Curs 4 Terapie Ocupationala

13.01.2016

Elementele de baza in traumatologie si reumatologie

Programul de TO in reeducarea functionala a adultului posttraumatic in general

si reumatologie

TO pt pacientii locomotori, fie ca sunt reumatologici sau posttraumatici,

urmareste ca scop final sa redea pacientului locul pe care acesta trebuie sa il ocupe in
lumea sa obisnuita (sa i se redea independenta imediata) dar, se urmareste sa se
identifice si sa se performeze gestualitatea adaptata care sa il ajute pe pacient sa isi
regasesca cel putin partial daca nu chiar total autonomia.

A. Programele de TO in sechele posttraumatice in general

Programul se ajusteaza si se adapteaza deficitului functional real, de etapa si

ulterior final. In cadrul acestui program de TO in traumatologie discutam despre primatul
exercitiilor active (domina exercitiile active).
In cadrul programelor de TO, exercitiile active urmaresc sa antreneze restantul
functional de care dispune subiectul in urma traumatismului respectiv, restant pe care
subiectul trebuie sa il revalorizeze permanent si sa il investeasca functional in activitati
creatoare.
In functie de cat de grav este deficitul functional activitatile selectionate vor fi
mai putin complexe, se vor complexa ulterior, dar in cadrul acestor tipuri de activitati,
deosebit de importanta este stapanirea tehnicilor artizanale.
Tehnicile artizanale permit stabilirea unui contact uman, pozitiv, deci relatia
dintre subiect si terapeut este mult mai directa, mai concreta si de mai lunga durata.
Suportul uman, care este moral dar si fizic, joaca un rol deosebit in
implementarea unor gesturi adaptate uneori pana la particularizare individuala.
Impactul factorului uman este in primul rand psihologic, pentru ca impreuna cu
terapeutul subiectul trebuie sa elaboreze un scop de atins. Pe baza acestui scop se
procedeaza la alegerea tehnicii utilizate (se urmareste punerea in practica a unei tehnici
pe care subiectul sa o inteleaga si sa o agreeze); subiectul trebuie sa agreeze scopul si
mijloacele folosite.
Primul moment in derularea programului de TO este elaborarea scopurilor.
Aceasta presupune o f buna cunoastere a pacientului. Terapeutul trebuie sa reuseasca sa
cunoasca si sa inteleaga personalitatea pacientului si sa interpreteze (din pc d v fizic si
psihologic) deficitul pe care il are pacientul.
Daca reuseste sa faca aceste 2 lucruri atunci de comun acord cu subiectul,
terapeutul va trebui sa orienteze alegerea scopurilor programului:

1
 1. In primul rand in scopul a) independentei imediate a subiectului; pe subiect
indiferent de nivelul de deficit, il intereseaza sa obtina o independenta cat mai mare sau
totala, daca se poate fata de terti pentru toate activitatile de peste zi.
b) Mobilitatea: se coreleaza cu posibilitatile functionale ale subiectului; subiectul
doreste sa obtina o mobilitate la toate nivelele inclusiv celor implicate in traumatism
similara celei avute inainte.
c) Scopurile trebuie orientate catre readaptarea la activitatile anterioare. Este
esential ca subiectul sa se regaseasca in viata sa socio-familiala si profesionala.

2. Definirea activitatii: trebuie sa se faca foarte corect, trebuie sa se realizeze pe

baza unui studiu kinesiologic al membrului deficit.
In urma acestui studiu trebuie precizate 2 aspecte:
- in ce plan al spatiului va lucra subiectul
- ce rezistenta trebuie sa opuna materialele asupra carora va lucra
subiectul pt ca el sa poata duce la capat actiunea
Dupa ce aceste 2 aspecte sunt precizate se poate trece la derularea propriu-zisa a
miscarilor in cadrul activitatilor precizate.

3. Alegerea tehnicii:
a) tehnica presupune nu doar manevrele propriu-zise. Presupune adaptarea
uneltelor la planul de lucru, la deficitele pe care le are pacientul
b) alegerea activitatii cu asentimentul pacientului care sa se implice ulterior in
derularea activitatii respective
c) adaptarea cadrului de lucru in laboratorul de TO in care se deruleaza
activitatea
Pentru ca subiectul sa progreseze permanent este nevoie ca activitatea in sine sa
sufere o evolutie progresiva in cadrul derularii.
Nicio activitate din cadrul TO nu trebuie sa ii produca pacientului durere.
Trebuie urmarit permanent comportamentul psihic al pacientul pe parcursul
derularii programului. Daca subiectul devine dezinteresat de program acesta se opreste.

4. Readaptarea: subiectul trebuie sa aiba in minte finalitatea programului

(subiectul trebuie sa revina in familie, intr-o activitate productiva care sa ii asigure un
mijloc de subzistenta).

De obicei reintegrarea subiectului este totala daca traumatismul nu a fost unul

grav. Subiectul trebuie reinserat in viata sa de familie si socio-profesionala.

B. Programe de TO in reumatologie

Pornesc de la principiul economisirii articulatiilor afectate de procesul reumatic

cronic, fie ca este vorba de reumatisme inflamatorii cronice sau reumatisme
degenerative, care afecteaza articulatiile la un anumit nivel.

2
 Regula fundamentala este ca: activitatile si programul alese sa solicite la minim
articulatiile inflamate si dureroase (articulatiile trebuie utilizate fara a fi stimulate
procesul inflamator sau durerea).

Scopul TO in reumatologie:
1. Recuperarea functionala gestuala globala pentru viata cotidiana a subiectului
2. Reintegrarea sociala, familiala, profesionala integrala a pacientului tinand cont
permanent de posibilitatile si limitele pacientului
Este vorba despre suferinte cu un puternic caracter evolutiv (suferintele
reumatice evolueaza intr-un ritm mai alert/mai putin alert dar din pc d v functional
subiectul va pierde din mobilitate, forta, activitatea gestuale pe care o are). Activitatile isi
propun ca aceasta pierdere sa fie cat mai limitata.
Programul trebuie orientat in aceasta directie: pe baza analizei de etapa,
adaptarea trebuie sa mearga gradual avand in vedere ca evolutia este descendenta si
trebuie adaptat permanent nivelul activitatii la posibilitatile reale care sunt in
permanenta in scadere.
Dorinta si perseverenta pacientului sunt esentiale.

In poliartrita reumatoida partea de ortetica este extrem de impotrtanta in

programele de TO si de recuperare in general.
Terapeutul ocupational incepe sa se ocupe de pacient inca de la instalarea in pat.
Pacientul in pat trebuie sa fie pozitionat in anumite pozitii functionale pentru fiecare
articulatie. Mentinerea acestor pozitii nu se poate realiza decat cu mijloace ajutatoare,
cu suporti (in reumatologia cazurilor avansate).

Programul in poliartrita reumatoida cuprinde:

- elaborarea si confectionarea ortezelor: sunt esentiale ortezele individualizate
care trebuie sa se adapteze unghiurilor specifice, functionale ale fiecarui pacient

Tipurile de orteze:
- de repaus: urmaresc sa scada durerea, incearca sa plaseze articulatiile
mai ales cele inflamate si dureroase in pozitii neutre care sa nu accentueze deficitul sau
pierderea functionalitatii, sa nu creeze disconfort
- de sustinere: poliatrita reumatoida deformeaza articulatiile ca urmare a
procesului inflamator care afecteaza capsula articulara si ligamentele care devin mai laxe
=> aceste orteze urmaresc sa previna deformarile si devierile
- de lucru: miscarile, gesturile trebuie sa evite devierile
- de corectie: isi propun sa reduca si sa compenseze posturile vicioase.

In cursul suferintelor reumatologice, cunoscand mecanismul de producere al

deformatiilor, esential pt subiect si pt terapie este educatia gestuala. Este nevoie de o
protectie articulara, printr-o igiena articulara corecta.

3
 Exp: mobilizarea trebuie sa se faca cu masura; sunt implicate in primul rand
articulatiile afectate, dar nu numai: in articulatiile afectate se evita miscarile extreme (la
un subiect cu suferinta a genunchiului se evita statul pe genunchi sau genuflexiunile).
Este esentiala activitatea fizica graduala care trebuie sa tina pasul cu dezvoltarea
si evolutia articulatiei => efortul pe care trebuie sa il sustina articulatia sa fie cat mai
mic=> uzura cat mica
Protectia articulatiei = articulatia trebuie utilizata la limita normala, fiziologica.
Antrenarea mobilitatii la nivelul articulatiilor vecine celor afectate este foarte
importanta, pentru ca deficientele functionale ale articulatiilor afectate sa fie preluate in
lant kinetic de altele.
Exp: pentru pacientii cu poliartrita reumatoida trebuie eliminate gesturile cu
componenta de deviatie cubitala (exp: intoarcerea capacului) si orice inseamna priza
cubitala sau torsiunea degetelor si atunci modificarea tipului de prehensiune se face
folosind ajutoare tehnice cu diverse tipuri de prize.
TO este un antrenament care presupune concentrare maxima => sesiunile de TO
sunt scurte, pt ca pacientul trebuie capacitat pe tot parcursul sesiunii; cu cat pacientul
este mai deficient cu atat sesiunea va fi mai scurta. Intre sesiuni sunt utile pauzele.

Mijloacele utilizate in reumatologie:

- activitatile domestice: de bucatarie si menaj => pacientul trebuie sa fie
autonom (mai ales femeile)
- activitatile artizanale adaptate: se adapteaza: amplitudinea, forta, supletea si
precizia gestuala
Pe masura evolutiei suferintei toti acesti parametrii scad => activitatea artizanala
aleasa trebuie sa fie adaptata.

Reumatismul degenerativ (in special in articulatiile portante)

Educatia gesturilor cotidiene este baza intreguluii program de TO. Aceasta
educatie este esentiala deoarece este f important ca subiectul sa invete sa nu isi
deterioreze mai rapid sau intr-o masura mai mare cartilajele. Orice fel de activitate, de
gestica trebuie sa nu favorizeze uzura cartilajului.
Este foarte important ca activitaile alese care implica anumite miscari sa nu
actioneze in sensul mobilizarii dureroase a articulatiei afectate.
Pentru articulatiile portante este nevoie de o scadere maxima a fortelor de
presiune exercitate pe articulatia afectata FARA A SE SUPRIMA FUNCTIONALITATEA EI.

Pentru articulatiile portante regulile sunt:

- scaderea greutatii
- toate activitatile trebuie facute in conditii de descarcare relativa a articulatiilor:
toate activitatile menajere sau profesionale sa se realizeze din poziti asezat sau
semiasezat
- asezarea si ridicarea corecta din asezat

4
 - alegerea judicioasa a ajutoarelor tehnice pentru facilitarea vietii cotidiene (exp:
elemente de imbracaminte, elemente de lucru, inaltimea: toaletei, a patului, activitatile
de timp liber)
- studiul locului de munca, amenajarea locuintei cu bara de sprijin, cu ridicarea
sprijinului la toaleta
Programul trebuie sa se axeze pe reeducarea mobilitatiii si stabilitatii articulatiilor
atinse. Activitatile contra rezistenta trebuie efectuate cu prudenta sau eliminate, e bine
sa se evite co-contractiile (presiunile exercitate prin contractie de mai multe grupe de
muschi simultan pe aceeasi articulatie, mai ales daca ea este atinsa degenerativ)
Exp:
- antrenamentul la bicicleta ergometrica, rezistenta trebuie adaptata in mod
corect nivelului de efort pe care il poate face subiectul
- exercitiul cu rezistenta este util in conditiile in care antreneaza cresterea
tonicitatii pe grupele musculare stabilizatoare; in conditiile in care degenerarea este
extrema si subiectul are o afectiune avansata bicicleta va functiona doar pentru
antrenarea si mentinerea si supletei articulare => este bine ca miscarea sa se faca in gol
deoarece orice contractie suplimentara va insemna cresterea presiunii => alterarea
suplimentara a articulatiei.

Programele de TO in recuperarea functionala a copiilor

Dezvoltarea psiho-somatica a copilului trebuie sa fie intotdeauna reperul dupa

care se face programul. Copilul considerat "normal" are un potential neuro-psihic care se
dezvolta progresiv.
El se dezvolta de la stadiul de totala dependenta, asa cum se intampla cu copilul
la nastere, si evolueaza pana la autonomie si independenta totala asa cum se intampla la
adult.
Copiii cu dizabilitati sunt in general copii care au suferit accidente:
- perinatale (in jurul momentului nasterii): in perioada vietii intrauterine, in
general in ultimele luni de viata sau in cursul nasterii sau imediat dupa nastere
- in primii ani de viata
In general, poate fi vorba despre o boala sau un traumatism care intervine in
viata mamei, a fatului sau nou-nascutului.
In primele 3 luni de viata (embriogeneza) se produc malformatii congenitale.
Impactul unor factori nocivi influenteaza dezvoltarea organismului. In acest interval apar
malformatii congenitale sau incompatibile cu viata.
La copilul cu astfel de accidente, potentialul functional este alterat. El este mai
mic, uneori deficitul se compenseaza, cel putin partial, in perioada cresterii, alteori nu.

Scopul TO la copilul cu dizabilitati este acela de a obtine autonomia copilului in

diverse domenii de viata cotidiana:
- alimentatia
- imbracatul

5
 - toaleta si igiena personala
- in viata scolara
In programele de TO ale copilului se tine cont de o activitate esentiala a copilului:
jocul.

Jocuri adaptate care trebuie sa tina de cont de:

- varsta copilului
- dezvoltarea psihosomatica
- deficienta
In programele de TO la copil se integreaza instrumente sau instalatii pe care
copilul trebuie sa le: atinga, manevreze, deplaseze sau uneori in timpul diverselor
activitati sa faca sa alunece sau sa cada diverse obiecte.
Jocurile care vor fi folosite impun miscarile de mai sus. Aceste activitati urmaresc
sa dezvolte capacitatea copilului de:
- observatie
- creatie
- imaginatie
Copilul trebuie sa isi creeze propriile sale experiente iar jocul reprezinta mijlocul
de reeducare esential, pt ca prin joc copilul va repeta anumite miscari fara sa se
plictiseasca.
Datorita acestui fapt spatiul de terapie ocupationala pt copii va fi plin de jucarii,
jocuri adaptate si materiale diverse. Copilul cu cat este mai mic se plictiseste mai repede.
Comunicarea cu copilul este f importanta.
Materialele sunt diverse dar trebuie sa tina cont de varsta cronologica si de
dezvoltarea psihosomatica a copilului si pot fi: lemn, plastilina, nisip, pietris, plastic. Ele
trebuie sa fie la indemana copilului dar jocurile si materialele trebuie selectate dupa
posibilitatile de reeducare oferite.
Luand jocul drept pretext terapeutul trebuie sa solicite, sa amelioreze sau sa
intareasca gesturile specifice pe care vrem ca copilul sa le invete. Fara acest suport
(jocul) copilul nu ar repeta uneori de sute de ori acelasi gest.
Este f important faptul ca, in general, TO nu ar trebui sa se limiteze la sesiunile
realizate cu terapeutul in cazul copiiilor. Programul de TO trebuie sa se continue in
familie. Este esential ca parintii sa invete si sa reproduca programul acasa.
Familia trebuie sa acorde f multa atentie timpului liber petrecut cu copiii.
Terapeutul trebuie sa consilieze familia in alegerea jocurilor si amenajarea spatiului in
care copilul traieste si se joaca.
O atentie sporita trebuie acordata copilului du dizabilitati care prin forta
lucrurilor este dependent de alte persoanr. Dependenta trebuie foarte bine cantarita: cat
este copilul de dependent si cum?
Daca copilul este prea dependent i se limiteaza posibilitatea de a crea, de a
imagina, de a-si creste autonomia. Daca copilul nu este suficient sustinut isi pierde
increderea in el si de cele mai multe ori abandoneaza.

6
 Instalatiile pt copii: orice program de TO nu incepe pana cand copilul nu este
pozitionat (instalat) acolo unde trebuie sa se gaseasca pt a realiza actiunile pe care i le
propunem.
Verificarea instalarii copilului:
Instalarea copilului trebuie sa ofere confort si securitate pt ca altfel copilul nu se
poate concentra pe exercitiul care i se cere.
Posturarea in instalatie trebuie sa previna deformatiile. In conditii de confort si
de securitate, fara riscul aparitiei deformarilor, copilul trebuie sa se concentreze pe
exercitiul cerut si pe posibilitatile de control asupra mebrelor.
Esentiale sunt piesele de mobilier care trebuie alese f atent, adaptate pt a realiza
cerintele impuse de fiecare caz in parte (exp: instalarea poate presupune un sprijin pt
cap/picioare). Se regleaza inaltimea diverselor piese de mobilier.
Instalarea corecta asigura conditiile optime de desfasurare a programului de TO.
Terapeutul trebuie sa precizeze inclusiv alte tipuri de instalatii necesare altor activitati
(exp: instalarea in banca la scoala).
Activitatea copilului nu se limiteaza doar la joc.
Activitatile fundamentale care trebuie antrenate:
- mancatul
- imbracatul
- toaleta si igiena personale
In toate aceste activitati copilul trebuie sa participe cat mai mult si atat cat ii
permite dizabilitatea iar familia nu trebuie sa preia din sarcinile copilului. Copilul trebuie
sa accepte sa se implice iar activitatea in care se implica trebuie sa devina o obisnuita nu
o corvoada.
Familia trebuie sa incurajeze copilul si trebuie sa isi rezerve timp sa il ajute (dar
nu sa faca in locul lui). Terapeutul trebuie sa monitorizeze permanent copilul si sa incerce
sa adapteze programul dezvoltarii psihomotorii al acestuia.
In functie de dizabilitate pe masura dezvoltarii psihomotorii copilul poate sau nu
sa efectueze anumite gesturi sau daca le face le face pana la momentul X. Programul de
terapie trebuie sa tina cont de progresul pe care il inregistreaza copilul pe masura
dezvotarii sale iar ajutoarele tehnice trebuie sa fie permanent adaptate. Atunci cand este
momentul copilul se poate dispensa de ajutoare.

Mersul
Mersul este esential in castigarea independentei. Si la copilul normal dezvoltarea
mersului si atingerea tuturor parametrilor pe care ii implica mersul inseamna ani. Mersul
se definitiveaza in jurul varstei de 7 ani la un copil normal.
La copilul cu diverse tipuri de deficiente evolutia va fi mai lunga si in functie de
posibilitatile psihomotorii, tulburarile de mers vor fi corespunzatoare deficientei. Copilul
nu trebuie supus unor eforturi mai mari carora el sa nu le faca fata deoarece isi va pierde
increderea in el si nu va mai face actiunea respectiva.
Ajutoarele tehnice pt facilitarea invatarii mersului trebuie adaptate pt facilitarea
prizei cu membrele sup, atunci cand este cazul.

7
 Alimetatia
Alimentatia in cursul meselor trebuie realizata de obicei in grup. Independenta in
alimentatie se castiga in timp si este foarte importanta emulatia intre copii. Ideal ar fi ca
mesele sa se realizeze in grup.
In cazul copiilor institutionalizati cu dizabilitati trebuie asezati la masa impreuna,
ajutoarele tehnice pentru facilitarea invatarii trebuie adaptate fiecaruia. Si aici trebuie
tinut cont de priza: manere trebuie sa fie mai groase, uneori curbe, farfuriile sa aiba un
sistem care sa impiedice alunecarea. Aparatajul de instalare la masa sa fie cat mai
simplu.
Mese = momente de antrenament extrem de eficiente si valoroase in conditiile in
care efortul se poate doza iar activitatile ca atare reprezinta un stimulent pt implicarea
activa a copiilor si reprezinta o posibilitate de emulatie intre copii.

Imbracatul
Tine de dezvoltarea psihomotorie a copilului dar cel putin la inceput alegerea
pieselor de imbracaminte trebuie sa tina cont de posibilitatile copilului de a le manevra
si de obicei se folosesc mijloace de inchidere aderente.
Se evita la copiii cu anumit grad de dizabilitate, piesele de imbracaminte cu
nasturii, funde.
Este f important sa se tina cont de copiii care au tulburari de orientare temporo-
spatiala. Terapeutul trebuie sa tina cont de toate aceste aspecte si sa aleaga piesele de
imbracaminte corespunzator.

Toaleta si igiena personala

1. Controlul sfincterian la copiii cu deficiente, uneori se instaleaza in intervale f
lungi. Copilul trebuie sa ia contact si sa ia la cunostinta schema corporala. Trebuie sa
recunoasca si sa identifice diversele zone ale corpului.
2. Mijloacele sanitare si ajutoarele tehnice trebuie sa fie accesibile dizabilitatii
copilului.