Interpretarea examenului microscopic pentru

Mycobacterium:
Ziehl-Neelsen (1000x) Rezultat Fluorescenţă
(semicantitativ)
0 BAAR negativ 0
1-2/300 câmpuri Dubios 1-2/30 câmpuri
1-9/100 câmpuri Se specificǎ nr. exact 1-9/10 câmpuri
1-9/10 câmpuri 1+(+) 1-9/1 câmp
1-10/1 câmp 2+(++) 10-90/1 câmp
>10/1 câmp 3+(+++) >90/1 câmp
151
Fig. XV. 3. www.srp.ro/images/tuberculoza3.jpg
Alte coloraţii speciale se pot efectua cu fluorocromi: auramină,
rhodamină, bacilii apǎrând galben strǎlucitor pe fond întunecat.
Examinarea se face cu ajutorul unui microscop cu fluorescenţă şi
necesită o durată semnificativ mai mică, dar necesită reconfirmare prin
examinare cu MO a cazurilor pozitive. Metoda nu este folosită în mod
curent în laboratoarele din reţeaua de tuberculoză.
2. Examenul prin culturǎ –

Însǎmânţarea pe medii solide şi lichide
Cultura reprezintă metoda de bază pentru identificarea directă a
micobacteriilor, confirmând suspiciunea de tuberculoză activ - evolutivă.
Are drept avantaje sensibilitatea crescută, cu un „prag” de 10-100
bacili/ml de produs pentru un rezultat pozitiv, dovedirea viabilitătii
germenilor, posibilitatea identificării speciei dar şi a testării
chimiosensibilităţii germenilor. Cultura pozitivǎ creşte numǎrul de cazuri
de TB confirmatǎ bacteriologic cu 30-50% faţǎ de examenul
microscopic. Dezavantajele sunt reprezentate de timpul lung de obţinere
a rezultatelor (3-8 săptămâni), tehnica laborioasă şi exigentă,
necesitatea pregătirii speciale a produselor patologice, ce provin din
zone normal colonizate sau cu risc de contaminare la recoltare (ex.
sputǎ). Pregǎtirea se face prin omogenizare-decontaminare prin agenţi
chimici (NaOH), cu riscul pierderii de unităţi viabile. Însămânţarea
produselor patologice pentru evidenţierea micobacteriilor necesită medii
speciale, mediul de elecţie fiind Lowenstein-Jensen, cu amidon,
glicerină, ou, verde malahit şi eventual antibiotice: penicilină, acid
nalidixic (mediu solid selectiv). Se însǎmânţeazǎ 3 tuburi pentru fiecare
produs cu 4 picǎturi din sediment care trebuie sǎ inunde suprafaţa
mediului şi se incubeazǎ în poziţie înclinatǎ (25-30 grade). Culturile se
152
incubează 2 luni în termostat la 37 0 C. Este de dorit sǎ se facǎ
inocularea simultană şi a unui mediu lichid (Middlebrook 7H9) pentru
sisteme de detecţie rapidă precum MBBacT sau BACTEC, ceea ce ar
conduce la obţinerea unui rezultat mai rapid (7-21 de zile).
Prima citire a tuburilor se face după 24-48 ore pentru a exclude
contaminarea (care impune repetarea recoltării), iar ulterior examinarea
se face la fiecare 7 zile până la 8 săptămâni. O cultură microbiană
crescută în primele 7 zile exclude infecţia cu M. Tuberculosis şi va fi
evaluată pentru micobacterie atipică.
Pe mediul Lowenstein, mycobacteriile prezintă două tipuri de
creştere:
6. creştere eugonică (M. Tuberculosis), sub forma unor colonii mari,
cu suprafaţă rugoasă (R), conopidiforme, de culoare crem gălbui-
palide, colonii ce se dezvoltă în 3 până la 8 săptămâni, în medie
după 3 săptămâni.
7. creştere disgonică, (M. Bovis), colonii mici, S, care apar după 4-8
săptămâni.
8. unele mycobacteriile atipice au o creştere mai rapidă, după 3-5
zile, pot fi colorate, altele, cu creştere lentă necesită teste
fenotipice, de identificare a speciei pentru a le diferenţia de M.
Tuberculosis.
Rezultatele se notează astfel: absenţa coloniilor la 60 zile negativ,

sub 30 de colonii pe tub se notează numărul exact de colonii, 30-100
colonii: 1+, peste 100 colonii / tub: 2+ (++), colonii confluente
nenumărabile 3+ (+++). Pentru fiecare din tuburile examinate rezultatele
se înregistrează în registrul de laborator.
BACTEC/MBBacT
Reprezintă metode rapide de cultură a micobacteriilor care
remediază, în mare măsură, dezavantajul rezultatului tardiv al culturii
clasice. Au la bază proprietatea eliberării de CO 2 în cursul
metabolismului micobacterian. Acesta este detectat fie prin sistem
radiometric (BACTEC 460TB) ce foloseşte un mediu lichid conţinând
acid palmitic marcat cu 14C (micobacteriile catabolizează acidul palmitic
marcat şi eliberează 14CO2 care este cuantificat automat); fie este
detectat prin sistem colorimetric. În sistemul colorimetric tuburile de
mediu lichid au fixate în partea declivă un detector colorimetric a cărui
culoare variază de la verde închis la galben pe măsura acumulării CO 2.
Schimbarea culorii este semnalată optic şi sonor de către aparat
(MB/Bact, MGIT 960). Cultura astfel obţinută trebuie reconfirmată prin
frotiu. Rezultatul se obţine cu peste 10 zile mai repede comparativ cu
153
metoda clasică, în 20-25% din cazuri semnalul pozitiv poate apare în 5-7
zile.
3. Metodele de identificarea a speciilor de micobacterii sunt :

-viteza de creştere a micobacteriilor (rapidǎ, lentǎ),
-morfologia macroscopică a coloniilor (eugonice, disgonice),
-pigmentaţia coloniilor (culoare, fotocromogene, scotocromogene),
-morfologia microscopică (în benzi, în grǎmezi),
-testul niacinei pozitiv pentru M. tuberculosis, negativ pentru M.
bovis sau atipici,
-testul catalazei negativ pentru M. tuberculosis, negativ pentru M.
bovis şi pozitiv pentru M. Atipice.
În activitatea curentă a laboratoarelor specializate obiectivul
rămâne diferenţierea M. tuberculosis de restul micobacteriilor non-bk.
4. Determinarea chimiosensibilitǎţii germenilor tuberculoşi

(antibiograma)
M. tuberculosis este sensibil in vitro la toate medicamentele
antiuberculoase. Regimurile incorecte de terapie, abandonurile
terapeutice, puseele active repetate conduc, deseori, la selecţia de
mutanţi rezistenţi care sunt prezenţi în proporţii extrem de mici în orice
tulpină sensibilă.
Chimiorezistenţa poate să apară la unul sau mai multe
chimioterapice (MDR - reprezintă chimiorezistenţa la cel puţin isoniazidă
şi rifampicină, XDR - chimiorezistenţă multiplă ), poate să fie primară
apărută la pacienţii care nu au primit niciodată tratament antituberculos
şi s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi sau secundară (dobânditǎ) -
cea indusă de chimioterapie.
Spectrul de sensibilitate / rezistenţă al tulpinilor micobacteriene
poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Principiul antibiogramei
(indiferent de metoda de testare folosită) constă în compararea creşterii
bacteriene de pe tuburile test (conţinând medicamente), cu cea de pe
tuburile martor, după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din
populaţia bacilară de testat. Antibiograma directǎ foloseşte ca inocul
produs patologic pozitiv la microscopie, dupǎ decontaminare iar cea
indirectǎ se preparǎ din culturǎ. Cea de a doua are avantajul unui
inocul bine dimensionat dar întârzie rezultatul cu cel puţin 3-4
sǎptǎmâni. Metodele standardizate acceptate sunt reprezentate de
154
metoda proporţiilor (mǎsoarǎ proporţia de bacili rezistenţi din total, la o
concentraţie datǎ de medicament), metoda concentraţiilor absolute (ia
în considerare cea mai micǎ concentraţie de medicament care inhibǎ
creşterea), metoda raportului rezistenţei (comparǎ CMI pentru fiecare
tulpinǎ şi medicament cu CMI a tulpinii H37Rv).
5. Metode de biologie molecularǎ de detecţie a micobacteriilor
Diagnosticul pozitiv al tuberculozei se stabileşte pe baza criteriilor

bacteriologice („gold standardul” este reprezentat de examenul
microscopic direct corelat cu izolarea în culturi a unei tulpini de M.
tuberculosis) sau histopatologice (foliculul Koester).
Obstacolele ridicate de întârzierea rezultatului culturii BK au
condus la standardizarea unor noi tehnici diagnostice care utilizează
amplificarea genică:
-PCR-Polymerase Chain Reaction
-metoda sondelor ADN
-„Finger printing”-Restriction Fragment Lenght Polymorphism
Aceste metode evidenţiază prezenţa ADN-ului micobacterian
specific de gen sau tip, asigură identificarea speciilor, antibiograma prin
identificarea unor factori genetici de rezistenţă. Specificitatea este înaltă
şi diagnosticul foarte rapid, dar metodele sunt scumpe şi aparatura se
găseşte doar în laboratopare de înaltă performanţă.
Testarea hipersensibilităţii la tuberculină

Testul tuberculinic este metoda cea mai larg utizilată pentru a
stabili existenţa şi amploarea reacţiei de hipersensibilitate la antigenele
tuberculinice. Citirea reacţiei se face la 72 de ore, măsurându-se
diametrul transversal al zonei de induraţie roşie-violacee ce circumscrie
urma înţepăturii intradermice. O testare pozitivă (egală sau > 10mm)
semnifică prezenţa infecţiei cu Mycobacterium, care corespunde
histopatologic cu infiltraţie dermică perivasculară cu limfocite şi
macrofage - substrat al răspunsului de tip hipersensibilitate cutanată la
antigenul injectat. Testul nu dă nici un indiciu despre activitatea bolii. În
ţara noastră se utilizează tehnica injectării intradermice (metoda
Mantoux) a 0,1 ml soluţie (de concentraţie 2 U sau 10 U per 0,1 ml sol.
PPD IC-65). Din păcate, metoda nu are specificitate şi sensibilitate
crescută pentru infecţia cu Micobacterium tuberculosis varianta hominis
155
(bK), fiind frecvent întâlnite reacţiile de sensibilitate încrucişate după
vaccinare BCG sau infecţii cu micobacterii saprofite (atipice). Mai mult
testul poate fi negativ la o persoană deja infectată dacă a fost efectuat în
perioada antealergică, în caz de imunodepresii secundare
medicamentoase sau în boli grave, în deficite imune congenitale sau
câştigate, sau chiar în forme diseminate, extensive de tuberculoză.
Astfel rezultatul IDR la PPD trebuie corect interpretat în contextul
celorlalte informaţii disponibile, pentru a rămâne o sursă esenţială de
informaţii pentru diagnostic sau cu caracter epidemiologic.
Aceste limite au fost reduse prin teste noi precum QuantiFeron -
TB Gold or T Spot-TB care oferă un răspuns rapid calitativ de tip
DA/NU pentru screening-ul purtătorilor de Mycobacterium tuberculosis.
QTF este un test care măsoară producţia γ-interferon, de către un
subgrup distinct de limfocite T efectoare cu memorie, ca urmare a
contactului cu antigenele peptidelor mycobacteriene. Aceste proteine,
ESAT-6, CFP-10 şi TB7.7 lipsesc din toţi germenii conţinuţi în vaccinul
BCG şi din majoritatea mycobacteriilor non-tuberculoase cu excepţia M.
Kansasii, M. Szulgai şi M. Marinum. Detecţia şi cuantificarea γ-
interferonului prin tehnica ELISA stau la baza acestor teste.
Ambele teste sunt promiţǎtoare prin abilitatea lor de a discrimina
infecţia tuberculoasǎ recentǎ de sensibilizarea produsǎ secundar
vaccinǎrii BCG şi par sǎ aibe o sensibilitate mai ridicatǎ în detectarea
tuberculozei active.
În concluzie, testarea PPD sau quantiferon TB Gold sunt metode
indirecte de diagnostic ale infecţiei latente cu micobacterii. In cazul
utilizării concomitente a celor două teste, valoarea predictivă negativă
pentru infecţia cu M. Tuberculosis este >95% în cazul în care ambele
sunt negative. Astfel, combinaţia dintre cele două rezultate negative
aproape exclude diagnosticul atât de infecţie TB latentă, cât şi de TB
activă la indivizii imunocompetenţi.
Tratament. Terapia în tuberculoză respectă următoarele principii:

iniţiere imediat după confirmarea diagnosticului, terapie standardizată cu
respectarea dozelor şi ritmului de administrare, durata lungă de minim 6
luni în regim bifazic cu asocierea de 4 antibiotice în faza de atac şi
minim 2 în faza de continuare, monitorizare sub directa observare.
Antibioticele antituberculoase se clasifică în :
9. esenţiale (de linia I-a): Izoniazidă (HIN), Rifampicină (R),
Etambutol (E), Pirazinamidă (Z), Streptomicină (S).
156
10. de rezervă (de linia a II-a): amikacina, kanamicina,
etionamidă, cicloserină, ciprofloxacină, protionamida.
Există scheme standardizate de tratament, potrivit recomandărilor
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi prevederilor Programului Naţional de
Control al Tuberculozei.
Prevenirea tuberculozei se face prin vaccinarea BCG, în prima
săptămână de viaţă şi chimioprofilaxia cu izoniazidă care se adresează
contacţilor cu vârste sub 18 ani din focarele de tuberculoză.
MYCOBACTERIUM LEPRAE
Numit şi bacil Hansen, după cel care l-a descoperit, în 1873. În
prezent, cazurile cele mai numeroase de lepră sunt în Asia. Bacilul este
necultivabil pe medii artificiale. Transmiterea bolii se face prin secreţii
nazale şi necesită contact îndelungat cu secretorii de bacili. Incubaţia
este de 2-10 ani. Formele clinice:
Lepra tuberculoidă – la persoanele cu imunitate celulară
indemnă. Leziunile sunt cutanate, sub formă de macule apigmentare,
nedureroase, de 1-10 cm diametru. Apar şi leziuni neurologice prin
infiltrat perineuronal, cu parestezii, anestezie.
Lepra lepromatoasă – la persoanele cu deficit al imunităţii
celulare. Leziunile sunt de tip granulomatos difuz, extensiv, cu afectarea
nasului, urechilor, pomeţilor (facies leonin). Bolnavii mai prezintă
tulburări neurologice (nevrite, anestezie) şi manifestări sistemice:
anemie, limfadenopatii.
Diagnostic – microscopie, diagnostic serologic.
Tratament: Sulfonamide – DAPSONA şi Rifampicină sau clofazimin
în cazurile rezistente. Tratamentul suprimă multipicarea
microorganismelor şi opreşte evoluţia bolii, dar nu vindecă leziunile deja
instalate.
157
CAPITOLUL XVI
FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Familia Enterobacteriaceae este formată din peste 200 specii de

bacili Gram – negativi, cu habitat natural tractul intestinal al omului şi
animalelor.
Au dimensiuni variabile, dar cuprinse între 10 – 16m lungime şi
0.3m diametru, aerobi facultativ anaerobi; unii mobili datorită unor cili
peritrichi, alţii imobili; majoritatea neîncapsulaţi, iar unii încapsulaţi;
nesporulaţi.
Caracterele biochimice cele mai importante sunt: fermentarea
glucozei şi absenţa citocrom - oxidazei (oxidază - negativi).
Alte caractere biochimice, care le diferenţiază şi care sunt utilizate
în identificarea biochimică sunt:
 fermentarea lactozei, după care se divid în specii lactoză
fermentative (E.coli, Klebsiella) şi lactoză non-fermentative
(Proteus, speciile obligat patogene).
 producerea de H2S, capacitatea de a utiliza citratul ca unică
sursă de carbon, producţia de indol, descompunerea ureei,
producerea de lizin-decarboxilază, etc
Din această familie fac parte specii saprofite ale tubului digestiv,
condiţionat patogene, precum şi specii obligat patogene pentru om.
Genurile cu importanţă medicală sunt:
a. - saprofiţi condiţionat patogeni;
Genul Escherichia, cu specia tip E. Coli.
Genul Klebsiella, cu specia tip Kebsiella pneumoniae, alte specii
- K. ozenae
- K. Rhinoscleromatis
Genul Proteus, cu speciile: Proteus vulgaris, Proteus mirabilis.
Genurile: Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia,
Morganella, etc.
b. – specii obligat patogene, din genurile:
genul Salmonella, speciile
 S. Typhi
158
 S. Paratyphi A, B, C
 S. Enteritidis,
 S. Cholerae suis
Genul Shigella, speciile

 Shigella disenteriae - specia tip
 Sh. Flexneri
 Sh. Boydii
 Sh. Sonnei
Genul Yersinia, speciile

 Yersinia Pestis
 Y. enterocolitica
 Y. pseudotuberculosis
Clasificarea actuală este bazată pe studiul ADN cromozomial.

Astfel, au fost determinate următoarele grupuri:
 Genul Shigella şi genul Escherichia.
 Genurile: Enterobacter, Salmonela, Citrobacter, Klebsiella
 Genurile: Morganella, Hafnia
 Genurile Providencia, Proteus, Yersinia.
Enterobacterii condiţionat patogene
Echerichia coli
Echerichia coli (E. Coli) este principala bacterie aerobă-facultativ
anaerobă din tractul intestinal al omului. Prezenţa ei constantă în intestin
a făcut să fie considerată un indicator de poluare fecală a apelor.
Specia a fost izolată şi caracterizată pentru prima oară în 1885 de
Theodor Escherich, care a denumit-o Bacterium coli commune, fiind
considerată mulţi ani drept un simplu saprofit al colonului. Ulterior a fost
redenumită, după descoperitorul său - Escherichia coli.
Abia în 1935 s-a demonstrat că E.coli poate determina boala
diareică la sugari.
În 1997 a fost finalizată secvenţa completă ADN a genomului
E.coli.
159
Fig. XVI. 1. E. coli. Imagine de M.E cu transmisie, după A.S.M.
Tractul digestiv al omului este colonizat cu E.coli după câteva ore

de la naştere, de obicei colonul fiind colonizat în primele 48 de ore.
Sursa de bacterii este reprezentată de alimente, apă şi interuman direct,
de la persoanele care îngrijesc nou - născutul.
Tulpinile rezistente persistă în intestin luni sau ani şi pot suferi
modificări după administrarea de antibiotice care perturbă echilibrul florei
intestinale, sau după infecţii enterale. Se pare că există un flux continuu
de serotipuri de E. Coli la un singur individ, dintre care unele fiind
purtătoare de plasmide de rezistenţă la antibiotice.
Patogenitate
În anumite situaţii, în care tulpini endogene sau exogene de E.coli
realizează contaminarea unor regiuni anatomice sau ţesuturi normal
sterile, produc infecţii , de exemplu: peritonite, colecistite, infecţii de
plagă, infecţii cutanate.
Tulpinile patogene de E.coli determină trei tipuri de infecţii la om:
infecţii de tract urinar (peste 80% din totalul infecţiilor urinare),
meningită la nou născut şi infecţii intestinale.
Au fost identificate peste 700 serotipuri, pe baza antigenelor O
(somatic), H (flagelar) şi K (capsular). Aceasta a permis izolarea unor
serotipuri patogene, de exemplu serotipul O157:H7, unicul responsabil
de producerea sindromului hemolitic-uremic.
160
În prezent, clasificarea tulpinilor patogene de E.coli se face mai
ales pe baza prezenţei caracterelor de patogenitate. Principalii factori de
patogenitate sunt:
Adezine: factorii de colonizare CFAI/CFAII, fimbrii, factorul de
aderenţă al E.coli enteropatogen ( EPEC).
Invazine: hemolizina, invazine Shigella-like ce determină invazia
intracelulară.
Mobilitatea: preznţa flagelilor.
Toxine: enterotoxine LT (termolabilă), ST (termostabilă), citotoxine,
endotoxina (LPZ).
Proprietăţi antifagocitare, antibactericide: capsula, antigenele K,
(LPZ)
Caractere genetice: transfer genetic prin transducţie şi conjugare,
factori R şi plasmide de rezistenţă la antibiotice
Infecţiile de tract urinar. E. coli uropatogen (UPEC) produce

90% dintre infecţiile urinare la persoanele fără obstrucţii şi fără anomalii
anatomice ale tractului urinar. Pilii P (asociati cu pielonefrita) aderă la
receptori celulari dizaharidici specifici de pe suprafaţa celulelor
uroepiteliale. Densitatea acestor receptori este variabilă între indivizi şi
poate explica susceptibilitatea la infecţii urinare repetate a unor
persoane.
Alţi factori de patogenitate prezenţi la E.coli uropatogen sunt:
sideroforii, hemolizinele, antigenul K.
Meningita neonatală afectează unul din 4000 nou născuţi.

Originea tulpinilor de E.coli este endogenă, din tractul intestinal al
copilului sau naso-faringe, de unde trec în circulaţie şi ajung la meninge.
Peste 80% dintre tulpinile de E.coli implicate posedă antigenul K-1, ce
inhibă complementul, fagocitoza şi răspunsul imun. Endotoxina şi
sideroforii par a fi implicaţi.
Infecţii intrestinale (Gastroenterite)

Există tulpini de E. Coli care pot determina infecţii intestinale. Doza
infectantă pentru adulţi este de minim 10 8 bacterii, dar poate fi mai mică
pentru copii şi vârstnici.
161
 tulpini enterotoxigene (E.coli enterotoxigen, ETEC) care
determină “diareea călătorilor”, boală diareică la turişti sau
alte persoane ce consumă alimente procurate din comerţul
stradal şi fără să se spele pe mâini; diareea este de tip
secretor, determinată de enterotoxinele LT şi ST, codificate
plasmidic, iar prezenţa adezinelor CFAI/CFAII creşte
virulenţa tulpinilor respective. Clinic, după o incubaţie de 1-2
zile, se manifestă cu dureri abdominale colicative, greaţă,
vărsături, diaree apoasă.
 tulpini enteropatogene (E.coli enteropatogen, EPEC), care
produc boala diareică a nou-născutului, tot prin
contaminare exogenă, în condiţiile lipsei de igienă. Poate
evolua sub aspectul unor epidemii în secţiile de nou-născuţi.
Tulpinile sunt enteroaderente (fimbrii) şi produc distrugerea
microviilor la nivelul intestinului subţire, iar uneori este
produsă şi o toxină asemănătoare toxinei Shiga. Clinic se
manifestă cu crampe abdominale, vărsături, scaune
diareice, fără sânge.
 Tulpini enteroinvazive (E.coli enteroinvaziv, EIEC),
determină un sindrom disenteric asemănător celui din
infecţia cu Shigella. Bacteriile sunt invazive, imobile şi
aparent nu posedă fimbrii. Mecanismul este invazia şi
distrugerea celulelor epiteliale la nivelul colonului şi se
manifestă prin febră, dureri abdominale colicative, scaune
cu mucus, sânge şi numeroase leucocite. Fenotipul
enteroinvaziv este codificat plasmidic.
 Tulpini enterohemoragice (E.coli enterohemoragic, EHEC),
determină colita hemoragică, care se poate complica
evoluând spre sindromul hemolitic-uremic. Serotipul
O157:H7 este cel mai important, dar şi alte serotipuri pot fi
implicate. Mecanismul este producerea unor toxine
asemănătoare structural şi funcţional cu toxina Shiga (Stx1
şi Stx2), verotoxine, codificate plasmidic, cu acţiune la
nivelul intestinului gros. Produc scaune diareice şi
hemoragii, dureri abdominale intense, de obicei afebrile.
Doza infectantă este de 10-100 bacterii pentru serotipul
O157:H7.
 Tulpini enteroagregante (E. Coli enteroagregant, Eagg
EC). Se caracterizează prin producerea unei diarei
persistente la copiii mici. In vitro, aderă sub formă de
agregate la culturile celulare. Produc toxine şi hemolizină, a
căror funcţie in vivo nu a fost dovedită.
162
Cultura: Pe mediul geloză-sânge E.coli formează colonii mari,
bine vizibile, 1-3 mm diametru, semitransparente, în general de tip S,
uneori de tip M. Unele tulpini pot produce hemoliză.
Pe mediul AABTL sau pe mediul CLED creşte sub forma unor
colonii mari, bine vizibile, 1-3 mm diametru, semitransparente, în general
de tip S, uneori de tip M, lactozo-fermentative (L+): de culoare galbenă
şi producând virajul culorii mediului de la verde la galben.
Pe mediul ADCL formează colonii de talie medie (1-2 mm
diametru), de tip S, uneori M, lactozo-fermentative (L+): de culoare roşie
şi producând virajul culorii mediului de la oranj deschis la roşu.
Examenul microscopic al unui frotiu colorat Gram efectuat din
cultură: bacili Gram negativi.
Tabel XVI.1. Identificarea biochimică:
Mediu TSI Uree Indol Mobilitate Lizină Citrat H2S

M. Simmons
Glucoză +
Lactoză + - + - + - -
Zaharoză v
Alte teste
Identificarea tulpinilor patogene se face după diagnosticul de
specie, fie serologic, fie prin demonstrarea producerii toxinelor, fie prin
PCR-demonstrarea genelor plasmidice responsabile de codificarea
caracterului enteroinvaziv sau a altor caractere de patogenitate.
Identificarea antigenelor somatice pentru tulpinile enteropatogene
(EPEC) prin reacţii de aglutinare sau de latex-aglutinare.
Identificarea toxinelor prin teste ELISA, latex aglutinare sau
seroneutralizare.
Identificarea serologică a tulpinilor enteroinvazive (EIEC).
163
Testarea cacterelor de patogenitate ale ECEH: producerea de
enterocolită hemoragică la purcel. Efect citopatic în culturi celulare
(celule Vero).
Teste de biologie moleculară: PCR pentru detectarea genelor de
patogenitate.
Tratamentul infecţiilor se face conform antibiogramei. Meningita
nou-născutului necesită un tratament care include de obicei ampicilină
sau o cefalosporină de generaţia a III-a.
Genul Klebsiella
Genul Klebsiella a fost denumit după microbiologul german
Edwin Klebs. Cuprinde bacili Gram negativi scurţi, încapsulaţi, imobili,
lactoză-fermentativi.
Capsula polizaharidică reprezintă un important factor de
patogenitate prin rezistenţa faţă de factorii de apărare antiinfecţioasă ai
gazdei. Pe mediile de cultură solide determină determină aspectul
mucos (tip M caracteristic) al coloniilor.
Pe baza analizei ADN au fost identificate şapte specii: (1)
Klebsiella pneumoniae, (2) Klebsiella ozaenae, (3) Klebsiella
rhinoscleromatis, (4) Klebsiella oxytoca, (5) Klebsiella planticola, (6)
Klebsiella terrigena, şi (7) Klebsiella ornithinolytica.
Speciile genului Klebsiella posedă 2 tipuri de antigene: antigenul O
somatic (lipopolizaharidic) şi antigenul K (capsular).
Klebsiella pneumoniae este cel mai frecvent izolată şi determină:
infecţii ale tractului respirator, infecţii urinare, peritonite, colecistite,
infecţii ale ţesuturilor moi, infecţii de plagă. Poate produce boală diareică
la copii şi nou născuţi, situaţie în care este izolată în cultură pură sau ca
bacterie majoritară în coprocultura recoltată de la aceştia.
Klebsiella ozenae produce ozena, infecţie cronică a mucoasei
nazale
Klebsiella rhinoscleromatis este implicată în apariţia
rinoscleromului.
Bacteriile din genul Klebsiella, în special K. pneumoniae sunt
frecvent implicate în producerea de infecţii intraspitaliceşti, mai ales
infecţii urinare, infecţii respiratorii (pneumonie), infecţii ale ţesuturilor moi
şi infecţii sistemice. În unele cazuri, acestea capătă aspectul unor
izbucniri epidemice, mai ales cele din secţiile de nou-născuţi.
164
Tulpinile de spital prezintă frecvent rezistenţă la antibiotice, fiind
izolate tulpini producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL).
Cultura:
Pe mediile de cultură produce colonii de tip M, mucoase,
mari, cu tendinţă la confluare. Pe mediile diferenţiale fermentează
lactoza.
Pe mediul geloză-sânge formează colonii mari, bine vizibile, 1-3
mm diametru, semitransparente, de tip M (mucos).
Pe mediul AABTL sau pe mediul CLED: colonii mari, bine vizibile,
1-3 mm diametru, semitransparente, de tip M, lactozo-fermentative (L+):
de culoare galbenă şi producând virajul culorii mediului de la verde la
galben.
Pe mediul ADCL: colonii de talie medie (1-2 mm diametru), de tip
M, lactozo – fermentative (L+): de culoare roşie şi producând virajul
culorii mediului de la oranj deschis la roşu.
cultură: bacili Gram negativi scurţi şi groşi.
Tabel XVI.2. Identificarea biochimică pntru K. pneumoniae:

M. Simmons
Glucoză +
Lactoză + + - - + + +
Zaharoză v
Alte teste
Identificarea antigenelor capsulare prin reacţii serologice de
aglutinare.
Lizotiparea – testarea sensibilităţii tulpinilor de Klebsiella izolate la
un set de fagi litici, în special în scopuri epidemiologice.
165
Antibiograma
Tratamentul infecţiilor se face conform antibiogramei. Este
importantă testarea tulpinilor pentru producerea de ESBL. Atât prin
metoda clasică difuzimetrică (Kirby Bauer), cât şi prin metoda
microdiluţiilor, de exemplu prin sistemul VITEK, se testează simultan
sensibilitatea la cefotaxim şi ceftazidim, simple şi în combinaţie cu acid
clavulanic.
Genul Proteus
Genul Proteus cuprinde specii ce se caracterizează printr-o
deosebită mobilitate, datorită unui număr mare de cili peritrichi (Figura.
XVI. 2.). Are capacitatea specifică de a migra pe mediile solide (migrare
în valuri pe mediile solide turnate în placă, urmată de invazia mediului şi
fenomenul de căţărare pe mediile solide turnate în pantă în tuburi).
Caracterul biochimic distinctiv al genului este producerea de
urează. Sunt în general lactoză-nonfermantative şi foarte active
metabolic.
Speciile cel mai frecvent izolate la om sunt Proteus mirabilis şi
Proteus vulgaris. Mai rar se întâlnesc Proteus penneri şi Proteus
myxofaciens.
Patogenitate:
Cele mai frecvente infecţii produse de Proteus sp. Sunt infecţiile
urinare. Datorită producerii de urează, urea urinară este descompusă în
CO2 şi amoniac, ceea ce determină alcalinizarea puternică a urinii şi
mirosul puternic de amoniac în infecţiile cu Proteus. Mediul puternic
alcalin favorizează precipitarea sărurilor (fosfaţi şi carbonaţi de Ca şi Mg)
şi apariţia litiazei urinare. Lipopolizaharidul (endotoxina) favorizează de
asemenea cristalizarea. Mobilitatea accentuată favorizează dezvoltarea
infecţiilor urinare pe cale ascendentă.
166
Fig. XVI.2. Proteus sp. – evidenţierea cililor peritrichi
(după William F. Vincent, Ph.D.)
Proteus sp, produc şi alte forme de infecţii ca:

 infecţii intraabdominale: peritonite, colecistite,
 infecţii cutanate: infecţii de plagă la arşi, suprainfecţii ale
exemelor de stază,
 meningo-encefalite la nou-născuţi,
 osteomielite,
 septicemii.
 este izolat în coproculturi din scaune diareice, dar
semnificaţia nu este certă.
Tratamentul infecţiilor cu Proteus se face conform antibiogramei. În
general tulpinile de Proteus sunt rezistente la Tetraciclină.
Diagnostic de laborator:
Cultura:
Pe mediul geloză-sânge formează colonii de talie medie (1-2 mm
diametru), de tip S, greu vizibile datorită fenomenului de migrare în valuri
şi de invazie a plăcii.
Pe mediul AABTL: colonii de talie medie (1-2 mm diametru), de tip
S, lactozo-nonfermentative (L-): incolore sau de culoare verzuie.
Culoarea mediului rămâne nemodificată. Uneori se observă fenomenul
de migrare.
Pe mediul ADCL: colonii de talie medie (1-2 mm diametru), de tip
S, lactozo-nonfermentative (L-): incolore sau de culoarea mediului.
Culoarea mediului rămâne nemodificată.
167
cultură: bacili Gram negativi.
Tabel XVI.3. Identificarea biochimică:

M.
Simmons
Glucoză +
Lactoză v + v +++ + + +
Zaharoză v
Genul Salmonella
Salmonelele sunt bacili Gram negativi, mobili prin cilii peritrichi,
neîncapsulaţi, aerobi-facultativ anaerobi, lactozo-negativi. Sunt bacterii
larg răspândite în natură, determinând boli ale omului şi animalelor
sălbatice şi domestice
Structura antigenică:
 antigenul O somatic, de grup
 antigenul H flagelar, proteic, care poate fi de fază I (a, b, c)
sau şi de fază II (1, 2, 3).
 Antigenul Vi (de virulenţă),de suprafaţă, întâlnit la speciile
foarte virulente, ex. Salmonella typhi.
Fiecare specie prezintă o combinaţie specifică a acestor antigene,
pe baza căreia poate fi identificată. De exemplu, S.typhi: D; 9, 12; Vi.
S-au identificat 67 grupe antigenice (după antigenul somatic O) şi
2100 tipuri antigenice (după antihenul flagelar H).
Patogenitate
Salmonella typhi (grup D) şi S. Paratyphi A, B, C determină
febra tifoidă, respectiv febrele paratifoide, boli infecţioase sistemice,
cunoscute sub numele de febre enterice.
Transmiterea se face pe cale fecal-orală.
Sursa de infecţie este reprezentată de : apa contaminată, ouă de
raţă contaminate insuficient preparate termic. Oamenii sau animalele
bolnave pot elimina cantităţi mari de bacterii (10 6 / g de materii fecale).
168
După ingestie, în faza iniţială, salmonelele se multiplică activ în
submucoasă şi formaţiunile limfoide ale intestinului (plăci Peyer),
apoi trec în ganglionii mezenterici.
Din sistemul limfatic trec în sânge, determinând prima
bacteriemie, apoi invadarea tuturor formaţiunilor limfatice, splinei,
măduvei osoase hematopoietice, ficatului, şi altor organe. De aici se
descarcă din nou în sânge (cea de a doua bacteriemie) şi se elimină
masiv şi prin bilă şi urină.
Ulterior, din foliculii limfatici abcedaţi în intestin şi prin bilă,
salmonelele se elimină prin materiile fecale.
Simptomatologia:
Incubaţia: 10 –14 zile
Perioada de stare, caracterizată prin:
 febră înaltă: 39-410C, cefalee, alterarea stării generale,
prostraţie (starea tifică) datorate bacteriemiei şi endotoxemiei
masive;
 simptomatologia digestivă: anorexie, constipaţie.
 Splenomegalie, hepatomegalie;
 Erupţie maculo-papulară
 leucopenie
Complicaţii: perforaţia intestinală (peritonita tifică) şi hemoragia
intestinală, prin abcedarea filoculilor limfatici.
Boala durează până la 48 ore şi este autolimitată, dar aprox. 5%
din foştii bolnavi rămân purtători cronici, prin cantonarea salmonelelor la
nivelul vezicii biliare.
Tratament:
Este necesară efectuarea antibiogramei. Antibioticele de elecţie
sunt: Cloramfenicol, Ampicilină, Co-trimoxazol, antibiotice care se
concentrează intracelular. Purtătorii se tratează cu ampicilină.
Diagnosticul este bacteriologic şi serologic.
Diagnosticul bacteriologic. În funcţie de stadiul evolutiv al bolii se
recoltează următoarele produse patologice:
Tabel XVI.4. Produsele patologice şi prezenţa bacteriană în febra tifoidă

BOLNAVI BOLNAVI BOLNAVI BOLNAVI CONVA PURTĂ
LES- TORI
CENTI CRONICI
169
SAPT. I SAPT. II SAPT. III SAPT. IV
HEMOCULTURA
+++ ++ + +/- - -
COPROCULTURA
+ ++ +++ + +/- +/_
UROCULTURA - -/+ + + +/- -
MEDULOCULTURA + + + +/- - -
BILICULTURA +/- +
Cultivarea se face pe medii selective şi diferenţiale.

Identificarea biochimică: G +, L -, H2S +/-, indol -, LDC +, citrat +/-.
Identificarea serologică a tulpinilor izolate se face prin aglutinare
cu seruri polivalente anti-O, apoi cu seruri monovalente anti-O, seruri
anti - H şi anti - Vi.
Diagnosticul serologic se practică la bolnavi şi purtători şi se
face prin reacţii de aglutinare a serului acestora cu antigene O, H, Vi
(analiza serică calitativă).
Imunitate: febrele enterice dau o imunitate durabilă, care persistă
toată viaţa, în majoritatea cazurilor. Anticorpii protectori sunt anti.O şi
anti-Vi.
Toate celelalte salmonelle determină aşa numitele salmoneloze
minore: gastroenterita, toxiinfecţia alimentară. Aceasta se datorează
ingestiei unui număr mare de bacterii – 10 4 – 105, prin consumul unui
aliment contaminat. Simptomatologia apare brusc, la 6 - 48 h, cu
vărsături, diaree, anorexie. Se însoteşte de febră, cefalee, astenie,
fenomene determinate de absorbţia de endotoxine şi uneori de
bacteriemia pasageră.
Genul SHIGELLA
Enterobacteriaceae care includ specii obligat patogene,
responsabile de dizenteria bacilară şi alte boli diareice.
Sunt imobile, caracterizate printr-o slabă activitate metabolică, nu
cresc pe mediu cu citrat, nu produc H2S, nu posedă LDC, fermentează
glucoza fără gaz.
Shigelele sunt grupate în 4 subgrupe, pe baza antigenelor
somatice O:
170
 subgupa A: Shigella disenteriae, cu 12 serotipuri, dintre
care S. Disenteriae tipul 1 sau S shiga posedă o toxină
foarte puternică şi este responsabilă de forma cea mai
severă de dizenterie,
 Subgrupa B: Shigella flexneri, cu 6 seroptipuri,
 Subgrupa C: Shigella boydii, cu 18 serotipuri,
 Subgrupa D: Shigella sonnei, 1 serotip.
Dizenteria bacilară
Epidemiologie: singurul rezervor de Shigelle este tubul digestiv al
omului. Shigella nu face parte din flora intestinală normală, ci aceste
bacterii sunt prezente în materiile fecale ale bolnavilor, purtătorilor, foşti
bolnavi sau persoane din anturajul acestora. Transmiterea este fecal-
orală, de la persoană la persoană, prin mâini murdare, sau prin apă şi
alimente contaminate. Un număr de numai 10 bacterii sunt suficiente
pentru a provoca boala la om.
Patogenitate: Shigella produce 2 enterotoxine:
 toxina ShET1 este produsă mai ales de Sh. Flexnerii
 toxina ShET2 este detectabilă la 80% dintre shigelle.
Boala la om este consecinţa puterii enteroinvazive a shigelelor:
penetrarea în celulele epiteliale ale colonului, multiplicarea intracelulară,
invazia celulelor vecine şi a ţesutului conjunctiv al vilozităţilor. Aceasta
determină o reacţie inflamatorie puternică, produce abcese şi ulceraţii
ale mucoasei colonului, cu apariţia de sânge şi mucus în scaune.
Infecţia este limitată la mucoasă. Afectarea submucoasei şi diseminarea
sistemică sunt excepţionale. În cazul dizenteriei produse de S.
Disenteriae tip 1, la acest mecanism se adaugă şi efectul toxinei Shiga:
o enterotoxină, ce determină acumulare lichidiană hemoragică în
intestinul gros.
Boala se manifestă sub două forme clinice:
 prin apariţia la 24 - 48 h de la contaminare, a unei diarei cu
sânge şi mucus, însoţită de dureri abdominale, tenesme şi
febră. Deshidratarea este rară.
 diaree apoasă asociată cu vărsături şi cu deshidratare
moderată.
Durata medie a bolii la adulţi este de 7 zile şi bacteria poate fi
cultivată din materiile fecale 30 de zile.
Diagnosticul bacteriologic
Coprocultura este metoda de elecţie.
171
Materiile fecale se recoltează imediat după ce au fost emise,
alegând zone cu sânge şi mucus.
Examenul microscopic al acestora (coprocitograma) pune în
evidenţă prezenţa leucocitelor, martorele unui proces invaziv.
Cultivarea se face pe medii diferenţiale (AABTL, Mac Conkey,
CLED, Leifson), selectându-se coloniile lactoză non - fermentative.
Coloniile suspecte sunt repicate şi se face identificarea biochimică.
Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic se face prin reacţii de aglutinare cu seruri
specifice de grup şi apoi de tip.
Sensibilitate la antibiotice
Tratamentul se face conform antibiogramei. Ampicilina,
tetraciclinele, colimicina, sulfamidele şi trimetoprimul sunt în
general antibiotice eficiente. Ciprofloxacinul nu se administrează copiilor
(sub 17 ani). Antibioticul reduce durata bolii de la 5 - 7 zile la 3 zile şi
reduce durata excreţiei bacteriene.
Metodele de profilaxie sunt: igiena personală (spălarea mâinilor),
prevenire contaminării apei potabile, spălarea legumelor şi fructelor.
Există vaccinuri injectabile şi cu administrare orală, dar folosirea
lor este limitată.
GENUL YERSINIA
Yersinia pestis
Virulenţa aceste specii este dată pe de o parte de capacitatea de
multiplicare intracelulară şi de prezenţa unei capsule cu rol antifagocitar,
iar pe de altă parte de producerea de endotoxină şi exotoxină
(antagonist adrenergic), coagulază şi fibrinolizină.
Yersinia pestis produce ciuma sau pesta.
Această boală care a produs epidemii care au ucis aproape un
sfert din populaţia Europei în Evul Mediu, mai produce astăzi cazuri
izolate în toată lumea.
Rezervorul de bacterii este reprezentat de rozătoare: şobolani,
şoareci, la care Yersinia pestis produce o infecţie septicemică letală.
Transmiterea se face prin intermediul puricilor sau contactului cu
ţesuturi animale infectate.
Infecţia la om are două forme clinice: pesta bubonică şi pesta
pulmonară (pneumonică).
172
Pesta bubonică se caracterizează printr-o perioadă de incubaţie de
aproximativ 7 zile de la contaminare, urmată de febră şi adenopatie
dureroasă axilară şi inghinală. Aglomerarea de ganglioni tumefiaţi, cu
edem şi hemoragie şi care abcedează formează bubonul. Boala poate
evolua rapid spre forme septicemice, cu deces în 75% din cazuri.
Forma pneumonică poate apare după o perioadă de incubaţie mai
scurtă, de 1-3 zile, cu febră, stare generală alterată şi manifectări clinice
pulmonare. Se poate complica cu septicemie şi meningită. Mortalitatea
este de peste 90%.
Diagnosticul etiologic este pus prin culturi efectuate din produsele
patologice: puroi, spută, LCR şi hemoculturi. Identificarea biochimică
este obligatorie. Pe frotiurile efectuate din puroi sau LCR apar leucocite
şi bacili Gram negativi încapsulaţi.
Yersinia enterocolitica
Contaminarea se face prin ingestia de alimente contaminate.
Gastro-enterita acută se manifestă prin diaree, febră, dureri abdominale,
ce pot evolua netratate 1-2 săptămâni. Sunt afectaţi în special copiii, la
care datorită adenitei mezenterice, infecţia poate mima o apendicită.
Yersinia pseudotuberculosis poate produce şi ea această formă
clinică.
Diagnosticul de laborator se pune pe evidenţierea de numeroase
leucocite în materiile fecale (examenul coprocitologic) şi izolarea în
coprocultură a tulpinii patogene, şi identificare biochimică, urmată de
efectuarea antibiogramei.
Cazurile uşoare se pot vindeca spontan.
Antibioticele de elecţie sunt Co-trimoxazolul şi Cloramfenicolul.
Yersinia este rezistentă la Ampicilină.
173
CAPITOLUL XVII
BACILI GRAM NEGATIVI NONFERMENTATIVI
PSEUDOMONAS, MORAXELLA, ACINETOBACTER,
ALCALIGENES
Genul Pseudomonas cuprinde bacili Gram-negativi aerobi,

mobili datorită unui flagel polar, glucoză non-fermentativi, oxidază
pozitivi, producători de pigmenţi hidrosolubili. Pot trăi şi în absenţa
oxigenului, dacă găsesc NO3 ca acceptor de electroni. Se găsesc în
sol, apa, pe plante, în intestinul şi pe tegumentul omului şi
animalelor. Pot supravieţui în medii umede în băi, toalete, în special
în spitale, chiar în prezenţa unor substanţe dezinfectante slabe.
174
Fig. XVII.1. Pseudomonas aeruginosa- M.E.
Sursa: CDC's Public Health Image Library
Principalele specii de interes medical sunt Pseudomonas

aeruginosa şi Pseudomonas fluorescens, producători de pigmenţi
fluorocromi. Specia cu potenţialul patogen cel mai important este P.
aeruginosa ( numită comun bacilul piocianic).
Aceste bacterii sunt saprofite, condiţionat patogene. În număr
mic, se găsesc în flora tegumentului şi a intestinului subiecţilor
sănătoşi, ca saprofiţi. La persoanele cu imunitate scăzută, cu
internări frecvente şi spitalizare prelungită, sau în urma unor
manevre de cateterizare intravenoasă sau urinară, pot produce
infecţii redutabile. În spitale se selectează de asemenea tulpini
deosebit de rezistente la antibiotice, responsabile de infecţii
intraspitaliceşti.
Pseudomonas aeruginosa are necesităţi nutriţionale minimale, fiind
o bacterie nepretenţioasă. Creşte bine în mediile lichide şi pe mediile de
cultură solide uzuale, la temperaturi cuprinse între 37 O C - 42O C.
Coloniile pot fi de tip R, S sau M , în funcţie de originea tulpinii şi
vârsta culturii. La 24h dar mai ales la 48h, coloniile pot prezenta un luciu
175
metalic, iar cultura degajă un miros specific, amărui ( de flori de salcâm)
datorita producerii de amino-acetofenonă.
P.aeruginosa produce un pigment specific, piocianina, de culoare
albastră-verzuie fluorescentă, ce difuzează în mediul de cultură. Alţi
pigmenţi, produşi atât de P.aeruginosa, dar şi de alte specii sunt
pioverdina, un pigment galben –verzui fluorescent, piorubrina,
piomelanina ( mai rar).
Pe lângă pigmenţi, P.aeruginosa produce piocine, substanţe cu
acţiune antibacteriană împotriva altor specii, mai ales cocilor Gram-
pozitivi.
Caractere de patogenitate
Pseudomonas aeruginosa este o specie condi
ţionat patogenă, avand însă numeroşi factori de virulenţă:
- capacitatea de aderenţă datorita fimbriilor,

- invazivitatea datorata enzimelor proteolitice extraceluleare:
elastaza si proteaza alcalină, ce lizează elastina, colagenul, Ig G,
IgA si complementul, respectiv fibrina. De asemenea produce
două hemolizine: fosfolipaza si lecitinaza.
- Mucopolizaharidul ce formează un slime la tulpinile capsulate
favorizeaza formarea unui biofilm aderent si protejeaza bacteriile
de activitatea fagocitelor si de acţiunea unor antibiotice. Tulpinile
mucoide de P. aeruginosa sunt frecvent izolate de la pacienţii cu
fibroza chistică si din infecţiile respiratorii la aceştia.
- Toxinogeneza: Exoenzima S si Exotoxina A. Exoenzima S
actionează asupra celulelor fagocitare, cărora le afectează
activitatea, iar Exotoxina A , printr-un mecanism de blocare a
sintezei proteice are o acţiune de necroză tisulară la locul de
colonizare.
- Factori genetici: rezistenţa naturală la un numar mare de
antibiotice, prezenta de factori R si plasmide de rezistenţă,
variabilitate mare prin mecanisme de transductie si conjugare.
Patogeneza
Pseudomonas aeruginosa determină infecţii la pacienţi cu apărare

antiinfecţioasă redusă: infecţii de plagă, infecţii cutanate la arşi, infecţii
176
urinare, infecţii respiratorii, otite medii (de piscină), conjunctivite post -
operatorii şi post - traumatice, meningită, osteomielite. Bacteriemia şi
septicemia pot complica evoluţia unei infecţii localizate la copii şi adulţii
imunodeprimaţi.
Diagnostic
Produsele patologice sunt dintre cele mai variate: secreţie de

plagă, puroi, urină, secreţie otică, conjunctivală, LCR, sânge pentru
hemocultură, etc. Puroiul în infecţiile cu P.aeruginosa are o culoare
verzuie şi miros specific.
Cultura se face pe medii uzuale: geloză – sânge şi medii selective

şi diferenţiale pentru enterobacteriacee. Caracterele de cultură sunt de
obicei semnificative pentru diagnostic: colonii mari, de tip S, M sau R, cu
luciu metalic, hemolitice, cu producere de pigment extracelular verzui şi
cu miros caracteristic. În cazul în care există dubii, urmează identificarea
biochimică (lipsa de fermentare a glucozei şi lactozei).
Antibiograma este obligatorie datorită sensibilităţii variabile şi
rezistenţei deosebite la antibiotice. P.aeruginosa poate fi sensibil la
anumite beta-lactamice: carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina,
cefalosporine de generaţia a III-a şi a IV-a, aminoglicozide,
carbapeneme (imipenem) şi monobactame (aztreonam), fluorochinolone
de generaţia a II-a şi III-a: ciprofloxacin, levofloxacin.
Genul Moraxella
Genul Moraxella cuprinde cocobacili groşi, Gram-negativi, grupaţi
în perechi sau lanţuri scurte, imobili, strict aerobi, (non-fermentativi),
oxidază şi catalază pozitivi.
Speciile de Moraxella sunt saprofiţi ai omului şi mamiferelor, fiind
izolate din naso-faringe, sacul conjunctival, sinusurile paranazale, iar M.
osloensis din tractul genital.
Speciile de Moraxella cresc pe mediile solide: geloză sânge,
geloză chocolat, Muller-Hinton, în atmosferă aerobă, la 35-37 0C,
creşterea fiind mai lentă, după 48h. Coloniile sunt mici sau de talie
medie: 2-2.5 mm după 48h, în general nehemolitice. Numai M. osloensis
creşte pe medii diferenţiale slab selective (Mac Conkey).
177
Identificarea este biochimică.
Patogeneza
Au patogenitate redusă, fiind ocazional implicaţi în infecţii la om

(oportunişti, condiţionat patogeni). Speciile cele mai frecvent implicate în
producerea de infecţii umane sunt: Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Moraxella lacunata, Moraxella nonliquefaciens şi M. osloensis.
 Moraxella (Branhamella) catarrhalis a fost izolată în
traheobronşite, pneumonii, otite, sinuzite, keratite, artrite septice,
meningite, endocardite, septicemii.
 Moraxella lacunata a fost izolată în belfaroconjunctivite, infecţii
urinare, Moraxella nonliquefaciens a fost izolată în
bronhopneumonii.
 M. osloensis a fost izolată bronho-pneumonii, osteomielite, artrite
septice, meningite, septicemii.
Genul Acinetobacter
Acinetobacter sunt cocobacili Gram-negativi, strict aerobi, (non-
fermentativi), oxidază-negativi. Formele cocoide predomină pe mediile
solide neselective, forma bacilară predomină în mediile lichide.
Sunt specii saprofite şi condiţionat patogene, dintre cele 17 specii
recunoscute în prezent, principala specie responsabilă de infecţii la om
este Acinetobacter baumanii. Indivizii sănătoşi nu sunt afectaţi, în timp
ce la bolnavii imunodeprimaţi pot produce infecţii severe.
178
Fig. XVII. 2: Acinetobacter baumanii. Microscopie electronică.
Sursa: CDC's Public Health Image Library
Din considerente practice, pentru o identificare de rutină, speciile

au fost grupate în 3 complexe:
 Acinetobacter calcoaceticus-baumanii complex: glucoză-oxidative,
non-hemolitice,
 Acinetobacter lwoffii: glucoză-negative non-hemolitice
 Acinetobacter haemolyticus: hemolitice
Acinetobacter sunt comensali şi au fost izolaţi în mediul spitalicesc,

atât din ambient (mediu umed) cât şi din diferite produse patologice
provenite de la bolnavii internaţi: spută, urină, lichid peritoneal, fiind
implicat şi în infecţii de cateter şi în diferite infecţii nosocomiale.
Sunt afectaţi în special pacienţii în stare gravă, cu imunitate
scăzută, bolnavi din secţiile de terapie intensivă şi care au fost supuşi
unor proceduri invazive.
Din experienţa noastră, specii de Acinetobacter au fost izolate în
produse ca: aspirate bronşice, lichide peritoneale, L.C.R., hemoculturi şi
vîrfuri de cateter, uroculturi, exudate faringiene de la pacienţi internaţi.
Pe lângă Acinetobacter baumanii au fost identificate şi tulpini
aparţinând altor specii: Acinetobacter haemolyticus şi Acinetobacter
junii.
Tulpinile izolate au fost de la bolnavi internaţi în secţiile de Terapie

Intensivă, Chirurgie, Oncologie, Pneumologie, Obstetrică-ginecologie şi
Pediatrie.
O caracteristică a speciei A. baumanii este multirezistenţa la

antibiotice. Prezintă rezistenţă primară la penicilină, cloramfenicol şi
unele aminoglicozide şi rezistenţă secundară la fluorochinolone şi recent
la carbapeneme. Abilitatea tulpinilor multirezistente de A.baumanii de a
disemina la bolnavii spitalizaţi este cunoscută pare să depindă de
asocierea factorilor de virulenţă care asigură colonizarea: aderenţa la
celulele epiteliale şi formarea de biofilme.
179
Recent, Societate Americană de Boli infecţioase a inclus A.
baumanii între primele şase cele mai periculoase bacterii multirezistente
la antibiotice.
Cresc bine pe medii solide uzuale, precum şi pe mediile diferenţiale
AABTL, Mac Conkey), identificarea de rutină este biochimică, iar
antibiograma este obligatorie.
Genul Alcaligenes
Alcaligenes sunt bacili Gram-negativi, glucoză – non –
fermentative, oxidază-pozitivi. Alcalinizează mediul cu citrat şi sunt
urează negativi. Sunt aerobi şi aerobi-facultativ anaerobi. Fac parte, în
număr redus, din flora saprofită a tegumentului şi din flora intestinală (A.
fecalis).
Principalele specii izolate de la om sunt: Alcaligenes faecalis şi
Alcaligenes xylosoxidans.
Fig. XVII.3. Alcaligenes faecalis. Microscopie electronică.

Sursa: mail.scu.edu.tw
- Sunt condiţionat pagogeni (oportunişti). Pot fi izolati din aceleaşi

produse patologice ca şi Acinetobacter. Alcaligenes xylosoxidans
au fost izolate de la pacienţii cu fibroză chistică şi din infecţii
respiratorii la aceştia.
180
Cultura evidenţiază bacilli Gram-negativi lactoză-nonfermentativi,
identificarea de specie făcându-se pe baza caracterelor biochimice.
Antibiograma este obligatorie, având o sensiblitate variabilă şi o
rezistenţă importantă.
CAPITOLUL XVIII
GENURILE VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACTER
Genul Vibrio cuprinde bacili Gram - negativi scurţi, drepţi şi în

formă de virgulă, mobili datorită unui flagel polar, aerobi facultativ
anaerobi, având un metabolism respirator atât de tip de tip oxidativ cât şi
de tip fermentativ. Sunt bacterii nepretenţioase, cresc in vitro în medii de
cultură simple, la pH alcalin (6-9 ), multe specii preferând mediu
hiperclorurat cu 2-3% NaCl, la temperaturi între 18 OC şi 38 OC.
Dintre speciile genului, cea mai importantă specie, obligat
patogenă pentru om este Vibrio cholerae, care determină holera, o
boală diareică severă, de tip enterotoxigen. Vibrio parahaemolyticus este
de asemenea pathogen pentru om şi produce o boală diareică de tip
enteroinvaziv.
Vibrio vulnificus, Vibrio holisae, Vibrio metchnicovii, Vibrio
algynoliticus, Vibrio fluvialis sunt specii saprofite, condiţionat patogene.
Aceste specii sunt ubicuitare în apele de suprafaţă marine şi dulci, în
asociere cu peştii şi fructele de mare.
181
Vibrio cholerae are 2-4 μm, este încurbat, in formă de vigulă,
mobil datorită unui flagel polar. ( Fig.XIV.1)
Fig.XVIII.1. Vibrio cholerae - după K.Todar
Structura antigenică:
1. Antigenul H flagelar, de natură proteică, termolabil;
anticorpii împotriva acestui antigen nu conferă protecţie
antiinfecţioasă.
2. antigenul O somatic, lipopolizaharidic şi termostabil, care
este antigenul specific de grup. Anticorpii anti - O conferă
protecţie.
V.cholerae serogrupul O:1 prezintă 2 biotipuri: clasic şi ElTor şi 3
serotipuri. Serogrupul O1 posedă 3 determinanţi antigenici: a, b şi c, din
combinaţia cărora rezultă cele 3 serotipuri: Ogawa (a+b), Inaba (a+c) şi
Hikojima (a+b+c). Oricare dintre acestea determină holera tipică.
V. Cholerae serogrupurile non - O1 determină forme de diaree
uşoare, sau de tip holeriform.
Caractere de patogenitate: Holera nu este o infecţie cu caracter
invaziv. După ingestia unui număr de 10 8 -1010 bacterii, acestea rămân în
tractul intestinal şi se ataşează de microvilii intestinali cu ajutorul pililor
numiţi Tcp pili (toxin corregulated pili). Aici se multiplică şi eliberează
enterotoxina holerică.
182
Fig.XVIII.2: Ataşarea şi colonizarea cu V. cholereae
După Nelson ET, Clements JD, Finkelstein RA
Enterotoxina holerică este o exotoxină de natură proteică, cu o

greutate moleculară de 84 Kda, termolabilă. Este formată din 2
subunităţi: B (binding), cu care se ataşează de moleculele gangliozidice
ale membranei celulelor epiteliului intestinal şi A (activity), care pătrunde
intracelular. Acţiunea sa este de creştere a activităţii adenilat + ciclazei şi
a concentraţiei de AMP - ciclic, urmată rapid de inhibiţia reabsorbţiei Na +
şi excreţia activă de apă şi electroliţi (Cl-) în lumenul intestinal şi pierdere
de bicarbonat. Rezultatul este diaree apoasă severă (20-30 l pe zi)
deshidratare masivă şi acidoză.
Epidemiologie şi manifestări clinice
Rezervorul de vibrioni holerici este reprezentat de omul bolnav,
care elimină bacteriile în materiile fecale, contaminând apa şi alimentele.
Transmiterea este fecal-orală, prin apă şi alimente .
Incubaţia este de 1-4 zile. Debutul este brusc, cu senzaţie de
greaţă, vărsături, dureri abdominale colicative şi diaree apoasă cu
aspect de „ apă de orez” ce conţine mucus, celule epiteliale şi un număr
mare de bacterii. Deshidratarea apare rapid prin pierderea de apă şi
electroliţi, urmată de acidoză, hipotensiune şi anurie.
Biotipul El Tor determină o formă mai uşoară de diaree.
Tratament
183
Reechilibrarea hidroelectroliotică pe cale endovenoasă reprezintă
prima măsură terapeutică.
Tetraciclina este antibioticul de electie (în doza de 4 g/zi, oral). Pot
fi administrate şi alte antibiotice: Cloramfenicol, Furazolidon, Co-
trimoxazol.
Profilaxia poate fi făcută persoanelor expuse la risc (ce călătoresc
în zonele endemice: India, Asia de S-E) prin administrarea unui vaccin
ce conţine extract lipopolizaharidic şi oferă protecţie pentru 6 luni.
Chimioprofilaxia cu unul dintre antibioticele menţionate este de
asemenea eficientă.
Produsele patologice sunt reprezentate de materiile fecale (se aleg
zone semnificative, cu mucus). Examenul microscopic în câmp întunecat
sau contrast de fază poate evidenţia vibrionii mobili.
Coprocultura: însămânţarea se face pe geloză nutritivă, geloză
sânge cu pH9, mediu de îmbogăţire apă peptonată alcalină. Mediul
selectiv pentru V. Chlolerae este TCBS (tiosulfat-citrat-săruri biliare).
Identificare biochimică:
a. testul oxidazei pozitiv
b. zaharoză pozitiv, manoză pozitiv, arabinoză negativ.
Diagnostic imunologic: Culturile se aglutinează cu serurile de grup
(O1).
GENUL CAMPYLOBACTER
Genul Campylobacter cuprinde bacili gram-negativi cu morfologie
asemănătoare cu vibrionii (anterior erau clasificaţi în genul Vibrio),
mobile datorită unui flagel polar, nesporulaţi, neîncapsulaţi, microaerofili.
Specia Campylobacter jejuni este specie patogenă pentru om,
producând infecţii localizate: enterite şi ocazional determinări sistemice.
Caractere generale
Bacili Gram - negativi în formă de virgulă, aripă de pescăruş sau
litera S, mobili, nesporulaţi, neîncapsulaţi. Sunt oxidază pozitivi, catalază
pozitivi. Nu fermentează şi nu oxidează carbohidraţii.
184
In vitro, cresc cel mai bine în atmosferă cu o concentraţie redusă
de oxigen (5% O2) şi îmbogăţită cu bioxid de carbon (10% CO 2). Cresc
bine la 37OC, dar şi la 42 - 43OC, tempertură care inhibă creşterea altor
microorganisme, selectând astfel C. jejuni.
Structura antigenică şi toxinogeneza
Campylobacter jejuni posedă endotoxine cu structură
lipopolizaharidică şi exotoxine cu acţiune citotoxică şi enterotoxică.
Epidemiologie şi patogeneză
Transmiterea este fecal – orală, prin ingestia de apă sau alimente
contaminate, dar şi prin contact interuman direct. C. jejuni este sensibil
la aciditatea sucului gastric, totuşi un număr de 10 4 microorganisme
reuşeşte să determine boala. După pătrunderea şi multiplicarea în
lumenul intestinal, C. jejuni invadează celulele epiteliale, determinând
leziuni inflamatorii, cu eliminarea de mucus, şi sânge în materiile fecale.
Ocaziunal, bacteriile pot trece în circulaţie.
Manifestările clinice cele mai importante sunt: dureri abdominale
colicative, diaree cu sânge şi mucus în materiile fecale, febră, stare
generală modificată, cefalee.
Coprocultura este metoda de elecţie de diagnostic pentru infecţia
cu C. jejuni. Proba de scaun diareic se însămânţează pe medii selective:
CAMPY BAP, Skirow, etc, cu incubare la 37 şi 42 - 43 O C. Coloniile sunt
de tip S sau G, incolore sau de culoare gri. Testul oxidazei pozitiv, testul
catalazei pozitiv. Nu fermentează zaharurile. Galeria minimală de
identificare biochimică cuprinde reducea nitraţilor, producerea de H 2S şi
testul hipuratului.
Antibiograma este utilă în conducerea tratamentului.
GENUL HELICOBACTER
Helicobacter pylori, denumit iniţial Campylobacter pylori a fost

descoperit şi cultivat pentru prima oară în 1982 de australienii Dr. Barry
J. Marshall şi Dr. J. Robin Warren, care în 2005 au primit premiul Nobel
în Medicină şi Fiziologie pentru deosebita importanţă a acestei
descoperiri.
185
Fig. XVIII.3. Morfologia H.pylori (după www.cellsalive.com)
Caractere generale. Helicobacter pylori sunt bacili Gram-negativi,

extrem de mobili datorită unui mănunchi de flageli polari, microaerofili şi
producători de urează. Datorită necesităţilor scăzute de oxigen şi
ureazei, care descompune urea în amoniac şi bicarbonat, neutralizând
aciditatea mediului înconjurător, aceste bacterii pot coloniza mucusul
adiacent mucoasei gastrice, contrar opiniei general acceptate până la
descoperirea lor, ca în mediul gastric acid nu rezistă nici o bacterie.
H.pylori este responsabil într-un procent ridicat din cazurile de gastrită
cronică şi ulcer duodenal la adulţi şi copii.
Fig. XVIII.4. H. pylori pe mucoasa gastrică
Patogeneza: H.pylori posedă molecule de adeziune cu

specificitate pentru celulele gastrice, eliberează o toxină citotoxică,
precum şi enzime: catalază şi urează. Lipopolizaharidul membranei
externe (endotoxina) este mai puţin puternică în comparaţie cu a altor
186
bacili Gram, negativi dar favorizează aderenţa la celulele mucoasei
gastrice.
Transmiterea se face pe cale fecal - orală, prin apă şi alimente
contaminate, dar şi transmiterea interumană directă este posibilă,
bacteria fiind identificată şi la nivelul plăcii dentare.
Mecanismele fiziopatologice nu sunt pe deplin elucidate. Toxinele
şi enzimele bacteriene determină leziuni celulare şi reacţie inflamatorie
la nivelul mucoasei gastrice. Infiltratul inflamator la adulţi este format din
leucocite polinucleare şi mononucleare, iar la copii este prezentă ca
particularitate inflamaţia ţesutului limfoid asociat mucoasei gastrice şi
hiperplazia foliculilor limfatici ai submucoasei.
Creşterea capacităţii secretorii şi a sensibilităţii la gastrină în
infecţia cu H.pylori reprezintă principalele mecanisme fiziopatologice prin
care intervin în apariţia ulcerului peptic, atât la adulţi cât ţi la copii.
Recent, infecţia cu H.pylori a fost asociată cu anemia feriprivă, fie
prin sechestrarea fierului de către bacterii, fie prin reducerea absorbţiei
ca urmare a reducerii pH gastric şi a neutralizării acidului ascorbic.
Pe termen lung, infecţia netratată cu H.pylori este incriminată în
apariţia cancerului gastric, bacteria fiind clasificată de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii şi Agenţia Internaţională de Cercetare în Cancer
(IARC) drept „carcinogen de clasa I”.
Totuşi, trebuie subliniat faptul că nu toţi adulţii sau toţi copiii
infectaţi cu H. pylori dezvoltă gastrită sau ulcer duodenal. Dacă
procentul de persoane infectate este mare: 20% la persoane sub 40 ani
şi 50-60% la cei peste 60 ani, doar 1% dintre aceştia prezintă ulcer
duodenal. De asemenea nu toate cazurile de ulcer se datorează infecţiei
cu H.pylori, aproximativ o treime se datorează abuzului de aspirină şi
antiinflamatorii nesteroidiene.
Persoanele infectate cu H. pylori dezvoltă anticorpi de clasa IgM,
martori ai infecţiei recente
, apoi anticorpi de clasa IgG şi IgA, care se găsesc în titruri mai mari
la pacienţii cu infecţie cronică, şi persistă în circulaţie o perioadă mai
îndelungată, de până la 3 ani.
H.pylori poate fi diagnosticat prin următoarele metode:
187
1. Identificarea anticorpilor anti - H.pylori în serul pacienţilor. Este cel
mai frecvent folosit, fiind disponibile teste rapide
imunocromatografice. Un rezultat negativ exclude infecţia. Un
rezultat pozitiv nu arată dacă este o infecţie recentă. După
tratament se negativează lent, la câteva luni după eradicarea
infecţiei.
2. Identificarea antigenelor H. Pylori în materiile fecale prin teste
rapide imunocromatografice sau prin P.C.R.
3. Testul ureazei în respiraţie. Este un test cu o acurateţe de 96-98%.
Pacientul ingeră o soluţie de uree marcată cu C 13 sau C14. Dacă
H.pylori este prezent, ureaza descompune ureea şi pot fi detectaţi
izotopii în aerul expirat. Testul poate fi folosit şi după tratament (se
negativează).
4. Biopsia de mucoasă realizată în cursul endoscopiei, permite
efectuarea
i. unui test rapid de evidenţiere a ureazei
ii. culturii - H.pylori creşte lent, 2-7 zile
iii. examenului microscopic al unui preparat histologic
colorat Gram, Giemsa sau prin impregnare argentică.
Tratament H. Pylori este sensibil la: metronidazol, tetraciclina,
clarithromycina, amoxicilina. Recent, levofloxacinul şi tinidazolul au fost
folosite cu rezultate favorabile.
Tratamentul standard este tripla terapie, care include o asociere de

2 antibiotice şi antiacide: inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, pantoprozol) sau inhibitori ai
receptorilor H2 histaminergici (cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina), administrat timp de 2 săptămâni. Cvadrupla terapie asociază
şi Bismut citrat coloidal sau bismut salicilat.
188
CAPITOLUL XIX
BACTERII ANAEROBE
Clasificarea bacteriilor în aerobe, anaerobe sau facultativ

anaerobe se bazează pe tipul de reacţie care generează energia
necesară dezvoltării sau altor activităţii celulare. Bacteriile anaerobe nu
se pot dezvolta în prezenţa oxigenului, spre deosebire de bacteriile
aerobe care îl folosesc ca acceptor terminal de electroni şi care nu pot
creşte în absenţa lui. Oxigenul este toxic pentru bacteriile anaerobe, ce
necesită alte molecule ca acceptori de electroni. Metabolismul bacteriilor
anaerobe este predominant fermentativ, reducând majoritatea
compuşilor organici la acizi şi alcooli.
Bacteriile anaerobe deşi folosesc un mecanism mai puţin eficient
de a obţine energia sunt larg distribuite în natură, în medii lipsite de
oxigen. Multe dintre aceste microorganisme se găsesc chiar în flora
saprofită, incluzând spirochetele, coci şi bacili gram negativi şi pozitivi.
189
Numeroase bacterii anaerobe se găsesc în colon, unde presiunea
oxigenului este scăzută, în crestele gingivale, în criptele tonsilare, în
fosele nazale, în foliculii piloşi, la nivelul uretrei sau vaginului.
Bacteriile anaerobe devin patogene când sunt dislocate din
habitatul normal (sol, colon) şi ajung la nivelul ţesuturilor devitalizate, al
plăgilor, producând abcese, flegmoane, pneumonii, infecţii pelvine sau
ale cavităţii bucale. Proliferarea depinde de absenţa oxigenului care este
determinată de traumatisme, obstrucţii, intervenţii chirurgicale, corpi
străini, tumori maligne. Multiplicarea florei aerobe în asociaţie cu cea
anaerobă conduce la scăderea concentraţiei oxigenului ceea ce
favorizează evoluţia infecţiei. Alte condiţii care predispun la apariţia
infecţiei sunt: diabetul, corticosteroizii, imunodepresia, medicamente
citotoxice, bolile de colagen, tratamentul cu aminoglicozide.
Cele mai frecvente tipuri de infecţii întâlnite în patologie sunt:
 intraabdominale – abcese, infecţii postchirurgicale, peritonite
generalizate care apar datorită perforării colonului intraoperator
sau post traumatic.
 pulmonare – de origine bronşică sau sanguină (pot apare în
urma unui aspirat din tractul respirator superior unde anaerobii
se găsesc în număr mare).
 pelvine – la nivelul vaginului sau uterului, datorită unor
intervenţii chirurgicale sau tumori maligne.
 abcese cerebrale – anaerobii din tractul respirator superior pot
produce abcese sau meningite.
 cutanate şi de ţesuturi moi – prin efectul sinergic produs de
aerobi, anaerobi şi bacterii facultativ anaerobe.
 ale cavităţii bucale – care evoluează invaziv spre ţesuturile
feţei, gâtului sau spre creier.
 bacteriemie şi endocardită – în special cu streptococi anaerobi.
Cu excepţia clostridiilor, mecanismul patogenezei infecţiilor
anaerobe nu este foarte bine desluşit. Clostridiile produc variate toxine
care acţionează asupra ţesuturilor, iar Cl.tetani şi Cl.botulinum
eliberează neurotoxine răspunzătoare de producerea tetanosului,
respectiv a botulismului. Alte bacterii anaerobe produc proteaze, lipaze,
hialuronidaze, condroitin-sulfataze şi neuraminidaze care joacă un rol în
infecţie prin distrugerea celulelor,dar şi β-lactamază care acţionează ca
un factor de virulenţă prin inactivarea inelului β-lactam al penicilinelor şi
cefalosporinelor. Există şi anaerobi încapsulaţi care rezistă la fagocitoză
şi sunt protejaţi de acţiunea antibioticelor.
190
Dintre bacteriile anaerobe implicate în patologie, cel mai bine
studiate sunt clostridiile. Ele produc infecţii foarte diferite din punct de
vedere clinic, cum sunt: gangrena gazoasă, tetanosul, botulismul, colita
pseudomembranoasă şi toxiinfecţiile. În mod normal le găsim în flora
cutanată sau gastrointestinală. Majoritatea se găsesc în sol fiind numite
şi bacterii telurice.
Clostridiile sunt bacili Gram pozitivi, sporulaţi, dispoziţia sporului
fiind importantă pentru identificare.
Gangrena gazoasă este produsă, în mod obişnuit, prin
contaminarea plăgii cu mai multe specii de clostridii deoarece sursa (sol,
materii fecale) este polimicrobiană. Cele mai importante specii sunt
Cl.perfringens (80%), Cl.novyi (40%) şi Cl.septicum (20%), celelalte fiind
implicate ocazional.
Cl.perfringens este împărţit în cinci tipuri A, B, C, D şi E, fiecare
producând un spectru unic de toxine de natură proteică. Cele mai
importante pentru patogenie sunt α toxina şi θ toxina, ambele având
acţiune citolitică.
Suspiciunea clinică de gangrenă gazoasă constituie indicaţie de
urgenţă pentru instituirea tratamentului specific. În primul rând se face
toaleta chirurgicală a plăgii în scopul oxigenării şi înlăturării porţiunilor
necrozate pe o arie cât mai largă. Astfel se opreşte difuziunea toxinelor
în circulaţia generală. Se foloseşc cantităţi mari de apă oxigenată care
acţionează specific pe bacteriile anaerobe. Tratamentul specific constă
din antibiotice (cel mai eficient este Penicilina asociat cu Metronidazol) şi
antitoxine (anticorpi preformaţi) administrate parenteral şi în doze mari.
Toxiinfecţia alimentară cu Cl. perfringens este rezultatul

ingerării unui mare număr de bacterii generatoare de enterotoxină.
Tipul A este implicat cel mai frecvent în producerea toxiinfecţiei
alimentare. Incubaţia este de 8 - 36 ore. Debutul este brusc, iar tabloul
clinic este dominat de greaţă, diaree apoasă şi dureri abdominale.
Vărsăturile şi febra (moderată) apar rar. Evoluţia este favorabilă în 1 - 5
zile. Tipurile C şi mai ales F de Clostridium perfringens, mai rar
implicate în toxiinfecţiile alimentare, determină o enterocolită
necrozantă, hemoragică, cu evoluţie severă ("enteritis necroticans").
191
Fig. XIX. 1. Cl. Difficile. The Microbial World by Kenneth Todar PhD
Cl.tetani produce tetanosul, o toxiinfecţie caracterizată prin

necroză musculară în jurul plăgii, durere la nivel cervical şi în muşchii
masticatori (trismus). Pacientul nu prezintă febră, dar are transpiraţii
profuze, rigiditate musculară şi paralizie spastică. Infecţia este
determinată de contaminarea plăgii cu spori de Cl.tetani, proveniţi din
sol, dar şi din intestinul oamenilor şi al animalelor. Mediul anaerob
facilitează transformarea sporilor în forme vegetative, multiplicarea
bacteriilor şi secreţia de exotoxine. Toxinele se eliberează în timpul
fazei staţionare, când se lizează celulele. Toxina spasmogenă,
tetanospasmina, difuzează prin transport axonal, centripet, de la nivel
periferic în sistemul nervos central )cornul anterior al măduvei), unde
se fixează pe neuronii inhibitori, dar şi la nivelul plăcii neuromotorii şi
blochează eliberarea de neurotransmiţători (glicină şi acid gamma
aminobutiric). Fixarea toxinei este ireversibilă şi determină contracţii
spastice ale musculaturii somatice şi, în final, moartea prin stop
respirator. Contracţia musculară începe cu contracţia muşchilor feţei
(risus sardonicus) şi sunt declanşate de orice stimuli externi.
Tetanolizina este o hemolizină.
Diagnosticul se face pe baza simptomatologiei. Diagnosticul de

laborator poate identifica agentul etiologic numai într-o treime din cazuri.
Pentru diagnosticul de laborator al infecţiilor produse de
microorganisme anaerobe etapele de recoltare şi transport sunt
esenţiale pentru menţinerea anaerobiozei. Produsele biologice
examinate sunt secreţie din plăgi accidentale, chirurgicale, secreţii
genitale etc. Cultura se realizează pe cel puţin trei medii de cultură:
bulion VF cu acid tioglicolic şi albastru de metilen, mediu geloză sânge
192
cu neomicină şi geloză sânge incubate în anaerobioză 24-48 ore la 35-
370C.
Identificarea se realizează prin urmărirea următoarelor caractere:
 morfotinctoriale: bacili Gram pozitivi mari, cu capetele rotunjite,
mobili, încapsulaţi, cu spori ovali, subterminali.
 cultură: formează colonii cu margini ondulate, neregulate, cu
tendinţa de invadare a mediului (speciile mobile),
semitransparente. Prezintă hemoliză β. În profunzimea mediului
coloniile au aspect pufos. În mediul de cultură formează o mare
cantitate de gaz.
 biochimice: iniţial se testează producerea de lecitinază şi lipază
(opacifiează mediu Nagler). Fermentează glucoza, lactoza,
maltoza şi zaharoza cu producere de gaz.
 antigenice
 biologice (reacţia de seroneutralizare pe cobai).
Antibiograma nu se realizează de rutină. Clostridiile sunt sensibile
la Penicilină, Cefalosporine; Vancomicină, Tetraciclină, Metronidazol etc.
Infecţia este tratată prin toaleta chirurgicală a plăgii, administrare de
antibiotice (Metronidazol, Penicilină). Alte măsuri constau în
administrarea de imunoglobuline specifice (antitoxină) şi terapie de
suport.
Prevenirea infecţiei constă în administrare de vaccin. Vaccinul
DiTePer conţine o anatoxină (exotoxina tetanică inactivată la
temperatură ridicată sau în prezenţa formolului) care conduce la
formarea de anticorpi anti-toxină tetanică.
Cl.botulinum produce botulismul, o toxiinfecţie care poate debuta
prin simptome gastrointestinale. Sporii sunt răspândiţi în sol şi
contaminează alimentele, iar în condiţii de anaerobioză, bacteria se
multiplică şi produce toxina botulinică. Aceasta este cea mai toxică
substanţă cunoscută, doza letală LD50 la om fiind de 30 picograme/kg
sau ca injecţie subcutană de 3 nanograme/kg greutate corporală.
Toxiinfecţia este rezultatul consumării de alimente neigienic preparate
(mezeluri, conserve de carne, peşte, legume) în care s-au dezvoltat
sporii bacteriei şi au sintetizat toxina, dar şi o cantitate importantă de
gaze care deformează conservele. Toxina se absoarbe în intestinul gros
şi acţionează la nivelul sistemului nervos. Sistemul nervos este afectat
prin paralizii flasce pornind de la nivel cranial, mergând descendent,
simetric. Pacientul prezintă vertij, diplopie, greutate la deglutiţie şi
vorbire, constipaţie, dureri abdominale. Etapa critică implică afectarea
nervilor intercostali, a diafragmului şi imposibilitatea respiraţiei.
193
S-au descris trei tipuri de infecţie:
 botulismul adultului care apare prin ingestia de toxină
preformată în alimente. Tratamentul termic necorespunzător al
alimentelor conservate este factorul principal de producere a
toxiinfecţiei.
 botulismul sugarului la care bacteria se multiplică în tractul
intestinal unde excretă şi toxina.
 botulismul de plagă, locul în care bacteria se multiplică şi
produce toxina.
În funcţie de bacteriofagul ADN care infectează tulpina bacteriană
există şapte tipuri de toxine: A, B, C, D, E, F şi G. Toxina se fixează la
nivelul plăcii neuromusculare a nervilor parasimpatici şi împiedică
eliberarea de acetilcolină, producând o paralizie flască a muşchilor.
Diagnosticul se bazează pe simptomatologia clinică
(gastrointestinală şi neurologică), pe datele epidemiologice şi este
confirmat de analizele de laborator. Prezenţa toxinei botulinice poate fi
demonstrată în alimente, materii fecale, ser sau medii de cultură prin
inoculare intraperitoneală la şoareci. Poate fi titrată prin metoda ELISA.
Fig. XIX.2. SummerQuarter ©David B. Fankhauser, Ph.D.,

Pentru prevenirea bolii este foarte importantă eliminarea cauzei
prin prepararea corespunzătoare a alimentelor. Trebuie evitat consumul
de alimente conservate în condiţii improprii. Pentru distrugerea sporilor
de Cl. Botulinum este foarte importantă sterilizarea la 1200C, timp de 20
minute.
După diagnosticare se administrează seruri care neutralizează
toxina nefixată şi este foarte important tratamentul suportiv. Antibioticele
nu au efect asupra toxinei botulinice, tratamentul constând în
administrare de antitoxină (A, B, C, D, E, F sau G) în funcţie de
rezultatele testelor biologice.
194
Colita pseudomembranoasã este determinatã de C. difficille,
dar în unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii de
Clostridium. Colita post antibiotice poate fi determinatã de C. difficille,
dar mai rar. C. difficille produce o serie de toxine, mai importante sunt
enterotoxina şi citotoxina. Tratamentul antibiotic distruge flora normalã,
aceasta fiind cauza determinantã a bolii.
Semnele clinice pot apare în cursul terapiei cu antibioice, dar şi la
6 sãptãmâni dupã oprirea acestuia. Diagnosticul de certitudine se pune
pe prezenţa pseudomembranelor gãlbui evidenţiate la endoscopie.
Tratamentul se face cu Vancomicinã sau Metronidazol pe cale
orală. Parenteral este preferat Metronidazolul deoarece atinge
concentraţii mari în lumenul intestinal în cazul acestei administrări.
Recăderile sunt frecvente (25 – 30% din cazuri) şi uneori multiple. În
acest caz se poate administra o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol
important îl are tratamentul de susţinere şi de reechilibrare electrolitică.
Bacilii Gram negativi sunt frecvent întâlniţi în flora de la nivelul
mucoaselor, dar pot interveni în producerea infecţiilor, ca patogeni
secundari. Dintre anaerobi dau cel mai frecvent infecţii genurile
Bacteroides, Prevotella şi Fusobacterium, care prezintă a mare
rezistenţă la antibiotice. În genul Bacteroides specia tip este B.fragilis, în
genul Prevotella specia tip este P.melaninogenica. Speciile de
Porphyromonas produc mai ales infecţii ale cavităţii bucale, iar din genul
Fusobacterium cel mai frecvent patogen izolat este F.nucleatum.
Morfologia este variată şi au fost clasificaţi în funcţie de mobilitate,
de dispunerea flagelilor, de produşii finali de metabolism. Antigenele nu
sunt utile pentru caracterizare.
B.fragilis este un bacil Gram negativ, cu capetele rotunjite, de 0,5 /
1,5 - 4,5μm. Majoritatea tulpinilor sunt încapsulate. Frecvent bacilul
apare colorat neregulat datorită vacuolelor pe care le conţine. La
microscopul electronic, ultrastructura este similară altor bacterii Gram
negative. Genurile Prevotella şi Porphyromonas cuprind bacili scurţi
Gram negativi, care produc un pigment caracteristic (negru-maro) care
pigmentează şi coloniile. Membrii genului Fusobacterium pot avea
capetele ascuţite sau rotunjite, uneori sunt filamentoşi şi încurbaţi,
aranjaţi în perechi cu lungimea pe aceeaşi axă.
Diagnosticul este sugerat de mirosul fetid al plăgii, proximitatea
infecţiei de suprafeţele mucoase, prezenţa abceselor, necroză tisulară şi
producere de gaz, tromboflebită septică. Dacă la recoltă se evită
contaminarea probei cu bacterii din flora saprofită şi transportul se
195
realizează în condiţii de anaerobioză pot fi observaţi bacili Gram negativi
în prezenţa a numeroase leucocite polimorfonucleare.
Pentru prevenirea infecţiei se drenează chirurgical abcesele, se
îndepărtează ţesutul necrotic, iar tratamentul etiologic constă în
administrare de Imipenem, Cloramfenicol sau de combinaţii de
Amoxicilină, Ticarcilină, Ampicilină sau Piperacilină cu inhibitori de β-
lactamază.
Dintre cocii anaerobi mai importante sunt genurile
Peptostreptococcus, Gemella, Streptococcus. Veillonella cuprinde cocii
Gram negativi. Ele sunt prezente în flora normală cutanată, a cavităţii
bucale, a tractului gastrointestinal şi a tractului genitourinar.
Infecţia debutează prin invadarea ţesuturilor lezate de către flora
normală. Majoritatea infecţiilor sunt produse prin asocierea diferitelor
specii, numai 10-15% din culturi sunt pure bacteriologic. Nu se cunosc în
totalitate mecanismele de apărare antiinfecţioasă.
Tratamentul constă în toaleta chirugicală a plăgilor cu îndepărtarea
ţesuturilor necrozate, drenajul abceselor şi administrarea de antibiotice
cum sunt Penicilina, Clindamicina etc.
CAPITOLUL XX
FAMILIA SPIROCHETACEAE
GENUL TREPONEMA
Genul Treponema face parte din familia Spirochetaceae, alături de

genurile Leptospira şi Borellia.
Genul Treponema cuprinde trei specii patogene pentru om:
T.pallidum, T.pertenue şi T. Carateum.
Treponema pallidum
196
Morfologie. Bacterii spiralate, subţiri (5-15 m lungime şi 0.2 m
diametru), cu spire regulate, la distanţă de aproximativ 1m între ele.
Prezintă mişcări active, în jurul axei, de pendulare, de progresie şi
de flexie.
Treponemele nu se colorează în coloraţia Gram, ci doar prin
metoda de impregnare argentică sau cu fluorocromi. La examinarea în
câmp întunecat, treponemele apar albe, refringente, strălucitoare.
Treponemele patogene nu sunt cultivabile pe medii artificiale, ci
doar pe testicul de iepure. Treponema Reiter, o treponema saprofită
înrudită antigenic cu T. pallidum, este cultivabilă in vitro în condiţii de
anaerobioză.
În medii lichide adecvate, cu adaos de substanţe reducătaore,
T.pallidum poate rămâne mobilă 3-6 zile la 25 0C, iar în sânge integral
sau plasmă păstrată la 40C, treponemele sunt viabile cel puţin 24h, ceea
ce prezintă importanţă în transfuzia de sânge.
Treponemele sunt sensibile la uscăciune, temperaturi peste 42 0C,
săruri de mercur, bismut, areseniu. Penicilina are un efect bactericid la
doze mici, dar rata de inactivare este redusă. Nu s-a demonstrat
rezistenţă la penicilină în sifilis
Structura antigenică este complexă. Principalele antigene sunt:
1. cardiolipina antigen de natură fosfolipidică, prezent la toate
treponemele (patogene şi nepatogene), precum şi în unele
ţesuturi animale sau umane.
2. Antigene proteice, comune tuturor treponemelor utilizate în
RFC.
3. Antigene ale corpului bacterian, foarte specifice,
caracteristice treponemelor patogene.
4. Antigene de suprafaţă, determină apariţia de anticorpi ce
reacţionează în RIF.
197
Fig. XX.1. Treponema pallidum. M.E. (e-Medicine – Syphillis)
Patogenitate: sifilisul
Sifilisul este o boală specifică omului. Transmiterea se face
 pe calea sexuală,
 prin transfuzii sau manipulare de produse patologice contaminate
 transmitere de la mamă la făt
a. Sifilisul dobândit
Transmiterea este de obicei pe cale sexuală, de aceea sifilisul dobândit
este o boală venerică cu declarare obligatorie.
T.pallidum poate penetra mucoasele intacte, iar epiderma prin soluţiile
de continuitate de la nivelul acesteia.
Evoluţia naturală a sifilisului dobândit :
Sifilisul primar.
198
Treponemele se multiplică la poarta de intrare, de unde se răspândesc
la nivelul ganglionilor loco-regionali. După 2-6 săptămâni de la contaminare,
la locul infecţiei (mucoasa genitală, dar posibil mucoasa bucală, perianală)
apare o papulă care se erodează central, rezultând o ulceraţie caracteristică,
numită şancru dur. Leziunea este nedureroasă, nepruriginoasă, cu baza
indurată şi acoperită cu o secreţie clară, bogată în treponeme. Este însoţită
de adenopatie loco-regională (inghinală). Răspunsul inflamator local este
caracterizat prin predominenţa limfocitelor şi plasmocitelor.
Leziunile de sifilis primar se vindecă spontan, dar treponemele
diseminează pe cale limfatică şi hematogenă, astfel încât, la 3-6 săptămâni
de la debutul şancrului apar manifestările de infecţie treponemică
generalizată – sifilisul secundar.
Sifilisul secundar. Leziunile sunt predominent cutanate şi aspectul lor
sugerează dezvoltarea imunităţii sistemice. Leziunile caracteristice sunt
numite sifilide: rash maculo-papular cutanat şi papule hipopigmentate –
condiloame la nivelul mucoaselor bucală, perianală, bucală. Aceste leziuni
sunt de asemenea bogate în treponeme şi foarte contagioase. Netratate,
după o evoluţie recurentă de 3-5 ani îşi pierd contagiozitatea.
Alte manifestări: micropoliadenopatii, meningită, corioretinită, hepatită,
nefrită.
Evoluţia sifilisului secundar este:
- 33 % către vindecare spontană
- 33% către un sifilis latent (asimptomatic, evidenţiat numai printr-o
serologie pozitivă)
- 33% către faza terţiară
Sifilisul terţiar . Manifestările apar după o perioadă de 1-20 ani.
Leziunile sunt de tip granulomatos (gome), la nivelul pielii, oaselor, ficatului.
- Leziuni ale mucoaselor: palatului, limbii, foselor nazale, care
afectează şi structurile carrtilaginoase.
- Leziuni degenerative la nivelul sistemului nervos (neurosifilis):
PGP; tabes.
- Leziuni cardiovasculare: anevrism de aortă, insuficienţă valvulară
aortică.
Treponemele sunt în număr foarte mic, predominând reacţiile de
hipersensibilitate de tip întârziat faţă de antigenele treponemice.
Sifilisul congenital. Sifilisul matern poate determina: moartea
intrauterină a fătului, naştere prematură, moarte neonatală sau infecţie
congenitală.
199
Sifilisul congenital precoce se manifestă prin: coriza luetică, nas în şa,
dinţi în ferăstrău, leziuni osoase: periostită, craniotabes. Leziuni cutaneo -
mucoase asemănătoare cu cele din sifilisul secundar al adultului.
În sifilisul congenital tardiv leziunile apar după vârsta de 2 ani, mai
frecvent la pubertate.
- Detecţia directă a Treponemei pallidum prin microscopia în

câmp întunecat sau imunofluorescenţa directă este indicată când sunt
prezente leziuni, în special în sifilisul primar, înainte de pozitivarea testelor
serologice, dar şi în sifilisul secundar. Treponemele nu se colorează în
coloraţiile uzuale.
- Cultivarea pe medii artificiale nu este posibilă.
- Diagnosticul serologic este cel mai folosit, fiind indicat în
special în sifilisul secundar şi terţiar.
Microscopia in camp intunecat / Imunofluorescenta directa

o Examenul microscopic în câmp întunecat se recomandă pentru
serozitatea din leziunile de sancru.
o Imunofluorescenţa directă este utilă mai ales pentru leziunile
bucale şi anale.
Produsul patologic este reprezentat de serozitatea din şancru sau
celule lezionale obţinute prin raclaj viguros al leziunii.
La examinarea în câmp întunecat, treponemele apar albe, refringente,
strălucitoare.
Avantaje:
 sunt primele care dau rezultate pozitive, înainte de pozitivarea
testelor serologice.
 se obţin rezultate în timp scurt.
Dezavantaje:
 microscopia în câmp întunecat necesită examinarea imediat şi un
medic cu experienţa în microscopie.
 imunofluorescenţa directă necesită reactivi relativi scumpi,
microscop cu lampa UV şi medic cu experienţă în microscopia pentru IF.
 rezultate fals negative se pot obţine dacă pacientul a început
tratamentul cu antibiotice pe cale generală.
1. este indicat in sifilisul secundar, metodele serologice fiind unicele
metode de diagnostic de laborator în sifilisul latent şi terţiar.
2. există două tipuri de teste serologice:
200
3. a. care folosesc antigenul cardiolipina (non-treponemice): VDRL,
RPR-carbon.
4. b. care folosesc antigene treponemice specifice: TPHA, FTA-abs.
(fluorescent treponemal antibody absorption), imunoenzimatic ELISA, şi teste
rapide imunocromatografice, TPPA (Treponema pallidum particle
agglutination)
Teste non-treponemice
1. teste de screening
2. rapide şi simple din punct de vedere tehnic
3. VDRL este util pentru LCR
4. utile ce indicator de reinfecţie
5. pot fi efectuate cantitativ, urmărind scăderea titrului ca urmare a
unui tratament adecvat
Dezavantaje:
- apar la 1 - 4 săptămâni după aparitia sancrului
- dau rezultate fals pozitive în boli virale, parazitare (malarie),
lepra, autoimune (LES, tiroidita), sarcina, hepatite cronice, neoplasme în
stadiu avansat;
- rezultate fals negative în până la 40% din cazuri în sifilisul
primar şi 25% din cazuri în sifilisul secundar
Teste treponemice
I. Testele care utilizează antigene extrase de la treponemele
patogene sunt teste specifice. Acestea sunt folosite ca teste de confirmare, ori
de cate ori VDRL sau RPR sunt pozitive.
II. TPHA si FTA-abs sunt foarte sensibile şi reprezintă testele de
elecţie.
Dezavantaje:
 Reacţii încrucişate cu treponematozele non-veneriene (pinta, pianul),
boli tropicale;
 Nu pot fi folosite în testarea LCR;
 Nu pot fi folosite în monitorizarea răspunsului la tratament sau
aprecierea reinfecţiei.
PCR (reacţia de amplificare a genomului) este disponibilă în anumite

centre specializare.
În sifilisul congenital
La nou născuţii cu sifilis congenital sau suspiciune de sifilis congenital,
se recoltează LCR înainte de începerea tratamentului. Pot exista semnele
clinice (malformaţii congenitale, hepatomegalie, splenomegalie).
La mamă se efectuează teste serologice: VDRL sau RPR şi TPHA sau
FTA-abs.
La copil se efectuează:
- Testele serologice: VDRL sau RPR şi TPHA sau FTA-abs.
201
- Examenul LCR pentru prezenţa treponemelor şi a anticorpilor
(VDRL sau RPR).
Tratament: Antibioticul de elecţie este Penicilina (Penicilina G sau
benzatin-penicilina) administrate parenteral. Alte antibiotice: Tetraciclina,
Eritromicina.
Reacţia Herzheimer se datorează lizei brutale a unui număr mare de
treponeme şi eliberarea de endotoxine, la începutul tratamentului cu
penicilină, mai ales în sifilisul recent. Se manifestă prin febră, cefalee,
tahicardie, dureri osoase, greaţă.
GENUL LEPTOSPIRA
Genul Leptospira cuprinde spirochete subţiri, flexibile, cu spire regulate,

mobile datorită unor flageli interni, periplasmici. Prima specie a fost izolată în
1907 din rinichii unor bolnavilor cu insuficienţă renală.
Cuprinde atât specii patogene: Leptospira interrogans, Leptospira

kirschneri cât şi specii condiţionat patogene şi saprofite: Leptospira biflexa,
Leptospira meyeri. Există numeroase serotipuri stabilite pe baza antigenelor
de suprafaţă.
Leptospirele patogene sunt aerobe şi foarte mobile.
Fig. XX. 2. Leptospira interrogans - Microscopie electronică.
După: CDC/NCID/HIP/Janice Carr
202
Leptospiroza este o antropozoonoză larg răspândită, care a fost mult
timp considerată o boală profesională. Câinii, animalele domestice,
rozătoarele reprezintă rezerve de leptospire.
La animale infecţia este localizată la nivelul tubilor renali, de obicei
asimptomatică, iar bacteriile sunt eliminată în număr mare în urina animalului.
La om, leptospirele traversează mucoasele sau tegumentul cu mici
soluţii de continuitate, aflate în contact cu un mediu contaminat.
Pătrunse în circulaţie, leptospirele invadează ţesuturile şi organele,
inclusiv sistemul nervos. L interrogans are o multiplicare rapidă în endoteliul
vaselor mici, pe care le distruge.
Infecţia este sistemică, febrilă şi evoluează cu meningită, hemoragii,
insuficienţă renală şi hepatică. Leptospira interrogans serotipul
icterohaemorrhagiae este în mod clasic asociată cu manifestările tipice ale
leptospirozei.
Detecţia directă a leptospirelor în L.C.R şi sânge în faza iniţială, apoi în

urină, prin microscopia în câmp întunecat sau imunoflurescenţă.
Cultivarea este dificilă şi necesită medii speciale.
GENUL BORRELIA
Genul Borrelia cuprinde spirochete caracterizate prin parazitism

obligatoriu, transmiterea prin intermediul artropodelor hematofage la gazde
vertebrate, inclusiv la om, la care două specii patogene determină două
afecţiuni importante:
1. boala Lyme, produsă de Borrelia burgdorferi şi

2. febra recurentă, produsă de Borrelia recurrentis.
Borreliile sunt spirochetele cu dimensiunile cele mai mari: 0.2 - 0.5mm

grosime şi 8 - 30 mm lungime, cu 3 - 10 spire laxe.
203
Fig. XX. 3. Borrelia burgdorferi - Microscopie electronică.
După: CDC/NCID
Din punct de vedere structural, prezintă importanţă proteinele de
suprafaţă sunt numeroase şi diverse, fiind caracterizate câteva, denumite
dela OspA la OspF. Cele mai numeroase sunt Osp A şi Osp B şi par să aibă
un rol în virulenţa bacteriei. Unele proteine de suprafaţă sunt exprimate
diferenţiat şi pot suferi variaţii antigenice.
Spre deosebire de Treponema pallidum, Borrelia poate fi cultivată in

vitro. Bacteria este totuşi fastidioasă şi necesită medii complexe. Unul dintre
mediile folosite este mediul BSK: (Barbour-Stonner-Kelly),cu ser de iepure şi
peste treisprezece ingrediente. Temperatura optimă de creştere este de 32 oC,
în atmosferă microaerofilă. Chiar în aceste condiţii creşterea este relativ lentă,
timpul de generaţie fiind de 12-24h.
Borrelia burgdorferi. Boala Lyme.
În cadrul speciei Borrelia burgdorferi au fost identificate mai multe

genotipuri, toate producând aceeaşi patologie: boala Lyme. Genotipul I este
întâlnit în SUA, iar în Europa şi Asia sunt izolate toate cele trei tipuri:
I Borrelia burgdorferi sensu stricto
II. Borrelia garinii
III. Borrelia afzelii
204
Termenul folosit pentru a descrie cele trei genotipuri este Borrelia
burgdorferi sensu lato.
Boala Lyme este o boală infecţioasă produsă de Borrelia burgdorferi,

transmisă omului prin muşcătura de căpuşă (genul Ixodes). (Fig. XX. 3.)
Fig. XX. 3. Căpuşă
Se caracterizează prin manifestări inflamatorii multisistemice:

dermatologice, reumatologice, neurologice şi cardiace. Leziunea iniţială este
cutanată, erythema migrans, un eritem vizibil în 60-80% din cazuri în jurul
muşcăturii insectei, ce se extinde şi persistă 3-4 săptămâni. În periferia
leziunii există borrelii.
În faza a doua, de diseminare a infecţiei apar manifestări generale:

febră, frisoane, cefalee, mialgii, artralgii, adenopatie, leziuni cutanate
secundare de formă inelară.
În faza a treia de infecţie persistentă, apar manifestări de artrită,

meningită, tulburări de ritm cardiac.
Deoarece simptomele acestei boli diferă de la caz la caz şi deoarece

anticorpii nu apar decât la 3-6 săptămâni de la muşcătura de căpuşă (deşi
leziunile de piele pot apărea de la 3 la 30 de zile), infecţia este greu de
diagnosticat. Manifestările sunt comune unor infecţii virale (gripa,
mononucleoza infecţioasă), poliartrita reumatoidă, etc.
Diagnosticul de laborator presupune efectuarea unei biopsii din

periferia leziunii cutanate, recoltarea sângelui în puseele febrile, L.C.R., lichid
articular. Produsele patologice trebuiesc prelucrate imediat.
Cultivarea se face în condiţiile expuse mai sus, pe medii complexe, în
condiţii de microaerofilie, la 320C.
205
Depistarea borreliilor prin imunoflurescenţă directă pe amprente sau
frotiuri realizate din produsele patologice.
Diagnosticul serologic poate fi folosit pentru a determina nivelul
anticorpilor IgM şi IgG., dar care apar în faze tardive ale bolii, prin ELISA sau
imunoflurescenţă indirectă.
Metode de biologie moleculară: PCR identifică borreliile în cultură sau
în produsul patologic, cu primeri specifici de specie, pentru gene plasmidice şi
mai rar, cromozomiale.
Tratamentul. Borrelia burgdorferi este sensibilă la diferite antibiotice,
antibioticulde elecţie fiind doxiciclina.
Profilaxia presupune eliminarea căpuşelor şi evitarea zonelor infestate.
Antibioprofilaxia cu eritromicină sau doxiciclină este benefică după
muşcătura de căpuşă.
Vaccinarea se poate face cu LYMErixTM, un vaccin ce conţine contains
(OspA) recombinant de Borrelia burgdorferi sensu stricto, adsorbit pe
adjuvant de aluminiu. A fost indicat persoanelor între 15-70 ani.
Borrelia recurrentis şi alte specii. Febra recurentă.

Borrelia recurrentis produce boala numită febră recurentă,
caracterizată prin episoade acute de febră, urmate de perioade din ce în ce
mai lungi de remisie. Boala este endemică în Etiopia şi Sudan, în special în
timpul sezonului ploios. Borrelia recurrentis are ca vector păduchele
(Pediculus humanus).
Alte specii de Borrelia (Borrelia hermsii, turicatae Borrelia, Borrelia
parkeri, Borrelia duttonii) transmise prin căpuşe (specii de Ornithodoros) pot
determina de asemenea febra recurentă. Această formă este endemică în
Canada, Mexic, Europa Centrală , America de Sud Asia Centrală, Africa, şi în
regiunea mediteraneană.
B. recurrentis are ca gazdă unică omul, în timp ce mamifere ca vitele,
porcii, câinii şi veveriţele, dar şi reptile (şopârle, şerpi, broaşte ţestoase) poate
servi ca un rezervor pentru celelalte de specii de Borrelia.
Transmiterea se face prin muşcătura de păduchi sau căpuşe infectate.
Au mai fost raportate ocazional cazuri de transmitere prin transfuzii de sânge
infectat, utilizarea de droguri intravenoase şi în cazuri rare, transmitere
transplacentară.
206
Borreliile pătrund în piele sau mucoase, apoi trec în circulaţie, ajungând
la splină, măduva osoasă, ficat, plămâni, rinichi şi SNC.
Prin expresia diferitelor antigene şi prin variaţia proteine de suprafaţă

codificate de ADN-ului plasmidic în cursul bolii este împiedicată eliminarea
spirochetelor de către sistemul imunitar, ceea ce duce la episoade febrile
recurente. Interleukina - 10 (IL-10) poate juca un rol de protecţie, în reducerea
inflamaţiei şi eliminarea spirochetelor.
Produsele patologice recoltate la bolnavii cu suspiciune clinică de febră
recurentă sunt: sânge în puseele febrile, L.C.R., care trebuiesc prelucrate
imediat. De asemenea se pot preleva păduchii de pe bolnav şi căpuşele din
focarul de infecţie.
Frotiul subţire din sânge periferic sau picătura groasă colorate
Giemsa permit observarea directă a spirochetelor. În medie pot fi văzute 5
spirochete pe 1 câmp microscopic, la observaţia cu obiectivul cu imersie.
Imunoflurescenţa directă permite de asemenea vizualizarea spirochetelor.
Preparatul umed, efectuat din sânge într-o picătură de soluţie 3,8%
citrat de sodiu şi examinat la microscopul cu fond întunecat sau contrast de
fază permite vizualizarea, printre hematii, a spirochetelor mari, cu spire laxe şi
foarte mobile.
Lichidul cefalorahidian. La pacienţii cu afectare neurologică, examenul
LCR arată pleiocitoză, cu mononucleare uşor crescute şi cu un nivel ridicat de
proteine.
Tehnicile PCR permit identificarea celor mai multe specii de Borrelia.
Real-time PCR pentru recurrentis B a fost descris în 2003, şi nu reacţionează
încrucişat cu alte specii de Borrelia.
Metode serologice: anticorpii anti - Borrelia pot fi detectaţi prin metoda
imuno-enzimatică. Testul ELISA cel mai frecvent efectuează foloseşte antigen
de B. hermsii. Rezultate fals-pozitive s-au constatat la pacienţii infectaţi cu
alte specii de Borrelia.
Alte investigaţii nespecifice: leucocitoză, anemie, trombocitopenie,
valori crescute ale enzimelor hepatice, şi timpii de coagulare alungiţi.
Tratament. Penicilinele şi tetraciclinele (doxiciclina) sunt antibioticele
de elecţie în tratamentul febrei recurente. Cefalosporinele, macrolidele şi
cloramfenicolul au o bună activitate in vitro asupra speciilor de Borrelia. La
adulţi se pot administra doxiciclina, eritromicin, tetraciclina, chloramfenicol,
207
sau penicillin G. La gravide şi copii se preferă eritromicina. În meningite se
poate administra ceftriaxon sau penicilină I.V.
CAPITOLUL XXI
GENUL GARDNERELLA
Caractere generale
Microorganismele genului Gardnerella fac parte din Familia
Bifidobacteriaceae şi sunt reprezentate de o singură specie, Gardnerella
vaginalis.
Gardnerella vaginalis a fost descrisă pentru prima oară în 1953 de către
Leopold. În 1955 a fost denumită, de către Gardner şi Dukes, Haemophilus
vaginalis. În 1963, datorită tendinţei de a se colora Gram pozitiv şi absenţei
necesităţii pentru dezvoltare de factori X şi V, a fost denumită
Corynebacterium vaginalis. În 1980, în funcţie de datele obţinute din
208
microscopia elecronică, în urma reacţiilor biochimice şi din studiile privind
hibridizarea ADN-ADN, a fost încadrată într-un nou gen- Gardnerella.
Genul Gardnerella cu specia tip Gardnerella vaginalis, cuprinde bacili
şi cocobacili Gram negativi şi Gram variabili, imobili, neîncapsulaţi, pleomorfi,
cu dimensiuni medii de 0.5 µm / 1.5 µm. Posedă fimbrii. Aerobi facultativ
anaerobi, Gardnerella vaginalis produce acid acetic în urma proceselor
metabolice fermentative. Nu posedă catalază, nici oxidază. Există şi unele
tulpini strict anaerobe.
Fig. XXI.1. Gardnerella vaginalis, M.E.,după www.fotosearch.com
Creşterea in vitro este relativ dificilă: pe mediul geloză - sânge, după o

incubare de 48h la 37OC în atmosfera îmbogaţită cu 5% CO 2 formează colonii
mici, de 0,3-0,5 mm, hemolitice.
Patogenitate
Factori de virulenţă
În afară de structura particulară a peretelui, Gardnerella posedă şi alte
proprietăţi care contribuie la rolul său patologic:
 Exopolizaharidul fibrilar - cu rol în aderenţa
microorganismului la celulele epiteliale vaginale
 Pilii – cu rol în aderenţă
 Citolizina - proteină cu greutatea moleculară de 59-63 kDa,
care are afinitate pentru eritrocite, formând mici pori la nivelul
membranei acestora
 Fosfolipaza C - enzimă produsă de anumite tulpini, care
scindează fosforilcolina.
Gardnerella vaginalis a fost izolată în secreţia vaginală la 20-40% dintre
femeile sănătoase, patogeneza sa fiind controversată. Totuşi este asociat
209
semnificativ cu vaginozele bacteriene, în care este izolat frecvent, în număr
mare, împreună cu bacterii obligat anaerobe: Bacteroides, Mobiluncus,
Peptococcus, Mycoplasma, peptostreptococi, concomitent cu descreşterea
lactobacililor prezenţi în flora normală. Vaginoza bacteriană se manifestă
clinic prin scurgeri vaginale, alb-cenuşii, cu miros de peşte stricat, prezent din
cauza creşterii producţiei anaerobe de amine, intensificat prin tratarea cu
KOH 10% ; pH-ul vaginal este > 4,5.
În infecţiile post-partum şi post-abortum, Gardnerella vaginalis a fost
izolată atât în hemoculturi (bacteriemie, septicemie), cât şi din endometru
(endometrita post-partum) şi lichidul amniotic.
Poate determina la nou născut infecţii ale ţesuturilor moi şi septicemie.
G.vaginalis a mai fost izolată din abcese genitale (abces al glandei
Bartholin), lichid peritoneal, mai rar în infecţii urinare.
La bărbaţi prezenţa Gardnerellei vaginalis la nivelul uretrei şi a glandului
nu determină în general manifestări clinice.
Diagnostic Produsele patologice pot fi: secreţie vaginală, lichid
peritoneal, lichid amniotic, hemoculturi şi altele în funcţie de localizarea
infecţiei.
Examenul microscopic al unui preparat proaspăt şi al unui frotiu
colorat Gram din secreţia vaginală evidenţiază aspecte caracteristice,
relevante pentru diagnostic: prezenţa de “clue-cells” - cellule epiteliale
vaginale superficiale acoperite cu bacilli şi cocobacili Gram - negativi
(Gardnerella), în contextul absenţei lactobacililor şi a prezenţei leucocitelor
polinucleare. Un frotiu cu aspect normal al secreţiei vaginale prezintă,
dimpotrivă, un număr mare de bacilli Gram pozitivi de dimensiuni mari,
Lactobacillus şi un număr mic de bacilli şi cocobacili Gram negativi. Există o
puternică relaţie de invers proporţionalitate între numărul lactobacililor şi al
Gardnerellei vaginalis [Ballows A.].
210
Fig. XXI. 1. Gardnerella vaginallis - coloraţie Gram
(sursa – Remi Moreda, Lycee Docteur Lacroix-Narbonne)
Cultura produselor patologice se face pe geloză sânge, cu incubare în
aerobioză, în atmosferă îmbogăţită cu 5% CO 2, timp de 48h. Se urmăreşte
apariţia de colonii hemolitice, zona de hemoliză având margini difuze. Nu
creşte pe mediile selective şi diferentiale (Mac Conkey, Kligler.)
Identificarea biochimică uzuală: catalază negative, oxidază negative.
Pentru o identificare mai exactă pot fi folosite şi alte teste biochimice:
Hidroliza hipuratului (+), Hidroliza amidonului (+), α-glucozidaza (+) şi β-
glucozidaza (-).
Pentru diferenţierea de coryneformi şi Lactobacillus se folosesc testele de sensibilitate la
Metronidazol, Trimetoprim şi Sulfonamidă:
Antibioticul Gardnerella Coryneformi, Lactobacillus
Metronidazol 50 μg S R
Trimetoprim 5 μg S R
Sulfonamida 1 mg R variabil
Cromatografia gaz - lichid a acizilor organici evidenţiază producerea de

acid lactic şi acid acetic.
Tulpinile de Gardnerella pot fi împărţite în biotipuri pe baza reacţiilor
pentru lipază, producţia de β - galactozidază şi hidroliza hipuratului de sodiu.
În funcţie de acestea au fost descrise 8 biotipuri de G.vaginalis, fără a se
stabili însă o legătură între acestea şi vaginoza bacteriană.
Alte teste utilizate pentru identificarea Gardnerellei sunt folosite de
obicei în laboratoarele de referinţă, fiind destul de costisitoare pentru a fi
utilizate în practica de zi cu zi (PCR, amplificare genică, utilizarea sondelor
nucleotidice , etc).
211
Sensibilitatea la antibiotice: Metronidazolul este antibioticul de elecţie.
În infecţiile genitale cu Gardnerella poate fi administrat în doză unică de 2g,
mai ales în infecţiile recente la adolescente, dar cu o mai bună eficienţă, se
recomanda în doză de 500 mg de 2 ori pe zi timp de 10 zile.
Gardnerella răspunde şi la acţiunea ampicilinei, penicilinei, eritromicinei,
clindamicinei, trimethoprimului şi vancomicinei. Răspunsul la imipenem şi
ciprofloxacină este variabil.
CAPITOLUL XXII
GENURILE CHLAMYDIA, MYCOPLASMA, RICKETSIA
Genul Chlamydia cuprinde bacterii Gram-negative cu parazitism

intracelular obligatoriu şi care au un ciclu de multiplicare unic între
microorganisme. Chlamydiile se multiplică în citoplasma celulelor gazdă,
producând incluziuni caracteristice, vizibile la microscopul optic.
Speciile importante pentru om sunt: Chlamydia trachomatis şi
Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psitacii este o specie patogenă pentru
păsări şi animale.
212
Caractere generale
Considerate anterior drept virusuri, datorită multiplicării intracelulare,
Chlamydiile sunt recunoscute ca bacterii, având însă caractere specifice:
1. posedă ambele tipuri de acizi nucleici: ADN şi ARN
2. posedă ribozomi
3. au perete celulr rigid, cu memebrană externă asemănătoare
celorlalte bacterii Gram-negative, dar le lipseşte peptidoglicanul cu acid N-
acetil muramic din structura peretelui
4. se divid prin diviziune simplă, binară
5. sunt sensibile la antibiotice.
Structură şi fiziologie
Chlamydiile apar sub două forme diferite morfologic:
6. formele infecţioase sunt numite corpi elementari (CE), fiind de
dimensiuni mai mici (300-400 nm). Corpii elementari sunt rigizi, rezistenţi dar
nu se pot divide.
7. formele neinfecţioase sunt corpi reticulaţi (CR), de dimensiuni mai
mari: 800-1000 nm. Corpii reticulaţi au fragilitate osmotică, dar au un
metabolism activ şi se pot divide.
213
Fig. XXII. 1.
Chlamydia - M.E.
Fig. XXII. 2
Chlamydia –
M.0.
214
Chlamydiile sunt imobile, Pasajul de la o celulă la alta se face prin
intermediul corpilor elementari.
Chlamydiile posedă antigene importante:
 antigenul specific de grup, termostabil
 antigenul lipopolizaharidic, specific de gen.
 Antigene specifice de specie şi tip, din structura proteinei majore a
membranei externe. Există 15 serotipuri de C. Trachomatis şi un singur serotip de
C.pneumoniae.
Ciclul de dezvoltare cuprine mai multe etape, în celulele susceptibile
1. Ataşarea CE de microvilii celulei gazdă şi internalizarea sub forma unui
fagozom
2. Diferenţierea CE în CR are loc în aproximativ 6-8 h.
3. Multiplicarea CR în interiorul fagozomului. Fuzionarea fagozomului cu
lizozomii ce conţin agenţi antibacterieni este inhibată specific. Bacteriile posedă
căile metabolice de a - şi sintetiza acizii nucleici şi proteinele dar folosesc sursele
de energie ale celulei gazdă. Fagozomul este acum numit incluziune.
4. Diferenţierea CR în CE are loc la aproximativ 24h.
5. Ruperea celulei gazdă şi eliminarea de CE infectanţi, după 48 - 72h.
În anumite condiţii, în special în prezenţa unor citokine ca Interferonul, ciclul

de dezvoltarea este alterat. Bacteria persistă intracelular, fără să fie capabilă să se
multiplice, dar contribuind la instalarea unei infecţii cronice, dificil de diagnosticat şi
de tratat.
Chlamydia trachomatis: patogenitate

 C. trachomatis, serotipurile A, B, Ba şi C, determină trachoma,
keratoconjunctivită cronică, contagioasă endemică în Asia şi Africa. Complicaţia
redutabilă este pierderea totală a vederii.
 C. trachomatis, serotipurile D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J şi K, sunt
responsabile de infecţii cu transmitere pe cale sexuală, în special la tineri. În 20% -
40% din cazuri, infecţia coexistă cu gonorea.
Chlamydia determină la femei cervicită, uretrită sau rectită iar la bărbaţi
uretrită sau rectită. Perioada de incubaţie este de 1-3 săptămâni. Infecţiile
urogenitale sunt de multe ori asimptomatice (50%dintre bărbaţi - 70% dintre
femei). Infecţiile simptomatice se manifestă astfel:
La femei:
Secreţie vaginală, disurie, menoragii, dispareunie, dureri abdominale.
La bărbaţi:
Secreţie uretrală clară sau purulentă, disurie, dureri sau inflamaţia
testiculelor.
Complicaţiile la femei sunt reprezentate de salpingită, boală inflamatorie
pelvică, sterilitate şi sarcini extrauterine. Complicaţiile la bărbaţi sunt: epididimită,
sindrom Reiter.
La adulţii activi sexual, aceste serotipuri de C. Trachomatis pot determina
conjunctivita acută cu incluziuni (secreţie mucopurulentă, keratită), bacteria find
transmisă prin autoinoculare sau după contacte sexuale orale.
La gravidele cu infecţie genitală cu Chlamydia trachomatis, este posibilă
transmiterea verticală (de la mamă la făt) în timpul expulziei, în 50-70% din cazuri.
Nou născutul poate dezvolta conjunctivită, cel mai frecvent, cu secreţie purulentă,
la 5-12 zile după naştere. Ca urmare a colonizării faringelui, poate dezvolta o
pneumonie tardivă, în 10% din cazuri.
 C. Trachomatis serotipurile L1, L2, L2a şi L3, determină
limfogranulomatoza veneriană (LGV) sau boala Nicolas - Favre, ce se întâlneşte în
zonele tropicale din Africa, Asia, America se Sud. Această boală sistemică cu
punct de plecare genital, se caracterizează prin adenopatie inghinală bilaterală,
dar sunt afectaţi şi ganglionii iliaci, perirectali, retrocrurali, lombo-sacrali şi iliaci
profunzi. Ganglionii sunt dureroşi, ei supurează şi pot abceda la piele prin traiecte
fistuloase multiple. Semnele generale sunt reprezentate de febră, cefalee, rash
cutanat. Complicaţiile sunt reprezentate de obstrucţie limfatică şi elefantiazis al
penisului, scrotului şi vulvei şi stricturi rectale.
Produsele patologice sunt recoltate de la nivelul mucoasei conjunctivale,
cervicale sau uretrale, cu tampoane sterile, prin raclare uşoară care să permită
antrenare de celule epiteliale (deoarece Chlamydia este un microorganism
intracelular, probele trebuie să fie bogate în celule epiteliale din zona infectată). Tot
în infecţiile genitale se mai pot recolta: urină, spermă, secreţii purulente. Pentru C.
Pneumoniae pot fi secreţii faringiană, nazală, spută, iar în suspiciunea de LGV:
aspirat ganglionar, puroi.
Examenul microscopic
Frotiurile efectuate din produsul patologic pot fi colorate prin metode
speciale: metoda cu lugol, coloraţia Machiavello, coloraţia Gimenez. Se urmăreşte
prezenţa leucocitelor, semn al inflamaţiei şi a celulelor epiteliale. Incluziunile se
evidenţiază ca aglomerări intracitoplasmatice de material, colorat diastinct de
restul celulei (roşu în coloraţiile Gimenez şi Machiavello, brun în coloraţia cu
Lugol).
Imunofluorescenţa directă sau indirectă pune în evidenţă incluziunile
intracitoplasmatice şi corpusculii elementari. Sensibilitatea metodei este de până
la 80%, iar specificitatea de 99%. Necesită reactivi relativi scumpi, microscop cu
191
lampă UV şi personal specializat în examinarea pentru IF. Este însă o metodă de
diagnostic de elecţie.
Cultivarea nu este o metodă de rutină. Chlamydiile cresc dificil, numai pe
medii celulare (HeLa, McCoy, Hep-2). Metoda este scumpă, laborioasă, şi se obţin
multe rezultate fals negative (sensibilitatea metodei este apreciată la 50%-90% de
diferiţi autori)
Detectarea antigenelor de Chlamydia în produsele patologice se poate face
prin mai multe metode: ELISA, teste rapide imunocromatografice. Produsele
patologice sunt recoltate cu tampoane sterile, prin raclare uşoară care să permită
antrenare de celule epiteliale, apoi se introduc în tuburi cu medii speciale. După
descărcarea produsului şi eventual centrifugare, supernatantul este folosit pentru
detectarea antigenelor prin metodele amintite.
Evidenţierea anticorpilor IgG anti - Chlamydia trachomatis sau C.
Pneumoniae în serul pacienţilor, prin diferite metode, dintre care cele mai utilizată
în prezent sunt ELISA şi chemiluminescenţa. Sensibilitatea este de 60%,
specificittatea de 99%. Un titru de 1:64 este sugestiv pentru infecţie, iar creşerea
titrului în dinamică confirmă aceasta.
Sensibilitatea la antibiotice
Antibioticele cele mai eficiente sunt cele cu o bună penetrabilitate
intracelulară: tetracicline, macrolide, fluorochinolone de generaţia a doua şi a treia
şi rifampicine.
Chlamydia posedă rezistenţă naturală la beta-lactamine şi glicopepetide.
Rezistenţa dobândită este rară. Antibiograma nu se efectuează de regulă.
Tratamentul recomandat în infecţii genitale necomplicate este Azitromicina
(Sumamed, Zithromax) în doză unică de 1g, oral; poate fi administrată la gravide;
sau Doxiciclină, 100 mg de 2X pe zi, oral, timp de 7 zile; nu se administrează la
gravide. Tratamentul simultan al partenerului este obligatoriu, pentru a evita
recontaminarea.
Conjunctivita nou-născutului se previne prin instilarea de colir cu
Oxitetraciclină sau Rifampicină.
Chlamydia pneumoniae - patogenitate

Chlamydia pneumoniae determină infecţii respiratorii: faringite, bronşite,
pneumonie, sinuzite. Transmiterea se face pe cale aeriană, prin picături Pflugge.
Simptomatologia este moderată, cu tuse, febră, cefalee, stare generală uşor
192
modificată. Sunt afectaţi în special adulţii. Aproape 50% dintre adulţi au anticorpi
anti - C. Pneumoniae.
Tratamentul se face cu Tetraciclină sau Eritromicină, 10-14 zile.
C. psittaci afectează păsări (papagali) la care determină ornitoza sau
psitacoza, boală ce poate fi transmisă la om. Evoluează cu febră, astenie,
anorexie, mialgii, artralgii şi rash cutanat. Este considerată o boală profesională la
crescătorii de păsări
MYCOPLASMA
Genul Mycoplasma face parte din clasa Mollicutes (cu membrană moale).
Organisme procariote, de dimensiuni foarte mici: 150-250 nm, au un genom mic,
dar care conţine atât ADN cât şi ARN, o membrană celulară deformabilă ce
conţine steroli şi sunt complet lipsite de perete celular (fig. XXII. 3).
Fig. XXII. 3. Mycoplasma (M. E.) - dupa K.Todar
Speciile cele mai importante în patologia umană sunt:

Mycoplasma pneumoniae, care produce infecţii respiratorii.
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium şi Ureaplasma
urealyticum, care determină infecţii genitale.
M. pneumoniae este aerobă, în timp ce celelalte specii sunt aerobe
facultativ anaerobe. Se colorează greu în coloraţia Gram (Gram negative).
Cresc in vitro pe medii de cultură acelulare, dar sunt bacterii pretenţioase.
Formează colonii caracteristice cu aspect de ouă ochiuri (Fig. După Atlas Ronald
M.)
193
Fiziopatologie. Mycoplasmele se ataşează pe suprafaţa celulelor epiteliale,
la nivelul unor receptori asemănători antigenului I al hematiilor. Răspunsul imun
umoral duce la apariţia unor anticorpi anti - I sau aglutinine la rece, ce acţionează
ca autoanticorpi. După ataşare, mycoplasmele produc un efect citotoxic direct
direct a datorită eliberării de peroxid de hidrogen, sau liza celulei epiteliale ca
urmare a reacţiei inflamatorii şi a răspunsului imun umoral.
Posibilitatea unor infecţii sistemice este redusă.
Transmiterea şi manifestările clinice. M. pneumoniae se transmite pe cale
aerogenă, prin picături Pflugge, infecţiile fiind mai frecvente toamna şi iarna.
Majoritatea cazurilor sunt infecţii ale căilor respiratorii superioare şi doar în 5-10%
din cazuri infecţia progresează spre traheobronşită sau pneumonie, de obicei
autolimitate. Afectarea pleurală este posibilă.
În general, simptomatologia este nespecifică, debutul este insidios, cu stare
subfebrilă, cefalee. Tusea neproductivă persistentă este manifestarea cea mai
caracteristică. Mucoasa faringiană este eritematoasă, dar adenopatia
laterocervicală poate fi absentă. O altă caracteristică a pneumoniei cu
Mycoplasma este discrepanţa dintre semnele clinice puţine şi aspectul radiologic
evident de pneumonie
Fig. XXII. 4. Pneumonie cu Mycoplasma aspect radiologic
Pot fi şi manifestări extrarespiratorii: cutanate, cardiace, neurologice, anemie

hemolitică autoimună.
La persoanele cu siclemie sau alte hemoglobinopatii, pneumonia cu
Mycoplasma evoluează mai sever, cu revărsate pleurale importante şi insuficienţă
respiratorie.
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium şi Ureaplasma
urealyticum se transmit pe cale sexuală.
194
Manifestările clinice în infecţiile genitale la femei sunt:
 secreţie veginală anormală
 simptome de boală inflamatorie pelvică
 stare febrilă post-partum sau post-abortum
La bărbaţi infecţia se manifestă ca uretrită non-gonococică:
 secreţie uretrală
 disurie (arsură, usturime la urinat)
 dureri la nivelul prostatei
frisoane, febră
Examenul microscopic nu este sugestiv, deoarece mycoplasmele sunt
foarte mici şi se colorează greu sau nu se colorează în coloraţia Gram.
Cultivarea este puţin utilizată în diagnosticul de rutină deoarece
Mycoplasmele sunt bacterii fastidioase şi cresc încet pe mediile de cultură.
Diagnosticul serologic este cel mai accesibil
Testul aglutininelor la rece; reacţia este nespecifică şi în plus, numai 50%
dintre bolnavi dezvoltă hemaglutinine la rece.
Reacţia de fixare a complementului pentru anticorpi anti M. pneumoniae.
Este mai specifică şi o creştere de 4X a titrului anticorpilor între debutul bolii şi
convalescenţă precizează diagnosticul.
ELISA pentru IgM şi IgG anti - M. Pneumoniae. Specificitatea şi
sensibilitatea sunt de 98-99%. Este testul cel mai indicat în prezent.
Alte metode mai rar folosite sunt: Imunofluorescenţa directă, ELISA pentru
depistarea antigenelor în spută, RIA, şi recent PCR.
În infecţiile genitale, Mycoplasmele sunt depistate mai ales prin culturi ale
secreţiilor uretrală sau vaginală şi prin teste imunologice.
Cultivarea se face pe medii speciale: bulion cu extracte de cord bovin şi ser
de cal, urmată de trecere pe geloză îmbogăţită cu aceleaşi elemente. Ureaplasma
creşte de obicei în 2-3 zile, iar Mycoplasma hominis într-o săptămână.
Mycoplasma genitalium necesită pentru creştere 1-2 luni. Coloniile sunt foarte
mici, cu centrul dens şi marginile clare, aspect caracteristc de ouă ochiuri.
Diagnosticul imunologic este disponibil în prezent.
Tratament
În infecţiile tractului respirator superior tratamentul cu antibiotice nu este
necesar.
195
În pneumonie, deşi este autolimitată, se recomandă antibioterapia, în scopul
reducerii duratei bolii şi scăderii riscului pentru contacţii cu bolnavul.
- Antibioticele de elecţie sunt macrolidele (Eritromicina 500 mg/6h/PO 7 zile,
Claritromicina 500 mg/12h/PO 7zile, Azitromicina 500 mg/zi/PO 1 zi, apoi 250
mg/zi 4 zile, doze pentru adulţi), ce pot fi administrate la adulţi, copii, şi chiar la
gravide, după evaluarea raportului beneficiu-risc.
- Tetraciclinele (Tetraciclina 500 mg/6h/PO 7zile, Doxicilina 100 mg/12h/PO
la adulti) pot fi administrate la adulţi şi copiii de peste 8 ani, dar sunt contraindicate
la gravide.
- fluorochinolone (Levofloxacin este recomandat - 500 mg/zi/PO, dar şi
Ciprofloxacin, Ofloxacin), numai la adulţii cu pneumonie din comunităţi; sunt
contraindicate la copii şi gravide.
În infecţiile genitale Tetraciclina şi Doxiciclina sunt antibiotice de elecţie,
ele având o bună acţiune şi pe Chlamydia trachomatis. La gravide se recomandă
însă macrolidele.
GENUL RICKETTSIA
Genul Rickettsia aparţine familiei Rickettsiaceae, împreună cu genurile
Coxiella şi Ehrlichia. Specia tip este considerată Rickettsia prowazecki .
Această familie cuprinde bacili Gram-negativi de dimensiuni foarte mici (0,3-
1,2 µm), paraziţi intracelulari obligatorii.
Speciile patogene sunt menţinute în rezervoare umane şi animale şi
transmise prin intermediul artropodelor (căpuşe, păduchi). Pătrund în celula
eucariotă prin fagocitoză indusă şi formează un fagozom. Se multiplică utilizând
energia celulei sub formă de ATP, enzimele şi aminoacizii disponibili. Ulterior
eliberează o enzimă - fosfolipaza A, ce lizează membrana fagozomului şi
eliberează microorganismele. (Figura XXII.5.)
Fig.XXII. 5. Ciclul de multiplicare la Ricketsii

196
Rickettsiile nu pot fi cultivate pe medii artificiale, ci doar pe animale de
laborator sau culturi celulare embrionare, în centre specializate.
Rickettsia rickettsii
Patogeneză: Rickettsia rickettsii produce febra pătată a Munţilor Stâncoşi,
boală mai frecventă pe continentul american.
Manifestările clinice apar după o perioadă de incubaţie de 2-14 zile după
muşcătura căpuşei şi sunt în special febră, cefalee, mialgii şi erupţie cutanată.
Diagnosticul de laborator este serologic şi constă în evidenţierea
anticorpilor anti - Rickettsia prin diferite metode: latex-aglutinare,
imunofluorescenţă indirectă (I.I.F.), reacţia de fixare a complementului (R.F.C.).
Testele serologice se pozitivează după 2-3 săptămâni de la debutul bolii.
Tetraciclinele şi Cloramfenicolul sunt antibioticele de elecţie folosite în
tratamentul infecţiilor cu Rickettsia rickettsii. Vaccinarea nu este disponibilă iar
eliminarea rezervorului animal extrem de dificilă.
Rickettsia prowatzekii
Rickettsia prowatzekii produce tifosul exantematic. Rezervorul este omul iar
vectorul care produce transmiterea la om a rickettsiei este păduchele de corp
Pediculus hominis. Regiunile geografice cu densitate mare a populaţiei (Africa,
America de Sud) şi aglomerările umane, lipsa de igienă, sărăcia şi dezastrele
naturale reprezintă factori favorizanţi ai răspândirii bolii.
Manifestările clinice apar după o perioadă de incubaţie de 2-30 zile.
Debutul este brusc, cu febră, cefalee, mialgii artralgii şi erupţie cutanată peteşială
sau rash macular. Complicaţiile tifosului exantematic sunt reprezentate de
miocardită şi tulburări neurologice. În lipsa tratamentului mortalitatea poate depăşi
50%. În cazurile necomplicate simptomatologia dispare după 2 spătămâni dar
remisia completă are loc după 3-4 luni.
anticorpilor anti - Rickettsia prowazekii prin diferite metode: prima reacţie folosită a
fost reacţia de fixare a complementului (R.F.C.), în prezent sunt utilizate reacţia de
latex-aglutinare şi imunofluorescenţa indirectă (I.I.F.).
Tetraciclinele şi Cloramfenicolul sunt antibioticele de elecţie folosite în
tratamentul tifosului exantematic. Controlul transmiterii bolii se poate face prin
eliminarea păduchilor de corp.
197
Rickettsia conori
Rickettsia conori este întâlnită în Bazinul Mediteranian, Africa şi India şi
produce febra butonoasă (mediteraneană). Rezervorul şi vectorul sunt
reprezentate de căpuşa cîinelui Rhipicephalus sanguineus.
Transmiterea se face prin muşcătura de căpuşă. La locul înţepăturii se poate
observa o escară sau o pată de culoare neagră, care uneori trece neobservată.
Manifestări clinice apar după o săptămână şi sunt reprezentate de febră
cefalee, mialgii, urmate de erupţie cutanată maculo - papuloasă cu evoluţie
centrifugă: trunchi, membre, palme şi plante, cu evoluţie de 10-20 zile. Alte
manifestări: hepatosplenomegalie şi convulsii la copii, manifestări cardio-vasculare
şi pulmonare. Evoluţia este în general benignă, dar pot fi şi forme severe.
Biologic se constată sindrom inflamator, trombocitopenie, creşterea LDH.
anticorpilor Ig G şi Ig M anti - Rickettsia conori prin imunofluorescenţă indirectă
(I.I.F.), reacţia imunoenzimatică (ELISA). De asemenea pot fi folosite metode de
biologie moleculară: P.C.R. pentru R. Conori.
Tratamentul se poate face cu: Doxiciclină, Cloramfenicol, Ciprofloxacin la
adulţi şi Josamicin la copii.
Profilaxia se face prin examinarea şi deparazitarea câinilor, examinarea
copiilor pentru prezenţa căpuşelor.
BIBLIOGRAFIE:
1. Caroline Mohr O'Hara, Frances W. Brenner, Miller J. M: Classification,
Identification, and Clinical Significance of Proteus, Providencia, and Morganella
Clinical Microbiology Reviews, October 2000, p. 534-546, Vol. 13, No. 4.
2. Bercea O, Diaconescu C, Homorodean D şi colab. Ghid de diagnostic
bacteriologic al tuberculozei,1998
3. Dumitru Buiuc, Marian Negut: Tratat de microbiologie clinică. Editia a II-a,
2008.
198
4. D. Buiuc, P. Galeţchi, S. Plugaru: Ghid practic de microbiologie medicală;
1997.
5. Emanuel Goldman, Lorrence H. Green: Practical handbook of
microbiology - second edition; 2009.
6. Edward J. Bottone: An Atlas of the Clinical Microbiology of Infectious
Diseases: Bacterial agent.
7. Felicia Toma Săcărea: Bacteriologie medicală; 2006.
8. Fishman`s Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition, Volume 2,
2459-2467
9. Gherasim L. Medicină internă. Bolile aparatului respirator.Tuberculoza.
Editura Medicală, 2003, 349-431.
10. Henry D. Isenberg: Essential procedures for clinical microbiology, 1999.
11. Homorodean D, Moldovan O, Diculescu D şi colab. Indreptar de tehnici
de laborator de bacteriologie BK, Bucureşti 2005
12. Lucia Debeleac, M.C. Popescu - Dranda: Microbiologie (editia A 2-a).
13. J.L. Avril, H.Dabernat, F.Denis, H.Monteil: Bacteriologie Clinique; 2-eme
édition; 1992.
14. Kenneth Todar, PhD: Todar’s online textbook of bacteriology; 2008
15. Miron Alexandru Bogdan (sub redacţia). Pneumologie. Tuberculoza
pulmonară. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2008, 133-172
16. Ordin MS 1577: Norme Metodologice de implementare a Programului
Naţional de Control al Tuberculozei, Bucureşti 2008
17. Samuel Baron MD, Rhonda C. Peake, Deborah A. James, Mardelle
Susman, Carol Ann Kennedy, Mary Jo Durson Singleton, Steve Schuenke:
Medical microbiology, 4th edition; The University of Texas Medical Branch at
Galveston; 1996.
18. Will Irving, Dlawer Ala’Aldeen, Tim Boswell: Medical Microbiology - 2006.
19. Washington C. Winn, Elmer W. Koneman: Koneman's color atlas and
textbook of diagnostic microbiology; 2006
199

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL IX

Genul Staphylococcus cuprinde coci Gram pozitivi, cu diametrul de

Fig. IX.1. Stafilococi – microscopie electronică – după K.Todar

4) TOXINA EPIDERMOLITICĂ ŞI EXFOLIANTÃ

Induce la distanţã de focarul infecţios clivarea intraepidermică la

5) TOXINA ŞOCULUI TOXIC STAFILOCOCIC – TSST.

Produce erupţie cutanată eritematoasă, cu sau fără descuamare,

Stafilococii se dezvoltã în populaţii bogate pe pielea mamiferelor şi

Stafilococul auriu: omul reprezintã principalul rezervor de

Se întâlneşte, de asemenea în alte regiuni ale organismului:

Anumite categorii profesionale: medici, asistente, personal auxiliar

Stafilococii sunt bine echipaţi pentru a creşte pe tegument la

Stafilococii coagulazo-negativi (SCN) formeazã microcolonii în

- Stafilococcus epidermidis se situeazã pe primul loc pe tegument

Înte S.aureus şi stafilococii coagulazo-negativi existã o relaţie

FACTORI GENERALI care favorizează infecţia stafilococică:

Punerea în evidenţã a toxinelor: Cele 7 enterotoxine

Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri, imobili,

HABITAT. Streptococii sunt germeni ubiquitari, habitând peste tot

CLASIFICARE. În cazul streptococilor nu există o schemă care să

HEMOLIZA. Streptococii se comportă diferit pe medii de sânge cu

 streptococi β-hemolitici duc la apariţia unei hemolize totale,

CLASIFICAREA LANCEFIELD. Streptococii β-hemolitici pot fi

Au fost identificate până în prezent serogrupurile notate de la A la

Sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri, saprofiţi, patogeni sau

Streptococii sunt microorganisme relativ pretenţioase, necesitând

Suprafaţa celulei bacteriene este incredibil de complexă şi variată

Membrana citoplasmatică a S. pyogenes conţine anumite antigene

În cazul streptococilor de grup A, proteinele R şi T sunt folosite ca

Proteina M este un factor clar de virulenţă, fiind implicată atât în

Capsula S. pyogenes este non-antigenică, întrucât conţine acid

Colonizarea ţesuturilor de către S.pyogenes se datorează unei

Este cunoscut faptul ca S. pyogenes produce multiple adezine cu

Colonizarea tractului respirator şi faringitele acute pot duce la

În majoritatea cazurilor, invazinele streptococice şi toxinele

În ceea ce priveşte toxinele pyrogenice streptococice, acestea sunt

Streptococcus pyogenes este o bacterie invazivă, toxigenă şi

INFECŢII LOCALIZATE. Cea mai frecventă infecţie localizată este

Culturile de control au demonstrat că în anumite populaţii peste

Fig. X. 2: Aspectul faringitei streptococice

Infecţiile localizate ale pielii sunt reprezentate de impetigo, apărut

INFECŢII INVAZIVE. În acest tip de infecţii, o importanţă deosebită

 Erizipelul - este o inflamaţie edematoasă a pielii, caracterizată prin

 Scarlatina - este o infecţie streptococică, în special faringiană,

Infecţiile cu Streptococcus pyogenes pot duce la sechele serioase

Reumatismul articular acut este o complicaţie doar a infecţiilor

Glomerulonefrita se produce prin depunerea complexelor antigen-

Diagnosticul bacteriologic constă în izolarea şi identificarea

Diagnosticul serologic se bazează pe evidenţierea şi titrarea

Streptococcus pyogenes şi - a păstrat sensibilitatea la peniciline. În

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GR.B)

Streptococcus agalactiae este parte componentă a florei

Sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri sau in diplo.

Factorii de virulenţă sunt mai puţin cunoscuţi faţă de cei ai

Se face bacteriologic şi este o urgenţă în cazul infecţiilor

Streptococii grupului B sunt sensibili la penicilina G şi amoxicilina,

Fig. X. 4: Aspectul coloniilor de streptococi gr. B pe agar-sânge

Grupul D include enterococii şi streptococii de grup D non -

Speciile enterococice patogene pentru om sunt E. faecalis şi

Enterococii sunt frecvent implicaţi în infecţii intraspitaliceşti şi

Sunt responsabili de 10-20% din cazurile de endocardită

De asemenea, pot duce la infecţii urinare, în special la persoanele

În infecţiile abdominale, biliare, peritoneale, ale plăgilor chirurgicale

Colonizează de obicei intestinul şi vaginul. Prezenţa lor în apă se

Constă în izolarea şi identificarea enterococilor din diverse

În cazul infecţiilor cu enterococi este indicată folosirea combinaţiei